Злокачественное новообразование яичка

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» декабря 2023 года

Протокол №198

КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ ЯИЧКА

Злокачественное новообразование яичка – злокачественное новообразование формирующаяся из эпителиальных тканей мужских половых желез.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год/пересмотр 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: онкологи, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, урологи, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: мужчины, старше 18 лет.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Степень рекомендаций [1]:

Гистологическая классификация:

Общий: патологическая классификация, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2022 г. [5]

Герминогенные опухоли:
производные внутрипротоковой герминогенной неоплазии неклассифицированного типа (ВГННТ).

Опухоли, развивающиеся из внутрипротоковой герминогенной неоплазии неклассифицированного типа:

семинома;
эмбриональная карцинома;
опухоль желточного мешка, постпубертатный тип;
трофобластные опухоли;
тератома, постпубертатный тип;
тератома cо злокачественным вторичным компонентом;
смешанные герминогенные опухоли.

Герминогенные опухоли, не связанные с внутрипротоковой герминогенной неоплазией неклассифицированного типа:

сперматоцитарная опухоль;
опухоль желточного мешка, препубертатный тип;
смешанные герминогенные опухоли, препубертатный тип.

Опухоли стромы полового тяжа/гонадные стромальные опухоли:
опухоли из клеток Лейдига:
злокачественные опухоли из клеток Лейдига;
опухоли из клеток Сертоли:
злокачественные опухоли из клеток Сертоли;
крупноклеточная кальцифицирующая опухоль из клеток Сертоли;
внутриканальцевая крупноклеточная гиалинизирующая неоплазия из клеток Сертоли;
гранулезоклеточные опухоли:
взрослого типа;
ювенильного типа;
опухоли группы теком-фибром;
другие опухоли стромы полового тяжа/гонадные стромальные опухоли:
смешанные;
неклассифицированные;

Опухоли, содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа:
гонадобластома.

Редкие неспецифические стромальные опухоли:
яичниковые эпителиальные опухоли;

Опухоли собирательных протоков и сети яичка:
аденома;
карцинома;

Опухоли паратестикулярных структур:
аденоматоидная опухоль;
мезотелиома (эпителиоидная, двухфазная);
опухоли придатка;
цистаденома придатка;
папиллярная цистаденома;
аденокарцинома придатка;
мезенхимальные опухоли семенного канатика и поддерживающих структур яичка.

NB! Рекомендуется гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

гистологическое строение опухоли в соответствие с действующей классификацией ВОЗ. Желательно указание доли каждого компонента опухоли;
размеры опухоли;
рТ (наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик);
рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
наличие поражения края резекции семенного канатика (отрицательный результат также должен быть констатирован);
наличие лечебного патоморфоза (если ранее проводилась химиотерапия).

Классификация TNM (UICC, Международный противораковый союз 2016 год, 8 -е издание) [6] :

Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применяется.

T – первичная опухоль

Кроме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ). Если орхиэктомия не производилась, употребляется символ ТX.

рТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТX).

рТ0 – первичная опухоль не определяется.

рТis – внутриканальцевая герминогенная неоплазия (преинвазивная карцинома, ТИН).

рТ1 – опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку.

рТ2 – опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой или лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.

рТ3 – опухоль распространяется на семенной канатик.

рТ4 опухоль распространяется на мошонку.

N – регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка)

Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.

NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 метастазы в одном или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

N2 метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от 2 до 5 см в наибольшем измерении.

N3 метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории pN (патоморфологическая оценка) несколько отличаются от требований к определению категории N.

pNX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

pN0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

pN1 метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах.

pN2 метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.

pN3 метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М – отдаленные метастазы.

МX – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

М1а – метастазы в нерегионарных лимфоатических узлах или метастазы в легких. М1b – отдаленные метастазы в других органах.

S – сывороточные опухолевые маркеры

Sх – исследование уровня сывороточных маркеров недоступно или не проводилось.

Sо – уровни маркеров соответствуют норме.

Таблица 2. Уровни опухолевых маркеров.

лактатдегидрогеназа; **β-хорионический гонадотропин; ***α-фетопротеин.

Таблица 3. Распределение по стадиям (UICC, Международный противораковый союз 2016 год, 8 -е издание).

Таблица 4. Прогностическая классификация метастатических герминогенных опухолей (IGCCCG) [7,8].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [2,3]:

Жалобы и анамнез: Рак яичка проявляет симптомы вначале появлением плотной, иногда болезненной, опухоли в мошонке. Основная клиника связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы, что вызывает сильную боль в пояснице, и легкие, что приводит к кровохарканью и кашлю. Иногда наблюдается гинекомастия – увеличение грудных желез.

Факторы риска развития заболевания возрастает в следующих случаях:
Крипторхизм - одно или оба яичка не опустились в мошонку. Даже если в детстве уже была проведена корригирующая операция по поводу крипторхизма и яички были помещены в мошонку, риск развития рака сохраняется.
Наследственный фактор (дед, отец или брат болели раком яичка).
Бесплодие.
Недоразвиты одно или оба яичка (маленьких размеров, слишком мягкой или слишком плотной консистенции), или имеются включения рубцовой ткани врожденного характера.
Уже было удалено с одной стороны яичко по поводу рака.
Синдромом Кляйнфельтера.
Травмы яичка.

Физикальное обследование: пальпация мошонки наиболее важным моментом в постановке диагноза. При осмотре кожа мошонки не изменена. Может быть асимметрия яичек, за счет увеличения в размере пораженной стороны. Иногда можно пропальпировать образование яичка.

Лабораторные исследования

Основные:

 Исследование в крови уровня опухолевых маркеров: АФП, ХГЧ, ЛДГ. Отмечается повышение уровня вышеуказанных онкомаркер.

Дополнительные (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования

Основные:
УЗИ органов мошонки – определяется новообразование в яичке.
МРТ органов мошонки: в сложных ситуациях связанных с дифференциальной диагностикой.
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастом – на предмет метастатического поражения забрюшинных лимфоузлов и других органов брюшной полости.
КТ органов грудной клетки с контрастом– на предмет метастатического поражения легкого и средостения.

Дополнительные:
Остеосцинтиграфия костей скелета при наличии соответствующих симптомов.

 КТ/МРТ головного мозга при наличии симптомов или у пациентов с метастатической болезнью с множественными метастазами в легких и/или высоким уровнем ХГЧ.

 Рентгенография грудной клетки по показаниям.

 ПЭТ КТ всего тела – для обследования больных семиномой при наличии любых резидуальных новообразований через 4-6 недель после окончания химиотерапии (через 3 месяца после окончания лучевой терапии) с целью определения дальнейшей тактики – наблюдение или продолжение лечения. Не рекомендуется рутинное использование для стадирования рака яичка.

 Пункционная биопсия контралатерального яичка и цитологическая или гистологическая верификация диагноза ТИН. Рекомендуется при подозрении на ТИН контралатерального яичка (объем яичка <12мл, крипторхизм в анамнезе или плохом уровне сперматогенеза (шкала Джонсона 1-3). Необязательно проводить биопсию контралатерального яичка у лиц старше 40 лет при отсутствии факторов риска.

Показания для консультации специалистов – консультация узких специалистов по показаниям.

Консультация врача андролога, обсуждение сохранения спермы в «банке спермы» (криоконсервация) со всеми мужчинами до начала лечения рака яичка.

Таблица 5. Рекомендуемые методы обследования для стадирования при постановке диагноза [2,3].

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 6. Дифференциальная диагностика рака яичка [9]

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: – см. приложение 1.

Немедикаментозное лечение:
режим общий;
избегать тепловые, физиопроцедуры на органы малого таза.
хирургическое лечение: лечение всех опухолей яичка оперативное, удаление первичной опухоли – орхофуникулэктомия. В случае, сомнения в постановке диагноза рака яичка, проводится хирургическая ревизия с биопсией яичка (энуклеация интрапаренхиматозной опухоли) для гистологической верификации. Исключение составляют угрожающие жизни диссеминированные заболевания.

Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (табл.8,9). Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

Таблица –7. Лечение семиномы яичка в зависимости от стадии

Таблица – 8. Лечение несеминомного рака яичка в зависимости от стадии:

ЗЛАЭ должна выполняться в специализированном отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.

Семинома

Учитывая малую вероятность развития рецидива заболевания на I стадии семиномы, может быть предложена тактика активного наблюдения. В случае если же существуют риски рецидива, принимается решение о необходимости проведения адъювантного лечения на I стадии семиномы, назначается химиотерапия или лучевая терапия.

Химиотерапия карбоплатином (1 курс в дозе AUC7) может быть рекомендована как альтернатива лучевой терапии и наблюдению (уровень рекомендации А) [2,3.10].

Любое решение должно обсуждаться с пациентом, с обсуждением преимуществ и недостатков того или иного метода, возможных осложнений и прогноза.

Лучевая терапия семином [12,13]:

I стадия:

После орхифуникулэктомии проводится лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. При конвенциальном режиме обычно используют четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля.

При конформном (3D) облучении, IMRT границы и количество полей определяются в зависимости от обрисованного объема облучения, при индивидуальном планировании. Предлучевая топометрическая подготовка к объемному облучению базируется на специально проводимых рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных, антропометрических. Она определяет объем облучаемых тканей, его глубину расположения в теле больного и соотношение с окружающими органами и тканями. На основании полученных результатов определяются поля облучения. Это достигается с помощью пространственного изображения в 3-х плоскостях. Проводится КТ-сканирование с шагом в 2-3,5мм, что позволяет получить более четкое изображение опухоли, ближайших тканей.

Этапы предлучевой подготовки должны включать в себя:
иммобилизацию пациента;
симуляцию c вынесением опорных точек;
получение КТ и МРТ срезов области подлежащей облучению при идентичных условиях с переносом их в систему дозиметрического планирования;
контурирование мишени и критических органов, реконструкция объемного 3-D виртуального изображения анатомических структур, попадающих в зону облучения, а также самой опухоли с сопоставлением их образов с данными КТ и МРТ томограмм;
виртуальное дозиметрическое планирование с формированием защитных блоков с помощью встроенных защитных лепестков симулятора;
верификация плана на симуляторе и линейном ускорителе с применением MLC;
контроль качества облучения.

Рекомендуется применение IGRT – методики контроля облучения с помощью получения изображений и подготовки пациента.

Верхняя граница зоны облучения находится на уровне ТXI, нижняя – по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля. Для предупреждения возможного переоблучения почек после подведения к опухолевым узлам дозы 20Гр рекомендуется проводить повторное топометрическое исследование с целью определения возможной ширины полей и экранирования почек с помощью свинцовых блоков.

Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей – 8–10см. Подвздошные поля – по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения – 6–8см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5–1см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного. Суммарная очаговая доза 20- 30Гр (РОД – 1,8–2Гр). Блоками защищают головку бедра, контр- латеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1см.

Основанием для облучения паховой зоны (с одного переднего поля) являются следующие клинические ситуации:

наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;
опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки;
орхифуникулэктомия выполнялась чрезмошоночным доступом;
в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма.

IIА и В стадии [14, 15, 16]:

Незначительно увеличенные ретроперитонеальные лимфатические узлы <2см у пациентов без повышения опухолевых маркеров могут вызывать диагностические проблемы. Это могут быть доброкачественные лимфоузлы или метастазы. Период наблюдения в 8 недель с повторным стадированием, если биопсия подтверждает метастатическое заболевание. Лечение в данной ситуации не должно быть инициировано, пока однозначно не будет подтверждено наличие метастазов (например, рост лимфоузлов или позитивная биопсия).

Проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно- распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка. При этом целесообразно использовать электронный пучок 6–18МэВ. Доза лучевой терапии – 30Гр плюс локально на пораженные зоны 6–10Гр до СОД 36–40Гр.

В качестве альтернативы может быть использована химиотерапия 3 курса BEP или 4 курса EP, если есть противопоказания для назначения блеомицина.

В случае наличия остаточных образований необходимо рассмотреть вопрос о необходимости их удаления.

IIC–III стадии [17]:

Лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводятся 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР, больным с промежуточным прогнозом – 4 курса ВЕР.

При достижении полной регрессии опухоли проводится наблюдение. В тех случаях, когда имеется резидуальная опухоль, показано ее удаление. При наличии опухолевой ткани в удаленном материале рекомендуется проведение двух курсов VIP (см. Приложение).

В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка.

Несеминомные опухоли:

Свыше 30% несеминомных герминогенных опухолей яичка в клинической стадии I имеют субклинические метастазы и могут приводить к рецидиву заболевания [2,3]. Поэтому дальнейшая тактика лечения с описанием преимуществ и недостатков адъювантного лечения должно обсуждаться с пациентом.

При I стадии несеминомных опухолях могут быть предложены следующие варианты лечения: наблюдение, адъювантная химиотерапия, риск адаптированное лечение, забрюшинная лимфаденэктомия.

I стадия:

Наблюдение (выжидательная тактика) возможно для IA стадии. Своевременно выявленные рецидивы высокочувствительны к химиотерапии и излечимы в 95% случаев [18,19]. При выявлении рецидива у больных, которым не проводилась ранее химиотерапия, проводится 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР.

На сегодняшний день в качестве адъювантного лечение может быть предложен один курс химиотерапии по схеме BEP.

Риск-адаптированное лечение используется как альтернатива наблюдению I стадии несеминомных опухолей. Риск адаптированное лечение основано на наличии такого фактора риска как сосудистая инвазия опухоли, выявленная в ходе гистологического исследования удаленного яичка. Таким образом, при наличии данного фактора риска рекомендуется назначить адъювантную химиотерапию (1 курс по схеме BEP) , а при отсутствии – наблюдение. В случаях развития рецидивов после 1 курса BEP рекомендуется 3 курса BEP [20].

После выполнения орхифуникулэктомии и морфологического подтверждения диагноза одним из стандартных подходов является выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ), при которой единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. При не увеличенных лимфатических узлах без явных признаков метастазов должна выполняться нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НСЗЛАЭ). [22,25,26].

Если после ЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли и/или при обнаружении метастазов в забрюшинных лимфатических узлах дальнейшая тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания.

IIА и В стадии:

При распространенных случаях лечение должно начинаться с назначения химиотерапии, за исключением стадии IIA несеминомных опухолей яичка и зрелой тератомы без повышенных уровней опухолевых маркеров. В стадии IIA несеминомных опухолей может быть предложена следующая тактика.

А) При позитивных опухолевых маркерах назначают 3 курса химиотерапии по схеме BEP, в случае остаточных опухолей проводится их удаление.

В) При отрицательных маркерах назначается либо НСЗЛАЭ (в дальнейшем либо наблюдение или 2 курса BEP), либо наблюдение.

Стандартным подходом является трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. При выявлении метастазов в рамках рN1 возможно ограничиться хирургическим вмешательством. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как рN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР.

При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения.

IIС–III стадии:

После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом [30,31]. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы.

Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатин содержащие схемы ифосфамида и винбластина.

Риск адаптированное лечение у пациентов с клинической стадией 1 при несеминомных опухолях (схема-2)

Медикаментозное лечение

Режимы химиотерапии

Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто используемые при лечении больных с герминогенными опухолями яичка

Лечебные схемы I линии:

ЕР: Повторение циклов каждые 3 нед. 4 курса с 3-недельным интервалом для больных с хорошим прогнозом (при противопоказаниях к блеомицину)

ВЕР: Повторение циклов каждые 3 нед. 3 курса – благоприятный прогноз

4 курса – промежуточный прогноз

Лечебные схемы II линии:

PЕI: Повторение цикла каждые 3 нед.

4 курса – промежуточный/неблагоприятный прогноз (может использоваться при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива BEP)

VеIР: Повторение цикла каждые 21 день. Гидратация 0,9% раствором натрия хлорида для достижения диуреза 100мл/ч до окончания химиотерапии, контроль электролитов и магния.

4 курса – стандартный режим второй линии

TIP: Повторение цикла каждые 21 день.

4 курса – стандартный режим второй линии

Лечебные схемы III линии:

TGO: 4 курса

GemOX: 4 курса

Gem/Pac: 6 курсов – Повтор цикла каждые 28 дней

Высокодозная ПХТ (II–III линии терапии)

TI: 1–2 курса, длительность курса — 2 недели

СЕ: 3 курса, длительность курса — 3 недели

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих вероятность менее 100% применения):

Тактика наблюдения за больными:

Таблица 9. Рекомендуемый минимум обследований после выбора стратегии активного наблюдения при несеминомных опухолях яичка I стадии (выжидательная тактика).

Таблица 10. Рекомендуемый режим наблюдения после ЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных опухолях яичка I стадии.

Таблица 11. Наблюдение после орхиэктомии, лучевой терапии или химиотерапии при семиноме I стадии.

Таблица 12. Рекомендуемый минимум обследований при метастатическом процессе у больных с семиномой и несеминомными метастатическими опухолями.

апосле ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания;

бпосле первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 года.

Таблица 13. Наблюдение при семиноме в стадии IIА–IIВ после лучевой терапии.

1исходная КТ брюшной полости/таза после лечения и повторные только по показаниям;

2только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы

Таблица 14. Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях яичка и семиноме.

1КТ брюшной полости должна выполняться 1 раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве;

2если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться;

3КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;

4у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС.

Хирургическое вмешательство

1. Название операции:

орхофуникулэктомия.

Показание:
наличие злокачественной опухоли яичка

Противопоказание:
Тяжелое общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, по которым противопоказано проведение оперативных вмешательств; угрожающие жизни диссеминированные заболевания.
Название операции:
ЗЛАЭ – забрюшинная лимфаденэктомия (забрюшинная лимфодиссекция)

Показание:
несеминомные опухоли яичка IB, IS стадии группы высокого риска, которые не хотят получать адъювантную химиотерапию. В данной ситуации должна проводится нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия;
в качестве этапа комбинированного или комплексного лечения несеминомных опухолей яичка II стадии.

Противопоказание:
Тяжелое общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, по которым противопоказано проведение оперативных вмешательств; угрожающие жизни диссеминированные заболевания.
Название операции:
Удаление резидуальных опухолей

Показание:
наличие остаточных опухолей после проведения химио-, лучевой терапии

Противопоказание:
Тяжелое общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, по которым противопоказано проведение оперативных вмешательств; угрожающие жизни

диссеминированные заболевания.

Дальнейшее ведение:

Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
определение онкомаркеров в динамике (АФП, ХГЧ, ЛДГ);
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных л/узлов;
КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, легких и средостенья;
УЗИ мошонки.

Сроки наблюдения:
первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,-2 месяца;
второй год – через 3-4 месяца;
с третьего по пятый годы – через-6 месяцев;
после пяти лет – через 6-12 месяцев.

При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

«ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенного лечения;
безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» включает кроме физического состояния больного включает психологическое, эмоциональное и социальное функционирование человека.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель;
частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения «Рак яичка»