Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» июня 2020 года

Протокол №99

Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость – неоднократное и неадекватное использование какого-либо вещества, сопровождающееся, несмотря на отсутствие у данного вещества потенциала зависимости, вредными физическими или психологическими эффектами или приводящее к излишнему контакту с медицинскими работниками (либо и то и другое) [1 - 3].

Эту категория так же определяется термином "неправильное употребление непсихоактивных веществ" (сравн. неправильное применение (употребление), психоактивных/лекарственных средств или алкоголя).

Сюда можно отнести множество лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, патентованных лекарственных средств (отпускаемых без рецепта), а также трав и средств народной медицины.

Вводная часть

Название протокола: ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ВЕЩЕСТВАМИ, НЕ ВЫЗЫВАЮЩИМИ ЗАВИСИМОСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протоколов: психиатры (наркологи, психотерапевты), токсикологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, врачи скорой медицинской помощи, психологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Диагностика осуществляется на основе полного обследования пациента и клинических интервью с ним. Диагноз F55 ставится в том случае, когда специалист убедится в зависимости пациента от препаратов, которые в принципе не могут вызвать такого состояния, поскольку не являются психоактивными веществами.

Жалобы и анамнез:

Общие жалобы: наличие сильной мотивации к приему препарата, отказ от прекращения дальнейшего употребления препаратов.

В анамнезе: указание на то, что препарат выписан медицинским работником или рекомендован им, затем принимается продолжительный период, без необходимости, часто в повышенных дозировках, чему способствует доступность препарата, продаваемого без медицинского рецепта.

Имеется хроническое и неоправданное употребление препаратов, ненужная трата денег, ненужные контакты с медицинскими работниками, вредное физическое влияние данного вещества[7, 8].

Сильное сопротивление при рекомендациях запретить использование этого вещества; при приеме слабительных средств и анальгетиков это имеет место, несмотря на предупреждения относительно (или даже несмотря на фактическое развитие) физического вреда, такого как почечная дисфункция или электролитные нарушения. При этом зависимость, симптомы отмены, не характерны, как это происходит в случае психоактивных веществ отмеченных в F10-F19.

При приеме многих препаратов выражен эффект плацебо [7, 8]. Несмотря на то что эти вещества обычно не вызывают эффекта психического удовольствия, попытки препятствовать их употреблению или запретить его встречают сопротивление. Свой отказ от прекращения дальнейшего употребления препаратов пациенты объясняют тем, что после прекращения их приема симптомы возникали вновь.

Принимаемые вещества в основном не обладают потенциалом зависимости в смысле оказываемого фармакологического воздействия, но способны вызывать психологическую зависимость. Причиной психологической зависимости является зависимость от авторитета врача, рекомендовавшего средство, фиксация соматоформного синдрома.

Большинство этих веществ не вызывают прямой физической или психической зависимости. Иногда присутствуют слабовыраженные симптомы физической и психической зависимости, которые интерпретируются пациентом как «возвращение заболевания», которое ранее лечилось данным препаратом.

Антидепрессанты

Наиболее часто формируется зависимость от флуоксетина, амитриптилина, некоторых антидепрессантов, в частности относящегося к трициклическим препаратам тианептина (коаксила). При отмене антидепрессантов, которые принимались более 6 месяцев, часто возникают симптомы депрессии, головокружение, тревога, головные боли, вегетативные нарушения.

Слабительные средства

Зависимость от слабительных, которые принимаются с целью похудания. Сам пациент понимает злоупотребление веществами, как зависимость. Имеются серьезные побочные эффекты при продолжительном приеме стимулянтных слабительных препаратов и токсичности некоторых из них.

Осложненияпри отсутствует врачебного контроля за лечением слабительными средствами. Побочные эффекты проявляются разнообразными клиническими эффектами недостаточности всасывания (мальабсорбации).

Так как стимулянтные слабительные препараты могут обладать быстрым и интенсивным послабляющим (проносным) действием, способствуя развитию диареи, имеется хроническая потеря жидкости, электролитов, витаминов. Многие слабительные средства имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни.

Анальгетики

Хронический болевой синдром с приемом анальгетиков в возрастающих дозах, продолжительностью до 4-6 мес. Зависимость вызывают анальгетики, которые не относятся к наркотическим и приобретаются без рецепта, например аспирин ацетилсалициловая кислота (доза по 45-50 г в месяц, т.е. по 3-4 таблетки в день), парацетамол, ибупрофен. Осложнения, связанные с потенциальной токсичностью этих соединений для нервной системы, печени и почек (комбинированные препараты), раздражение желудочно-кишечного тракта. Отмена препаратов приводит к вегетативным нарушениям.

Средства снижения кислотности

Зависимость характерна для пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и принимающих указанные препараты вне профилактические и лечебных рекомендаций терапевтов.

Витамины

Отмена средних и высоких доз витаминов может проявиться артериальной гипотензией, вегетативными нарушениями.Факты отрицательного действия высоких доз витаминов (гипервитаминоз) требуют оптимизации их применения в клинической практике в зависимости от характера и стадии заболевания, индивидуальных особенностей метаболического статуса пациентов.

Стероиды и другие гормоны

Зависимость характерна для пациентов, страдающих бронхиальной астмой, полиартритами и принимающих указанные препараты вне профилактических и лечебных рекомендаций терапевтов. Увлечение стероидами лиц, занимающихся силовыми видами спорта, бодибилдингом, может приводить к серьезным последствиям для здоровья. Увеличение концентрации тестостерона способно вызвать рост агрессивности, усиление полового влечения, возбудимости, нарушение сна («стероидная ярость»). При использовании стероидов классически проявляется эффект эмоциональной неустойчивости [9].

Специфические травы и народные средства

К этому разделу относится и употребление пищевых добавок.

Физикальное обследование:

Психический статус: астения, вегетативные нарушения, головокружение, тревога, головные боли, эмоциональная лабильность, эмоциональной неустойчивости, симптомы депрессии, дистимия, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория);

Соматовегетативный и неврологический статус: хронический болевой синдром, боли в животе, вздутие живота, нарушения веса, сна, изжога, слабость, диареи, хроническая потеря жидкости, электролитов (при злоупотреблении слабительных), артериальная гипотензиия, вегетативные нарушения [7, 8].

Лабораторные исследования:
общий анализ крови: возможно анемия, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;
общий анализ мочи: небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности;
биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (например, при почечной дисфункции – повышение альфа-2- и гамма-глобулинов, креатинина, мочевины; электролитные нарушения и т.п.); при синдроме мальабсорбации или лаксативной болезни – нарушением водного, электролитного и витаминного баланса, гипокалиемия; гипо- и гипервитаминоз; увеличение концентрации тестостерона и т.п.

Инструментальные исследования:
РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
ЭхоКГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Дополнительное обследование:

экспериментально-психологическая диагностика, по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами и ППР вследствие употребления ПАВ;

иммунохимический анализ: в образцах биологических сред содержание метаболитов психоактивных веществ неопределяется;

Показания для консультации специалистов:
терапевт - при наличии соматической патологии;
невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
психиатр-нарколог – с цельюдифференциальной диагностики с зависимостью от психоактивных веществ и эндогенных расстройств.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований – врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15.

Цель лечения:

изменить стиль жизни и окружающую среду пациента так, чтобы постоянно позитивно подкреплять воздержание от приема лекарственных веществ [10,11].

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровеньУД-A [10-13]:
Рациональная психотерапия, призванная разъяснить негативные последствия длительного приема лекарственных средств.
Когнитивно - поведенческая психотерапия
Подход, направленный на подкрепление отказа от злоупотребления лекарственных веществ

Методы и техники:
Функциональный анализ проблемного поведения
Обучение социальным навыкам
Поддерживающая поведенческая семейная терапия
Мотивационная терапия
Обучение навыкам решения проблем

Методы самоконтроля. Основные элементы работы самих пациентов:

Обучение постановке целей
Самонаблюдение за поведением
Техники вознаграждения/поощрения
Обучение анализу ситуаций, в которых происходит употребление
Обучение социальным навыкам и навыкам решения проблем

Профилактика рецидива. Основные техники:

Исследование ситуаций повышенного риска
Переключение внимания с влечения на внешние факторы
Изменение представлений пациента о рецидиве

Обучение навыкам:
межличностным: навыкам общения, ассертивности, умению отказываться и пр.
внутриличностным: навыкам совладания с мыслями о наркотиках, с чувствами злости и пр.

Представление пациентом ситуации рецидива invitro (в воображении)

Диалектическая поведенческая терапия

Дополнительные методы: аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, релаксационные техники, самомассаж.

Когнитивная модель срыва

Схема функционального анализа проблемного поведения

Форма для ежедневной записи мыслей (заполняется пациентом):

Инструкции: когда Вы замечаете, что Ваше настроение становится плохим, спросите себя: «О чем я сейчас думаю?» и сразу же запишите мысль или мыслительный образ в графу «Автоматические мысли».

Медикаментозное лечение:

Психотерапия сочетается с переводом пациента либо на плацебо, либо на препарат со сходным действием, который в дальнейшем отменяется. Например, при зависимости от антидепрессантов возможен перевод на карбамазепин, в качестве противорецидивной терапии

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие злоупотребления веществ не вызывающих зависимость;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента.