Злокачественные новообразования щитовидной железы

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «24» января 2025 года

Протокол №223

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из тироидной ткани. [1]

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г. (пересмотр 2018 год, 2023 год, 2024 год)

Пользователи протоколов: онкологи, лучевые терапевты, химиотерапевты, отоларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

T – первичная опухоль

N – регионарные лимфатические узлы

М – отдаленные метастазы

Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

Группировка по стадиям:

Разделять стадии по группам рекомендовано для папиллярного и фолликулярного (дифференцированные), медуллярный, и анапластический (недифференцированные) карциномы:

Папиллярный или фолликулярный рак

Медуллярный рак

Недифференцированный (анапластический) рак

Во всех случаях считается IV стадией заболевания

pTNМ – гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы. Категории рТ и pN отвечают за категории Т и N.

pNо – Гистологическое исследование после селективной шейной диссекции обычно включает 6 или более лимфатических узлов. Если лимфатический узел негативный, но количество не изменено, классифицируется как pNо.

Патогистологическая классификация – рTNM [2]:

рТ – первичная опухоль

Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции.

Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.

Категории рТ соответствуют категориям Т.

Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.

рN – регионарные лимфатические узлы

Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node – сторожевой узел), например: pN1 (sn).

Основные гистологические типы рака щитовидной железы.

Гистологическая классификация рака щитовидной железы. Существуют пять гистологических типов карцином щитовидной железы [2]:

папиллярная;
фолликулярная;
медуллярная;
гюртлеклеточная;
низкодифференцированная;
недифференцированная (анапластическая).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы [3,4]:
увеличение железы;
появление опухолевого образования на передней и боковой поверхности шеи;
изменение голоса (при прорастании в возвратный нерв);
быстрый рост опухоли;
одышка, чувство нехватки воздуха (при прорастании опухоли в возвратный нерв, верхние дыхательные пути).

Анамнез [1,3,4]:
заболевания щитовидной железы (гипотириоз, эутириоз, гипертириоз, тироидиты);
длительный прием антитироидных препаратов;
ионизирующее излучение;
наличие в анамнезе получения лучевой терапии на область головы и шеи.

Физикальные обследования [1,3,4]:
при осмотре деформация шеи (равномерная припухлость на передней поверхности шеи, ассиметрия за счет увеличения какого-либо отдела щитовидной железы, увеличение регионарных л/у);
пальпаторное обследование щитовидной железы - наличие узлового образования в толще щитовидной железы, плотной консистенции;
пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов - плотной консистенции, болезненность, подвижные, неподвижные, частично подвижные)

Лабораторные исследования [1,3,4]:

Основные лабораторные исследования:
цитологическое исследование;
гистологическое исследование.
Иммуногистохимическое исследование:

✓ TTF-1

✓ Определение кальцитонина

✓ ТАБ,

Всем пациентам, имеющим диагноз МРЩЖ или семейный анамнез МРЩЖ или синдрома МЭН 2-го типа, рекомендовано генетическое исследование для определения герминальной мутации RET с целью определения прогноза заболевания

Дополнительные лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования [1,3,4]:

Основные инструментальные исследования:
УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
Протокол УЗИ ЩЖ включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. Подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) гипоэхогенная солидная структура; неровный, нечеткий или полициклический контур; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); преобладание переднезаднего размера узла над шириной («выше/чем/шире»).
УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие у величенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
Протокол УЗИ регионарных лимфатических узлов должен включать оценку следующих параметров:

размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфатических узлов, кроме II уровня фасциально-клетчаточного пространства шеи (поднижнечелюстная зона), наибольший размер составляет не более 0,6 см, для II уровня – не более 0,8 см); соотношение длинной и короткой осей;наличие/отсутствие ворот;кистозные изменения; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); характер васкуляризации (ворота или весь лимфатический узел); повышение эхогенности лимфатического узла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

Дополнительные иснтрументальные исследования:
Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфатического узла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ, менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.
КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием – при наличии прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении)
тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).
сцинтиграфия скелета (назначается при подозрении на метастазы в костях);
ПЭТ, ПЭК/КТ всего тела (проводится для диагностики распространённости опухолевого процесса или прогрессировании заболевания, либо для оценки динамики эффективности проведенного спец. лечения).

Показания для консультации узких специалистов [5,6,7]:
консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно-мозговых травм);
консультация гастроэнтеролога (при наличии патологии органов ЖКТ в анамнезе);
консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
консультация эндокринолога (при наличии патологии со стороны эндокринной системы в анамнезе).

Диагностический алгоритм [5,6,7]

Дифференциальный диагноз [6,7].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [11-15]:

Общие принципы лечения

Цели лечения:
ликвидация опухолевого очага и метастазов;
достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса;
увеличение продолжительности жизни.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

Тотальная тиреоидэктомия с является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия с удалением центральной клетчатки шеи (VI уровня)

При I–IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения. Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах. Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ. Радиойодтерапия - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Комбинированное лечение показано:
при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
недифференцированных формах рака, не подвергавшихся облучению.
назначение системной химиотерапии не имеет клинической эффективности.

Немедикаментозное лечение:

Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.

Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде:
у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом;
у лиц, которым планировалось повторные вмешательства в связи с нерадикальным характером первой операции;
у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы. Комбинированное лечение показано:
при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
недифференцированных формах рака, не подвергавшихся облучению.
назначение системной химиотерапии не имеет клинической эффективности.

Дистанционная лучевая терапия

Показания к лучевой терапии:
предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным (анапластическом) и плоскоклеточным раком щитовидной железы;
послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Противопоказания к лучевой терапии:

Абсолютные противопоказания:
психическая неадекватность больного;
лучевая болезнь;
гипертермия >38 градусов;
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).

Относительные противопоказания:
беременность;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
сепсис;
активный туберкулез легких;
распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
распад опухоли (угроза кровотечения);
стойкие патологическиеизменения состава крови(анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
кахексия;
наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения

Режимы лечения:

Предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю, суммарная – 40–60 Гр.

При анаплатическом раке щитовидной железы также возможно применение конкурентной химиолучевой терапии доксорубицин 20 мг/м2 в/в 1 день, еженедельно в течении 3-х недель, с лучевой терапией 1,6 Гр, 2 раза в день 5 фракций в неделю, до СОД 46 Гр., в настоящее время при использовании технологии IMRT позволяет подвести облучение на ложе основного очага до 70 Гр.

Радиойодтерапия – применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии:
Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
Отмена гормональной терапии на 3 – 4 недели после операции.
Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л.
Предварительный радиойод-тест.

Показания к радиойод-тесту:

Радиойод диагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях;
у взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0);
у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

Предварительные исследования:
Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
Общий анализ крови.
УЗИ шеи.
Рентгенография легких в двух проекциях.
Функция внешнего дыхания.

Гормональный контроль:

Проводится на 10–12 неделе после тиреоидэктомии:
ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.
Т3 – в пределах физиологических значений.
Т4 – выше нормы.
Тиреоглобулин. Кальций, фосфор

Повторная радиойодтерапия:

За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические тесты:

ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.
Общий анализ крови.
Сонография шеи.
Рентгенография легких в двух проекциях.
Функция внешнего дыхания.

Радиойод диагностика применяется при раке рТ2–4N0M0 300–400 Mbq рer os I131 и затем через 24–48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2–4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.

Контроль за эффективностью радиойодтерапии

Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300–400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Медикаментозное лечение [12-15]

Основные лекарственные средства:

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина натрия.

Обоснование: ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

Показания: при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.

Для достижения супрессивного эффекта левотироксин натрия назначается в следующих дозах: 2,5–3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;

2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых. [1,3,4].

Контроль за ТТГ и коррекция дозы левотироксина натрия:

Норма ТТГ в крови - 0,5–5,0 mU/l.

Уровень ТТГ при супрессивной терапии левотироксин натрия:

ТТГ - в пределах 0,1–0,3 mU/l;

Контроль ТТГ: должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы левотироксина натрия (повышение, понижение) - следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки. [1,3,4]

Побочные эффекты СТТ:
развитие гипертиреоза;
остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Продолжительность СТТ:
устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
у взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0–1M0–1 СТТ должна проводиться пожизненно.
При фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1–4N0–1M0–1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Показания для перевода больных с СТТ на заместительную терапию тироксином:
при интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойод диагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

при микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов. [1,3,4,5]

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Показания:
у лиц старше 65 лет с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы;
при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами левотироксин натрия.
в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых – более 15 лет.
во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы левотироксин натрия:

Доза тироксина при ЗГТ рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых. Уровень ТТГ при ЗГТ в крови - в пределах 0,5–5,0 м ЕД/л.

Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.

Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. [1,3,4].

Показания к химиотерапии:
цитологически или гистологически верифицированные ЗНО щитовидных желез;
при лечении нерезектабельных опухолей;
метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
отказа пациента от операции;
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:

Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:
гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.

Относительные противопоказания:
беременность;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Схемы химиотерапии:

При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке щитовидной железы возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов, также режимы паллиативной ХТ анапластического рака щитовидной железы:

паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1-й день
карбоплатин AUC- 5 в / в в 1-й день, каждые 3 нед.
паклитаксел 60–80 мг / м2 в / в еженедельно
карбоплатин AUC- 2 в / в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности
доксорубицин 60 мг / м2 в / в в 1-й день
доцетаксел 60 мг / м2 в / в/в 1-й день, каждые 3 нед.
доксорубицин 20 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни
доцетаксел 20 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни, каждые 3 нед.
доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1 день
цисплатин 40 мг/м2 1 день повторный курс через 3 недели
доксорубицин 70 мг/м2 в/в 1 день
блеомицин 15 мг/м2 1–5 дни
винкристин 1,4 мг/м2 в 1, 8 дни повторный курс через 3 недели
доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день
винкристин 1 мг/м2 в/в 1 день
блеомицин 30 мг в/в или в/м 1,8,15,22 дни повторный курс через 3 недели
винкристин 1,4 мг/м2
доксорубицин 60 мг\м2 в/в 1 день
циклофосфамид 1000 мг/м2 в/в 1 день повторный курс через 3 недели
Паклитаксел 60–90 мг / м2 в / в еженедельно до прогрессирования
Паклитаксел 135–175 мг / м2 в / в в 1-й день, каждые 3 нед.
Доксорубицин1 20–25 мг / м2 в / в еженедельно, до прогрессирования
Доксорубицин1 60 мг / м2 в / в в 1-й день, каждые 3 нед. Кумулятивная доза доксорубицина не должна превышать 450–500 мг / м2

Таргетная терапия

Для лечения нерезектабельного местно распространенного или метастатического папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы при развитии радиойод резистентности рекомендуется назначение ленватиниба 24 мг / сут.* или сорафениба 800 мг / сут. С учетом показателей выживаемости без прогрессирования и частоты объективных ответов применение ленватиниба в первой линии предпочтительно.

Препарата Кабозантиниб у взрослых пациентов в качестве монотерапии для лечения местно распространенного и метастатического дифференциированного рака щитовидной железы, резистентного или не подходящего для радиойодтерапии (РЙТ), при прогрессировании заболевания во время или после предшествующей системной терапии. Пациенты с радиойодрефрактерным дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ), с заболеванием прогрессировавшим на фоне лечения ленватинибом или сорафенибом, терапия кабозантинибом (60 мг 1 раз в сутки). [16.17.18.19].

Для лечения нерезектабельного местно распространенного или метастатического медуллярного рака щитовидной железы показано из группы орфанных препаратов:

вандетаниб 300 мг / сут. Длительность лечения определяется достигнутым эффектом, терапию следует продолжать до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

Следует отметить, что вандетаниб рекомендуется назначать не на основании роста показателей опухолевых маркеров (кальцитонин, РЭА), а при прогрессировании заболевания по данным визуализационных методов исследования (КТ, МРТ) или при наличии симптоматики [5].

Примечание: *- препарат не зарегистрирован на территории РК

Алгоритм лечения при проведении химиотерапии

Первая линия терапии

Анапластический рак щитовидной железы

Анапластический рак щитовидной железы (АРЩЖ) — одна из самых агрессивных форм рака, которая характеризуется быстрым ростом и метастазированием. Лечение обычно начинается с комбинации химиотерапевтических препаратов и, при возможности, добавления лучевой терапии.

Доксорубицин + Цисплатин:

o Доксорубицин: 60-75 мг/м² внутривенно на 1-й день цикла.

o Цисплатин: 60-100 мг/м² внутривенно на 1-й день или разделенная доза в течение 1-5 дней.

o Цикл: каждые 21-28 дней. Цисплатин может вводиться в режиме дробного введения, чтобы снизить токсичность.

Паклитаксел + Карбоплатин:

o Паклитаксел: 175 мг/м² внутривенно на 1-й день.

o Карбоплатин: Доза рассчитывается по AUC (Area Under the Curve), обычно AUC 5-7,5 мг•мин/мл, вводится на 1-й день цикла.

o Цикл: каждые 21 день.

Цель первой линии терапии — уменьшить объем опухоли и контролировать распространение болезни. Иногда первая линия может комбинироваться с лучевой терапией для достижения максимального эффекта.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) характеризуется более медленным прогрессированием, но его лечение становится сложным при метастатическом процессе. В качестве первой линии терапии используются таргетные препараты.

Вандетаниб:

o Доза: 300 мг перорально один раз в день.

o Лечение продолжается до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности. Вандетаниб* ингибирует несколько тирозинкиназ, в том числе VEGFR, EGFR, и RET, что снижает ангиогенез и пролиферацию опухолевых клеток.

Примечание: *- препарат не зарегистрирован на территории РК

Этот препарат показывает значительные успехи в стабилизации заболевания, особенно у пациентов с метастатическим МРЩЖ.

Дифференцированный рак щитовидной железы (радиойод-рефрактерный)

Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ), которые не отвечают на радиойодтерапию (так называемые радиойод-рефрактерные пациенты), основными препаратами первой линии являются ингибиторы тирозинкиназ.

Ленватиниб:

o Доза: 24 мг перорально один раз в день.

o Ленватиниб ингибирует несколько тирозинкиназ, включая VEGFR, FGFR, PDGFR, RET и KIT, что приводит к уменьшению васкуляризации опухоли и замедлению ее роста.

Сорафениб:

o Доза: 400 мг перорально два раза в день.

o Сорафениб ингибирует RAF-киназу, VEGFR и PDGFR, что подавляет пролиферацию опухолевых клеток и уменьшает ангиогенез.

2. Вторая линия терапии

Когда первая линия терапии оказывается неэффективной или вызывает неприемлемые побочные эффекты, пациенту может быть предложена вторая линия терапии. Вторая линия включает в себя альтернативные препараты или комбинации, которые направлены на преодоление резистентности к предыдущим лекарствам.

Кабозантиниб:

o Доза: 60 мг перорально один раз в день.

o Одновременное ингибирование VEGFR, MET, AXL и RET рецепторов позволяют кабозантинибу преодолевать резистентность к антиангиогенной терапии Кабозантниб показал свою эффективность в исследовании 3-ей фазы, после терапия сорафенибом, ленватенибом или обеими препаратами.

Третья и последующие линии терапии

При прогрессировании на фоне 1-2 линии терапии дифференцированном раке при медуллярном раке при прогрессировании на фоне 1 линии терапии в настоящее время по решению врачебной комиссии.

Паллиативная помощь:
При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом».
При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением».

Хирургическое лечение [10,11,12,13,15]:

Тотальная тиреоидэктомия является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы

При отсутствии данных о регионарном или отдаленном метастазировании у пациентов с МРЩЖ рекомендована тиреоидэктомия с удалением паратрахеальной клетчатки VI уровня с целью снижения риска рецидива и адекватного стадирования заболевания [6]. Пациентам с МРЩЖ и клиническими данными о метастазировании в лимфатические узлы боковой клетчатки шеи (выявленных при УЗИ метастазах в боковых треугольниках шеи) при отсутствии отдаленных метастазов или ограниченных отдаленных метастазах рекомендована тотальная тиреоидэктомия с удалением клетчатки центральной (VI уровня) и боковой (II, III, IV, V уровней) зоны шеи c целью повышения выживаемости [6]. При наличии отдаленных метастазов агрессивное хирургическое вмешательство нерекомендовано, но может проводиться в некоторых случаях с целью предотвращения или ликвидации компрессионного и болевого синдрома с условием максимального сохранения жизненно важных функций – речи, глотания, функции околощитовидных желез [6]

При I–IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.

Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.

Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ.

Радиойодтерапия - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Сроки наблюдения:

Наблюдение осуществляется онкологом и эндокринологом по месту жительства

первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
второй год – через 3–4 месяца;
третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
после пяти лет – через 6–12 месяцев;

При дальнейшем наблюдении необходимо проведение

УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов
Тиреоглобулин – специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяюмый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
ТТГ должен быть меньше 0,1 мЕД/л.
Кальций.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ [14,15]:

определяется на основании:
УЗИ области щитовидной железы и шеи.
Сканировании области щитовидной железы
Определение тиреоглобулина – специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию
КТ – органов грудной клетки.

Индикаторы эффективности лечения:
«ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенного лечения;
без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» пациента по шкале ЕСОG-ВОЗ и по шкале Карновского.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель;
частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Срок лечения – 14–20 дней.