Женское бесплодие

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» сентября 2024 года

Протокол №214

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2014 год.

Дата пересмотра протокола: 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АМГ – антимюллеров гормон;
АнтиТПО – антитела к тиреопероксидазе;
ВГКН – врожденная гиперфункция коры надпочечников;
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;
ВПЧ – вирус папилломы человека;
ИМТ – индекс массы тела;
КТ – компьютерная томография;
ЛГ – лютеинизирующий гормон;
МAR – тест – Mixed agglutination reactin- отношение нормальных активно-подвижных спермотозоидов, покрытых антиcпермальными антителами к общему количеству сперматозоидов с теми же характеристиками
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПЭ – перенос эмбриона;
СПКЯ – синдром поликистозных яичников;
ТТГ – тиреотропный гормон;
Т3св – трийодтиронин свободный

Т4 св – тироксин свободный;

ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХСС – хромосальпингография

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, репродуктологи, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация (по этиологии, стадиям):

Классификация женского бесплодия по клиническим формам [1]

 трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;

 эндокринная форма – нарушение овуляции;

 маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, полип эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки.

Классификация эндокринной формы бесплодия в зависимости от вида нарушения овуляции [2]:

 ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации

 недостаточность лютеиновой фазы.

Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

Классификация ановуляции по ВОЗ [3]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [4-5]:

Жалобы:

 отсутствие беременности в браке в течение одного года при регулярной половой жизни без контрацепции;

 рост волос по телу, акне (признаки гиперандрогении);

 болевой синдром (дисменорея, диспареуния, дисхезия, хроническая тазовая боль) (признак эндометриоза);

 нарушения менструального цикла, в особенности обильные, продолжительные, а также редкие, скудные менструации (признак ановуляции, недостаточности желтого тела).

Анамнез:

 наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты, внутриматочные контрацептивы в анамнезе могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;

 нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);

 болезненные менструации, болезненный половой акт (диспареуния), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);

 обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

Физикальное обследование (УД – A) [6,7,8]:

 Определение индекса массы тела:
ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников);
ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);

 Оценка телосложения:
широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);

 Оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D. Ferriman, J. Galwey).

Модифицированная шкала оценивает распространенность терминальных волос в 9 андрогензависимых зонах по 5 балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Таким образом, общий показатель по шкале Феррима на Голлвея может варьировать от 0 до 36 баллов.

При оценке степени оволосения следует обязательно учитывать конституционально-наследственные факторы. Известно, что выраженность оволосения отличается у представителей разных рас и народностей, как у мужчин, так и у женщин.

Интерпретация результатов оценки выраженности гирсутизма по шкале Феррима на Голлвея

Для женщин показатель по шкале Ферримана Голлвея 8 баллов и выше свидетельствует о наличии и степени выраженности гирсутизма, в том числе:

 8 – 15 баллов – умеренный гирсутизм;

 15 и более – выраженный гирсутизм.

 Оценка развития вторичных половых признаков:

Шкала Tanner

Шкала Tanner позволяет объективизировать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных полового развития.

Согласно шкале Таннера половое созревание у девочек разделено на пять этапов:

Фаза 1 – фаза предвкушения, характеризуется отсутствием видимого лобкового волоса и незначительным выделением самих сосков;

Фаза 2 – проявляется незначительным лобковым волосом в области половых губ; груди на этом этапе принимают так называемую стадию бутона (небольшое увеличение и выпуклость ареолы сосков);

Фаза 3 – характеризуется дальнейшим развитием лобковых волос, волосы становятся темнее и вьющимися; дальнейшее увеличение груди, контур контура груди; на этом этапе наблюдается наибольшее увеличение роста (около 8 см / год), также появляются подмышечные волосы, возможны прыщи;

Фаза 4 – на лобке появляются густые волосы, а грудь продолжает увеличиваться (ареолы сосков образуют дополнительные выделения на груди);

Фаза 5 – рост волос на внутренних частях бедер; баланс у девочек на этом этапе показывает зрелую форму груди (ареолы сосков соответствуют форме всей груди).

 Специальное гинекологическое исследование:
осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников);
двуручное исследование:

уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников;

матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы – миома матки;

ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки – эндометриоз.

Основные лабораторные исследования:

Мазок на онкоцитологию (УД А) [9-13,18]:

 дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия).

Определение гормонов крови методом ИФА:

 повышение пролактина (при гиперпролактинемии);

 низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);

 концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);

 повышение тестостерона (при гиперандрогенемии) (УД – II – 1, В)[1,8];

 повышение ТТГ (при гипотиреозе);

 снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Дополнительные лабораторные исследования:

 Определение уровня прогестерона методом ИФА (на 21 – 23 день менструального цикла): менее 9 нмоль/л (недостаточность функции желтого тела).

Основные инструментальные исследования:

Гистеросальпингография [14-15]:

УЗИ органов малого таза- критерии в пользу диагноза: [8].

фолликулометрия (динамическое ультразвуковое исследование наличия овуляции):

5-6 день менструального цикла: толщина эндометрия менее 5 мм. наличие антральных фолликулов до 10 мм. (более 14 мм интерпретируются как «фолликулярные кисты»);

11-12 день менструального цикла: эндометрий в фазе пролиферации более 8 мм., наличие доминантного фолликула более 14 мм.;

16 – 17 день менструального цикла эндометрий в фазе секреции, признаки свершившейся овуляции (отсутствие доминантного фолликула, наличие свободной жидкости в малом тазу, наличие «жёлтого» тела),

УЗИ молочной железы:

 наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Дополнительные инструментальные исследования:

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата и иммуногистохимией (показания: хронический эндометрит, тонкий эндометрий, полипы, гиперплазия эндометрия): наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

МРТ головного мозга (показания: ановуляция, гиперпролактинемия выше 50 нмоль/л): микро-и макропролактиномы гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I, A)[ 8,16-17]:

УЗИ щитовидной железы (показания: нарушение функции и структуры щитовидной железы):

 Увеличение или уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения ее функции (УД I, A)[8].

Гистероскопия на 7 – 8 день менструального цикла (при подозрении на патологию полости матки и эндометрия).

Показания для консультации специалистов:

 консультация терапевта в целях исключения соматических заболеваний;

 консультация эндокринолога при наличии патологии щитовидной железы;

 консультация нейрохирурга при подозрении на макроаденому гипофиза;

 консультация маммолога при подозрении на патологию молочной железы

 консультация уролога-андролога при бесплодии, связанном с мужским фактором.

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз и обоснование

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: Общий.

Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение:

При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и метаболических нарушений и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию. При наличии нарушения толерантности к глюкозе и при отсутствии эффекта от элиминации веса рекомендуется метфорфин по 500 мг * 3 раза в сутки. (II-1, В) [9].

Стимуляция овуляции может быть, как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1, В)[9].

Таблица 1. Алгоритм лечения эндокринной формы женского бесплодия

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение по поводу женского бесплодия обеспечивается согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований» следующим образом:

При отсутствии беременности в течение 6 месяцев после операции – консультация репродуктолога.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: наступление беременности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

Диета: Ограничение сладкого, мучных изделий, газированных напитков. Физиотерапия с целью профилактики спаечной болезни[8.11].

Медикаментозное лечение:

Обезболивание (в послеоперационном периоде при болях)

Препараты выбора: НВПС.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Хирургическое вмешательство: (УД – I А) [8]:

Реконструктивно-пластические операции проводятся при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии:

 сальпинголизис;

 фимбриопластика (по показаниям учитывая низкую эффективность) [15-17].

 миомэктомия;

 эксцизия эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы (УД – I А) [8-10].

Тубэктомия: при гидро- и сактосальпинксах перед ЭКО (УД – С) [9-10];

ЭКО:

Показания ЭКО: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах

Операции при маточной форме бесплодия:

 диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопа (при наличии гиперплазии эндометрия);

 удаление полипа эндометрия и инородного тела в полости матки с использованием гистероскопии с рабочим каналом или гистерорезектоскопии;

 удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочных синехий, перегородки полости матки путем гистерорезектоскопии (после пересечения перегородки матки небольшой процент повышения имплантации).

Дальнейшее ведение:

Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены до 6 месяцев.

Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 6 месяцев, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуется направлять на ЭКО [8-10].

Направление на ВРТ (УД – I А) [8]:
при отсутствии восстановления проходимости маточных труб во время операции (при проведении ХСС нет проходимости маточных труб).
при отсутствии наступления беременности в течение 6 месяцев после восстановления проходимости маточных труб;
при отсутствии наступления беременности на фоне гормональной терапии в течение года при эндокринном бесплодии.

Мероприятия для снижения веса: правильное питание, пешие прогулки, контроль веса.

Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 1 года, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите пункт Амбулаторное лечение настоящего клинического протокола.