Желудочковые аритмии у лиц пожилого и старческого возраста: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 290 от 9 сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Юрак-кон томир касалликлари буйича миллий клиник баённомалар. Тошкент. 2023. 584 бет 2. Клинические рекомендации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Российское кардиологическое общество (РКО) при участии Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), Всероссийской общественной организации «Ассоциации детских кардиологов России», Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии. Министерство здравоохранения Российской Федерации 2020 год 3. Клинический протокол диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца и профилактики внезапной сердечной смерти. Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. 2016 год. 4. 2020 APHRS/HRS expert consensus statement on the investigation of decedents with sudden unexplained death and patients with sudden cardiac arrest, and of their families. Heart Rhythm, Vol 18, No 1, January 2021. Pages e1-e50 5. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm, Vol 17, No 1, January 2020. Pages e1-e154 6. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation. 2018;138:e272- e391 7. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, Pages 2793-2867 8. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., et al; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37:2315-2381. doi:10.1093/eurheartj/ehw106. 9. universal definition of myo- cardial infarction. European Heart Journal. 2019; 40 (3):237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy46210. 10. Diagnosis and treatment of stable coronary heart disease. Clinical guidelines. - M.; 2013.69 р. (In Russ.) Диагностика и лечение стабильной ишемической болезни сердца. клинические рекомендации. - М.; 2013. 69 с. 11. Foldyna B, Udelson JE, Karady J, et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary ar- tery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018; 20:574-81. doi:10.1093/ehjci/jey182. 12. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines for assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and SCOTHEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018; 11:1301-10. doi:10.1016/j.jcmg.2018.06.021. 13. Karpov YuA, Kukharchuk VV, Lyakishev A, et al. Diagnosis and treatment of chronic ischemic heart disease. Practical advice. Cardiological Bulletin. 2015;3:3-33. (In Russ.) карпов Ю. А., кухарчук В. В., Лякишев А. и др. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Практические рекомендации. кардиологический вестник. 2015;3:3-33. 14. Cardiology: national guidelines: ed. EV. Shlyakhto. 2nd ed., Revised and enlarged. M.: GEOTAR-Media, 2015. 800 p. (In Russ.) кардиология: национальное руководство: под ред. е. В. шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭотАР-Медиа, 2015. 800 с. ISBN 978-5-9704-4810-6. 15. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European society of cardiology (ESC) Eur Heart J. 2020; 41:407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425 16. Arutyunov GP, Boytsov SA, Voevoda MI, et al. Correction of hypertriglyceridemia in order to reduce the re- sidual risk in diseases caused by atherosclerosis. Conclusion of the Council of Experts. Russian Journal of Cardiology. 2019; (9):44- 51. (In Russ.) Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Воевода М.И. и др. коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного риска при заболеваниях, вызванных атероск- лерозом. Заключение Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2019; (9):4451. doi :10.15829/1560-4071 -2019-9-44-51. 17. Montalescot G, SechtemU, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34:2949-3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296. 18. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017; 18:1191-204. doi:10.1093/ehjci/jew333. 19. Smedsrud MK, Gravning J, Omland T, et al. Sensitive cardiac troponins and N-terminal pro-B-type natriuretic pep- tide in stable coronary artery disease: correlation with left ventricular function as assessed by myocardial strain. Int J Cardiovasc Imaging. 2015; 31:967-73. doi:10.1007/s10554-015-0646-6. 20. Boogers MJ, Broersen A, Van Velzen JE, et al. Automated quantification of coronary plaque with computed to- mography: comparison with intravascular ultrasound using a dedicated registration algorithm for fusion-based quantification. Eur. Heart J. 2012; 33(8):1007-16. doi:10.1093/eurheartj/ehr465. 21. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, et al. Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials. BMJ. 2018; 360:k504. doi:10.1136/bmj.k504. 22. Takx RA, Blomberg BA, El Aidi H, et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional flow reserve meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 8(1):e002666. doi: 10.1161/ CIRCIMAGING. 114.002666. 23. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, et al. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose isch- aemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow reserve as a reference stan- dard: a meta-analysis. Eur Heart J. 2017; 38(13):991-8. doi:10.1093/eurheartj/ehw095. 24. Abdelmoneim SS, Dhoble A, Bernier M, et al. Quantitative myocardial contrast echocardiography during pharma- cological stress for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic ac- curacy studies. Eur J Echocardiogr. 2009; 10(7):813-25. doi:10.1093/ejechocard/jep084. 25. Mowatt G, Brazzelli M, Gemmell H, et al. Systematic review of the prognostic effectiveness of SPECT myocardial perfusion scintigraphy in patients with suspected or known coronary artery disease and following myocardial in- farction. Nucl Med Commun. 2005; 26(3):21729. doi:10.1097/00006231-200503000-00006. 26. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic value of noninvasive cardiovascular testing in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017; 135:2320-32. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024360. 27. de Azevedo CF, Hadlich MS, Bezerra SG, et al. Prognostic value of CT angiography in patients with inconclusive functional stress tests. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4:74051. doi:10.1016/j.jcmg.2011.02.017. 28. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out signifi- cant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease prob- ability. Eur Heart J. 2018; 39:3322¬ 30. doi:10.1093/eurheartj/ehy267. 29. Knuuti J, Bengel F, Bax JJ, et al. Risks and benefits of cardiac imaging: an analysis of risks related to imaging for coronary artery disease. Eur Heart J. 2014; 35:633-8. doi:10.1093/ eurheartj/eht512. 30. Jorgensen ME, Andersson C, Norgaard BL, et al. Functional testing or coronary computed tomography an- giography in patients with stable coronary artery disease. J AmColl Cardiol. 2017; 69:1761-70. doi:10.1016/j. jacc.2017.01.046. 31. Roifman I, Wijeysundera HC, Austin PC, et al. Comparison of anatomic and clinical outcomes in patients undergo- ing alternative initial noninvasive testing strategies for the diagnosis of stable coronary artery disease. J Am Heart Assoc. 2017; 6:e005462. doi: 10.1161/JAHA. 116.005462. 32. Koshy AN, Ha FJ, Gow PJ, et al. Computed tomographic coronary angiography in risk stratification prior to non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2019; 105(17): 1335-1342. doi:10.1136/ heartjnl-2018-314649. 33. Johnson NP, Toth GG, Lai D, et al. Prognostic value of fractional flow reserve: linking physiologic severity to clini- cal outcomes. J Am Coll Cardiol. 2014; 64:1641-54. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.973. 34. Barbato E, Toth GG, Johnson NP, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis using frac- tional flow reserve. J Am Coll Cardiol. 2016; 68:2247-55. doi:10.1016/j.jacc.2016.08.055. 35. Merkulov EV, Mironov VM, Samko AN. Coronary angiography, ventriculography, shuntography. In illustrations and diagrams. M.: Media-Medica, 2011. 100 p. (In Russ.) Меркулов е.В., Миронов В.М., Самко А.н. коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011. 100 с. ISBN: 978-5-905305-03-0. 36. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary interven37. tion vs. medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2019; 40(2):180-186. doi :10.1093/eurheartj /ehy812. 38. DeBruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coro- nary disease. N Engl J Med. 2012; 367:991-1001. doi:10.1056/ NEJMoa1205361. 39. Mironov VM, Merkulov EV, Tereshchenko AS, et al. Measurement of fractional reserve blood flow for the choice of treatment tactics in patients with multivessel and multilevel coronary lesions. Atherosclerosis and dyslip- idemia, 2014; 2(15):17-22. (In Russ.) Миронов В. М., Меркулов е. В., терещенко А. С., и др. Измерение фракционного резерва кровотока для выбора тактики лечения пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла. Атеросклероз и дислипидемии. 2014; 2(15): 17-22. 40. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of coronary computed tomographic angiography to guide manage- ment of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016; 67:1759-68. doi:10.1016/j.jacc.2016.02.026. 41. Liou K, Negishi K, Ho S, et al. Detection of Obstructive Coronary Artery Disease Using Peak Systolic Global Lon- gitudinal Strain Derived by Two-Dimensional SpeckleTracking: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2016; 29(8):724-735.e4. doi:10.1016/j.echo.2016.03.002. 42. Sara JD, Widmer RJ, Matsuzawa Y, et al. Prevalence of coronary microvascular dysfunction among patients with chest pain and nonobstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8:1445-1453. doi:10.1016/j.jcin.2015.06.017. 43. Lee BK, Lim HS, Fearon WF, et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coro- nary artery disease. Circulation. 2015; 131:1054-1060. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.012636. 44. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coro- nary arteries. Circulation. 2014; 129:1723-30. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096. 45. Schoenenberger AW, Adler E, Gujer S, et al. Prognostic value of an abnormal response to acetylcholine in pa- tients with angina and non-obstructive coronary artery disease: longterm follow-up of the Heart Quest cohort. Int J Cardiol. 2016; 221:539-45. doi: 10.1016/j. ijcard.2016.07.035. 46. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, et al. Sex-related differences in vasomotor function in patients with angina and unobstructed coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 2017; 70:234958. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.016. 47. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017; 38:2565-68. doi:10.1093/eurheartj/ehv351. 48. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014; 78:2779-801. doi:10.1253/circj.cj-66-8098. 49. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018; 72:2841-55. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.006. 50. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017; 38:2739-91. doi:10.1093/eurheartj/ehx391. 51. Kass M, Allan R, Haddad H. Diagnosis of graft coronary artery disease. Curr Opin Cardiol. 2007; 22:139-45. doi:10.1097/HCO.0b013e328021066b. 52. Baris N, Sipahi I, Kapadia SR, et al. Coronary angiography for follow-up of heart transplant recipients: insights from TIMI frame count and TIMI myocardial perfusion grade. J Heart Lung Transplant. 2007; 26:593-597. doi:10.1016/j.healun.2007.03.016. 53. Zimmer RJ, Lee MS. Transplant coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:367-77. doi:10.1016/j. jcin.2010.02.007. 54. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991; 325:849-853. doi:10.1056/NEJM199109193251204. 55. Maaniitty T, Stenstrom I, Bax JJ, et al. Prognostic value of coronary CT angiography with selective PET perfusion imaging in coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2017; 10:1361-70. doi:10.1016/j.jcmg.2016.10.025 56. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015; 385:2383-91. doi:10.1016/ S0140-6736(15)60291-4. 57. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021-104. doi:10.1093/eurheartj /ehy33 9. 58. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016; 387:957-967. 59. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016; 387:435-443. doi:10.1016/S0140- 6736(15)00805-3.
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
Члены рабочей группы по направлению Геронтология:
Акилов Хабибулла Атауллаевич - Директор Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников (ЦРПКМР) доктор медицинских наук, профессор
Хамрабаева Феруза Ибрагимовна - Декан терапевтического факультета Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и физиотерапии, доктор медицинских наук, профессор
Талипова Юлдуз Шавкатовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук, Главный геронтолог, гериатр Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Тулабоева Г авхар Мирокборовна - Заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук, профессор. Заместитель Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана.
Сагатова Холида Махмудовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, кандидат медицинских наук
Юлдошев Набижон Примович - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук
Зокиров Нодир Узуевич - Руководитель лаборатории аритмий Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор
Амиркулов Бахтиёр Джумаевич - Руководитель лаборатории электрофизиологических исследований сердца Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор
Низамов Улугбек Иргашевич - Заместитель директора по лечебной работе Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный консультант кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит медицинских наук, старший научный сотрудник
Список авторов:
Акилов Хабибулла Атауллаевич - Доктор медицинских наук, профессор директор Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников ЦРПКМР
Хамрабаева Феруза Ибрагимовна - Декан терапевтического факультета Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и физиотерапии, доктор медицинских наук, профессор
Талипова Юлдуз Шавкатовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук, Главный геронтолог, гериатр Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Тулабоева Г авхар Мирокборовна - Заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук профессор, заместитель Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана.
Сагатова Холида Махмудовна - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, кандидат медицинских наук Заместитель директора по лечебной работе
Низамов Улугбек Иргашевич - Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный консультант кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит медицинских наук, старший научный сотрудник
Юлдошев Набижон Примович - Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии ЦРПКМР, доктор медицинских наук
Зокиров Нодир Узуевич - Руководитель лаборатории аритмий Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор
Амиркулов Бахтиёр Джумаевич - Руководитель лаборатории электрофизиологических исследований сердца Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор
Рецензенты:
Мухамедова Муяссар Гафурджановна - Заведующая кафедрой функциональной диагностики ЦРПКМР, д.м.н., профессор
Муллабаева Гузаль Учкуновна - Руководитель отделения миниинвазивной кардиохирургии Республиканского специализированного научно практического медицинского центра кардиологии Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на совещании Центрального организационно-методического совета Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, 28 февраль 2024 г., протокол № 1
Клинический протокол утвержден Ученым Советом Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников 2024 г., протокол №-. Техническая экспертная оценка и редактирование: Файзиева Нозима Нуриллаевна - Заведующая кафедрой «Превентивная медицина и основы валеологии» Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н., доцент.
Представленный клинический протокол и стандарт является разделом основного клинического протокола и стандарта, разработанного по всем возрастным группам. Данный клинический протокол и стандарт посвящен особенностям желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н. Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш. Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримовой, Г.Т. Джумаевой.
Список сокращений
ААТ антиаритмическая терапия
АВ атриовентрикулярный
АКПЖ аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
АЛЖ аневризма левого желудочка
ВАС внезапная аритмическая смерть
ВПС врожденный порок сердца
ВОС внезапная остановка сердца
ВСС внезапная сердечная смерть
ВСЭФИ внутрисердечное электрофизиологическое исследование
ВТЛЖ выходной тракт левого желудочка
ВТПЖ выходной тракт правого желудочка
ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП дилатационная кардиомиопатия
ЕОК Европейское общество кардиологов
ЖТА желудочковая тахиаритмия
ЖТ желудочковая тахикардия
ЖЭ желудочковая экстрасистола
ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
КПЖТ катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
КТ/ МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
ХРЛЖ хиругическая реконструкция левого желудочка
МРТ магнитно-резонансная томография
НУЖТ неустойчивая желудочковая тахикардия
ОКС острый коронарный синдром
ПСВТ пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
ПСЖ программируемая стимуляция желудочков
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
СВНС синдром внезапной необъяснимой смерти
СРЛ сердечно-легочная реанимация
СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия
СРТ-Д сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор
СРТ-П сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер (кардиостимулятор)
СУИ QT синдром удлиненного интервала
СКИQT синдром короткого интервала
СУ-ЭКГ сигнал-усредненная ЭКГ
УЖТ устойчивая желудочковая тахикардия
ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка
ФЖ фибрилляция желудочков
ФК функциональный класс
ФП фибрилляция предсердий
ХМЭКГ Холтеровское мониторирование электрокардиограммы
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиограмма
ЭМД электромеханическая диссоциация
ЭХОКГ эхокардиография
NYHA Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
QTc корригированный интервал QT
WPW-синдром Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Таблица 1.
Классы рекомендаций (ЕОК)
| Классы | Определение |
|---|---|
| Классы I | Данный метод лечения/диагностический подход должен быть использован, польза от его применения существенно превышает сопутствующие риски |
| Классы IIa | Применение данного метода лечения/диагностического подхода целесообразно, польза от его применения превышает сопутствующие риски |
| Классы IIb | Данный метод лечения/диагностический подход может быть использован в определённых ситуациях, польза от его применения превышает сопутствующие риски или сопоставима с ними |
| Классы III | Данный метод лечения/диагностический подход не должен быть использован, т.к. он не оказывает пользы или может причинить вред. |
Таблица 2
Уровни доказательности данных
| Уровень | Доказательная база |
|---|---|
| Уровень A | Доказательства получены в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализах этих исследований |
| Уровень B | Доказательства получены в одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях |
| Уровень C | В основе клинической рекомендации лежит мнение (соглашение) экспертови/или результаты небольших исследований, данные регистров |
Краткое описание
Приложение 1
к приказу № 290
от 9 сентября 2024 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Вводная часть
Коды МКБ-10:
I 46. Остановка сердца
I 46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности
I 46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная
I 46.9. Остановка сердца неуточненная
I 47. Пароксизмальная тахикардия
I 47.0. Возвратная желудочковая аритмия
I 47.2. Желудочковая тахикардия
I 47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I 49. Другие нарушения сердечного ритма
I 49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков
I 49.3. Преждевременная деполяризация желудочков
I 49.4. Другая и неуточненная деполяризация
I 49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I 49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников (ЦРПКМР)
Пользователи протокола:
- Кардиологи;
- Терапевты;
- Врачи общей практики;
- Врачи скорой и неотложной помощи;
- Врачи-лаборанты;
- Организаторы здравоохранения;
- Клинические фармакологи;
- Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
Категории пациентов: больные пожилого и старческого возраста с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в частности АГ, ИБС, ОИМ, кардиомиопатиями осложнёнными нарушениями ритма сердца.
I47.0 – Возвратная желудочковая аритмия
I49.4 – Другая и неуточненная преждевременная деполяризация
I49 – Другие нарушения сердечного ритма
I49.8 – Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I47.2 – Желудочковая тахикардия
I49.9 – Нарушение сердечного ритма неуточненное
I46 – Остановка сердца
I47 – Пароксизмальная тахикардия
I47.9 – Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I49.3 – Преждевременная деполяризация желудочков
I49.0 – Фибрилляция и трепетание желудочков
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ
Хирургические методы в первую очередь показаны пациентам, идущим на операцию на открытом сердце, а также пациентам, у которых другие способы лечения не дали должного результата. К хирургическим методам лечения ЖНРС относятся аблация и резекция эндокарда. Хирургическая аблация может выполняться эндокардиально и эпикардиально током высокой частоты (радиочастотная аблация) или с помощью низких температур (криоаблация). Локализация зон ЖА должна быть выявлена с помощью ЭФИ до операции и уточнена при проведении картирования во время операции на открытом сердце.
Хирургическая аблация, выполняемая в специализированных центрах с обязательным ЭФИ картированием до и после операции, рекомендована пациентам с рефрактерной ЖТ, не отвечающей на терапию ААП, при неуспешной попытке катетерной аблации для купирования и профилактики возникновения ЖТ/ФЖ. ЕОК I B (УДД IB)
Эндокардэктомия во время хирургической реконструкции левого желудочка (ХРЛЖ) рекомендована пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка (АЛЖ), у которых диагностирована ЖТ для купирования и профилактики возникновения ЖТ/ФЖ. ЕОК IIa A (УДД IIIA)
Резекция эндокарда показана пациентам, направленным на операцию ХРЛЖ, у которых диагностирована ЖТ с помощью внутрисердечного ЭФИ на дооперационном этапе, а также остальным пациентам с АЛЖ, которым не проводилось ЭФИ, ввиду того, что риск развития ЖТ у пациентов с постинфарктной АЛЖ составляет 50%.
Пациентам после операции ХРЛЖ с индуцируемой ЖТ рекомендована установка ИКД в раннем периоде для купирования эпизодов ЖТ/ФЖ после операции. ЕОК IIa B (УДД IVB)
1. Антиаритмические устройства. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - устройство, предназначенное для прерывания жизнеугрожающих аритмий с целью предотвращения ВСС. Применение ИКД в профилактике ВСС основано на аритмическом механизме развития ВСС. Восстановление синусового (или подлежащего) ритма происходит с помощью нанесения электрического разряда в несколько десятков Дж, либо пачек электрических стимулов, которые являются безболезненными для пациента и энергетически менее затратными. ИКД следует рассматривать как основное средство первичной и вторичной профилактики ВСС [1]. Имплантация обычно проводится под местной анестезией.
2. ИКД с целью вторичной профилактики ВСС
Имплантация ИКД рекомендована пациентам с документированной ФЖ или ЖТ с выраженными изменениями гемодинамики, при условии отсутствия преходящих причин их развития и после 48 ч от момента развития ИМ. Пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию. ЕОК IА (УДД IA)
Имплантация ИКД или временное применение наружного кардиовертерадефибриллятора рекомендованы в течение 40 дней после ИМ у отдельных пациентов (при неполной реваскуляризации, предшествующей дисфункции и снижении ФВЛЖ, появлении аритмий после 48 ч от возникновения ОКС, полиморфной ЖТ или ФЖ). ЕОК IC (УДД IC)
Имплантация ИКД рекомендована пациентам с устойчивой ЖТ, при умеренно выраженной ДЛЖ (ФВЛЖ <45%), вне зависимости от возможности выполнения катетерной аблации и результатов процедуры.
Имплантация ИКД пациентам с устойчивой ЖТ сопровождается увеличением выживаемости по сравнению с ААТ. Установка ИКД целесообразна всем пациентам с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <45%) и устойчивой ЖТ.
Имплантация ИКД рекомендована пациентам с неустойчивой ЖТ, вследствие перенесенного ИМ, с ДЛЖ (ФВЛЖ <40%) и индуцируемой устойчивой ЖТ или ФЖ при проведении ЭФИ.
В рандомизированных исследованиях и метаанализах было продемонстрировано, что риск ВСС связан с нарушением функции ЛЖ, а использование ИКД в качестве средства первичной профилактики ВСС значимо влияет на уровень смертности данной категории пациентов как с ишемической, так и с неишемической ее природой. Для всех показаний к применению ИКД решение в пользу последних принимается только в случае, когда прогнозируемая продолжительность жизни пациента превышает 1 год. Необходимость в адекватной реваскуляризации миокарда, наряду со стремлением радикального устранения аритмии, являются приоритетными по отношению к применению ИКД-терапии.
Имплантация ИКД для первичной профилактики ВСС не рекомендована в течение 40 дней после ИМ. ЕОК I A (УДД IA)
Имплантация ИКД рекомендована для уменьшения риска ВСС пациентам с ДЛЖ (ФВЛЖ <35%) и СН (II или III ФК по NYHA), вследствие перенесенного не менее чем 40 дней после ИМ [1]. ЕОК IC УДД IC)
Имплантация ИКД рекомендована у пациентов с кардиомиопатией неишемического генеза, ДЛЖ (ФВЛЖ <35%) и СН (II или III ФК по NYHA) [7]. ЕОК IB (УДД IB)
Имплантация ИКД рекомендована для профилактики ВСС у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца вне лечебного учреждения [8]. ЕОК IIaC (УДД IIIC)
Состояния, при которых ИКД-терапия не показана или противопоказана:
-прогнозируемый срок жизни пациентов с удовлетворительным функциональным статусом не превышает 1 год, даже при наличии показаний;
-пациентам, страдающим непрерывно-рецидивирующими ЖТ или ФЖ;
-пациентам с выраженными психическими заболеваниями, которые могут быть усугублены имплантацией прибора или препятствовать систематическому наблюдению;
-пациентам с ХСН IV ФК (NYHA), рефрактерной к лекарственной терапии, когда они не являются кандидатами на трансплантацию сердца; -пациентам с обмороками неясного генеза без индуцируемых ЖТА и без структурной патологии сердца;
-в случаях, когда ЖТ или ФЖ являются устранимыми радикально, хирургически или с помощью катетерной аблации: аритмии, связанные с синдромом WPW, тахикардии из выводного тракта желудочков, фасцикулярные и идиопатические ЖТ, при отсутствии структурной патологии сердца;
-пациентам, у которых эпизод ЖТ возник вследствие преходящих или обратимых расстройств (например, ОИМ, нарушение электролитного баланса, побочные эффекты медикаментов, травма), когда коррекция расстройства возможна и может значительно снизить риск повторного возникновения аритмии.
3. Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с ХСН для снижения риска ВСС. Комбинированные СРТ-Д устройства
Эффективность СРТ продемонстрирована в многочисленных КИ и метаанализах при кардиомиопатии как ишемического, так и неишемического генеза [2]. Данные европейского обзорного регистра свидетельствуют о более низкой смертности у пациентов с комбинированными устройствами СРТ-Д [1]. Более дорогие и сложные комбинированные системы в большей мере следует предпочесть у пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике, или первичной профилактике ВС при отсутствии выраженной коморбидности и в относительно молодом возрасте [3]. Имплантация СРТ обычно проводится под местной анестезией.
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для симптомных пациентов с ХСН, синусовым ритмом и морфологией QRS с БЛНПГ, длительностью QRS >150 мс, ФВЛЖ <35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с целью уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти. ЕОК I А (УДД IA)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для симптомных пациентов с ХСН, синусовым ритмом и морфологией QRS с БЛНПГ, длительностью QRS 130-149 мс, ФВЛЖ <35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с целью уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти. ЕОК I В (УДД IIB)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для симптомных пациентов с ХСН, синусовым ритмом и QRS-морфологией, не соответствующей БЛНПГ, длительностью QRS >150 мс, ФВЛЖ <35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с целью уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти. ЕОК IIa В (УДД IVB)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для симптомных пациентов с ХСН, синусовым ритмом и QRS-морфологией, не соответствующей БЛНПГ, длительностью QRS 130-149 мс, ФВЛЖ <35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с целью уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти [8]. ЕОК IIb В(УДД IVB)
Имплантация СРТ-устройств не рекомендована для пациентов с ХСН и длительностью QRS менее 130 мс. ЕОК III А(УДД IA)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA, длительностью QRS >130 мс, ФВЛЖ <35%, с ФП на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с целью уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти. Пациентам должна быть обеспечена постоянная бивентрикулярная стимуляция с эффективным захватом желудочков. ЕОК IIa В(УДД IVB)
Пациентам с СРТ-устройством и ФП, в случае неэффективной бивентрикулярной стимуляции, рекомендовано создание блокады сердца с помощью катетерной аблации АВузла. ЕОК IIa В (УДД IVB)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для пациентов с ФП, неконтролируемой частотой желудочкового ритма, кандидатов на создание блокады сердца с помощью катетерной аблации АВ-узла. ЕОК IIa В (УДД IVB)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована для симптомных пациентов с ХСН, ФВЛЖ <40%, которые имеют показания к постоянной желудочковой стимуляции, вследствие брадикардии, с целью уменьшения симптоматики и снижения морбидности. ЕОК I А (УДД IA)
Имплантация СРТ-устройств рекомендована в качестве замены имеющегося ЭКС или ИКД, для пациентов с ФВЛЖ <40%, которые нуждаются в постоянной желудочковой стимуляции, с прогрессивным ухудшением состояния, вследствие прогрессирования ХСН, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. ЕОК I А(УДД IA)
4. Катетерная аблация у пациентов без структурной патологии сердца
Область выходного тракта ПЖ и ЛЖ часто является источником идиопатических ЖТ и ЖЭ [3]. В 70% случаев это выводной тракт ПЖ (ВТПЖ, в остальных случаях - синусы Вальсальвы, выводной тракт ЛЖ (ВТЛЖ), большая вена сердца, эпикардиальные зоны, аорто-митральное соединение, реже проксимальный отдел ЛА непосредственно над пульмональным клапаном [4]. Идиопатическая очаговая ЖТ из выводного тракта (ЖТ-ВТ) обычно возникает у пациентов без структурной патологии сердца, однако у некоторых пациентов были выявлены незначительные изменения по данным МРТ. Идиопатическая ЖТ-ВТ обычно имеет доброкачественный характер, но в некоторых случаях возможна злокачественная ЖТ [5Очень редко наблюдают сочетание нескольких различных морфологий ЖТ, что может указывать на наличие рубцового субстрата ЖТ, как, например, при АКПЖ.
При РЧА применяется активационное картирование и/или картирование на фоне стимуляции в различных точках во время ЭФИ, начиная с ВТПЖ (включая область на клапаном ЛА), затем в коронарном синусе, в синусах аортального клапана и заканчивая эндокардиальной частью ВТЛЖ. Если аблация в точке ранней желудочковой активации не позволяет устранить клиническую аритмию, следует рассмотреть выполнение эпикардиального картирования. РЧА обычно выполняется под местной анестезией, перикардиальный доступ осуществляется под интубационным наркозом.
Антиаритмические препараты для профилактики желудочковых аритмий
В настоящее время принята классификация противоаритмических препаратов по E.M.Vaughan Williams в модификации B. N. Singh и D. C. Harrison. Эта классификация позволяет разделить все известные в настоящее время противоаритмические препараты на 4 класса, в зависимости от их способности:
- угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с «быстрым» ответом;
- блокировать симпатические влияния на сердце;
- увеличивать продолжительность потенциала действия, замедляя процессы реполяризации;
- замедлять деполяризацию в тканях с «медленным» ответом.
Каждый из известных противоаритмических препаратов обладает одним из представленных выше эффектов в качестве доминирующего, что позволяет отнести его к тому или иному классу.
- Антиаритмические препараты I класса (препараты, блокирующие натриевые каналы).
- Бета-адреноблокаторы: антиаритмические прапараты II класса.
- Антиаритмические препараты III класса: препараты, блокирующие калиевые каналы.
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов: антиаритмические препараты IV класса.
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ЖТ И ЖЭ
| Антиаритмический препарат (класс) | Доза для длительного перорального применения | Показания | Частые побочные эффекты | Противопоказания |
|---|---|---|---|---|
| Амиодарон (III) | 200 мг - 3 раза в сутки - 1 неделя, затем 200 мг 2 раза в сутки - 1-2 недели, затем поддерживающая доза 200 мг в сутки | ЖЭ, ЖТ, ФЖ, в том числе у пациентов с ХСН, патологичес кой (>1,4 см) ГЛЖ, ПИКС | Кардиальные: Гипотензия, брадикардия, АВблокады, ЖТ типа TdP, замедление ритма ЖТ ниже порога детекции ИКД, возрастание порога дефибрилляции Некардиальные: кератопатия, гипо- и гипертиреоз, рвота, запор, фотосенсибилизация, атаксия, головокружение, периферическая нейропатия, тремор, лекарственный гепатит, цирроз печени, фиброз легких, пневмонит | QT >480 мс до начала терапии Сердечная недостаточность III-IV ФК NYHA Синусовая брадикардия, САблокада II-III ст. АВ-блокада II-III ст. при отсутствии имплантированного ЭКС |
| Бетаадреноблокато Ры (II): Бисопролол, Карведилол, Метопролол, Пропанолол | Разные дозы 2,5-10 мг 1 р/сут 3,125-25 мг 2 р/сут 25-100 мг 1-2 р/сут 10-40 мг 4 р/сут | ЖЭ, ЖТ, в том числе у пациентов с ХСН, патологической ГЛЖ (>1,4 см), ПИКС, врожденный LQTS, КЭПЖТ | Кардиальные: Брадикардия, гипотензия, АВблокада, усугубление ХСН. Некардиальные: Головокружение, усталость, бронхообструктивный синдром, тревожные расстройства, депрессия, диарея, сексуальные расстройста, гипогликемия при инсулинзависимом СД | СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС), артериальная гипотония, ХСН IV ФК, бронхообструктивный синдром |
| Соталол (III) | 80-120 мг 2 р/сут. Макс. доза 320 мг/сут. | ЖЭ, ЖТ, ФЖ | Кардиальные: брадикардия, гипотензия, усугубление ХСН, ЖТ типа TdP Некардиальные: как у бета-адреноблокаторов | СА-блокада IIШст., АВ-блокада II- III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС), артериальная гипотония, ХСН III- IV ФК, патологическая (>1,4 см) ГЛЖ, в остром периоде ИМ, бронхообструктивный синдром |
| Пропафенон (IC) | 150-300 мг 3 р/сут. | ЖЭ, ЖТ (в отсутствии структурного поражения сердца) | Кардиальные: СА-блокада, АВблокада, расширение комплекса QRS до 25%, отрицательный инотропный эффект, усугубление ХСН, увеличение порогов стимуляции и дефибрилляции сердца. Аритмогенное действие - мономорфная ЖТ, ФЖ. Некардиальные: головокружение, утомляемость, сухость во рту, тошнота, диарея, тремор, нечеткость зрения, нарушения функции печени | СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS >140 мс), ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ-проведение), ИБС, ПИКС, ХСН любого ФК, снижение ФВЛЖ, болезни клапанного аппарата сердца с нарушением гемодинамики, синдром Бругада, наследственный синдром удлиненного интервала QT |
| Лаппаконитина гидробромид (IC) | 25-50 мг 3 р/сут. | ЖЭ, ЖТ (в отсутствии структурного поражения сердца) | Кардиальные: СА-блокада, АВблокада, расширение комплекса QRS до 25%, отрицательный инотропный эффект, усугубление ХСН, увеличение порогов стимуляции и дефибрилляции сердца. Аритмогенное действие - мономорфная ЖТ, ФЖ. Некардиальные: головокружение, утомляемость, сухость во рту, тошнота, диарея, тремор, нечеткость зрения, нарушения функции печени | СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS >140 мс), ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ-проведение), ИБС, ПИКС, ХСН любого ФК, снижение ФВЛЖ, болезни клапанного аппарата сердца с нарушением гемодинамики, синдром Бругада, наследственный синдром удлиненного интервала QT |
| Диэтиламинопропионил-этоксикарбони ламинофенотиазина гидрохлорид (IC) | 50 мг 3 р/сут. | ЖЭ, ЖТ (в отсутствии структурного поражения сердца) | Кардиальные: СА-блокада, АВблокада, расширение комплекса QRS до 25%, отрицательный инотропный эффект, усугубление ХСН, увеличение порогов стимуляции и дефибрилляции сердца. Аритмогенное действие - мономорфная ЖТ, ФЖ. Некардиальные: головокружение, утомляемость, сухость во рту, тошнота, диарея, тремор, нечеткость зрения, нарушения функции печени | СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС), тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения (QRS >140 мс), ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ-проведение), ИБС, ПИКС, ХСН любого ФК, снижение ФВЛЖ, болезни клапанного аппарата сердца с нарушением гемодинамики, синдром Бругада, наследственный синдром удлиненного интервала QT |
| Верапамил (IV) Дилтиазем (IV) | 240-480 мг/сут 120-360 мг/сут | ЖТ (из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ; фасцикулярная ЖТ) | Кардиальные: гипотензия, отеки, АВблокада, синусовая брадикардия, усугубление ХСН у пациентов со сниженной ФВЛЖ Некардиальные: головная боль, сыпь, гиперплазия десен, запор, диспепсия | СА-блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синусовая брадикардия (в отсутствии ЭКС), ХСН, снижение ФВЛЖ, ФП/ТП у пациентов с синдромом WPW |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ т е р а п и и С ЦЕЛЬЮ ПРОФ]НЛАКТИКИ РЕ 1111[ДИВОВ ЖТ И ЖЭ
| Магний сулфат | Под контролем АД медленно в течении 2-5 мин | Удлинения интервала QTc | Со стороны сердца: гипотензия | Артериальная гипотония |
|---|---|---|---|---|
| Калий хлорид и препраты Калии | Под контролем АД до 100 мл с дозатором | Гипокалиемия | Со стороны сердца : брадикардия, гипотензия, АВ блокада, гиперкалиемия | Гиперкалиемия, тяжелая почечная недостаточность |
ОСНОВНЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМОВ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
| Препарат (класс) | Дозы и схемы | Применение | Параметры ЭКГ, требующие внимания | Частые побочные эффекты |
|---|---|---|---|---|
| Амиодарон (III) | в/в струйно 5 мг/кг в течение 15 -20 мин, далее в/в капельно:1 мг/мин - 6 ч, 0,5 мг/мин. - 18 ч. (до 1200 мг в сутки) | ЖТ у пациентов со структурным поражением сердца, после перенесенного ИМ, в т. ч. при патологической ГЛЖ, ХСН, ЖТ после кардиологических операций, ЖТ у пациентов с ИКД | Синусовая брадикардия <50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады IIIII ст), QRS >160 мс, QT >500 мс | Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP (редко) |
| Лидокаин (IB) | 1-2 мг/кг в/в струйно (100 200 мг) в течение 3-5 мин., при необходимости далее в/в капельно 1 -4 мг/мин. | ЖТ у пациентов в остром периоде ИМ, ЖТ вследствие интоксикации сердечными гликозидами, после кардио-хирургически х операций | Значимо не влияет на интервалы ЭКГ. Может сокращать QTc | Делирий, психоз, эпилептические припадки, тремор, дизартрия (при дозах капельного введения 1 г/сут. и более) |
| Прокаинамид (IA) | В/в струйно 10-17 мг/кг в течение 20-50 мин., затем при необходимости в/в капельно 1-4 мг/мин. | ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца и ХСН | Синусовая брадикардия <50 уд/мин, угнетение АВ проведения (блокады IIIII ст), QRS >160 мс, QT >500 мс | Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, нарушения в/ж проводимости, возрастание порога дефибрилляции, ЖТ типа TdP |
| Верапамил (IV) | В/в струйно 2,5-5 мг каждые 15-30 мин | «Идиопатические» ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ | Синусовая брадикардия <50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады IIIII ст.) | Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при синдроме ВПВ и любых формах ХСН |
| Трифосаденин | В/в струйно 10 мг в течение 2 с. Через 2 мин | «Идиопатические» ЖТ: Из выносящего тракта ПЖ, ЛЖ. Фасцикулярная ЖТ | Арест синусового узла или АВ- блокада II-III ст. (кратковременно). Возможно развитие пароксизма ФПю Одышка, бронхоспазм |
ОСНОВНЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМОВ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
| Магний сулфат | Под контролем АД медленно в течении 2-5 мин | Удлинения интервала QTc | Со стороны сердца: гипотензия | Артериальная гипотония |
|---|---|---|---|---|
| Калий хлорид и препраты Калии | Под контролем АД до 100 мл с дозатором | Гипокалиемия | Со стороны сердца : брадикардия, гипотензия, АВ блокада, гиперкалиемия | Гиперкалиемия, тяжелая почечная недостаточность |
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерий качества | ЕОК Класс и уровень | УДД | Оценка выполнения |
|---|---|---|---|---|
| Пациенту с остановкой кровообращения/синкопальным эпизодом выполнено ЭКГ и при диагностировании пароксизма ЖТ/ФЖ выполнены реанимационные мероприятия и экстренная кардиоверсия/дефибрилляция | IB | IIB | Да/нет | |
| Пациенту с устойчивой желудочковой тахикардией выполнено купирование аритмии (медикаментозное, ЭИТ). | IB | IIB | Да/нет | |
| Выполнено ЭКГ-исследование покоя в 12-ти отведениях и/или холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) пациентам при прохождении обследования на предмет выявления желудочковых аритмий (ЖА). | IA | IA | Да/нет | |
| Выполнено эхо-кардиографическое исследование и/или другие визуализирующие исследования для оценки функции ЛЖ и выявления структурной патологии сердца у пациента с ЖА. | IA | IA | Да/нет | |
| Начата/продолжена терапия бета-адреноблокаторами в лечении всех категорий пациентов со структурным поражением миокарда/дисфункцией ЛЖ, имеющих повышенный риск ВСС и нуждающихся в её первичной или вторичной профилактике | IA | IA | Да/нет | |
| Проведена оптимальная медикаментозная терапия ингибиторами АПФ (или ангиотензина II антагонистами при непереносимости ингибиторов АПФ), бета-адреноблокаторами и антагонистами альдостерона пациентам с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ<35-40%) с целью снижения общей смертности и риска ВСС. | IA | IA | Да/нет | |
| 7 | При повторных срабатываниях/шоках ИКД*** вследствие устойчивой ЖТ проведена антиаритмическая терапия, при неэффективности или невозможности которой пациент направлен на консультацию к врачу, специализирующемуся на диагностике и лечении нарушений ритма сердца (кардиологу, сердечно-сосудистому хирургу, врачу рентген-эндоваскулярной диагностики и лечения) для решения вопроса о необходимости выполнения катетерной аблации | IB | IIB | Да/нет |
| 8 | Пациент с сохраняющейся дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ - 35% и менее) и сердечной недостаточностью (II или III ФК по NYHA), через 40 дней после инфаркта миокарда, направлен на консультацию к врачу, специализирующемуся на диагностике и лечении нарушений ритма сердца (кардиологу, сердечно-сосудистому хирургу, врачу рентген-эндоваскулярной диагностики и лечения) или в специализированный кардиологический центр для решения вопроса о необходимости имплантации ИКД***. | IA | IA | Да/нет |
| 9 | При непрерывной некупирующейся ЖТ или электрическом шторме, приводящим к многократному повторному нанесению шоков ИКД***, с врачом, специализирующимся на диагностике и лечении нарушений ритма сердца (кардиологом, сердечно-сосудистом хирургом, врачом рентген-эндоваскулярной диагностики и лечения) обсуждена необходимость катетерной аблации в специализированных и опытных центрах | IB | IIB | Да/нет |
| 10 | При безуспешности медикаментозной терапии, сохранении приступов ЖТ, наличии дисфункции ЛЖ, ассоциированной с желудочковой экстрасистолией, пациент направлен на консультацию к врачу, специализирующемуся на диагностике и лечении нарушений ритма сердца (кардиологу, сердечно-сосудистому хирургу, врачу рентген-эндоваскулярной диагностики и лечения) или в специализированный кардиологический центр для решения вопроса о необходимости катетерной аблации для профилактики рецидивов аритмии и повторных срабатываний ИКД | IB | IB | Да/нет |
Включение незарегистрированных лекарственных средств в клинические протоколы в Республике Узбекистан в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования не будет являться основанием для возмещения расходов. 36
Информация для пациента
Желудочковые нарушения ритма
Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть
Основная терминология
Желудочковые нарушения ритма или желудочковые тахиаритмии - обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник патологической электрической активности находится в ткани желудочков сердца.
Внезапная смерть - непредвиденное смертельное событие, не связанное с травмой и возникающее в течение 1 часа с момента появления симптомов у практически здорового человека. Если смерть произошла без свидетелей, о внезапной смерти говорят в том случае, если погибший находился в удовлетворительном состоянии за 24 часа до смерти.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - термин применяется, если внезапная смерть возникла у пациента с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой системы была выявлена посмертно и могла быть причиной смерти, или если очевидные внесердечные причины смерти не были выявлены, и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной смерти.
Социальная значимость
Внезапная сердечная смерть как необратимый исход и результат внезапной остановки сердца достигает 50% среди других исходов у лиц 35-50 лет, преимущественно мужского пола, однако в последнее время наблюдается тенденция к увеличению доли лиц женского пола, а также подросткового и юношеского возраста.
Почти в половине случаев остановка сердца у лиц старше 40 лет происходит без известных заболеваний сердца, однако большинство из них при этом имеют недиагностированную ишемическую болезнь сердца (ИБС). Снижение заболеваемости ИБС и другими видами сердечной патологии привело к уменьшению количества случаев ВСС почти на 40%. Существует генетическая предрасположенность к внезапной смерти. Описано прогностическое значение семейного анамнеза внезапной смерти - при наличии одного случая внезапной смерти в семье относительный ее риск возрастает практически вдвое, а при двух случаях внезапной смерти в семье риск увеличивается в 9 раз.
Бдительность по отношению к электрокардиографическим (ЭКГ) и эхокардиографическим признакам наследственных аритмогенных заболеваний является важной частью клинической практики и позволяет своевременно выявить лица с высоким риском ВСС. Скрининг ближайших родственников жертв внезапной смерти позволяет выявить лица в зоне риска, назначить соответствующее лечение и тем самым предотвратить другие случаи внезапной смерти в этой семье.
Клинические проявления
Клинические проявления желудочковых тахиаритмий могут существенно различаться - от абсолютной бессимптомности до сердцебиения, дискомфорта в груди, загрудинной боли, удушья, головокружения, пресинкопальных и синкопальных состояний. Учащенное сердцебиение, предобморочное состояние и обмороки - три наиболее важных симптома, которые требуют визита к врачу и дополнительного обследования.
Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска неблагоприятных исходов
Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно - сосудистых факторах риска — курении, избыточной массе тела, психоэмоциональном стрессе, малоподвижном образе жизни, повышенном уровне холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе внезапной сердечной смерти, ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; также к данным факторам относят мужской пол, пожилой возраст, физиологическую или хирургическую менопаузу у женщин.
Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных лечащим врачом:
Индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м2);
Индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии)
наименьшая окружность, измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер)
наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц;
Интерпретация уровня холестерина плазмы:
целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) для пациентов с очень высоким риском <1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл);
целевой уровень холестерина ЛПНП для пациентов с высоким риском <2,6 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл);
целевой уровень холестерина ЛПНП для пациентов с низким и умеренным риском <3 ммоль/л;
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин);
Целевой уровень триглицеридов <1,7 ммоль/л.
Уровень глюкозы в плазме крови натощак не выше 6,1 ммоль/л;
Уровень мочевой кислоты сыворотки крови <420 мкмоль/л (у мужчин), <360 мкмоль/л (у женщин).
Базовые советы пациенту и его семье
- Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки;
- Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка - 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов - до 50г/сут, жиров - до 80 г/сут.
- Желательно вести дневник питания; пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола;
- Ограничение потребления соли до 5 г/сутки;
- Следует употреблять в пищу продукты, богатые калием (свежие фрукты, овощи, курага, печеный картофель);
- Необходимо прекратить или ограничить курение;
- Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол;
- Согласование с лечащим врачом индивидуально приемлемых для пациента нагрузок: пешие прогулки, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду;
- Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок;
- Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов.
Советы пациенту с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором и/или устройством сердечной ресинхронизирующей терапии
Запрещается подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, а также непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации;
Запрещается подвергаться воздействию электрического тока;
Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) запрещено; исключение составляют системы ИКД и СРТ-Д (электроды и устройство), имеющие отметку о МРТ-совместимости;
Запрещается наносить удары в грудь в область имплантации ИКД/СРТ-Д, пытаться смещать аппарат под кожей;
Запрещается садиться за руль транспортного средства в первые 3 месяца после имплантации ИКД/СРТ-Д, а также в течение 3 месяцев после обоснованного срабатывания ИКД;
Запрещается применять монополярную электрокоагуляцию при хирургических вмешательствах (в т. ч. эндоскопических), применение биполярной коагуляции должно быть максимально ограничено;
Следует ограничить применение перфораторов и электродрелей, а также газонокосилок; косить вручную и колоть дрова необходимо с осторожностью, по возможности лучше отказаться от данного вида деятельности;
Нежелательны большие нагрузки на плечевой пояс;
Можно пользоваться компьютером и подобными ему устройствами, в том числе портативными;
Можно выполнять любые рентгеновские исследования, в том числе компьютерную томографию;
Можно работать по дому или на земельном участке, использовать электроинструмент, при условии его исправности;
Можно заниматься спортом, избегая контактно-травматических видов;
Пациент с ИКД/СРТ-Д должен своевременно являться к врачу для проверки устройства с использованием соответствующего программатора;
Пациент с ИКД/СРТ-Д должен знать название, модель имплантированного устройства; крайне желательно всегда иметь при себе паспорт, информационные данные об ИКД/СРТ-Д.
Советы пациенту после проведения интервенционного лечения желудочковых нарушений ритма
Ограничение среднетяжелых, тяжелых физических нагрузок в течение от одного до трех месяцев после интервенционного лечения желудочковых нарушений ритма;
Строгое соблюдение двигательного режима, рекомендаций по приему медикаментозных препаратов;
Регулярное посещение лечащего врача с оценкой состояния здоровья, ЭКГконтролем не реже 1 раза в 6 месяцев;
При возникновении приступа аритмии, сопровождающегося головокружением, слабостью, потерей сознания, учащенным сердцебиением, - вызов скорой медицинской помощи; желательна ЭКГ-фиксация нарушений ритма;
По показаниям, рекомендациям лечащего врача может быть необходимо проведение контрольного эхокардиографического исследования, суточного мониторирования ЭКГ.
Принципы наблюдения пациента у лечащего врача
Плановые визиты к лечащему врачу для контроля состояния здоровья показаны в среднем 1 раз в полгода;
Пациенту желательно знать названия и дозировки принимаемых препаратов;
Целесообразно проведение ЭКГ-контроля при визите к лечащему врачу;
При ухудшении самочувствия рекомендован внеплановый осмотр лечащего врача.
Неотложные состояния, требующие вызова скорой медицинской помощи
При возникновении эпизода аритмии, сопровождающегося головокружением, слабостью, предобморочным состоянием, потерей сознания, учащенным сердцебиением показан вызов скорой медицинской помощи для контроля и стабилизации состояния, определения показаний к возможной госпитализации в стационар;
При возникновении эпизодов предобморочных состояний, потери сознания рекомендован вызов скорой медицинской помощи для контроля и стабилизации состояния, определения показаний к возможной госпитализации в стационар;
При возникновении срабатываний ИКД/СРТ-Д рекомендован вызов скорой медицинской помощи для контроля и стабилизации состояния, определения показаний к возможной госпитализации в стационар;
Пациентам с возникшими осложнениями после катетерной аблации рекомендована скорейшая госпитализация в специализированный стационар для проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий.