Злокачественные опухоли слюнных желез

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 116_2, версия 2)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Возрастная категория
Взрослые

Кодирование по МКБ-10
C06.9 — Рта неуточненное
C07 — Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы
C08 — Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез

Опубликовано в рубрикаторе
14.08.2024

Разработчики
Ассоциация онкологов России
Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"
Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
Общероссийская общественная организация «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи»
Некоммерческая организация "Ассоциация онкологических организаций Сибири и Дальнего Востока

Рак слюнных желез
Лучевая терапия
Системная химиотерапия

Сокращения:
Гр – Грей
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЗНО – злокачественное новообразование ЛУ – лимфатические узлы
нед – неделя
УЗИ – ультразвуковое исследование КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭГ – перкутанная эндоскопическая гастростома

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной то- мографией

УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

AJCC – Американский объединенный комитет по изучению злокачественных опу- холей (American Joint Committee on Cancer)

ECOG - шкала оценки общего состояния онкологического больного по версии Во- сточной объединенной группы онкологов

ENE – экстранодальное распространение опухоли в лимфатических узлах (extranodalextension)

NaF – фторид натрия

R0 – свободный от опухоли край резекции R1 – микроскопическая остаточная опухоль

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Большие слюнные железы – околоушная слюнная железа, поднижнечелюстная слюнная железа, подъязычная слюнная железа.

Комплексное противоопухолевое лечение – специализированное лечение онкологи- ческих пациентов, включающее в себя сочетание трех методов (хирургическое лечение, лу- чевая терапия и химиотерапия)

Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).

Злокачественные опухоли слюнных желез – злокачественные новообразования слюнных желез, различающиеся по своему морфологическому строению [1].

Основными этиологическими факторами развития злокачественных опухолей слюн- ных желез являются:

воспалительные заболевания;
алиментарные факторы;
гормональные и генетические нарушения;
курение [1].

Новообразования слюнных желез составляют 1–5 % среди всех злокачественных опухолей и 3 % среди опухолей головы и шеи. Пик заболеваемости приходится на возраст 15–39 лет [2][3].

Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта (C06)

С 06.9 – Злокачественное новообразование малой слюнной железы неуточненной локализации

Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы (C07).

Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез (C08).

C08.0 – Злокачественное новообразование поднижнечелюстной железы. C08.1 – Злокачественное новообразование подъязычной железы.
C08.8 – Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций.
C08.9 – Злокачественное новообразование большой слюнной железы неуточненной.

Клиническое течение опухолей слюнных желез во многом определяется локализа- цией, распространенностью и морфологическим строением. Опухоль, как правило, представ- ляет собой безболезненное узловое образование плотноэластической консистенции, не спа- янное с кожей, подвижное при пальпации. Клиническое течение опухолей, локализующихся в глоточном отростке околоушной слюнной железы, имеет особенности. Снаружи опухоль не пальпируется, определяется лишь незначительная припухлость в околоушной области. Со стороны глоточной стенки выявляется деформация, которая может быть выражена различно, в зависимости от размеров образования. Рост опухоли всегда происходит в направлении ро- товой полости, кнаружи опухоль не распространяется, т.к. этому мешает нижняя челюсть. При распространенных процессах не редко отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости образования, иногда болезненность при пальпации. Явления пареза мимиче- ской мускулатуры являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком, свиде- тельствующим о местной распространенности процесса [4].

Диагноз устанавливается на основании:
анамнестических данных, а именно наличие новообразования;
физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных ЛУ;
цитологического исследования материала, полученного с помощью ТАБ при трепан-биопсии, cor-биопсии, инцизионной или эксцизионной биопсии(первичной опухоли, увеличенных или подозрительных ЛУ);
патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы;
инструментального обследований, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица, дна полости рта, УЗИ шеи, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную ком- пьютерную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) [5].

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов при подозрении на злокачественное новообразование слюнных желез с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [6][7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 4)

Рекомендуется при подозрении на злокачественное новообразование слюнных же- лез тщательный физикальный осмотр пациента, включающий осмотр и бимануаль- ную пальпацию очага поражения и регионарных ЛУ, оценку нутритивного статуса и других аспектов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [4,7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5)

Рекомендуется в рамках проведения цитологического исследования микропрепарата тканей слюнной железы (см. 2.5) и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (см. 3.1) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения и прогноз заболевания оценить следующие параметры с их отражением в заключении [92 – 95] :
1.размер опухоли (наибольший, или в трех взаимно перпендикулярных измерениях)
2.гистологический вариант (нозологическая единица) опухоли
3.степень дифференцировки (если применимо) или наличие high grade трансформации
4.наличие или отсутствие лимфоваскулярной и/или периневральной инвазии
5.рТ
6.рN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, наличия или отсутствия экстранодального распространения опухоли)
7.статус краев резекции (позитивный/негативный, минимальное расстояние от опухоли до края резекции)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить УЗИ мягких тканей, ЛУ шеи и ТАБ подозрительных ЛУ с целью верификация и определения распространенности [12].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств

1)
Рекомендуется при местно-распространенных процессах выполнить КТ или МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа, с целью исключения вовлечения указанных структур [7,13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств

4)
Рекомендуется всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез выполнить КТ органов грудной полости с целью выявления факторов, кото- рые могут повлиять на выбор тактики лечения – для исключения отдаленных мета- стазов [7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5)

Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными РФП при подозрении на наличие отдаленных метастазов с целью уточнения распространенности [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование слюнных желез выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под УЗИ-навигацией первичной опухоли и подозрительных ЛУ с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии в целях дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями, определения степени распространенности опухолевого процесса [12,15].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств

1)

Комментарий : при неинформативности цитологического исследования целесообразно выполнить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (с помощью трепан-биопсии, core-биопсии, инцизионную или эксцизионную биопсию). При положительном результате патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (злокачественная опухоль верифицирована) необходимо определить гистологический тип опухоли, установить степень дифференцировки опухоли, если такое деление применимо к конкретному гистотипу опухоли. При сомнительном результате патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы (диагноз новообразования не верифицирован) необходимо в обязательном порядке выполнить повторную биопсию новообразования в достаточном объеме для проведения дополнительных специальных методов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы с применением иммуногистохимических методов. При отрицательном результате патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы повторная биопсия целесообразна при наличии убедительных клинических и/или рентгенологических признаков злокачественного новообразования

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендаций, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощи, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Далее представлены принципы лечения эпителиальных злокачественных новообразований слюнных желез. Принципы лечения неэпителиальных злокачественных опухолей (сарком, лимфом) слюнных желез не отличаются от таковых при иных локализациях указанных нозологий (см. соответствующие клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи пациентам при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей и злокачественных новообразованиях других типов соединительной и мягких тканей).

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с эпителиальными злокачественными новообразованиями слюнных желез [16,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии : Минимальным объемом операции при подозрении на наличие злокачественной опухоли околоушных слюнных желез является субтотальная резекция околоушной железы.

При стадиях T1–T2, N0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли. В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала тканей слюнной железы аденокистозного рака, мукоэпидермоидного рака низкой степени дифференцировки, неблагоприятных гистологических признаков (положительные края, периневральная инвазия) рекомендовано проведение послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) [16,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

При стадиях T1–2, N+M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли в сочетании с лимфаденэктомией шейной с последующим проведением в послеоперационном периоде ДЛТ [16,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

При стадиях T3–4a, N0 M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первич- ной опухоли, в случае аденокистозного, протокового рака и аденокрациномы – в сочетании с лимфаденэктомией шейной, в послеоперационном периоде рекомендовано проведение ДЛТ [16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

При стадиях T3–4a, N0 M0 в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков (низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, сосудистая эмболия) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении одновременной химиолучевой терапии (ХЛТ) [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При стадии T3–4a, N + M0 рекомендовано полное хирургическое удаление первич- ной опухоли в сочетании с лимфаденэктомией шейной с последующим проведением в послеоперационном периоде ДЛТ [16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

При стадии T3–4a, N + M0 в случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала тканей слюнной железы неблагоприятных гистологических признаков (низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, опухолевые эмболы в сосудах) рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении одновременной ХЛТ [7,13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства на первом этапе всем пациентам рекомендовано проведение ЛТ или одновременной ХЛТ с учетом общего состояния пациента [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При стадии T4b рекомендована ЛТ или одновременная ХЛТ с учетом общего состояния пациента [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при невозможности проведения радикального хирургического или радикального лечения возможно проведение лекарственного терапии.

При локорегионарном рецидиве заболевания без предшествующей лучевой те рапии (ЛТ) рекомендовано полное хирургическое удаление с решением вопроса о ЛТ/ХЛТ. При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства рекомендовано рассмотреть вопрос о ЛТ/ХЛТ или лекарственного лечения [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При локорегионарном рецидиве после ЛТ рекомендовано полное хирургическое удаление с решением вопроса о повторной ЛТ/ХЛТ. При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства рекомендовано рассмотреть вопрос о повторной ЛТ [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

В случае назначения ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована дистанционная ЛТ при поражении мягких тканей в следующем режиме - первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (лимфоузлы размером ≥1см или с наличием центрального некроза) - СОД 66–70 Гр. Профилактическое облучение регионарных зон шеи (Ib - III уровень) со стороны поражения, при отсутствии клинически определяемых метастазов проводится при всех низкодифференцированных или местно-распространенных (Т3-4) опухолях, исключение составляют ацинозноклеточный и аденокистозный рак. При наличии пораженных лимфоузлов в зону облучения включаются лимфоузлы Ib - V уровней. Элективное облучение противоположной половины шеи включая I - III уровни проводится при наличии метастазов в нескольких регионарных лимфоузлах шеи на стороне поражение и при злокачественных опухолях подчелюстной слюнной железы до СОД 50Гр.

Лучевая терапия осуществляется в режиме РОД 2 Грей (Гр)/фракция, 5 раз в неделю в течение 6–7 недель; [1-4, 96]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

В качестве послеоперационного облучения при наличии одного или нескольких неблагоприятных гистологических признаков (низкодифференцированная опухоль, положительные или близкорасположенные края резекции, периневральная инвазия, сосудистая эмболия, метастазы в регионарные лимфоузлы, Т3-4а, аденокистозный рак, нарушение целостности опухолевого узла во время удаления) рекомендована дистанционная ЛТ в следующем режиме: на ложе удаленной опухоли, с формированием дополнительного объема при наличии периневральной инвазии включающего канал лицевого нерва до коленчатого ганглия, язычного и подъязычного нерва вплоть до основания черепа - СОД 50 - 66Гр. Профилактическая послеоперационная лучевая терапия на регионарные зоны (уровень I-III) проводится при всех злокачественных опухолях подчелюстной слюнной железа (кроме ацинозно-клеточной и аденокистозной опухоли в стадии Т1)- СОД 50Гр. Во всех остальных случаях необходимость профилактического облучения зависит от стадии, гистологического подтипа и локализации опухоли. При наличии клинически определяемых метастазов в объём облучения включаются лимфоузлы I - V уровней - СОД 50-60Гр. Рекомендуемый интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ 6-8 недель.

Лучевая терапия проводится в режиме РОД 2 Грей (Гр)/фракция, 5 раз в неделю в течение 5–6,5 недель; [1-4, 96]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Выбор лекарственной терапии должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, морфологического строения опухоли и ее рецепторного статуса).

В качестве одновременной ХЛТ рекомендовано назначение цисплатина**+ ЛТ с соблюдением следующего режима: ЛТ на первичный очаг (70 Гр) и ЛУ (50 Гр) – фракция 2 Гр/сут ежедневно (понедельник – пятница) в течение 7 нед.; Цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) [25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

В случае выявления отдаленных метастазов и состояния пациента 0–3 по шкале оценки общего состояния онкологического больного по версии Восточной объединенной группы онкологов (ECOG) рекомендовано проведение лекарственной терапии, или выжидательная тактика (при медленной прогрессии опухоли), или селективная метастазэктомия, или антиандрогенная терапия при наличии гиперэкспрессии рецепторов к андрогенам [7,13]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При рецидивных неоперабельных опухолях или наличии инкурабельных отдаленных метастазов рекомендованными предпочтительными режимами ХТ являются:

o #паклитаксел** 175 мг / м2 в / в в 1-й день (3-часовая инфузия) + карбоплатин** AUC 5-6 в / в в 1-й день, каждые 3 нед. [26,89];

o Доксорубицин** 50 мг/м2 в 1 день + #блеомицин** 30 мг в/в в 1-5 дни + цисплатин** 20 мг/м2 1-5 дни каждые 3 нед. [27].

o Доксорубицин** 60мг/м2 в/в в 1-й день + #блеомицин** 10мг в/в в 1–5-й дни + #винкристин** 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед. [28]

o Цисплатин** 50мг/м2 в/в + доксорубицин** 50мг/м2 в/в + #циклофосфамид** 500мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 нед. [90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При рецидивных неоперабельных опухолях или наличии инкурабельных отдаленных метастазов рекомендованными дополнительными режимами ХТ являются:

o доксорубицин** 60 мг/м 2 1-й день + цисплатин** 40 мг/м 2 1-й день каждые 3 нед. [28];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o доксорубицин** 30 мг / м 2 в / в в 1-й и 8-й дни + #цисплатин** 50 мг / м 2 в / в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед. [28;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #паклитаксел** 60–80 мг / м 2 в / в еженедельно + #карбоплатин** AUC-2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности. [28];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

o #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в 1-й и 8-й дни + цисплатин** 70 мг/м2 в/в 2-й день , каждые 3 недели [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

o Цисплатин** 80мг/м2 в/в в 1-й день + #винорелбин** 25мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед. [28, 88].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : Кумулятивная доза доксорубицина** не должна превышать 450–500 мг / м2, количество курсов ХТ зависит от эффекта и переносимости проводимого лечения.

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии мутации в гене ERBB2 (или положительном статусе HER2neu по данным ИГХ или FISH) c целью повышения выживаемости рекомендовано назначение #трастузумаба** 2мг/кг массы тела (4 мг/кг – нагрузочная доза) в/в кап 1 раз в неделю (нед) в виде монотерапии или 6 мг/кг (8 мг/кг – нагрузочная доза) в/в кап 1 раз в 3 нед в составе лекарственного лечения [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии рецепторов к андрогенам у пациента с отдаленными метастазами и со- стоянием по ECOG 0-3 рекомендовано в рамках антиандрогенной терапии назначение #бикалутамида** в дозе 150 мг 1 раз в сутки энтерально ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности [20]. С целью достижения максимального противоопухолевого эффекта для достижения максимальной андрогенной блокады возможно добавление #гозерелина** : #Гозерелин** 3,6 мг. подкожно 1 раз в 28 дней (или #гозерелин** 10.8 мг подкожно 1 раз в 84 дня) + #бикалутамид** 50мг 1 раз в сутки энтерально ежедневно [20,84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтверждённой мутации в гене BRAF рекомендована таргетная терапия ингибиторами BRAF по схеме #дабрафениб** 150 мг внутрь×2 раза в сут. + #траметиниб** 2 мг внутрь×1 раз в сут.×12 мес. до прогрессирования или непереносимой токсичности c целью повышения выживаемости [7, 81, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии, рекомендовано проведение комплексного геномного профилирования на основе секвенирования нового поколения (NGS) с использованием образцов опухолевой ткани или жидкостной биопсии, с целью выявления молекулярных мишеней ( мутации или слияния генов : ERBB2 , NTRK, RET, BRAF, C-KIT и пр.) и последующей пользы от определенной таргетной терапии [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При опухолях с MSI-H/dMMR или высокой мутационной нагрузкой (TMB ≥10 mut/Mb) при прогрессировании на фоне предшествующего лечения (или непереносимости) по решению врачебной комиссии возможно назначение #Пембролизумаба** 200мг в/в 1 раз в 3 недели, до прогрессирования или непреодолимой токсичности, но не более 24 месяцев [7,82,97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтверждённого слияния гена NTRK (1,2 или 3) рекомендован ларотректиниб 100 мг х 2 р/сут перорально или энтректиниб 600 мг/сут перорально до прогрессирования или непереносимой токсичности перорально c целью повышения выживаемости [85,86,87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При рецидивном неоперабельном или метастатическом аденокистозном раке слюнных желез, рефрактерном к стандартным режимам химиотерапии рекомендован #ленватиниб** 24 мг в сутки внутрь или #сорафениб** 800 мг в сутки внутрь перорально до прогрессирования или непереносимой токсичности перорально c целью повышения выживаемости[80,81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Незарегистрированные в РФ режимы таргетной терапии при рецидивных неоперабельных или метастатических опухолях слюнных желез, рефрактерных к стандартным режимам химиотерапии при наличии подтверждённых мутаций/перестроек различных генов могут назначаться по решению врачебной комиссии при наличии абсолютных противопоказаний к ХТ или исчерпании ее резервов.

Рекомендована оценка всех пациентов до лечения врачом-онкологом, специали- зирующимся на опухолях головы и шеи, которому рекомендовано предпринять сле- дующие действия:
рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуали- зации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распростра- нения опухоли,
исключить наличие синхронной первичной опухоли,
оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим,
разработать проспективный план наблюдения пациента, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации пациента.

Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клиниче- ского ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции [7,29]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказа- тельств – 5).

Комментарии :

Оценка резектабельности.

Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, связанная с технической невоз- можностью выполнить микроскопически радикальное оперативное вмешательство): зна- чительное поражение крыло-нёбной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц; макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение оваль- ного отверстия и др.); возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии. «Охват» обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ) и в случаях если опухоль окружает ≥270° окружности сонной артерии. Также непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи, прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки относится к критериям нерезектабельности [17,29] .

Удаление первичного очага.

По возможности рекомендовано выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Рекомендовано планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие пери- невральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и ди- стальном направлениях и выполнить его резекцию до получения чистого края. Доказано, что для получения ткани, свободной от опухоли, полезна диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное патолого-анатомическое исследование операционного материала). Предпочтительно выполнять одномомент- ную реконструкцию резецированного участка нерва [17][30] .

Края резекции.

Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции ≥5 мм. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции

<5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную лимфаденэктомию необходимо ориентиро- вать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону дис- секции. Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием кон- венциальной техники по усмотрению хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции. По усмотре- нию врача-хирурга выполняется пластика с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без рекон- струкции лицевого скелета [17,31] .

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразова- ниях слюнных желез соответствуют рекомендациям, представленным в клинических реко- мендациях «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

В случае реабилитации онкологических пациентов тактика восстановительного лечения и выбор ее методов не привязана к срокам госпитализации.

На втором и третьем этапах реабилитации не исключается возможность приме- нения гидротерапии, бальнеотерапии. Без уровня доказательности.

Всем пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез рекомендовано проведение пререабилитации, так как она значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения он- кологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [32].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез, в особенности тем из них, у которых имеется выраженная мышечная слабость и высокая утомляемость, рекомендованы занятия лечебной физкультурой. Физическая пререабилитация, как правило, состоит из аэробной нагрузки средней интенсивности, которая улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц [33].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез, которым назначено хирургическое лечение, рекомендовано проведение лечебной физкультуры на предоперационном этапе, так как это уменьшает общее число осложнений в послеоперационном периоде, снижает частоту развития лимфедемы [34].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Пациентам со злокачественными новообразованиями слюнных желез, которым назначено комплексное противоопухолевое лечение, рекомендованы программы профилактической гимнастики и обучение тактике глотания до начала лечения, так как может уменьшить нарушения глотания при проведении данного вида лечения [35,36]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Нутритивно-метаболическая реабилитация в предоперационном периоде рекомендована при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренном снижении веса за последние 3 месяца (потеря 10 % и более), индексе массы тела менее 18,5 кг/м 2 , ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю, низкого объема пищи (калорийность менее 1500 ккал/сутки) [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Предпочтительный способ нутритивной поддержки – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или гастростомии с использованием видеоэндоскопических технологий.. При невозможности кормления тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд показано проведение парентерального питания. Калорийность рациона должна составлять 25–30 ккал/кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки. Необходимо восполнение суточной потреб- ности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3 жирными кислотами. Их использование достоверно снижает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном пери- оде. Профилактическая установка назогастрального зонда или ПЭГ не рекомендо- вана при нормальном питательном статусе, незначительной потере массы тела, отсутствии обструкции дыхательных путей, тяжелой дисфагии. Однако эти пациенты нуждаются в последующем мониторинге калорийности рациона и оценке динамики массы тела на протяжении всей противоопухолевой терапии. При необ-ходимости во время противоопухолевого лечения или после его окончания может быть установлена временная ПЭГ или назогастральный зонд. Показаниями для про- филактической установки назогастрального зонда или наложения ПЭГ являются:

1) достоверная значительная потеря массы тела (5 % от исходной массы тела за предыдущий месяц или 10 % от исходной массы тела за предшествующие 6 меся- цев); 2) имеющаяся дегидратация, дисфагия, анорексия, болевой синдром, который ограничивает способность пациента достаточно питаться или пить; 3) значимые коморбидные и морбидные состояния, которые могут усугубляться обезвожива- нием, гипокалорийным рационом, невозможностью проглатывания необходимых медикаментов; 4) аспирационный синдром, особенно у пожилых людей или у пациентов, имеющих сердечно-легочную недостаточность; 5) пациенты, у которых ве- роятны длительные нарушения глотания, в том числе ожидаемые при проведении облучения. Однако следует учитывать и другие факторы риска нарушения функции глотания. Для поддержания функции глотания во время и после проведения противоопухолевой терапии при сохраненном акте глотания и отсутствия опасности аспирации показано естественное питание. Следует учитывать, что изменения функции глотания могут появиться в течение всего времени лечения и после его окончания и должны быть отслежены в течение всей жизни пациента.

При невозможности перорального приема пищи пациентом рекомендуется зондовое, парентеральное или смешанное питание согласно расчетной потребности [37– 39]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Нутритивная поддержка, проводимая на амбулаторном этапе и продолженная в течение всего периода обследования, вплоть до проведения оперативного вмешательства, снижает число послеоперационных осложнений и длительность госпитализации. При сохранении перорального приема пищи предпочтение отдается высоко- белковым готовым смесям, суточная дозировка не менее 400 мл в сутки.

Адекватная питательная поддержка в течение, как минимум, 7 суток снижает число послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре [40].

При хирургическом лечении пациента рекомендовано выполнение протоколов Fast track rehabilitation («быстрый путь») и Enhanced recovery after surgery (ускоренное восстановление после операции), в которые входит комплексное обезболивание, раннее начало кормления тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с первых-вторых послеоперационных су- ток (активизация и вертикализация), с целью уменьшения длительности пребывания пациента в стационаре, снижения числа нехирургических осложнений и общего количества послеоперационных осложнений [41,42]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Ранняя мобилизация (вертикализация, выполнение комплекса упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышц лица и шеи с аэробной нагрузкой, упражнениями лечебной физкультуры, направленными на уменьшение спастики, под контролем инструктора) рекомендована все пациентам при хирургическом лечении с целью улучшения функциональных возможностей пациента [43,44]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Купирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в сочетании с и физиотерапией, упражнений для укрепления мышц лица и шеи, лечением положением, методами психологической коррекции, чрескожной электростимуляцией и применением акупунктуры рекомендовано всем пациентам с ЗНО слюнных желез с целью улучшения функциональных результатов [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Массаж медицинский в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию на органах головы и шеи, рекомендован с целью улучшения качества жизни [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В предоперационном периоде и в раннем послеоперационном периоде рекомендована консультация логопеда, который назначает комплекс специальных упражнений лечебной физкультуры при дисфагии для восстановления функции глотания и обучения пациента способности говорить. Для логопедической реабилитации существует ряд ограничений: не рекомендуется проводить активную функциональную тренировку в раннем послеоперационном пе риоде, на этапе первичного заживления и при возникновении свищей. Недопустимо нарушение режима функциональных тренировок [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий : Для восстановления функции глотания у пациентов с ЗНО слюнных желез используется лечебная физкультура при дисфагии на увеличение объема движения и силы мышц и на усиление произвольного контроля над временем и координацией глотка. Важна и постуральная поддержка, т. е. следует найти подходящую позу во время глотка. Дополнительно используются фонопедические техники (например, соскальзывание на фальцет), глотательные маневры (например, глоток с усилием), подбор текстур для глотания [47][48] . Для улучшения функции дыхания, особенно после наложения трахеостом, целесообразно использование координации вдоха и выдоха, совершение вдоха, достаточного для высказывания, поиск оптимального положения тела, паузация и дыхательные упражнения. Работа над дыханием строится по принципу восхождения от простого к сложному. Сначала предлагается сдувать легкие предметы с ладони и стола, отрабатывается последовательность фаз вдоха и выдоха, наращивается фаза выдоха, затем подключается фонационный выдох и также отрабатывается диафрагмальное дыхание. Во время функциональной тренировки выполняются упражнения для всех органов артикуляции: губы, щеки, язык, дно полости рта, твердое нёбо, мышцы мягкого нёба, мышцы глотки и наружные мышцы шеи [49][50] .

Выполнение комплексов упражнений для укрепления мышц лица и шеи, лечебной физкультуры при дисфагии после проведения радикального хирургического лечения по поводу рака головы и шеи рекомендовано всем пациентам с целью быстрейшего восстановления физической формы и улучшения качества жизни пациента [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Поддержание стабильной массы тела и активный образ жизни всем пациентам с злокачественными новообразованиями слюнных желез после проведения хирургического лечения рекомендованы с целью увеличения общей выживаемости. Режим – аэробная нагрузка умеренной интенсивности 3–5 раз в неделю (суммарно 150 мин в неделю) в сочетании с тренировками на сопротивление 2–3 раза в неделю. Упражнения на сопротивление должны вовлекать основные группы мышц (8–10 групп мышц, 8–10 повторений, 2 подхода). Каждый сеанс должен включать разминку и заминку [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

С целью преодоления тризма – тонического спазма группы жевательных мышц, который приводит к ограничению подвижности височно-нижнечелюстного сустава, – всем пациентам после проведения хирургического лечения рекомендованы упражнения, регулирующие степень открытия рта. Это статические, динамические упражнения и упражнения на сопротивление. Движения выполняются не только в плоскости опускания и поднятия челюсти. Для восстановления функции необходимы также другие движения: боковые, передние, задние и круговые [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендовано раннее выявление и начало терапии при лимфедеме области головы и шеи, так как помогает избежать проблем, связанных с речью, дыханием, глотанием. Наибольшая эффективность терапии лимфедемы после комбинированного лечения опухолей головы и шеи отмечается при использовании всего комплекса про- тивозастойной терапии (complete decongestive therapy) [54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Полная противоотечная терапия (complete decongestive therapy) рекомендована в качестве «золотого стандарта» в лечении лимфедемы всех локализаций. Она включает упражнения для укрепления мышц лица и шеи, компрессионную терапию, массаж шеи, волосистой части головы и лица ме- дицинский и уход за кожей [55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В лечении лимфедемы области головы и шеи в качестве ведущего метода рекомендован массаж шеи, волосистой части головы и лица медицинский [56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

С целью лечения лимфедемы рекомендована низкочастотная магнитотерапия в сочетании с полной противоотечной терапией [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Использование низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови) в комбинации с полной противозастойной терапией рекомендовано с целью ускорения снижения выраженности отека [58].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказа- тельств – 5)

Противоопухолевое лечение рака головы и шеи вызывает психологический дис- тресс, тревогу, депрессию, что ухудшает качество жизни пациентов [59].

Всем пациентам, получающим послеоперационную ХТ, рекомендовано выполнение упражнений с нагрузкой с целью уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния. Раннее начало физических нагрузок на фоне ХТ ре- комендовано в качестве профилактики мышечной слабости, возникновения и про- грессирования саркопении, снижения толерантности к физической нагрузке [60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Всем пациентам, получающим ХТ, рекомендовано проведение комплекса упражнений лечебной физкультуры с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 месяцев на фоне ХТ с целью увеличения жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела [61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости на фоне проведения ХЛТ рекомендовано проведение упражнений лечебной физкультуры, направленных на уменьшение спастики. Оптимальный эффект дают аэробные упражнения средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Сочетание упражнений лечебной физкультуры с психологической поддержкой рекомендовано для лечения слабости на фоне ХТ [63].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови) для лечения периферической полинейропатии, возникщей на фоне ХТ [64].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендована низкочастотная магнитотерапия для лечения периферической поли- нейропатии, возникщей на фоне ХТ [65].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендована чрескожная электростимуляция в течение 1 часа с перерывом в 5 часов в день на протяжении 4 недель для лечения полинейропатии на фоне химиоте- рапии [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови) в профилактике мукозитов полости рта на фоне ХТ [67].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендовано проведение низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенного облучения крови) для лечения мукозита полости рта, возникшего на фоне ХТ [68].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Через 3 дня после начала лучевой терапии рекомендовано подключить низкоинтен- сивную лазеротерапию (внутривенное облучение крови), 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований па- циентов после завершения лечения - в первые 1–2 года обследование пациента с ре- комендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 месяцев, после 5 лет с момента операции обследование проводятся ежегодно или при появле- нии жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследовани- ями может быть сокращен. Обследование пациента включает следующие мероприя- тия:

1. сбор анамнеза и физикальное обследование;
2. УЗИ области первичной опухоли, ЛУ шеи с 2-х сторон,
3. КТ/МРТ области головы и шеи при выявлении признаков рецидива по ре- зультатам УЗИ и физикального осмотра, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру;
4. КТ органов грудной клетки каждые 12 месяцев;
5. определение уровня тиреотропного гормона каждые 6–12 месяцев, если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной же- лезы [70,71]
6. Проведение ПЭТ/КТ (по показаниям)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резекта- бельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи [29].

Рекомендуется наблюдение всех пациентов до, во время и после лучевой терапии у врача-стоматолога с целью оценки состояния полости рта, риска развития кариеса и пародонтоза, удаления «проблемных» зубов, профилактики радиоиндуцированного остеонекроза, устранения потенциальных источников инфекции, мотивации паци- ента к поддержанию гигиены полости рта. Проблемные зубы должны быть удалены не менее чем за 2 недели до начала специализированного лечения [72–77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: ЛТ на область головы и шеи может являться причиной ксеростомии и дисфункции слюнных желез, что существенно повышает риск развития кариеса и ассоци- ированных нежелательных последствий, таких как дентоальвеолярная инфекция и остеора- дионекроз. ЛТ также воздействует на ткани зуба, в результате чего повышается вероятность деминерализации на фоне ксеростомии, изменения микрофлоры после ЛТ и возникает при- верженность к рациону питания, ассоциированному с кариесом. Более того, инфекционные процессы в полости рта ухудшают эффективность процессов репарации после хирургиче- ского лечения, требуют усиления режимов антибактериальной терапии. Радиоассоцииро- ванный кариес и другие изменения ткани зуба могут развиться в течение первых трех ме- сяцев после завершения ЛТ.

Рекомендуется всем пациентам после окончания лучевой терапии с целью профи- лактики кариеса применять ежедневно длительно местные средства с фтором – 0,4% гель с фторидом олова или 1,1 % гель с фторидом натрия (NaF) (эффективность ниже фторида олова), или комбинацию - 0,4% гель с фторидом олова, 0,32% зубной поро- шок с NaF и препараты-заменители слюны с фосфатом кальция [78,79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 С81-С96, также врачом-гематологом.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) [1] путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.

При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.

Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1. наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
3. в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;
4. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:
размеры и распространенность первичной опухоли;
степень дифференцировки опухоли;
наличие/отсутствие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии;
статус регионарных ЛУ (рN) (метастазы в ЛУ шеи вдвое снижают выживае- мость пациентов)
экстранодальное распространение опухоли;
активность клеточной пролиферации (индекс ki-67);
статус краев резекции (R0-1).

Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии. – М. : ООО «РЛС-2004», 2004.
Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). – М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. – С.11, 15, 16.
CANCER TODAY. URL: https://gco.iarc.fr/today/online-analysis-ta- ble?v=2018&mode=cancer&mode_population=continents&population=900&populations =908_643&key=asr&sex=0&cancer=2&type=0&statistic=5&prevalence=0&population_ group=0&ages_group%5B%5D=0&ages_group%5B.
Snyderman N.L., Johnson J.T. Salivary gland tumors. Diagnostic characteristics of the common types. Postgrad Med. 1987 Oct. 82(5):105–8, 110–2.
Calearo C, Pastore A, Storchi OF, Polli G. Parotid gland carcinoma: analysis of prognos-tic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:969–973.
Bobati S.S., Patil B.V., Dombale V.D. Histopathological study of salivary gland tumors J Oral Maxillofac Pathol. 2017 Jan-Apr; 21(1): 46–50.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Salivary Gland Tumors. Version 4.2024.
Hocwald, E., Korkmaz, H., Yoo, G. H., Adsay, V., Shibuya, T. Y., Abrams, J., & Jacobs, J. R. (2001). Prognostic Factors in Major Salivary Gland Cancer. The Laryngoscop.
Stodulski, D., Mikaszewski, B., & Stankiewicz, C. (2011). Are all prognostic factors in parotid gland carcinoma well recognized? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 269(3), 1019–1025.
Suzuki M., Ichimiya I., Matsushita F., et al. Histological features and prognosis of pa-tients with mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland. J Laryngol Otol. 1998 Oct. 112(10):944–7.
Ghosh-Laskar S., Murthy V., Wadasadawala T., Agarwal J., Budrukkar A., Patil N., et al. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland: Factors affecting outcome. Head Neck. 2011 Apr. 33(4):497–503.
De Bondt R. B. J. et al. Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: a meta-analysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging //European journal of ra- diology. – 2007. – Т. 64. – №. 2. – С. 266-272.
Rice D.H., Becker T. Magnetic resonance imaging of the salivary glands. A comparison with computed tomographic scanning. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987 Jan. 113(1):78–80.
Ruhlmann V., Poeppel T.D., Veit J. et al. Diagnostic accuracy of 18F–FDG PET/CT and MR imaging in patients with adenoid cystic carcinoma. BMC Cancer. 2017; 17: 887.
Liu C. C. et al. Sensitivity, specificity, and posttest probability of parotid fine-needle as- piration: a systematic review and meta-analysis //Otolaryngology--Head and Neck Sur- gery. – 2016. – Т. 154. – №. 1. – С. 9-23.
Wang X., Luo Y., Li M. et al., Management of salivary gland carcinomas - a review. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 3), pp: 3946-3956.
Johns M.E. Parotid cancer: a rational basis for treatment. Head Neck Surg. 1980 NovDec. 3(2):132–41.
Chen AM, Garcia J, Granchi PJ. Late recurrence from salivary gland cancer: when does “cure” mean cure? Cancer. 2008;112(2):340-4.
Sood, S., McGurk, M., & Vaz, F. (2016). Management of Salivary Gland Tumours: Unit- ed Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. The Journal of Laryngology & Otol- ogy, 130(S2), S142–S149.
Boon E, van Boxtel W, Buter J, et al. Androgen deprivation therapy for androgen recep-tor- positive advanced salivary duct carcinoma: A nationwide case series of 35 patients in The Netherlands. Head Neck 2018;40:605-613.
Haddad, R., Colevas, A. D., Krane, J. F., Cooper, D., Glisson, B., Amrein, P. C., … Pos- ner, M. (2003). Herceptin in patients with advanced or metastatic salivary gland carcino- mas. A phase II study. Oral Oncology, 39(7), 724–727.
Perissinotti A. J. et al. The role of trastuzumab in the management of salivary ductal car- cinomas //Anticancer research. – 2013. – Т. 33. – №. 6. – С. 2587-2591.
Terhaard C. H. J. et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors //International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. – 2005. – Т. 61. – №. 1. – С. 103-111.
Cheraghlou S, Kuo P, Mehra S et al. Adjuvant therapy in major salivary gland cancers: Analysis of 8580 patients in the National Cancer Database. Head Neck. 2018 Jul;40(7):1343-1355.
Adelstein, D. J., Li, Y., Adams, G. L., Wagner, H., Kish, J. A., Ensley, J. F., … Foras-tiere, A. A. (2003). An Intergroup Phase III Comparison of Standard Radiation Therapy and Two Schedules of Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Unresectable S.
Airoldi M, Fornari G, Pedani F, et al. Paclitaxel and carboplatin for recurrent sali-vary gland malignancies. Anticancer Res 2000; 20: 3781–83.
Dick Haan, L. D., De Mulder, P. H. M., Vermorken, J. B., Schornagel, J. H., Vermey, A.,& Verweij, J. (1992). Cisplatin-based chemotherapy in advanced ad-enoid cystic carcinoma of the head and neck. Head & Neck, 14(4), 273–277.
Болотина Л. В., Бяхов М. Ю., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В., Михайличенко Т. Д., Новик А. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей головы и шеи // Злокачественные опухоли. – 2015. – №. 4, спецвыпуск. – С. 47–54.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Principles of Surgery. Version 1.2024.
Domenick N.A., Johnson J.T. Parotid tumor size predicts proximity to the facial nerve. Laryngoscope. 2011 Nov. 121(11):2366–70.
Ord, R. A., & Ghazali, N. (2017). Margin Analysis. Oral and Maxillofacial Surgery Clin- ics of North America, 29(3), 315–324.
Silver J.A., Baima J. Cancer prehabilitation: anopportunity to decrease treatment related morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2103; 92: 715–727.
Buffart L.M., Sweegers M.G., May A.M., et al. Targeting Exercise Interventions to Pa- tients With Cancer in Need: An Individual Patient Data Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst. 2018 Nov 1;110(11):1190–1200. DOI: 10.1093/jnci/djy161.
Paskett ED, Dean JA, Oliveri JM, Harrop JP. Cancer-related lymphedema risk fac-tors, diagnosis treatment and impact: a review. J Clinl Oncol. 2012;30(30):3726-3733.
Clarke P., Radford K., Coffey M., Stewart M. Speech and swallow rehabilitation in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S176–S180.
Colevas A.D., Yom S.S., Pfister D.G., et al. NCCN Guidelines Insights: Head and Neck Cancers, Version 1.2018. J Natl Compr Canc Netw. 2018 May;16(5):479–490. DOI: 10.6004/jnccn.2018.0026.
Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических боль-ных / Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В., Кравцов С.А., Ларионова В.Б., Сельчук В.Ю. и соавт. Злокачественные опухоли. 2016. № 4. Спецвыпуск 2. С. 434-450.
Arends J., Bachmann P., Baracos V., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer pa- tients. Clinical Nutrition. 2017;36: Pp. 11–48. Thompson KL, Elliott L, Fuchs-Tarlovsky V, Levin RM, Voss AC, Piemonte T. Oncology Evidence-Based Nutrition Practice Guideline for Adults. J Acad Nutr Diet. 2017 Feb;117(2):297-310.e47. doi: 10.1016/j.jand.2016.05.010. Epub 2016 Jul 16.
Kim W.S., Lee H.S., Park Y.M., et al. Surgical Outcomes of Parotid Cancer: A 10-Year Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug. 147(2 suppl):Pp. 180–181.
Hubera G.F., Dort J.C. Reducing morbidity and complications after major head and neck cancer surgery: the (future) role of enhanced recovery after surgery protocols. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2018.
Coyle, M. J., Main, B., Hughes, C., et al. (2016). Enhanced recovery after surgery (ERAS) for head and neck oncology patients. Clinical Otolaryngology, 41(2), 118–126.
Midgley A.W., Lowe D., Levy A.R., Mepani V., Rogers S.N. Exercise program design considerations for head and neck cancer survivors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(1):169–179.
Guru K., Manoor U.K., Supe S.S. A comprehensive review of head and neck cancer re- habilitation: physical therapy perspectives. Indian J Palliat Care. 2012 May-Aug;18(2):87– 97.
Goel V., Nemade H., Raju K.V.V.N., Rao C.S. (2017) Physiotherapy and Head and Neck Cancers. J Nov Physiother 7:337.
Logemann J.A., Pauloski B.R., et al. Speech and Swallowing Rehabilitation for Head and Neck Cancer Patients. ONCOLOGY 11(5):651-659, 1997.
Wall L.R., Ward E.C., Cartmill B., Hill A.J. Physiological changes to the swallowing mechanism following (chemo)radiotherapy for head and neck cancer: a systematic review. Dysphagia 2013;28(4):481–93.
Govender R., Smith C.H., Taylor S.A. et al. Swallowing interventions for the treatment of dysphagia after head and neck cancer: a systematic review of behavioural strategies used to pro-mote patient adherence to swallowing exercises. BMC Cancer 2017;17(1).
Zagari, P.R.P.P., Paulon, R.M.C., Farias, L.P. (2018). Rehabilitation After Tracheostomy. In: de Farias, T. (eds) Tracheostomy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-67867-2_24
Starmer, H. M., Ayoub, N., Byward, C., Kizner, J., Le, Q., Hara, W., & Holsinger, F. C. (2017). The impact of developing a speech and swallow rehab program: Improving patient satis-faction and multidisciplinary care. The Laryngoscope, 127(11), 2578–2581.
Mina D.S., Alibhai S.M.H., Matthew A.G., Guglietti C.L., Steele J., Trachtenberg J., Ritvo P.G. Exercise in clinical cancer care: a call to action and program development de-scription. Curr Oncol, 2012;19(3), pp. e136–144.
Segal R., Zwaal C., Green E., Tomasone J.R., Loblaw A., Petrella T. Exercise for people with cancer: a clinical practice guideline. Curr Oncol. 2017;24(1):40-46.
Pauli N., Svensson U., Karlsson T., Finizia C. Exercise intervention for the treatment of trismus in head and neck cancer − a prospective two-year follow-up study. Acta Oncol. 2016 Jun;55(6):686-92.
Smith B.G., Lewin J.S. Lymphedema management in head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18(3):153–8.
Vignes S. Lymphedema: from diagnosis to treatment. Rev Med Interne 2017;38(2):97–105.
Doke K.N., Bowman L., Shnayder Y., et al. Quantitative clinical outcomes of therapy for head and neck lymphedema. Adv Radiat Oncol. 2018 Apr 27;3(3):366–371.
Tacani P.M., Franceschini J.P., Tacani R.E., et al. Retrospective study of the physical therapy modalities applied in head and neck lymphedema treatment. Head Neck. 2016 Feb;38(2):301–8.
Wigg J. Use and response to treatment using low level laser therapy. J Lymphoedema 2009;4(2):73–6. Lee N., Wigg J., Carroll J. D. The use of low level light therapy in the treatment of head and neck oedema. J Lymphoedema 2013;8(1):35–42.
Ткаченко Г.А. Клинико-психологическое исследование качества жизни больных, страда-ющих злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Вестник психо-терапии. 2012. № 44 (49). С. 57−63.
Zhao, S. G., Alexander, N. B., Djuric, Z., Zhou, J., Tao, Y., Schipper, M., … Jolly, S. (2015). Maintaining physical activity during head and neck cancer treatment: Results of a pilot controlled trial. Head & Neck, 38(S1), E1086–E1096.
Segal R., Zwaal C., Green E. et al. Exercise for people with cancer: a systematic review. Curr Oncol. 2017 Aug; 24(4): e290–e315.
Samuel SR, Maiya AG, Fernandes DJ, Guddattu V, Saxena PUP, Kurian JR, Lin PJ, Mustian KM. Effectiveness of exercise-based rehabilitation on functional capacity and quality of life in head and neck cancer patients receiving chemo-radiotherapy. Support Care Cancer. 2019 Oct;27(10):3913-3920. doi: 10.1007/s00520-019-04750-z. Epub 2019 Mar 27.
Mustian K.M., Alfano C.M., Heckler C., et al: Comparison of pharmaceutical, psycholog- ical, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis. JAMA Oncol 2017;3:961–968.
Lee J.M., Look R.M., Turner C. et al. Low-level laser therapy for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Clin Oncol 2012;30(15):90-91.
Rick O., von Hehn U., Mikus E., Dertinge H., Geiger G. Magnetic field therapy in pa-tients with cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled phase-III study. Bioelectromagnetics, 2016:38(2), 85–94.
Gewandter J. S. et al. Wireless transcutaneous electrical nerve stimulation device for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: an open-label feasibility study //Supportive Care in Cancer. – 2019. – Т. 27. – №. 5. – С. 1765-1774.
Oberoi S., Zamperlini-Netto G., Beyene J., Treister N.S., Sung L. Effect of prophylactic low level laser therapy on oral mucositis: a systematic review and meta-analysis. Send to PLoS One. 2014 Sep 8;9(9):e107418.
Anschau, F., Webster, J., Capra, M. E. Z., de Azeredo da Silva, A. L. F., & Stein, A. T. (2019). Efficacy of low-level laser for treatment of cancer oral mucositis: a systematic re- view and meta-analysis. Lasers in Medical Science. doi:10.1007/s10103-019-.
Bensadoun R.J., Nair R.G. Low-level laser therapy in the management of mucositis and dermatitis induced by cancer therapy. Photomed Laser Surg. 2015;33(10):487–491.
Renehan A1, Gleave EN, Hancock BD et al. Long-term follow-up of over 1000 patients. Br J Surg. 1996 Dec;83(12):1750-4.
Решетов И.В., Славнова Е.Н., Волченко Н.Н. и др. Опухоли головы и шеи. Технологии лечения, реконструкции, реабилитации. Монография. − Москва, 2016. С. 514.
Walker M.P., Wichman B., Cheng A.L., Coster J., Williams K.B. Impact of radiotherapy dose on dentition breakdown in head and neck cancer patients. Pract Radiat Oncol 2011;1:142–148.
Little M., Schipper M., Feng F.Y., et al. Reducing xerostomia after chemo-IMRT for head- and-neck cancer: beyond sparing the parotid glands. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:1007–1014.
Studer G., Glanzmann C., Studer S.P., et al. Risk-adapted dental care prior to intensity- modulated radiotherapy (IMRT). Schweiz Monatsschr Zahnmed 2011;121:216–229.
Murdoch-Kinch C.A., Zwetchkenbaum S. Dental management of the head and neck can- cer patient treated with radiation therapy. J Mich Dent Assoc 2011;93:28–37.
Epstein J.B., Thariat J., Bensadoun R.J., et al. Oral complications of cancer and cancer therapy: from cancer treatment to survivorship. CA Cancer J Clin 2012;62:400–422.
Lee I.J., Koom W.S., Lee CGet al. Risk factors and dose-effect relationship for mandibu- lar osteoradionecrosis in oral and oropharyngeal cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:1084–1091.
Sim, C. P. C., Walker, G. D., Manton, D. J., Soong, Y.-L., Wee, J. T. S., Adams, G. G., & Reynolds, E. C. (2018). Anticariogenic efficacy of a saliva biomimetic in head-and-neck cancer patients undergoing radiotherapy. Australian Dental Jour-nal.doi:10.11.
Al-Joburi W., Clark C., Fisher R. A comparison of the effectiveness of two systems for the prevention of radiation caries //Clinical preventive dentistry. – 1991. – Т. 13. – №. 5. – С. 15-19.
Tchekmedyian V, Sherman EJ, Dunn L, et al. Phase II study of lenvatinib in patients with progressive, recurrent or metastatic adenoid cystic carcinoma. J Clin Oncol 2019;37:1529-1537
Thomson DJ, Silva P, Denton K, et al. Phase II trial of sorafenib in advanced salivary adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Head Neck 2015;37:182-187
Lin VTG, Nabell LM, Spencer SA, et al. First-Line Treatment of Widely Metastatic BRAF-Mutated Salivary Duct Carcinoma With Combined BRAF and MEK Inhibition. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Oct;16(10):1166-1170. doi: 10.6004/jnccn.2018.7056.
Marabelle A, Fakih MG, Lopez J, et al. 1192OAssociation of tumour mutational burden With outcomes in patients with select advanced solid tumours treated with pembrolizumab in KEYNOTE-158. Ann Oncol. (2019) 30:v477–8. doi: 10.1093/annonc/mdz253.018.
Elkrief A, Saleh R. Androgen deprivation therapy for metastatic salivary gland cancer. CMAJ. 2018 Aug 20;190(33):E985-E987. doi: 10.1503/cmaj.180286. PMID: 30127038; PMCID: PMC6102105.
Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378:731-739.
Hong DS, Bauer TM, Lee JJ, et al. Larotrectinib in adult patients with solid tumours: a multi-centre, open-label, phase I dose-escalation study. Ann Oncol 2019;30:325-331.
Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L, et al. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol 2020;21:271-282.
Airoldi M, Pedani F, Succo G, et al. Phase II randomized trial comparing vinorelbine versus vinorelbine plus cisplatin in patients with recurrent salivary gland malignancies. Cancer 2001;91:541-547
Nakano K, Sato Y, Sasaki T, et al. Combination chemotherapy of carboplatin and paclitaxel for advanced/metastatic salivary gland carcinoma patients: differences in responses by different pathological diagnoses. Acta Otolaryngol. 2016;136:948-951.
Licitra L, Cavina R, Grandi C, Pet al. Cisplatin, doxorubicin and cyclophosphamide in advanced salivary gland carcinoma. A phase II trial of 22 patients. Ann Oncol 1996;7:640-642.
Laurie SA, Siu LL, Winquist E, et al. A phase 2 study of platinum and gemcitabine in patients with advanced salivary gland cancer: a trial of the NCIC Clinical Trials Group. Cancer 2010;116:362-368.
Calearo C, Pastore A, Storchi OF, Polli G. Parotid gland carcinoma: analysis of prognos-tic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:969–973.
Bobati S.S., Patil B.V., Dombale V.D. Histopathological study of salivary gland tumors J Oral Maxillofac Pathol. 2017 Jan-Apr; 21(1): 46–50.
Hocwald, E., Korkmaz, H., Yoo, G. H., Adsay, V., Shibuya, T. Y., Abrams, J., & Jacobs, J. R. (2001). Prognostic Factors in Major Salivary Gland Cancer. The Laryngoscop.
Stodulski, D., Mikaszewski, B., & Stankiewicz, C. (2011). Are all prognostic factors in parotid gland carcinoma well recognized? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 269(3), 1019–1025.
Terhaard C. H. J. et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors //International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. – 2005. – Т. 61. – №. 1. – С. 103-111.
Salama AKS, Li S, Macrae ER, Park JI, Mitchell EP, Zwiebel JA, Chen HX, Gray RJ, McShane LM, Rubinstein LV, Patton D, Williams PM, Hamilton SR, Armstrong DK, Conley BA, Arteaga CL, Harris LN, O"Dwyer PJ, Chen AP, Flaherty KT. Dabrafenib and Trametinib in Patients With Tumors With BRAFV600E Mutations: Results of the NCI-MATCH Trial Subprotocol H. J Clin Oncol. 2020 Nov 20;38(33):3895-3904. doi: 10.1200/JCO.20.00762. Epub 2020 Aug 6.
Инструкция по медицинскому применению препарата Китруда (пембролизумаб). https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fbb58f31-939d-410b-af2b-6b7eb80d7880 . С.- 9.