Злокачественные новообразования носоглотки

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» марта 2019 года

Протокол №57

Рак носоглотки – злокачественная опухоль верхней части глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твёрдому нёбу. Верхняя стенка – основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка – края хоан; задняя – передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки – мышечные (сжиматели глотки); нижняя – задняя поверхность мягкого нёба.

По морфологическому строению в носоглотке чаще встречаются различные формы плоскоклеточного рака. Второй по частоте является лимфоэпителиома [1] (УД - А).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Злокачественные новообразования носоглотки

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015г./2018г.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: онкологи, отоларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица 1. Шкала уровней доказательности

Анатомическая классификация:
Свода носоглотки (С11.0);
Аденоидной ткани (С11.1);
Глоточной миндалины (С11.1);
Ямки Розенмюллера (С11.2);
Отверстия слуховой трубы (С11.2);
Глоточного кармана (С11.2);
Дна носоглотки (С11.3);
Носоглоточной (передней) (задней) поверхности мягкого неба (С11.3);
Заднего края носовых (С11.3);
Стенки носоглотки БДУ (С11.9).

Регионарные лимфоузлы:

В области головы и шеи различают следующие основные группы лимфатических узлов

1. Затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, залегают в подкожной клетчатке на уровне верхней выйной линии. Число узлов колеблется от 2 до 5 – 6. Их выносящие сосуды подходят к латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам.
2. Позадиушные лимфатические узлы, nodi lymphatici retroauriculares, или задние ушные лимфатические узлы, nodi lymphatici auriculares posteriores, - позади ушной раковины.
3. Передние ушные лимфатические узлы, nodi lymphatici auriculares anteriores, - впереди ушной раковины.
4. Нижние ушные лимфатические узлы – под ушной раковиной.
5. Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, всего 6 – 10, располагаются в поднижнечелюстном треугольнике вдоль нижнего края основания нижней челюсти. Эти узлы собирают лимфу от нижних век, мягких тканей щек, носа, верхней и нижней губ, подбородка, неба, десен, зубов, тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Выносящие лимфатические сосуды впадают впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.
6. Подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales, всего 2 - 8, располагаются выше тела подъязычной кости, на передней поверхности челюстноподъязычных мышц. Подходящие к ним сосуды собирают лимфу от кожи и мышц нижней губы, подбородочной области, верхушки языка, подъязычной и поднижнечелюстной желез. Выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.
7. Околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei, - в толще околоушной железы; различают поверхностные и глубокие.
8. Щечные лимфатические узлы, nodi lymphatici buccales, - на внутренней поверхности нижней челюсти в окружности a. maxillares.
9. Язычные лимфатические узлы, nodi lymphatici linguales, - по бокам корня языка.
10. Поверхностные шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cervicalessuperficiales,- по ходу наружной яремной вены и позади m. sternocleidomastoideus.
11. Глубокие шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cervicales profundi, делятся на верхние, nodi lymphatici cervicales profundi superiores, залегающие по ходу магистральных сосудов от основания черепа до уровня деления общей сонной артерии, и нижние, nodi lymphatici cervicales profundi inferiores, располагающиеся книзу от ключицы.

Таблица 2. Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017г [2].

T – первичная опухоль

N – регионарные лимфатические узлы

Примечание:
*- Вовлечение кожи или инвазия в мягкие ткани с глубокой фиксацией лимфоузла к смежным структурам, или клинические проявления поражения нервов классифицируются как клинически экстранодальное расширение.

Лимфатические узлы узлы средней линии считаются ипсилатеральными узлами

М – отдаленные метастазы

Таблица 3. Группировка по стадиям:

pTNM патогистологическая классификация:

Классификация pT соответствует классификации Т.

Классификация pN соответствует классификации N.

Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

Гистопатологическая классификация – G:
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы на:
наличие опухоли на шее или в носу;
боль в горле;
носовые кровотечения;
нарушения речи и дыхания;
звон или боль в ушах;
нарушение слуха;
головные боли.
увеличение лимфатических узлов в верхней трети шеи.

Физикальное обследование:
пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
оро-, фаринго- и задняя и передняя риноскопии (при необходимости после оттягивания мягкого нёба).

Лабораторные исследования:
цитологическое исследование (увеличение размеров атипических клеткок вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.

Инструментальные исследования:
Эндоскопия носоглотки: определяется опухолевое образование распложенное в пределах носоглотки, возможно распространение в полость носа.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки : для оценки степени распространенности основного процесса. Возможно как диссеменированное так и солидное распространение.
УЗИ шеи: возможно наличие гипоэхогенных образований чаще в в/трети шеи с ипсилатеральной, контрлатеральной стороны или с обеих сторон.
КТ - носоглотки, черепа, придаточных пазух носа при больших опухолях: определяется дополнительное образование располагающееся в носоглотке или распространяющееся на верхние отделы ротоглотки, носовую ямку, распространяющееся на придаточные пазухи носа с/без деструкцией костной ткани.
МРТ (по показаниям): определяется дополнительное образование располагающееся в носоглотке или распространяющееся на верхние отделы ротоглотки, носовую ямку, распространяющееся на придаточные пазухи носа
ПЭТ-КТ (по показаниям).

NB! Показания для консультации: при наличии вышеперечисленных жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных исследований, необходима консультация онколога.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальная диагностика

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Приложение1

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиэметическая терапия

Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.

Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).

Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).

Факторы, связанные с терапией:

Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,

Комбинированная терапия

Режим и способ введения препаратов

Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).

Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ

По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).

Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.

Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.

Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.

Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ

1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.

Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты

1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Антиэметики:

I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

Ондансетрон
Гранисетрон
Трописетрон
Палоносетрон

II. Кортикостероиды: Дексаметазон

III. Антагонисты рецепторов NK1 :

Апрепитант
Фосапрепитант
Ролапитант
Нетупитант

IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

Оланзапин (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).

Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.

В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.

Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).

Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.

Острая тошнота и рвота.

ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией

MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology

5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов

DEX - дексаметазон

NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или

Фосапрепитант или

Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).

DOP - антогонист допаминовых рецепторов

ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.

Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.

Отсроченная тошнота и рвота.

DEX - дексаметазон

APR - апрепитант

MCP - метоклопромид

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:

Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.

Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.

Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ (11, 12).

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:

Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.

Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1 должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).

Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.

Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).

Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.

Взрослые пациенты.

- дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна

Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях

Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.

Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.

Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты

Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.

Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.

Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.

Колониестимулирующая терапия:

Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.

Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.

Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Показания для назначения колониестимулирующих факторов

Коррекция анемии:

Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.

Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных