Желудочковые нарушения ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5

Разработчики
Абдрахманов А.С. – д.м.н., главный внештатный аритмолог МЗСР РК, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический Центр»
Игимбаева Г.Т. – к.м.н., ассоциированный профессор кафедры внутренних болезней №3 «Карагандинская государственная медицинская академия», республиканский координатор непрерывного профессионального развития кадров здравоохранения по вопросам снижения смертности от БСК, МЗСР РК
Карибаев К.Р. – к.м.н., ассоциированный профессор, руководитель кардиологического центра Центральной клиничсекой больницы МЦ УДП РК
Риб Е.А. – докторант РhD кафедры внутренних болезней №2 АО «Медицинский университет Астана», врач кардиолог городской больницы №1 г.Астаны
Нуралинов Омирбек Муздарович – врач аритмолог АО «Национальный научный кардиохирургический Центр»
Калиева Ш.С. – к.м.н., ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия», главный внештатный фармаколог МЗСР РК

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Akhtar M, Achord J.L, Reynolds W.A. Clinical competence in invasive cardiac electrophysiological studies. ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in Cardiology. //J Am Coll Cardiol 1994-23-12 -Р.58–61.
2) Basso C., Burke M., Fornes P. et al. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death. Association for European Cardiovascular P.//Virchows Arch.- 2008.- Vol.452.- P.11–18.
3) Byard R.W., Ranson D., Krous H.F. National Australian workshop consensus on the definition of SIDS and initiation of a uniform autopsy approach to unexpected infant and early childhood death// Forensic Sci Med Pathol.- 2005.- Vol.1.- P.289–292.
4) Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C. et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recom¬mendations, a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography).// Circulation 1999- 100- Р.886-93.
5) Neumar R.W., Shuster M., Callaway C.W. et al. Part 1: executive summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.//Circulation.-2015.-132(18).(suppl.2).
6) Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist С., Mazzanti А. et al. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death// http://www.escardio.org/European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv316 (2015).
7) Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes// Europace.- 2013.- Vol.15.-P.1389–1406.
8) Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices(CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations// Europace.- 2008.- Vol.10.- P.707–725.
9) Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society// Europace.-2006.-Vol.8.-Р.746-837.
10) Барсуков А.В., Диденко М.В., Янишевский С.Н. Синкопальные состояния в клинической практике.//СПб.- «ЭЛБИ-СПб».-2009.-С.29-32.
11) Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., Ревишвили А.Ш. Рекомендации по лечению больных с нарушениями ритма сердца // М.- «Гэотар-Медиа».- 2009 г.-С.28-43.
12) Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть//М.- «Гэотар-Медиа».-2013.-С.14-18.
13) Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости.//СПб.- «Фолиант».-2007.-С.333-343.
14) Люсов В.А., Колпаков Е.В. Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты.//М.- «Гэотар-Медиа».-2009.-С.104-109.
15) Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. Под ред.Сулимова В.А.// М.- «Гэотар-Медиа».-2011.-С.271-278.
16) Недоступ А.В., Юлагова О.В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике// М.- Медпресс-Информ.-2011.- С.168-200.
17) Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий// Кардиология №11-1990, с. 56-59.
18) Руководство по нарушениям ритма сердца. Под ред.Чазова Е.И., Голицына С.П.//М.- «Гэотар-Медиа».-2008.-С.185-194. Фогорос Р. Антиаритмические средства// М.- «Бином».-2009.-С.179-193.
19) Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти//Клиническая практика.-2012.-№4.-С.6-11.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

16. Список разработчиков протокола:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список рецензентов:

1. Кабаев Улан Темиржанович – д.м.н., профессор, руководитель отдела аритмологии АО «Национальный научный медицинский центр».
2. Баимбетов Адиль Кудайбергенович – PhD, кардиолог высшей категории, заведующий отделением интервенционной кардиологии и аритмологии АО «Национальный научный центр хирургии» им. А.Н. Сызганова.

Пояснительная записка к использованию протокола/приложений.

Отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению, решением консенсуса специалистов, исходя из состояния больного.

Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных.

В протоколе и на рисунках и схемах приложений (адаптированных из Рекомендаций ЕSC, ACA, AHA) упоминаются некоторые диагностические процедуры и лекарственные препараты, общепризнанные в мировой врачебной практике для данных нозологий, но не сертифицированные/ не зарегистрированные в Республике Казахстан.

В протоколе использована шкала уровня доказательств GPP. Однако, в таблицах приложения, адаптированных из рекомендаций ESC, используются классы и уровни доказательств, указанные ниже.

Классы показаний

Уровень доказательности того или иного положения считается:
наивысшим (уровень А) – при наличии данных большого количества рандомизированных клинических исследований и/или данных метаанализа.
средним (уровень В) – при наличии ограниченного количества рандомизированного (одного) и/или нерандомизированных исследований.
низшим (уровень С) – если основанием для его введения послужило описание отдельных клинических случаев и/или мнение экспертов.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «23» июня 2016 года

Протокол № 5

Желудочковая аритмия (ЖА) – это разновидность нарушений возбудимости, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков.

Желудочковая экстрасистола (ЖЭ) называют преждевременную (по отношению к основному ритму) электрическую активацию сердца, индуцированную импульсом из ножек или разветвлений пучка Гиса, волокон Пуркинье или рабочего миокарда.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) принято считать три и более желудочковых комплекса с частотой от 100 до 240 уд/мин с правильным ритмом.

Трепетание желудочков (ТЖ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики и остановку кровообращения.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это ненасильственная смерть от естественных причин, связанных с патологией сердца, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение одного часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно или нет, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными (2006 г).

Согласно Руководству ЕОК 2015 г. по ведению пациентов с жизнеугрожающими ЖА и предотвращению ВСС были унифицированы следующие термины и понятия:

"Внезапная смерть" (sudden death) – нетравматическая, развившаяся внезапно или в течение 1 часа от начала появления симптомов у ранее очевидно здоровых субъектов; если смерть произошла без свидетелей, то предполагается, что в течение последних 24 часов умерший был здоров.
"Синдром внезапной необъяснимой смерти" (SUDS, sudden unexplained death syndrome) – внезапная смерть взрослого человека без очевидной причины без проведенной аутопсии. Если речь идет в подобных обстоятельствах о ребенке возрастом до 1 года предлагается термин "синдром внезапной необъяснимой смерти младенцев" (SUDI, sudden unexplained death in infancy).
"Внезапная сердечная смерть" (SCD, sudden cardiac death), термин этот применим в случае известной ранее в течение жизни врожденной или приобретенной болезни сердца, или на проведенной после смерти аутопсии были найдены аномалии сердца и его сосудов, которые могли стать потенциальной причиной смерти, или при посмертном исследовании не было найдено других очевидных некардиальных причин смерти и аритмическое событие кажется наиболее подходящим для объяснения случившегося.
"Синдром внезапной аритмической смерти" (SADS, sudden arrhythmic death syndrome) – проведенные аутопсия и токсикологическое исследование неубедительны, сердце структурно здоровое при макроскопическом и гистологическом исследованиях и некардиальная причина смерти также исключена (если при тех же сходных обстоятельствах речь идет о ребенке до 1 года применяется термин "синдром внезапной смерти младенцев", SIDS, sudden infant death syndrome).
"Предотвращенная остановка кровообращения" (aborted cardiac arrest) – внезапная остановка кровообращения, случившаяся в течение 1 часа от начала острых симптомов, которая была успешно прервана реанимационными действиями (в т.ч. дефибрилляцией).

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи-кардиологи стационаров, терапевты стационаров, врачи-кардиологи амбулаторного звена, терапевты амбулаторного звена, врачи общей практики, врачи-аритмологи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии, кардиохирурги, детские кардиологи.

Категория пациентов: взрослые пациенты и дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1) Диагностические критерии:

Жалобы:
ощущение неправильного ритма, сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания.

Анамнез:
Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых ЖЭ, неустойчивых ЖТ или тех и других вместе). При выяснении наследственности важно обратить внимание больного на наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников молодого возраста, а также наличие в семье родственников, страдающих ЖА, имеющих имплантируемые кардиоустройства.

Физикальное обследование:
при частой ЖЭ аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе ЖТ при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, ритм галопа), снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий и исчезновения АД и сердечных тонов при переходе ЖТ в ФЖ. При случае ВСС наблюдается следующее: через 15–20 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание; через 40–50 секунд – развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц; расширяются зрачки; дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин.

Лабораторные исследования: позволяют выявить факторы риска развития ЖА (электролитные нарушения, эндокринные заболевания, анемические состояния), наличие дислипидемии при клинике ИБС, состояние свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов.

Общий анализ крови - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Общий анализ мочи – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Определение глюкозы натощак – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин) – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Калий и натрий крови – определяются при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) – исследуются при впервые диагностируемых ЖА, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.
Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, триглицериды) - исследуется при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Коагулограмма (по показаниям – при предшествующем приеме антикоагулянтов, патологии свертывающей системы крови в анамнезе (кровотечения/тромбозы)
Тест толерантности к глюкозе (по показаниям - при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
Гликолизированный гемоглобин (по показаниям - при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ стандартная 12-канальная.

ЖЭ – преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р, комплекс QRS по продолжительности 0,12 сек и более, по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'. Вслед за ЖЭ возникает полная компенсаторная пауза (дополняет интервал сцепления ЖЭ до удвоенного RR основного ритма), исключая случаи вставочных ЖЭ при редком ритме, при котором интервал RR не нарушается. К сложным формам ЖЭ относятся парные, политопные, ранние («R на T») ЖЭ, а также аллоритмия.
ЖТ – участок ритма на ЭКГ из трех и более эктопических комплексов с ЧСС обычно в пределах 140-220 в мин, комплексы QRS при этом широкие, деформированные, более 0,12 сек, напоминающие блокаду ножек пучка Гиса с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T. Наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS') и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).
Полиморфная ЖТ типа «пируэт» - частота желудочкового ритма составляет 150–250 в мин, ритм неправильный с колебаниями интервалов R–R в пределах 0,2–0,3сек. Комплексы QRS широкие, деформированные, большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12сек. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени.
ТЖ – на ЭКГ регистрируются ритмичные высокоамплитудные расширенные электрические отклонения желудочков, напоминающие синусоидальную кривую, с частотой 200-300 в минуту, зубцы Т не определяются, изолиния не регистрируется.
ФЖ – частые (до 200 – 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой, без определяющихся зубцов.

2. ХМЭКГ 3- или 12-канальное (суточное или многосуточное). Позволяет не только выявить наличие ЖА соответственно указанным выше ЭКГ – критериям, но и определить их плотность, суточное распределение, связь с ощущениями пациента, при совместной регистрации с монитором измерения АД – возможно выявить факт падения АД в момент аритмии. Также возможно осуществлять оценку эффекта лекарственной терапии АПП, работу имплантированных кардиоустройств.

3. ЭхоКГ трансторакальная в целях уточнения характера первичного заболевания сердца, характеристики состояния миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, определения наличия и распространенности зон а- и дискинезии в левом желудочке, его фракции выброса, структуры миокарда правого желудочка, клапанной патологии, наличия врожденных и приобретенных пороков сердца. В случае развития идиопатических ЖА при проведении ЭхоКГ может не выявляться структурных аномалий сердца.

4. Проба с физической нагрузкой - по показаниям проводятся тредмил-тест/ВЭМ; имеет большое значение в провокации ЖА коронарогенного происхождения и, наоборот, уменьшение числа идиопатических ЖЭ при физической нагрузке. Тредмил-тест/ВЭМ позволяют спровоцировать желудочковые тахиаритмии, которые не удается диагностировать при использовании ХМЭКГ или электростимуляции сердца (например, катехоламинергическая ЖТ). Нагрузочные тесты не используются для провокации ЖА при синдроме WPW. Нагрузочные пробы проводятся по показаниям при оснащении кабинета функциональной диагностики амбулаторного звена средствами для оказаниям реанимационной помощи).

5. УЗДГ сосудов шеи и экстракраниальных артерий проводится по показаниям для дифференциальной диагностики синкопальных состояний, в случае трудности ЭКГ-выявления пароксизмов ЖА.

6. ЧПЭФИ проводится по показаниям для поиска ДППЖС; дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS во время приступа, зарегистрированного при амбулаторном обращении пациента.

Диагностический алгоритм действий при обращении пациента с эпизодами устойчивой ЖТ/ФЖ

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия

Жалобы и анамнез: Данные жалоб, анамнеза заболевания и жизни аналогично сведениям из пункта 9.1. Однако, стоит учитывать, что при обращении пациентов с жизнеугрожающими ЖА за скорой неотложной помощью состояние их может ухудшаться и к моменту прибытия медицинских работников пациент может не вступать в контакт из-за тяжести состояния, ввиду чего выяснять данные жалоб и анамнеза предстоит у родственников либо посторонних свидетелей. В связи с тяжестью состояния аритмологических больных при пароксизмах ЖА или случаях ВСС стоит обращать внимание лишь на основные моменты, не теряя времени на второстепенные детали. Так, необходимо выяснить не только у больного (если он в сознании), но и у свидетелей, когда произошло ухудшение состояния, что могло спровоцировать ухудшение, предшествующие действия больного, какие симптомы сопровождали ухудшение состояния, были ли попытки оказать первую помощь/самопомощь, что предпринималось. Все эти вопросы следует задавать параллельно осмотру больного для быстрого принятия решения о возможной причине ухудшения состояния и составления плана неотложных мероприятий.

Физикальное обследование. Информация из пункта 9.1. Для быстрого и информативного осмотра пациента в сознании без критического расстройства гемодинамики следует уделить внимание наиболее важным моментам: состояние кожных покровов, наличие отеков, влажных хрипов в легких, гепатомегалии, послеоперационных рубцов грудной клетки, наличия имплантированных кардиоустройств. При отсутствии сознания следует в первую очередь определить наличие спонтанного дыхания, сердечной деятельности, провести пальпацию пульса на центральных артериях, осмотр зрачков.

ЭКГ стандартная 12-канальная при условии, что пациент в сознании без критического расстройства гемодинамики. Если сознание отсутствует, подозревается случай ВСС, то наличие электрической деятельности сердца и ритм уточняются при наложении электродов АНД.

При признаках нарушения гемодинамики (до распознавания типа ЖТ) и признаках ВСС следует немедленно начать СЛР. В соответствии с международными рекомендациями по СЛР при работе с пациентом, имеющим остановку сердечной деятельности необходимо следовать «цепочке выживания»: раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи; раннее начало СЛР; раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний); ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.

Базовая СЛР предполагает начало непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки, обеспечивая экскурсию грудной клетки на 4−5 см; число компрессий должно составлять 100-120 в минуту. После проведения цикла из 30 компрессий на грудную клетку выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30:2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является более приоритетной в сравнении с искусственным дыханием.

При определении доминирующего ритма переходят к расширенной СЛР, не прерывая базовой: налаживанию венозного доступа, подаче кислорода, проведению кардиоверсии-дефибрилляции, наружной электрокардиостимуляции, введению лекарственных средств, указанных ниже. Алгоритм проведения расширенной СЛР при ЖТ/ФЖ/асистолии указан в приложениях 5-6).

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень
Физикальное обследование: см.амбулаторный уровень
Лабораторные исследования: см.амбулаторный уровень
Инструментальные исследования: см.амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови - при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях, перед выпиской.
Общий анализ мочи - при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях и перед выпиской.
Определение глюкозы натощак – при поступлении, в динамике при наличии патологических отклонений.
Гликемический профиль (при декомпенсации сахарного диабета на фоне кардиальной патологии; впервые выявленном при экстренной госпитализации сахарном диабете) - при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях и перед выпиской.
Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин, калий/натрий) – при поступлении, при ухудшении состояния, в динамике при патологических отклонениях, перед выпиской.
Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) – при впервые диагностируемых ЖА, при начале лечения амиодароном. при ухудшении состоянии, вероятно обусловленном приемом амиодарона.
Липидный спектр (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды)- при впервые диагностируемой ЖА.
ЭКГ стандартная 12-канальная.
ХМЭКГ 3- или 12-канальное (суточное или многодневное).
ЭхоКГ трансторакальная
Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест/ВЭМ)
ЧПЭФИ.
ВСЭФИ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Тропонины, МВ КФК по показаниям (наличие клиники ОКС).
Тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
Гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома, определение компенсации при наличии сахарного диабета).
Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, прокаин) при планировании проведения интервенционных эндоваскулярных вмешательств.
УЗИ щитовидной железы – при наличии симптомов поражения щитовидной железы.
УЗДГ сосудов шеи и экстракраниальных артерий (для дифференциальной диагностики синкопальных состояний)
ЧПЭхоКГ (для верификации тромбов в полостях сердца, детализации состояния клапанов, МЖП, МПП).
СтрессЭхоКГ при верификации ишемии миокарда и/или при невозможно проведения нагрузочного ЭКГ-теста.
Тилт-тест для дифференциальной диагностики синкопе.
Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков поражения легких.
КТ грудного сегмента при наличии признаков поражения легких.
КТ головного мозга (при наличии симптомов ОНМК и ТИА).
КАГ – у пациентов старше 40 лет с анамнезом ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, безболевая ишемия миокарда по ЭКГ), при симптомах сердечной недостаточности.
Имплантация Reveal-регистратора для диагностики синкопальных состояний при редких гемодинамически значимых приступах тахикардии, неподтвержденных многосуточным мониторированием ЭКГ.
МРТ сердца (для дифференциальной диагностики, при подозрении на аритмогенную дисплазию правого желудочка, синдром некомпактного миокарда, аномальное отхождение коронарных артерий).
ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (аспирин+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (аспирин+гепарин, аспирин+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение ГКС и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Чаще всего дифференциальный диагноз проводится по наличию синдрома пароксизмального расстройства ритма либо по синдрому утраты сознания. Наиболее трудным вопросом является дифференциальная диагностика тахиаритмий с широкими комплексами QRS, которые иногда возможно различить с аберрантными комплексами при НЖТ только при проведении электрофизиологического исследования. В таблицах ниже сводные данные по основным электрокардиологическим и клиническим диагнозам, которые необходимо рассматривать при дифференциальной диагностике жизнеугрожающих ЖА; основные дифференциально-диагностические ЭКГ-критерии указаны в приложении 1.

Таблица 1 - Дифференциальная диагностика пароксизмальных аритмий по ЭКГ-критериям

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика пароксизмальных аритмий по клиническим данным

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения и мероприятий по предотвращению ВСС зависит от оценки индивидуального риска пациента, который складывается из факта наличия основного заболевания, эпизодов ЖА/ВОК/ВСС в прошлом, наличия структурной патологии сердца, выявленных при расширенном обследовании предикторов аритмогенеза. Независимо от этиологии ЖА/ВСС (ишемическая/неишемическая) существуют основные положения, касательно тактики вмешательств:

Медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия применяются при оказании экстренной помощи пациентам с жизнеугрожающими ЖА. При гемодинамически нестабильных ЖА неотложная электроимпульсная терапия является приоритетной.
Медикаментозная терапия может быть направлена на купирование пароксизма ЖА, предотвращение или урежение количества повторных приступов ЖА, уменьшение числа ЖЭ.
Интервенционным вмешательством является ВСЭФИ с последующей РЧА аритмогенного очага.
При неэффективности антиаритмических средств и отсутствия эффекта от катетерного устранения источника тахиаритмии необходима имплантация КВД или устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией КВД для первичной и вторичной профилактики ВСС.

Цели лечения:

Устранение или урежение (на 50% и более) повторных эпизодов приступов желудочковых нарушений ритма сердца, эффективная первичная и вторичная профилактика ВСС; устранение и предупреждение симптомов сердечной недостаточности; улучшение прогноза, улучшение качества жизни пациента; снижение количества госпитализаций; увеличение продолжительности жизни.

Немедикаментозное лечение. см. амбулаторный уровень.

Таблица 5 - Медикаментозное лечение

Дополнительные лекарственные препараты, используемые в схемах оптимальной медикаментозной терапии первичных заболеваний сердца – АГ, ИБС, ХСН – такие как иАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, диуретики, препараты калия/магния, дезагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства в список, используемый в данном протоколе, не внесены, ввиду подробного описания их использования в соответствующих указанным нозологиям протоколах.

Интервенционное и хирургическое лечение.

ВСЭФИ – это основной метод точной топической и клинической диагностики ЖА. Метод позволяет установить тип ЖА и последовательно перейти к процедуре катетерной РЧА верифицированного аритмогенного очага.
Катетерная РЧА аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ – выполняется у больных с ЖА, рефрактерными к антиаритмической терапии, а также в тех случаях, когда пациент предпочитает это вмешательство фармакотерапии.
Имплантация КВД – производится при жизнеугрожающих ЖА, когда фармакотерапия и катетерная РЧА неэффективны. По показаниям имплантация КВД используется в сочетании с антиаритмической терапией.

Особые аспекты лечения жизни угрожающих ЖА и профилактики ВСС, согласно обновленным рекомендациям ЕОК 2015 г, освещены в приложениях 7-10.

Подробное описание аритмологических интервенционных процедур и необходимого перечня, связанных с ними препаратов, см. приложение 11-12.

Рекомендации по проведению электрофизиологических исследований

Класс I

Пациенты, имеющие тахикардии с широкими комплексами QRS, у которых неясен точный диагноз после анализа доступных записей ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения.

Класс II

1. Пациенты с ЖЭ, у которых неясен точный диагноз после анализа доступных записей ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения.
2. ЖЭ, которая сопровождается клинической симптоматикой и неэффективна антиаритмическая терапия.

Класс III

Пациенты с ЖТ или НЖТ с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, диагностирующимися на основании четких критериев ЭКГ и в отношении которых данные электрофизиологического исследования не повлияют на выбор терапии. Тем не менее, данные, полученные при исходном электрофизиологическом исследовании у этих пациентов могут рассматриваться как руководство к последующей терапии

Рекомендации по катетерной РЧА при ЖТ.

Класс I

1. Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорфными ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2. Пациенты с ЖТ типа re-entry, обусловленными блокадой ветви ножки пучка Гиса.
3. Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным КВД, у которых отмечаются множественные срабатывание КВД, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией.

Класс II

Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахикардия резистентная к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс III

1. Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, КВД или хирургическому лечению, если данная терапия хорошо переносится и пациент предпочитает ее проведению абляции.
2. Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования.
3. Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустойчивые ЖТ.

Основными показаниями для имплантации КВД являются:
остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ, но не связанная с преходящими или обратимыми причинами (уровень доказательства А);
спонтанная устойчивая ЖТ у больных с органическим поражением сердца (уровень доказательства В);
синкопальные состояния неизвестного происхождения, при которых с помощью ЭФИ индуцируется устойчивая ЖТ с гемодинамическими нарушениями или ФЖ, а фармакотерапия не эффективна или имеется непереносимость лекарств (уровень доказательства В);
неустойчивая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих дисфункцию ЛЖ, у которых при электрофизиологическом исследовании индуцируется ФЖ или устойчивая ЖТ, не купирующаяся ААП I класса (уровень доказательства В);
больные с ФВ левого желудочка не более 30-35% для профилактики первичной и вторичной ВСС (пациенты, пережившие остановку кровообращения

Имплантация КВД не рекомендуется:
больным, у которых пусковой механизм аритмии может быть идентифицирован и устранен (электролитные нарушения, передозировка катехоламинов и др.);
больным с синдромом WPW и ФП, осложненной ФЖ (им должна быть проведена катетерная или хирургическая деструкция добавочного пути);
больным с желудочковыми тахиаритмиями, которые могут провоцироваться электрической кардиоверсией;
больным с синкопальными состояниями неизвестной причины, у которых желудочковые тахиаритмии не индуцируются при электрофизиологическом исследовании;
при непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ;
при ЖТ или ФЖ, которые поддаются лечению катетерной аблацией (идиопатические ЖТ, фасцикулярная ЖТ).

Показания для консультации специалистов:
аритмолог, врач интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к РЧА аритмогенных очагов, имплантации КВД.
эндокринолог – наличие симптомов патологии щитовидной железы, в том числе индуцированных амиодароном; нарушений гликемического профиля;
гастроэнтеролог – наличие язвенной патологии ЖКТ, связанной с риском кровотечений при дальнейшем назначении антиагрегантов/антикоагулянтов.
кардиохирург - наличие показаний к хирургическому лечению, например, реваскуляризации при коронарогенных жизнеугрожающих ЖА, операциям на клапанах сердца.
невролог – при наличии синдрома пароксизмального расстройства сознания с целью дифференциальной диагностики с эпилепсией, ОНМК/ТИА.
психотерапевт – для оценки уровня личностной тревожности при редких идиопатических ЖЭ с плохой субъективной переносимостью у молодых лиц без органической патологии сердца.
анестезиолог-реаниматолог – для оценки предоперационного статуса в случае хирургического/интервенционного лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
любые ЖА с нарушением гемодинамики (аритмический шок, коллапс, рецидивирующие пре- и синкопе, прогрессирование ХСН, левожелудочковая недостаточность;
случай ВСС или предотвращенной остановки кровообращения;
осложнения, связанные с имплантацией автоматического КВД, требующие ведения пациента в условиях ПИТ с необходимостью непрерывного мониторирования жизненноважных функций.

Индикаторы эффективности лечения:

При длительном лечении ААП для предупреждения рецидивов ЖА критериями эффективности лечения (по данным ХМЭКГ) является:

уменьшение количества монотопных ЖЭ не менее чем на 75%;
уменьшение морфологических вариантов полиморфных экстрасистол до 2 и менее;
уменьшение числа парных ЖЭ не менее чем на 80%;
уменьшение числа ранних («R на T») экстрасистол не менее чем на 90%;
уменьшение числа пробежек неустойчивой ЖТ не менее чем на 90%;
уменьшение числа ЖТ продолжительностью более 15 комплексов не менее чем на 100% (т.е.полное их исчезновение).

Клинические критерии эффективности интервенционного /хирургического лечения ЖА:
снижение числа разрядов КВД, вызванных жизнеугрожающими ЖА, у пациентов с приемом ААП и/или процедуры катетерной РЧА;
отсутствие случаев внутрибольничной ВСС и/или предотвращенной остановки кровообращения, вызванных жизнеугрожающими ЖА, у пациентов после имплантации КВД.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Таблица 4 - Препараты для неотложной терапии жизнеугрожающих ЖА

Приложение 1

Морфологические критерии при ЭКГ-исследовании для дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS

ЭКГ-признаки, используемые для дифференциальной диагностики ЖА (адаптировано из А.В.Москаленко, Е.Ю.Елькин Проблемы и перспективы диагностики желудочковых тахиаритмий. Вестник аритмологии, 2013)

Критерии дифференциальной диагностики «широких» тахикардий (адаптировано из В.С.Задионченко, Г.Г.Шехян, А.М.Щикота, А.А.Ялымов Дифференциальная диагностика «широких» тахикардий. Русский медицинский журнал, 2012)

Приложение 2

Антиаритмические препараты, используемые в терапии ЖА: побочные эффекты и противопоказания.

(адаптировано из 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death)

Приложение 3

Диагностический подход для обследования родственников жертв синдромов внезапной аритмической смерти или внезапной необъяснимой смерти

- рекомендации, приведенные в таблице, являются общим мнением совета экспертов ЕОК, участвовавших в составлении документа и не подтверждены методами доказательной медицины

Приложение 4

«Паспорт больного с имплантированным КВД»

Приложение 5

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при развитии ЖТ/ФЖ

1. Нанести несинхронизированный разряд дефибриллятора (200 Дж бифазный и 360/270 Дж монофазный дефибриллятор) и сразу же возобновить СЛР;
2. Продолжать СЛР после первого разряда в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут;
3. Определить ритм: если ФЖ/ЖТ — нанести очередной разряд дефибриллятора (второй и последующие разряды — максимально возможный или 360/270 Дж для бифазного дефибриллятора);
4. С этого момента обеспечить введение вазопрессора адреналина (эпинефрин) 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
5. Если на мониторе регистрируется асистолия, электромеханическая диссоциация – перейти к алгоритм, указанному ниже;
6. Если на мониторе сохраняется ЖТ/ФЖ - продолжать СЛР после второго разряда в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут
7. Определить ритм;
8. Если ФЖ/ЖТ — нанести очередной разряд дефибриллятора (все последующие разряды — максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), данная ФЖ/ЖТ считается резистентной к терапии;
9. С этого момента кроме введения вазопрессора (адреналина) необходимо использовать только одно из ниже перечисленных антиаритмических средств:

амиодарон 300 мг (2 ампулы) внутривенно болюсно однократно 5% раствор 6 мл. При необходимости можно повторить через 5 минут введение еще 150 мг амиодарона 5% раствор 3 мл (1 ампула). Как только ФЖ устранена — налаживают поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов), при необходимости — дольше;
лидокаин (при отсутствии амиодарона) из расчета 1−1,5 мг/кг (2% раствор 3−6 мл), при необходимости можно повторить из расчета 0,5 мг/кг до 2 дополнительных введений до суммарной дозы в течение первых 30 минут из расчета 3 мг/кг массы тела. Не использовать лидокаин, если до этого применялся амиодарон!

Приложение 5 (продолжение)

Дополнительные меры по купированию ФЖ/ЖТ

1. при наличии веретенообразной ЖТ (torsade de pointеs), подозрении на недостаток магния (интенсивная диуретическая терапия в анамнезе) рассмотреть введение раствора MgSO4 25% раствор 10-20 мл;
2. при наличии брадизависимой веретенообразной ЖТ наладить временную чрескожную/эндокардиальную стимуляцию желудочков;
3. при наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм» показано болюсное введение бета-блокаторов (метопролол 0,1% 5,0 мл)
4. при наличии фасцикулярной левожелудочковая тахикардии (синоним – «ЖТ, чувствительная к верапамилу») применяют верапамил 5-10 мг в/в струйно.

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при развитии асистолии, электромеханической диссоциации (беспульсовая электрическая активность).

1. устранить причину (если таковая очевидна: пневмоторакс, тампонада сердца, ТЭЛА);
2. если на мониторе в процессе оказания неотложной помощи регистрируется асистолия, электромеханическая диссоциация необходимо обеспечить введение вазопрессора адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе; атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3−5 минут до 3 доз;
3. если на мониторе при этом регистрируется ЖТ/ФЖ – перейти к действиям указанным в Алгоритме выше.
4. если на мониторе по-прежнему регистрируется асистолия, электромеханическая диссоциация, то при возможности обеспечить временную наружную/эндокардиальную стимуляцию;
5. продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

Важно: При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора будет являться электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.

Приложение 6

Алгоритм СЛР взрослых пациентов медицинскими работниками

Приложение 7

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ/ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖА/ВСС НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

(адаптировано из 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death)

КВД для вторичной профилактики ВСС и ЖТ

Подкожные имплантируемые дефибрилляторы

Приложение 7 (продолжение)

Носимые КВД

Общественно доступные дефибрилляторы

Кардиоверсия/дефибрилляция и неотложное лечение

устойчивой ЖТ

Приложение 7 (продолжение)

Катетерная РЧА в лечении устойчивой мономорфной ЖТ

Хирургическая аблация ЖТ

Приложение 8

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЖА И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВСС У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

(адаптировано из 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death)

Предупреждение ВСС ассоциированной с ОКС:

догоспитальная фаза

Приложение 8 (продолжение)

Предупреждение и лечение ВСС, ассоциированной с ОКС: госпитальная фаза. Показания к реваскуляризации

Предупреждение и лечение ВСС, ассоциированной с ОКС: госпитальная фаза. Дефибрилляция/кардиоверсия/лекарственная терапия/ катетерная РЧА

Предупреждение и лечение ВСС, ассоциированной с ОКС: госпитальная фаза. Имплантация КВД

Приложение 8 (продолжение)

Риск стратификации ВСС в раннем периоде (в течение 10 дней) после инфаркта миокарда

Приложение 8 (продолжение)

Стратификация риска у пациентов со стабильным течением ИБС после инфаркта миокарда с сохранной ФВ левого желудочка

Реваскуляризация у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца после инфаркта миокарда с сохраненной фракцией выброса

Применение антиаритмических препаратов при ИБС

Приложение 9

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА С ХСН ИЛИ БЕЗ НЕЕ

(адаптировано из 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death)

Применение препаратов у пациентов с дисфункцией ЛЖ

Имплантируемые КВД у пациентов с дисфункцией ЛЖ

Лечение пациентов с дисфункцией ЛЖ и ЖЭ

Приложение 9 (продолжение)

Имплантируемые КВД у пациентов с ХСН IV ФК NYHA, ожидающих пересадку сердца

Лечение пациентов с дисфункцией ЛЖ и устойчивой рецидивирующей мономорфной ЖТ

Предотвращение рецидивирующей ЖТ у пациентов с дисфункцией ЛЖ и устойчивой ЖТ

Приложение 9 (продолжение)

Сердечная ресинхронизирующая терапия в первичном предотвращении ВСС у пациентов с синусовым ритмом и III ФК NYHA/амбулаторным IV ФК NYHA

Сердечная ресинхронизирующая терапия в первичном предотвращении ВСС у пациентов с перманентной ФП и III ФК NYHA/амбулаторным IV ФК NYHA

Приложение 9 (продолжение)

Сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией дефибрилляции в первичном предотвращении ВСС при синусовом ритме с умеренной сердечной недостаточностью (II ФК NYHA)

Приложение 10

Лечение ЖА и предотвращение ВСС при отдельных нозологиях и состояниях

(адаптировано из 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death)

Стратификация риска и ведение пациентов с ДКМП

Профилактика ВСС у пациентов с ГКМП

Стратификация риска и ведение больных с АДПЖ

Амилоидоз сердца

Рестриктивная кардиомиопатия

Приложение 10 (продолжение)

Стратификация риска и ведение пациентов с синдромом удлиненного QT-интервала

Стратификация риска и ведение пациентов с синдромом укороченного QT-интервала

Приложение 10 (продолжение)

Стратификация риска и ведение пациентов с синдромом Бругада

Приложение 10 (продолжение)

Диагностика полиморфной катехоламинергической ЖТ

Стратификация риска и ведение пациентов с полиморфной катехоламинергической ЖТ

Ведение детей с ЖА и структурно нормальным сердцем

Предотвращение ВСС и ведение пациентов с ЖА на фоне ВПС

Приложение 10 (продолжение)

Имплантируемые КВД в педиатрической практике

Лечение тахикардии из выходного тракта желудочков

Лечение для предотвращения рецидивов идиопатической ЖТ

Лечение идиопатической ФЖ

Приложение 10 (продолжение)

Лечение ЖТ типа «пируэт» с коротким интервалом сцепления

Ведение пациентов с ЖА на фоне воспалительных заболеваний сердца

Приложение 10 (продолжение)

Ведение пациентов с ЖА на фоне клапанной патологии сердца

Ведение пациентов с ЖА во время беременности

Приложение 10 (продолжение)

Ведение пациентов с ЖА на фоне перипортальной кардиомиопатии

Ведение пациентов с ЖА и брадиаритмиями на фоне СОАС

Приложение 10 (продолжение)

Предотвращение ВСС у спортсменов

Ведение пациентов с синдромом WPW

Приложение 11

ЭФИ/КАТЕТЕРНАЯ РЧА. ОПИСАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО И

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

I. НАЗВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ЭФИ - это инвазивный метод обследования больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Во время ЭФИ проводится электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрограмм.

Катетерная РЧА сердца – хирургическое катетерное вмешательство, с использованием специальных катетеров, пункционно введенных в полость сердца через сосуды, и радиочастотной энергии; направленное на устранение нарушений сердечного ритма.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель проведения процедуры/вмешательства

Проведение специальных видов стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик. Контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии.

2. Показания к внутрисердечному ЭФИ/аблации у пациентов являются:

документированные эпизоды пароксизмальной ЖТ/симптоматической ЖЭ;
идиопатическая или неишемической ЖТ и/или частая ЖЭ, ФЖ;
условием абсолютных показаний к проведению ЭФИ/аблации является резистентность к ААТ или невозможность ее приема по различным причинам.

Абсолютные показания

1. Симптоматическая (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭ.
2. Эпизоды пароксизмальной недокументированной тахикардии с пресинкопальными и синкопальными состояниями у пациентов с частой мономорфной ЖЭ.
3. Симптоматическая или бессимптомная ЖТ, частая мономорфная ЖЭ или длительные непрерывно возвратные эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма, вызывающие снижение систолической функции ЛЖ и/или усугубляющие проявления кардиомиопатии.
4. Устойчивая мономорфная ЖТ у пациентов из группы низкого риска ВСС.
5. Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry).
6. В качестве дополнения к фармакотерапии у пациентов с КВД, у которых несмотря на прием антиаритмических препаратов, а также адекватное перепрограммирование антитахикардитических функций КВД отмечаются:
   1. a. частые эпизоды мономорфной ЖТ, вызывающие многочисленные разряды КВД, и/или частота которых на фоне назначенных ААП (β-блокаторов) снижается ниже приемлемого диапазона детекции медленных ЖТ и перекрывается с частотой синусового ритма во время физической нагрузки;
   2. b. непрерывно рецидивирующая ЖТ;
   3. c. эпизоды электрического шторма в т. ч. без явного структурного заболевания сердца.
7. При синдроме WPW в случае, если пароксизмальная ЖТ или ФЖ была вызвана пароксизмом ФП или НЖТ.

Относительные показания

1. Бессимптомная устойчивая ЖТ, резистентная к фармакотерапии.
2. Симптомная неустойчивая ЖТ в группе низкого риска ВСС при наличии резистентности/невозможности медикаментозной терапии.
3. Частая ЖЭ у пациентов из группы низкого риска ВСС при наличии резистентности/невозможности медикаментозной терапии.
4. У пациентов с синдромом WPW перед процедурой аблации дополнительного соединения при наличии короткого эффективного рефрактерного периода дополнительного соединения (< 240 мс).
5. Аблация частой ЖЭ у пациентов, у которых тахикардиомиопатия предположительно вызвана частой ЖЭ.
6. После инфаркта миокарда у пациентов с КВД, когда отмечаются нечастые эпизоды мономорфной ЖТ, для купирования которых требуется ≥ 2 разрядов КВД.
7. При наличии КВД и ишемической кардиомиопатии после успешного медикаментозного купирования электрического шторма для предотвращения эпизодов ЖТ.

Показания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями.

Абсолютные показания

1. После инфаркта миокарда с симптомами желудочковых тахиаритмий, сопровождающимися пресинкопальными/синкопальными состояниями.
2. Документированные эпизоды устойчивой ЖТ или симптоматической неустойчивой тахикардии с широким комплексом QRS, имеющими пресинкопальные и синкопальные состояния.
3. Для определения целесообразности проведения аблации при документированных эпизодах ЖТ/ФЖ.
4. Пациенты, пережившие эпизод ВСС, предположительно связанный с ЖТ /ФЖ, не имеющие ДКМП и указаний на перенесенный ИМ в анамнезе, прошедшие обследование (включая КАГ) для исключения полностью устранимых причин.
5. Межфасцикулярная тахикардий (bundle brunch-re-entry).
6. Для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS неясной этиологии, определения показаний для аблации.
7. Для оценки эффективности выполненной аблации.
8. У пациентов, имеющих синкопальные состояния неустановленной этиологии, сниженную ФВ ЛЖ или иную структурную патологию, при неинформативности неинвазивных тестов.

Относительные показания

1. Для оценки риска ВСС смерти у пациентов с перенесенным ИМ (> 40 дней), имеющих сниженную ФВ ЛЖ (≤ 40%), документированными эпизодами неустойчивой ЖТ на фоне оптимальной фармакотерапии.
2. Частые эпизоды рецидивирующей ЖТ на оптимальную терапию.
3. У пациентов с пароксизмальной ЖТ и невозможностью дифференциальной диагностики с идиопатическими ЖТ неинвазивными тестами.
4. Наличие частых разрядов КВД со снижением качества жизни.
5. Синкопальные состояния, вероятно не вазовагального характера.
6. Пациенты, пережившие эпизод ВСС, за пределами острого периода ИМ (> 48 ч), сниженной ФВ ЛЖ (< 40%, по истечении 40 дней с момента ИМ) и документированные частые пароксизмы симптоматической неустойчивой или устойчивой ЖТ при оптимальной терапии, несмотря на предшествующую реваскуляризацию.
7. После эпизода ВСС за пределами острого периода ИМ (> 48 ч), со сниженной ФВ ЛЖ (< 40%), эпизодами устойчивой пароксизмальной недокументированной тахикардии или неустойчивой пароксизмальной тахикардиии с пресинкопальными состояниями при неинформативности неинвазивных тестов.

3. Противопоказания к проведению процедуры.

Абсолютные противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации

ЖА:

1. Наличие тромба в картируемой полости.
2. Наличие флотирующего тромба в просвете нижней/верхней полой вены или глубоких вен малого таза/бедренной вене.
3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (в течение 6 мес).
4. Тромбоэмболия легочной артерии (в течение 6 мес.).
5. Сохраняющееся кровотечение либо высокий риск его рецидива из неприжимаемых источников (ЖКТ, мочеполовой системы и др.),
6. Лихорадка, в т.ч. неустановленной этиологии.
7. Инфекционный эндокардит, перикардит, миокардит.
8. Другая тяжелая патология сердца в фазе декомпенсации.
9. Обострение хронического заболевания или острая внесердечная патология (в т.ч. острые инфекционные/воспалительные заболевания в активной фазе).
10. Язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки в активной фазе, эрозивный гастрит/дуоденит/эзофагит при наличии эрозий.
11. Другие тяжелые состояния из-за внесердечной патологии.
12. Дети дошкольного возраста (кроме жизненных показаний).

Относительные противопоказания
Бессимптомное течение ЖА (бессимптомная идиопатическая право- или левожелудочковая ЖЭ, не вызывающая снижения сократительной функции ЛЖ).
Высокий риск жизнеопасных кровотечений с наличием противопоказаний к приему оральных антикоагулянтов.
Сахарный диабет в фазе декомпенсации.
Терминальная стадия печеночной недостаточности.
Терминальная стадия почечной недостаточности.
Злокачественные новообразования в терминальной стадии.
Аллергические реакции на контрастное/йодсодержащее вещество.
Выраженные коагулопатии.
Тяжелая анемия.
Неконтролируемая АГ.
Декомпенсация ХСН.
Интоксикация гликозидами.
Выраженные электролитные расстройства.

Противопоказания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями

1. При синдроме удлиненного интервала QT, синдроме Бругада и отсутствии иных показаний.
2. Пациенты, пережившие эпизод ВСС, который произошел в течение острой стадии инфаркта миокарда (менее 48 ч).
3. Эпизод ВСС, четкой причиной которого является: возвратная ишемия, гемодинамически значимый аортальный стеноз, электролитные расстройства, другие потенциально устранимые причины или неинвазивно подтвержденный диагноз каналопатии (катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT).
4. При идиопатической бессимптомной ЖЭ/неустойчивой ЖТ без нарушения систолической функции ЛЖ у педиатрических пациентов.

4. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, необходимых для проведения ЭФИ/РЧА

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, натрий, калий, мочевина, креатинин).
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Микрореакция.
6. ИФА на ВИЧ и гепатиты В и С.
7. Коагулограмма.
8. Кал на яйца гельминтов.
9. Рентгенография органов грудной клетки.
10. 12-канальная ЭКГ.
11. ХМЭКГ.

13. Дуплексное сканирование сосудов шеи.

14. ФГДС.

5. Методика проведения процедуры/вмешательства

Выполнение эндокардиального ЭФИ/аблации пациентам с ЖА.

Подготовка пациента.

Для выполнения внутрисердечного ЭФИ пациентам с предполагаемой ЖТ пациент должен быть госпитализирован в кардиологическое, кардиохирургическое или отделение интенсивной терапии. Перед выполнением процедуры ЭФИ все ААП, включая β-блокаторы, необходимо отменить на срок 3–5 периодов полувыведения (кроме пациентов с непрерывно рецидивирующей и/или гемодинамически значимой ЖТ, где вопрос решается индивидуально). Подготовка паховой области и необходимые исследования соответствуют таковым перед проведением КАГ.

Если на момент госпитализации пациент принимает варфарин (или другие непрямые антикоагулянты), то он должен быть отменен до достижения МНО предпочтительно ≤ 1,5. На период отмены варфарина пациенту назначают низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. При необходимости приема аспирина продолжается его прием согласно стандартным рекомендациям. После выполнения внутрисердечного ЭФИ и достижения устойчивого гемостаза пациент возобновляет прием варфарина (обычно на следующий день после выполнения процедуры). После получения МНО ≥ 2,0 в двух последовательных определениях отменяются инъекции низкомолекулярных гепаринов.

Анестезиологическое обеспечение:

Местная анестезия. Пациент находится в сознании. Предпочтительно избегать введения седативных, наркотических препаратов и сред для наркоза до точной локализации источника тахикардии во избежание уменьшения/исчезновения эктопической активности на фоне введения данных препаратов. Подготовка: подключение катетеров/наружных электродов Пациент поступает в ЭФИ лабораторию натощак. Стандартно подключается ЭКГ в 12 отведениях. В большинстве случаев для выполнения ЭФИ требуется использование навигационной системы. Электроды, обеспечивающие навигацию, наклеивают на корпус пациента в соответствие с требованиями производителя конкретной использующейся навигационной системы. Раствором новокаина (0,5% — 50 мл) или лидокаина (2%) проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и подкожно-жировой клетчатки в области бедренного треугольника. Выполняется пункция бедренной вены/артерии по Сельдингеру. Через сосуд устанавливается интродьюсер и проводится аблационный электрод в камеру интереса. При внутрисердечном ЭФИ используются стандартные катетеры:

Катетер в верхушку ПЖ (4-полюсный).
Катетер в область Гиса (4-полюсный).
Катетер в правое предсердие (4-полюсный).
Картирующий-аблационный катетер.

Дополнительные катетеры:
Катетер в коронарный синус
Специализированные катетеры (при необходимости): электрод типа

Lasso, навигационный баллонный многополюсный катетер.

Внутрисердечное ЭФИ и картирование.

Первоначально выполняется оценка направления вектора комплекса QRS и определяется наиболее вероятная камера-источник тахикардии — левый или правый желудочек. Заводится шаблон комплекса QRS желудочковой аритмии (по 12 отведениям поверхностной ЭКГ), который сравнивается с ранее зарегистрированной морфологии на ЭКГ у пациента. Наличие шаблона является необходимым для активационного картирования перед аблацией. Картирование начинают из камеры, предположительно источника тахикардии. В правых отделах картируют ПЖ, ВТПЖ, ЛА, а в левых — ЛЖ, ВТЛЖ и синусы Вальсальвы. Манипуляции электродами в левых отделах производятся после внутривенного введения гепарина в дозе 5000 ЕД болюсно с последующим регулярным контролем уровня АВСК с интервалом 20–30 мин на протяжении всего периода нахождения катетеров в ЛЖ или восходящем отделе аорты (целевой уровень АСВК — 300–350 с). Строится электроанатомическое объемное изображение камеры сердца. Определяется область наиболее ранней эктопической активации. При невозможности выявления точки наиболее ранней эктопической активации в ПЖ и ЛЖ, синусах Вальсальвы и легочной артерии активация с опережением по отношению к началу комплекса QRS поверхностной ЭКГ > 30 мс и разлитой зоне наиболее ранней активации (размер зоны > 2 см) эктопический фокус может располагаться на эпикардиальной поверхности сердца. В данном случае картирование осуществляется по ходу коронарного синуса. В данной ситуации выполняется картирование из коронарного синуса с построением индивидуальной карты.

Использование навигационных систем

При индукции аритмии используется навигационная система.

1. Последовательно перемещают картирующий катетер по эндокарду соответствующей камеры сердца, нанося на активационную карту время локальной активации для конкретной точки по отношению к комплексу QRS тахикардии на поверхностной ЭКГ.
2. Для построения качественной активационной карты количество точек активации должно составлять не менее 30.
3. Активационная карта позволяет выявить точки наиболее ранней активации (для эктопических тахикардий) или зону критического истмуса (между участками электрически непроводящих тканей — естественными препятствиями [клапанами сердца] или участками фиброзных изменений

для желудочковых re-entry тахикардий).

4. Для эктопических тахикардий необходимо выявить точку(ки) на карте —

место наиболее ранней активации соответствующей камеры, которые опережают комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мс (опережение). Данная точка обычно является местом выхода аритмии на эндокардиальной поверхности сердца.

5. Если не удается выявить точку с опережением ≥30 мс, то это означает,

что источник находится вне картируемой камеры.

6. Тогда процедура картирования повторяется для другого желудочка.

7. Для каждой камеры строится индивидуальная активационная карта.

8. Если картирование альтернативного желудочка не позволяет выявить точку с опережением ≥ 30 мс, то процедура повторяется для синусов Вальсальвы и проксимального отдела легочной артерии.

9. Наиболее ранняя точка (из всех картированных камер), опережающая комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мс, обычно является источником тахикардии.

Индукция ЖТ (при отсутствии спонтанной эктопии)

Целью программируемой стимуляции является индукция клинически значимой аритмии соответствующей морфологии.

Первоначально исследование выполняется без инфузии β-стимуляторов, стимуляция выполняется из верхушки правого желудочка (ПЖ). При невозможности индукции тахикардии из верхушки ПЖ стимуляция повторяется из ВТПЖ. Использование для стимуляции левого желудочка нецелесообразно.

Протокол индукции ЖТ:

1. Серия импульсов из 8 последовательных импульсов (S1 — базовая стимуляция) с одинаковой длиной цикла 600 мс, после которой наносится

экстрастимул(ы) до инициации тахиаритмии.

2. Одиночный программируемый экстрастимул (S2) — начиная с длины цикла 500 мс.

3. Интервал до экстрастимула (S2) каждый раз прогрессивно укорачивается

на 10–20 мс. до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) для S2.

4. Если это не вызывает индукцию клинической аритмии, то выполняются пункты данного протокола 1–3 с длиной цикла базовой стимуляции (S1) = 500 мс, а затем 400 мс.

5. Если данная процедура не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S2 удлиняют на 20 мс больше ЭРП (для S2) и добавляют второй экстрастимул (S3).

6. Стимуляция с двумя экстрастимулами (S2 и S3) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1–4.

7. Если процедура стимуляции с двумя экстрастимулами (S2 и S3) не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S3 удлиняют на 20 мс больше ЭРП (для S3) и добавляют третий экстрастимул (S4).

8. Стимуляция с тремя экстрастимулами (S2, S3 и S4) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1–4.

9. Если не удается спровоцировать ЖТ при помощи трех экстрастимулов, то выполняют учащающую стимуляцию — серия из 8–12 импульсов с прогрессирующим укорочением длины цикла, начиная с 350 мс, постепенно укорачивая до достижения ЭРП желудочков.

10.Если указанными выше способами не удается вызвать индукцию аритмии, то расположение стимуляционного катетера из верхушки ПЖ изменяют в область ВТПЖ.

11.Всю процедуру, описанную для стимуляции из верхушки ПЖ, повторяют для ВТПЖ.

12.Если стимуляция из выносящего тракта ПЖ не приводит к индукции клинической аритмии, то дальше процедура ЭФИ выполняется на фоне инфузии β-стимуляторов (изопротеренола и др.).

13.Скорость инфузии устанавливают так, чтобы поддерживать частоту синусового ритма на уровне 110–140 уд./мин. При наличии у пациента исходной синусовой брадикардии необходимо добиться учащения синусового ритма не менее 30% выше исходного уровня.

14.После достижения указанной частоты синусового ритма вся процедура ЭФИ повторяется.

15.Если выполнение всех перечисленных шагов не приводит к индукции клинической аритмии, то ЖТ признается не индуцируемой.

Стимуляционное картирование

1. После выявления предполагаемого источника тахикардии либо зоны критического истмуса перед процедурой аблации осуществляется стимуляция из данной точки.
2. Стимуляционный комплекс сравнивается с шаблоном клинической аритмии (QRS во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ).
3. Наличие совпадения стимулированного комплекса QRS с шаблоном клинической аритмии в 11 из 12 отведений поверхностной ЭКГ более чем на 95% является доказательством совпадения либо нахождения в непосредственной близости точки стимуляции и места выхода тахикардии на эндокардиальной поверхности сердца.
4. Стимуляционное картирование осуществляется с силой тока не более 2 раза выше порогового (предупреждение артефактов far-field).
5. При стимуляционном картировании источника ЖЭ/ЖТ следует учитывать, что идентичные комплексы могут быть получены на расстоянии до 8 мм от фокуса тахикардии.

Процедура энтрейнмента (entrainment)

Для желудочковых re-entry тахикардий после выявления зоны критического истмуса выполняется процедура энтрейнмента для подтверждения включения данного участка в поддержание механизма re-entry.

1. При выполнении процедуры энтрейнмента осуществляется стимуляция (overdrive stimulation) с одинаковой длиной цикла стимуляции (на 20 мс короче собственного цикла ЖТ) при помощи картирующего электрода в области критического истмуса.
2. Навязывается устойчивое ритмовождение.
3. После прекращения серии стимулов определяется длина первого постстимуляционного цикла тахикардии (return cycle).
4. Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ не более чем на 20 мс, это подтверждает то, что данный участок является частью круга re-entry.
5. Если длина первого постстимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ > 20 мс, то это свидетельствует, что точка стимуляции находится вне круга re-entry. Соответственно, стимуляция повторяется из альтернативных точек.

Аблация источника желудочковой тахиаритмии

Аблация выполняется после завершения процедуры картирования и оценки всех построенных активационных карт, выявления точки наиболее ранней активации либо зоны критического истмуса, проведения энтрейнмента или стимуляционного картирования.

Аблационный электрод позиционируется в область наиболее ранней

активации. Зона обрабатывается аппликациями по 1–1,5 мин:

1. Аблация источника тахикардии выполняется в ПЖ/легочной артерии неорошаемым или орошаемым катетером со следующими параметрами аблации: для неорошаемого катетера: температура до 55 °С, мощность 35–60 Вт, для орошаемого— температура до 45 °С, мощностью 35–50 Вт, скорость орошении 17–20 мл/мин.
2. Аблация источника тахикардии в левых отделах (ЛЖ или синусы Вальсальвы) выполняется орошаемым катетером (для предотвращения микроэмболизации тромботическими массами по большому кругу) со следующими параметрами аблации: температура до 45 °С, мощность 35–50 Вт.
3. Аблация эпикардиального источника тахикардии выполняется обычно орошаемым катетером со следующими параметрами аблации: температура до 45 °С, мощность 25–40 Вт. Критерий эффективности процедуры: учащение эктопической активности с последующим ее исчезновением по ходу аблации и отсутствие индукции ЖТ в ответ на медикаментозные и электрофизиологические воздействия после окончания аблации.

Что делать, если у пациента не удается спровоцировать желудочковую тахикардию, если невозможно спровоцировать устойчивую ЖТ при помощи одного из указанных выше протоколов? Следует выполнить картирование и последующую аблацию желудочковой экстрасистолии, совпадающей по морфологии с клинической тахиаритмией. Требуется контроль стимуляционным картированием. При отсутствии экстрасистолии на момент проведения ЭФИ используется стимуляционное картирование путем сравнения стимулированных комплексов с зарегистрированным шаблоном клинической аритмии и/или ЖЭ. При аблации источника экстрасистолии используются те же параметры, что и при аблации источника ЖТ.

Контрольное ЭФИ

Через 15–45 мин проводится контрольное ЭФИ, которое включает асинхронную, учащающуюся и программированную желудочковую электростимуляцию исходно и затем на фоне медикаментозной провокации. Критериями эффективности процедуры считаются отсутствие желудочковой эктопической активности и невозможность индукции ЖТ. При подтверждении эффекта операции электроды извлекаются. Оставляют асептические наклейки в области венозной пункции и давящую повязка на месте артериальной пункции. При высоком АВСК (>160 с) интрадьюсеры подшивают. Их удаляют после снижения (< 160 сек).

Внутрисердечное ЭФИ в момент имплантации КВД

Производится оценка эффективности распознавания КВД ЖА и анализ эффекта их купирования. Данные, полученные на этом этапе, позволяют установить адекватную программу КВД. На область имплантированного КВД устанавливается головка программирующего устройства. Внутрисердечное ЭФИ проводится в следующей последовательности:

1. Оценка положения электрода путем измерения амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и импеданса.
2. Программирование стимуляционных параметров КВД.
3. Программирование «окон» детекции ЖТ/ФЖ в устройстве КВД.
4. Программирование режимов терапии желудочковых тахиаритмий.
5. Введение пациента в кратковременный внутривенный наркоз.
6. Индукция желудочковой тахикардии при помощи программированной или

частой электростимуляции, анализ работы аппарата.

7. Индукция фибрилляции желудочков при помощи режимов «50 герц» или

«шок на Т-волну», анализ работы аппарата.

8. Программирование КВД в соответствии с полученными сведениями.

III. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДИКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

1. Гемоперикард

Встречается редко. Возникает при манипуляции стилетами и жесткими электродами активной фиксации, грубых манипуляциях в коронарном синусе (системой доставки левожелудочкового электрода) или при агрессивных режимах радиочастотного воздействия. Фактором риска является дистрофия миокарда и старческий возраст. Клиника варьирует от асимптомной (выявляется при эхокардиографии) до клинической смерти.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения:

a. При наличии незначительного объема геморрагического выпота без признаков сдавления сердца по данным ЭХО: выжидательная тактика с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов.

b. При наличии значительного объема геморрагического выпота (>300 мл) и/или начальных признаков сдавления (тампонады) сердца по данным ЭхоКГ: пункция перикарда под контролем ЭХОКГ с эвакуацией содержимого перикардиальной полости и установкой дренажа активной аспирации. При остановке кровотечения — тактика лечения консервативная. При сохраняющейся кровопотере в течение > 1–2 ч — см. ниже.

c. При быстро нарастающей тампонаде сердца со снижением АД < 90/60 мм рт.ст. — немедленная сердечно-легочная реанимация, экстренная пункция перикарда (предпочтительно под контролем УЗИ сердца), при высокой сохраняющейся скорости кровопотери по установленному дренажу — подготовка к торакотомии и ушиванию перфорационного отверстия.

Профилактика данного осложнения:

Осторожное использование стилетов и жестких электродов, непрерывное рентгеноскопическое наблюдение в момент проведения электродов и их активной фиксации. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤ 45 Вт, в левом ≤ 50–55 Вт).

2. Пневмоторакс

Встречается редко. Возникает в момент пункции подключичной вены, когда пункционная игла повреждает плевру и ткань легкого. Клиника варьирует от асимптомной (выявляется на рентгенографии) до острой дыхательной недостаточности.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

a. Выжидательная тактика с рентгенографическим контролем в динамике.

b. Плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости.

c. Торакотомия и ушивание повреждения плевры и ткани легкого.

Профилактика данного осложнения:

Осторожность при пункции подключичной вены. При анатомических

трудностях пунктировать под рентгеноскопическим контролем.

3. Гемоторакс

Встречается редко при необходимости пункции подключичной вены. Возникает в момент пункции подключичной вены, когда пункционная игла повреждает плевру и подключичную артерию. Фактором риска является антикоагулянтная терапия. Клиника варьирует в соответствии со скоростью кровопотери:

а. Асимптомная (выявляется при рентгенографии, аускультации).

b. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности.

c. Проявления клиники острой кровопотери (до геморрагического шока).

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

a. Плевральная пункция.

b. Плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости.

c. Торакотомия и ушивание повреждения плевры/подключичной артерии.

Профилактика данного осложнения

Осторожность при пункции подключичной вены. При анатомических

трудностях пунктировать под рентгеноскопическим контролем. Ложная аневризма и артериовенозная фистула встречается редко. Возникает в результате выхода большого объема крови из места прокола бедренной артерии. При наличии повреждения стенки соседней бедренной вены может формироваться артериовенозная фистула. Фактором риска является избыточная масса тела пациента (ожирение), антикоагулянтная терапия, одновременная пункция бедренной артерии и множественные пункции бедреной вены на одной стороне при расстоянии между пункционными отверстиями (<1,5 см), предшествующая коронарография, недостаточное время компрессии места пункции. В зависимости от степени кровопотери клиника варьирует: боль в бедре, пульсация, гематома, признаки локального нарушения артериального или венозного кровообращения в ноге, геморрагический синдром и т. д.

Лечебная тактика:

a. Длительная компрессия места пункции.

b. Коррекция антикоагулянтной терапии.

c. Ушивание места пункции или артериовенозной фистулы.

Профилактика данного осложнения

Компрессия места пункции не менее 30–40 мин.; при необходимости —

наложение давящей повязки или подшивание интрадьюсеров с последующим их извлечением после снижения АВСК (<160 с.). У пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, аблацию следует производить при снижении MНО (<2,2, предпочтительно <2,0).

4.Острый коронарный синдром

Возникает в результате радиочастотного воздействия в непосредственной близости от проекции крупной коронарной артерии или при длительном стоянии в ней электрода. Факторами риска является ишемический анамнез, астеническая конституция, масса тела <60 кг. В зависимости от повреждения сосуда и объема ишемии миокарда клиника варьирует:

a. Ишемические изменения сегмента ST (преходящие или стойкие).

b. Боль в грудной клетке.

c. Гипотония, кардиогенный шок.

d. Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

a. Прекращение воздействия, удаление электрода из данной области.

b. Коронарография с решением вопроса о стентировании или ангиопластике

или АКШ.

c. Сердечно-легочная реанимация.

Профилактикой данного осложнения

Осторожность при манипуляции в корне аорты. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤45 Вт, в левом — ≤50–55

Вт, в синусе Вальсальвы ≤40 Вт).

5. Полная АВ - блокада.

При аблации ЖТ встречается редко. Возникает в результате радиочастотного воздействия в непосредственной близости от элементов АВ-

соединения или артерии, кровоснабжающей АВ-соединение (чаще в парагисиальной области справа или в выносящем тракте ЛЖ слева).

Лечебная тактика:

a. Немедленное прекращение воздействия и удаление электрода из области пучка Гиса / АВ-соединения.

b. При сохранении АВ-блокады — временная эндокардиальная электростимуляция, при необходимости длительная.

c. Имплантация ЭКС при отсутствии положительной динамики в течение нескольких дней (> 3 сут).

Профилактика данного осложнения:

a. Осторожность при манипуляции аблационным электродом в непосредственной близости к зоне пучка Гиса и АВ-соединения.

b. Использование диагностического катетера, устанавливаемого в область пучка Гиса.

c. Использование рентгеноскопии и/или навигационных систем в момент выполнения аблации.

d. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤45

Вт, в левом ≤50–55 Вт, в синусе Вальсальвы ≤40 Вт).

6. Инсульт

Эмболический инсульт возникает в результате эмболии тромботических масс из полости левого предсердия или желудочка (чаще ушко левого предсердия) или миграции тромбов, образовавшихся на поверхности катетеров/интродьюсеров, введенных в полость ЛЖ, либо тромбов, формирующихся в местах радиочастотного воздействия в ЛЖ. Геморрагический инсульт возникает при передозировке антикоагулянтов.

Факторы риска:

Пароксизмальная ФП или трепетание предсердий, особенно при длительности предшествующего пароксизма > 48 ч, ХРБС, сахарный диабет, ИБС, сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана, АГ, наличие ОНМК или ТИА в анамнезе, возраст старше 65 лет, женский пол, для пациентов с ФП/ТП — отсутствие предшествующего приема оральных антикоагулянтов (в терапевтическом диапазоне МНО = 2,0–3,0) на протяжении 1 мес. перед аблацией/имплантацией КВД, отсутствие ЧПЭхоКГ сердца перед аблацией/имплантацией КВД пациентам с длительным сроком ФП/ТП и наличии сопутствующих факторов риска; субтерапевтический уровень АВСК (<300 с.) при аблации левосторонних желудочковых нарушений ритма сердца. Факторами риска геморрагического инсульта являются высокий уровень АВСК (>350 сек) во время операции, одновременное назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) с оральными антикоагулянтами,

неконтролируемая АГ.

В зависимости от локализации и объема повреждения клиника будет

варьировать от ТИА со спонтанным быстрым разрешением до массивного инсульта, осложненного комой и смертельным исходом.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

При неясном диагнозе перед началом специфической терапии необходимо верифицировать эмболический/геморрагический инсульт с использованием рентгеновской или магнитно-резонансной томографии. При невозможности проведения компьютерной томографии или наличии противопоказаний показано исследование цереброспинальной жидкости.

Лечебная тактика для эмболического инсульта.

a. Прекращение аблации.

b. Назначение гепарина (в/в под контролем АЧТВ = 45–75 сек.) или низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах) с последующим назначением оральных антикоагулянтов.

c. Кислородотерапия и препараты, улучшающие мозговой обмен.

d. Пациентам с нарушением сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, АД, динамическое наблюдение.

e. Восстановительное лечение или реабилитация. При геморрагическом инсульте: гемостатическая терапия (назначение антидотов антитромботических препаратов), устранение источника кровотечения, предупреждение развития осложнений и рецидивов кровоизлияния.

Профилактика данного осложнения

Тщательная оценка факторов риска эмболического и геморрагического

инсультов перед операцией; для пациентов с ФП/ТП прием варфарина в терапевтическом диапазоне МНО (= 2,0–3,0) на протяжении 1 мес. Перед аблацией и в течение по крайней мере 1 мес. после аблации; выполнение ЧПЭхоКГ сердца перед аблацией пациентам с длительным сроком ФП/ТП и факторами риска эмболического инсульта; тщательный контроль уровня АВСК при аблации в левом желудочке; исключение одновременного назначения антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) и варфарина (за исключением специфических показаний, например, недавнее стентирование коронарных артерий), адекватная антигипертензивная терапия.

IV. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ см стационарный уровень Клинического протокола.

Приложение 12

ИМПЛАНТАЦИЯ КВД. ОПИСАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

I. НАЗВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Имплантация КВД – инвазивное внедрение устройства, непрерывно мониторирующего сердечный ритм, детектирующего эпизоды жизнеугрожающих ЖА и наносящего воздействия для восстановления нормального ритма с целью обеспечения адекватной гемодинамики и сохранения жизни пациента.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель проведения процедуры/вмешательства. Снижение смертности за счет снижения частоты случаев ВСС.
2. Показания к имплантации КВД

Абсолютные показания

1. После ВСС вследствие ФЖ, гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ обследованные на предмет устранимых/вторичных причин.
2. Пациенты со структурным заболеванием сердца и спонтанными эпизодами устойчивой ЖТ независимо от стабильности гемодинамики.
3. Синкопы неустановленной этиологии с документированной/ индуцированной гемодинамически значимой устойчивой ЖТ/ФЖ.
4. Пациенты в сроке > 40 дней после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 35% и сердечную недостаточность класса NYHA 2–3.
5. Неишемическая ДКМП, ФВ ≤ 35% и ХСН класса NYHA II–III (QRS ≥ 120 мс. и NYHA III на синусовом ритме — имплантация CRT-D).
6. ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 150 мс и ХСН NYHA II на оптимальной медикаментозной терапии (имплантация CRT-D).
7. Пациенты в сроке > 40 дней после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 30%

и сердечную недостаточность класса NYHA I.

8. Пациенты с неустойчивой ЖТ после перенесенного ИМ, имеющие ФВ <40%, и ФЖ или устойчивую ЖТ, индуцируемые во время ЭФИ.

Относительные показания

1. Пациенты с синкопальными состояниями неустановленной этиологии, имеющие ФВ (< 35%) и неишемическую ДКМП.
2. Пациенты с устойчивой ЖТ и нормальной или почти нормальной ФВ.
3. Пациенты с ГКМП, имеющие ≥ 1 значимых фактора риска ВСС.
4. Аритмогенная дисплазия ПЖ, с наличием ≥ 1 фактора риска ВСС.
5. Пациенты с синдромом удлиненного QT, имеющие синкопальные состояния и/или эпизоды ЖТ на фоне приема β-блокаторов.
6. Пациенты с синдромом Бругада, имеющие синкопальные состояния.
7. Пациенты с синдромом Бругада, имеющие документированные эпизоды ЖТ, не обязательно сопровождавшиеся эпизодом ВСС.
8. Катехоламинэргическая полиморфная ЖТ с синкопальные состояниями и/или документированной устойчивой ЖТ на фоне β-блокаторов.
9. Саркоидоз сердца, гигантоклеточный миокардит, болезнь Чагаса.
10. Абсолютные показания к имплантации ЭКС, ФВ ≤ 35%, QRS < 120 мс и ХСН класса NYHA III–IV на оптимальной терапии (CRT-D).
11. Амбулаторные пациенты, ожидающие трансплантации сердца.

Возможные показания

1. Неишемическая кардиопатия, ФВ ≤ 35% и ХСН класса NYHA 1.
2. Пациенты с синдромом удлиненного QT и факторами риска ВСС.
3. Наследственная кардиомиопатия с повышенным риском ВСС.
4. Синкопальные состояния плюс серьезное органическое заболевание сердца

и неинформативность инвазивных/неинвазивных исследований

5. Пациенты с некомпактным миокардом.

3. Противопоказания для имплантации КВД

1. Пациенты с непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
2. Если причина ЖТ/ФЖ может быть устранена хирургическим путем или катетерной аблацией (тахикардия при WPW с трансформацией в ЖТ/ФЖ, ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, идиопатические и фасцикулярные ЖТ при отсутствии органического заболевания сердца).
3. Обратимая причина ЖТ/ФЖ без органического заболевания сердца.
4. Терминальная ХСН класса NYHA IV, рефрактерная к терапии у пациентов не кандидатов для пересадки сердца/имплантации CRT-D.
5. Терминальное состояние пациента вследствие острой декомпенсации заболевания сердечно-сосудистой системы (отек легких и др. патологии), которые не поддаются медикаментозной коррекции.
6. Тяжелое хроническое органическое заболевание сердца, подлежащее кардиохирургической коррекции.
7. Синкопальные состояния неустановленной этиологии с/без провоцируемой ЖТ, без каналопатий и органического заболевания сердца.
8. Ожидаемая продолжительность жизни < 1 года даже при наличии абсолютных показаний к имплантации КВД.
9. Психические нарушения, затрудняющие контроль, или если имплантация КВД может вызвать усугубление нарушений психики.

4. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, необходимых для проведения имплантации КВД

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, натрий, калий, мочевина, креатинин).
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Микрореакция.
6. ИФА на ВИЧ и гепатиты В и С.
7. Коагулограмма.
8. Кал на яйца гельминтов.
9. Рентгенография органов грудной клетки.
10. 12-канальная ЭКГ.
11. ХМЭКГ.

13. Дуплексное сканирование сосудов шеи.

14. ФГДС.

15. КАГ.

5. Методика проведения процедуры/вмешательства

Имплантация КВД. Процедура имплантации КВД включает следующие этапы: подготовительный, имплантация электрода (или электродов), имплантация КВД, заключительный хирургический этап, интраоперационное ЭФИ (контроль порогов чувствительности, стимуляции, дефибрилляции).

Анестезиологическое обеспечение: местная анестезия + наркотические или ненаркотические анальгетики внутривенно (при необходимости). Пациент находится в сознании.

Подготовительный этап

Создание хирургического доступа к венозному сосуду для проведения электрода. Раствором новокаина (0,5% — 50–150 мл) проводится местная инфильтрационная анестезия кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностных грудных мышц в левой подключичной области. У пациентов-

левшей для сохранения их качества жизни имплантация осуществляется в правой подключичной области. У пациентов с аллергическими реакциями на новокаин анестезия проводится раствором лидокаина (2%). Последовательно рассекается кожа параллельно ключице и затем подкожно-жировая клетчатка до поверхности большой грудной мышцы. Тупым расслоением тканей формируется подкожное ложе КВД. У лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, пожилых, астенизированных пациентов имплантация осуществляется под большую грудную мышцу. Производится гемостаз ложа.

Имплантация электродов

Из раны пунктируется подключичная вена. Через систему интрадьюсера проводится электрод. Количество электродов определяется типом КВД и клиническими показаниями. Под рентгеноскопическим контролем желудочковый электрод устанавливают в верхушку ПЖ. Процесс активной фиксации осуществляется по рентгенаноатомическим критериям. Предсердный электрод (для двухкамерных КВД и CRT-D) устанавливают в ушко правого предсердия; левожелудочковый (при имплантации CRT-D) — в задние или заднебоковые ветви коронарного синуса при помощи специальной доставляющей системы после предварительного контрастирования коронарного синуса. Для оценки адекватности положения электродов проводится измерение амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и электродного импеданса. Измерение осуществляется с помощью анализатора. Оптимальным считается положение электрода, когда перечисленные выше характеристики полностью соответствуют требованиям завода-изготовителя данных электродов.

Имплантация КВД

Каждый электрод фиксируется к мягким тканям ниже места пункции, после чего коммутируется с КВД и фиксируется винтами коннекторной части. Аппарат погружается в ложе. Вневенозная часть электродов укладывается в виде петель под корпусом аппарата.

Заключительный хирургический этап

Рана послойно ушивается. В ложе оставляется дренаж через ушитую рану или контрапертуру (предпочтительно).

Внутрисердечное ЭФИ в момент имплантации КВД

Производится оценка эффективности распознавания КВД желудочковых аритмий и анализ эффекта их купирования. Данные, полученные на этом этапе, позволяют установить адекватную программу КВД. На область имплантированного КВД устанавливается головка программирующего устройства.

Внутрисердечное ЭФИ проводится в следующей последовательности:

1. Оценка положения электрода путем измерения амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и импеданса.
2. Программирование стимуляционных параметров КВД.
3. Программирование «окон» детекции ЖТ/ФЖ в устройстве КВД.
4. Программирование режимов терапии желудочковых тахиаритмий.
5. Введение пациента в кратковременный внутривенный наркоз.
6. Индукция желудочковой тахикардии при помощи программированной или частой электростимуляции, анализ работы аппарата.
7. Индукция фибрилляции желудочков при помощи режимов «50 герц» или

«шок на Т-волну», анализ работы аппарата.

8. Программирование КВД в соответствии с полученными сведениями.

III. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДИКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

1. Гемоперикард

Встречается редко. Возникает при манипуляции стилетами и жесткими электродами активной фиксации, грубых манипуляциях в коронарном синусе (системой доставки левожелудочкового электрода) или при агрессивных режимах радиочастотного воздействия. Фактором риска является дистрофия миокарда и старческий возраст. Клиника варьирует от асимптомной (выявляется при эхокардиографии) до клинической смерти.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения:

a. При наличии незначительного объема геморрагического выпота без признаков сдавления сердца по данным ЭХО: выжидательная тактика с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов.

b. При наличии значительного объема геморрагического выпота (>300 мл) и/или начальных признаков сдавления (тампонады) сердца по данным ЭхоКГ: пункция перикарда под контролем ЭХОКГ с эвакуацией содержимого перикардиальной полости и установкой дренажа активной аспирации. При остановке кровотечения — тактика лечения консервативная. При сохраняющейся кровопотере в течение > 1–2 ч — см. ниже.

c. При быстро нарастающей тампонаде сердца со снижением АД < 90/60 мм рт.ст. — немедленная сердечно-легочная реанимация, экстренная пункция перикарда (предпочтительно под контролем УЗИ сердца), при высокой сохраняющейся скорости кровопотери по установленному дренажу — подготовка к торакотомии и ушиванию перфорационного отверстия.

Профилактика данного осложнения:

Осторожное использование стилетов и жестких электродов, непрерывное рентгеноскопическое наблюдение в момент проведения электродов и их активной фиксации. Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤ 45 Вт, в левом ≤ 50–55 Вт).

2. Пневмоторакс

Встречается редко. Возникает в момент пункции подключичной вены, когда пункционная игла повреждает плевру и ткань легкого. Клиника варьирует от асимптомной (выявляется на рентгенографии) до острой дыхательной недостаточности.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

a. Выжидательная тактика с рентгенографическим контролем в динамике.

b. Плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости.

c. Торакотомия и ушивание повреждения плевры и ткани легкого.

Профилактика данного осложнения:

Осторожность при пункции подключичной вены. При анатомических

трудностях пунктировать под рентгеноскопическим контролем.

3. Гемоторакс

Встречается редко при необходимости пункции подключичной вены. Возникает в момент пункции подключичной вены, когда пункционная игла повреждает плевру и подключичную артерию. Фактором риска является антикоагулянтная терапия. Клиника варьирует в соответствии со скоростью кровопотери:

а. Асимптомная (выявляется при рентгенографии, аускультации).

b. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности.

c. Проявления клиники острой кровопотери (до геморрагического шока).

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

a. Плевральная пункция.

b. Плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости.

c. Торакотомия и ушивание повреждения плевры/подключичной артерии.

Профилактика данного осложнения

Осторожность при пункции подключичной вены. При анатомических

трудностях пунктировать под рентгеноскопическим контролем. Ложная аневризма и артериовенозная фистула встречается редко. Возникает в результате выхода большого объема крови из места прокола бедренной артерии. При наличии повреждения стенки соседней бедренной вены может формироваться артериовенозная фистула. Фактором риска является избыточная масса тела пациента (ожирение), антикоагулянтная терапия, одновременная пункция бедренной артерии и множественные пункции бедреной вены на одной стороне при расстоянии между пункционными отверстиями (<1,5 см), предшествующая коронарография, недостаточное время компрессии места пункции. В зависимости от степени кровопотери клиника варьирует: боль в бедре, пульсация, гематома, признаки локального нарушения артериального или венозного кровообращения в ноге, геморрагический синдром и т. д.

Лечебная тактика:

a. Длительная компрессия места пункции.

b. Коррекция антикоагулянтной терапии.

c. Ушивание места пункции или артериовенозной фистулы.

Профилактика данного осложнения

Компрессия места пункции не менее 30–40 мин.; при необходимости —

наложение давящей повязки или подшивание интрадьюсеров с последующим их извлечением после снижения АВСК (<160 с.). У пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, аблацию следует производить при снижении MНО (<2,2, предпочтительно <2,0).

4. Дислокация электрода

Встречается редко. Возможны дислокации любых электродов: правопредсердного, правожелудочкового, левожелудочкового. Макродислокация — смещение электрода в другую сердечную камеру или полую вену. Микродислокация — смещение электрода в пределах данной камеры. Факторами риска дислокаций являются активные резкие движения пациента, кашель, чихание, имплантация электрода с пассивной фиксацией. Клиника зависит от степени смещения электрода и вида смещенного электрода (предсердный, желудочковый, левожелудочковый):

a. Нарушение предсердной детекции и/или электростимуляции, что

приводит к предсердно-желудочковой диссинхронии.

b. Нарушение желудочковой детекции и/или электростимуляции.

Крайним выражением является прекращение электростимуляции

желудочков, что приводит к асистолии у ЭКС-зависимых пациентов.

c. Электростимуляция диафрагмы.

d. Немотивированные «шоки».

e. Отсутствие детекции желудочковых нарушений ритма сердца.

Лечебная тактика

Коррекция положения дислоцированного электрода, использование

электрода с активной фиксацией (если это не было сделано ранее).

Профилактика данного осложнения

Осторожность при имплантации электродов у пациентов с измененной

анатомией сердца, при трикуспидальной регургитации II—III ст., использование электродов с активной фиксацией.

5. Гнойные осложнения

Встречаются редко. Включают нагноение ложа КВД, тромбофлебит подключичной вены, электродный эндокардит, электродный сепсис. Возникают в результате несоблюдения всех правил асептики и антисептики, имплантации инфицированного КВД.

Факторы риска

Сахарный диабет, нахождение в непосредственной близости от ложа очага гнойной инфекции, острые и обострение хронических воспалительных заболеваний на момент имплантации КВД.

Клиника определяется локальными и системными проявлениями. Локальные проявления: отек, покраснение в области КВД, локальное повышение температуры, гнойные выделения. Системные проявления: лихорадка, интоксикация, тромбоэмболический синдром, воспалительные изменения крови. При развитии сепсиса — множественные гнойные метастазы, кахексия, анемия, иммунодефицит и др.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

a. Местное (промывание ложа антисептиками и антибиотиками, ирригация,

ведение раны открытым способом).

b. Системная (антибиотикотерапия, НПВС, симптоматическая) терапия.

c. Реимплантация КВД на контралатеральную сторону.

d. При системных проявлениях — эксплантация КВД с сохранением временной электростимуляции или реимплантация КВД.

e. Кардиохирургическое лечение: удаление внутрисердечных электродов, санация полости сердца, протезирование трикуспидального клапана и реимплантация КВД.

Профилактикой данного осложнения является тщательное cоблюдение правил асептики и антисептики, сроков имплантации, рекомендованных заводом-изготовителем. Имплантация КВД под грудную мышцу у лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, пожилых, астенизированных пациентов; тщательный гемостаз ложа КВД.

6. Венозный тромбоз

Встречается редко. Возникает в результате тромбирования верхней полой или подключичной вены. Причина, запускающая каскад тромбообразования, поврежденная изоляции электродов.

Факторы риска:

Детский возраст пациента, венозные аномалии, тромбофилии, количество электродов, проведенных через одну вену.

В зависимости от уровня тромбоза наблюдается различная клиника:

a.«синдром верхней полой вены»;

b. венозный застой в руке на стороне имплантации;

c.церебральный синдром при нарушении венозного оттока от соответствующей половины головного мозга.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

Консервативная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия; симптоматическое и патогенетическое лечение в зоне застоя, тромбэктомия с

решением вопроса об удалении электродов и реимплантации КВД в миокардиальном варианте.

Профилактика данного осложнения

Предварительная антикоагулянтная подготовка больных с факторами риска тромбообразования, тщательная оценка необходимости использования антитромботических препаратов после имплантации КВД, преимущественная имплантация однокамерных КВД или использование миокардиального доступа у детей раннего возраста.

7. Пролежень КВД

Встречается редко. Возникает в результате давления корпуса КВД или

петель электрода на мягкие ткани. В соответствии с этим выделяется пролежень КВД или электрода.

Факторы риска: сахарный диабет, старческий возраст, склеродермия. Сформированный пролежень является «входными воротами» для инфицирования ложа КВД и распространения гнойной инфекции. Клиника определяется локальными симптомами: покраснение, истончение, дистрофия кожи над областью КВД. Впоследствии в этом месте возникает дефект, через который пролабируют части КВД, и рана инфицируется.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

Реимплантация КВД в новое ложе, в случае инфицирования — в контарлатеральную подключичную область.

Профилактика данного осложнения

Тщательный выбор места имплантации у пациентов с факторами риска, имплантация КВД под большую грудную мышцу у лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, пожилых, астенизированных пациентов, регулярное наблюдение после операции, перевод больных с сахарным диабетом на инсулин перед процедурой, соблюдение правил асептики и антисептики.

IV. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ см стационарный уровень Клинического протокола.