Желудочковые аритмии у лиц пожилого и старческого возраста: протокол диагностики и лечения

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от 9 сентября 2024 года

Министерства здравоохранения

Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Вводная часть

Коды МКБ-10:

I 46. Остановка сердца

I 46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности

I 46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная

I 46.9. Остановка сердца неуточненная

I 47. Пароксизмальная тахикардия

I 47.0. Возвратная желудочковая аритмия

I 47.2. Желудочковая тахикардия

I 47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная

I 49. Другие нарушения сердечного ритма

I 49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков

I 49.3. Преждевременная деполяризация желудочков

I 49.4. Другая и неуточненная деполяризация

I 49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма

I 49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников (ЦРПКМР)

Пользователи протокола:

1. Кардиологи;
2. Терапевты;
3. Врачи общей практики;
4. Врачи скорой и неотложной помощи;
5. Врачи-лаборанты;
6. Организаторы здравоохранения;
7. Клинические фармакологи;
8. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;

Категории пациентов: больные пожилого и старческого возраста с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в частности АГ, ИБС, ОИМ, кардиомиопатиями осложнёнными нарушениями ритма сердца.

Основная часть

Введение

В связи с резкими демографическими сдвигами, происходящими в составе населения, увеличением средней продолжительности жизни, возникла необходимость в новых принципах лечебно-профилактического обслуживания населения с учетом особенностей стареющего организма. Развитие геронтологической службы - важнейшая проблема здравоохранения. Во всем мире, особенно в развитых странах, увеличивается абсолютное число и пропорция людей пожилого (> 65 лет) и старческого (> 75 лет) возраста. По прогнозам демографов и социологов, старение населения будет 9 продолжаться, и к 2025 г. число лиц в возрасте 60 лет и старше увеличится в 5 раз. Известно, что этот процент за последние десятилетия значимо увеличился. Одной из важных причин этого, наряду с уменьшением рождаемости, является улучшение лечения сердечно-сосудистых заболеваний, составляющих ведущую причину смерти пожилых.

На сегодняшний день, несмотря на применение современных передовых методов лечения и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, уровень смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений остается высоким. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году во всем мире было зарегистрировано 18,6 миллиона смертей от сердечно - сосудистых заболеваний (ИБС), причем 85% из них были вызваны инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом. Несомненно, наиболее частым клиническим состоянием является МИ. От 25% до 50% пациентов, перенесших ИМ, умирают из-за желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, приводящей к внезапной аритмической смерти (ВСС). Во всем мире в течение года происходит около 6 миллионов внезапных остановок сердца (ВОС) с вероятностью выживания не более 10%. ВСС - это состояние, связанное с сердцем, которое проявляется в виде потери сознания в течение 1 часа после появления естественных острых клинических симптомов без внешних воздействий и заканчивается летальным исходом. В этом случае болезнь сердца может быть известна или неизвестна заранее, но смерть всегда наступает неожиданно. Ситуация усугубляется тем фактом, что ВСС как социальная проблема возникает внезапно, смерть наступает после первых клинических признаков (6-1 0 минут) в течение определенного периода времени, и в большинстве случаев наблюдается во сне и без свидетелей, а также ограниченными возможностями оказания неотложной помощи. 2.2.

Определения:

Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) или желудочковая тахиаритмия (ЖТА) - обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности или круга риентри находится ниже пучка Гиса, т. е. в его ветвях, сети Пуркинье или в миокарде желудочков.

Неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ) - 3 и более комплекса QRS, продолжительностью <30 сек.

Устойчивая желудочковая тахикардия - ЖТ, продолжительностью > 30 сек.

Мономорфная ЖТ - ЖТ при наличии одинаковой конфигурации QRS-комплексов

Полиморфная ЖТ - нестабильная, меняющаяся конфигурация QRS-комплексов

Электрический шторм - более 3 эпизодов ЖТ/ФЖ в течение 24 часов

Трепетание желудочков - ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков с частотой более 250 в мин., волны Т не определяются.

Фибрилляция желудочков - хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.

Внезапная смерть - непредвиденное смертельное событие, не связанное с травмой и возникающее в течение 1 ч с момента появления симптомов у практически здорового человека. Если смерть произошла без свидетелей, о внезапной смерти говорят в том случае, если погибший находился в удовлетворительном состоянии за 24 ч до смерти.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - термин применяется, если внезапная смерть возникла у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно - сосудистой системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной смерти.

Внезапная остановка сердца (ВОС) - непредвиденная остановка кровообращения, возникающая в течение 1 ч с момента появления острых симптомов, которая была устранена с помощью успешных реанимационных мероприятий (например, дефибрилляции) - «предотвращенная остановка сердца».

Идиопатическая желудочковая тахиаритмия - событие, когда клиническое обследование пациента не позволило выявить заболевания, потенциально ассоциированные с желудочковой тахиаритмией.

Первичная профилактика ВСС - мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих повышенный риск ВСС, но без анамнеза угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.

Вторичная профилактика ВСС - мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих анамнез угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца

I47.0 – Возвратная желудочковая аритмия
I49.4 – Другая и неуточненная преждевременная деполяризация
I49 – Другие нарушения сердечного ритма
I49.8 – Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I47.2 – Желудочковая тахикардия
I49.9 – Нарушение сердечного ритма неуточненное
I46 – Остановка сердца
I47 – Пароксизмальная тахикардия
I47.9 – Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I49.3 – Преждевременная деполяризация желудочков
I49.0 – Фибрилляция и трепетание желудочков

Жалобы:
ощущение неправильного ритма сердца; сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания.

Анамнез:
Наличие в анамнезе артериальная гипертония, ишемической болезн, хроническая сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых ЖЭ, неустойчивых ЖТ или тех и других вместе). При выяснении наследственности важно обратить внимание больного на наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников молодого возраста, а также наличие в семье родственников, страдающих ЖА, имеющих имплантируемые кардиоустройства.

Физикальное обследование:

Всем обследуемым пациентам рекомендуется проводить следующие стандартные измерения, в соответствии с действующими рекомендациями:

антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела, окружность талии);
термометрия и оценка состояния кожных покровов;
оценка наличия отеков и их распространенности;
определение уровня систолического и диастолического АД;
пальпация пульса на периферических артериях с оценкой частоты и регулярности ритма;
оценка набухания и пульсации шейных вен, что может свидетельствовать о наличии венозного застоя;
аускультация сердца, сонных, почечных и бедренных артерий для выявления патологических шумов;
пальпация щитовидной железы: размеры, болезненность, подвижность.

В дополнение к основным показателям рекомендовано оценивать специфические изменения с целью исключения обратимых причин, которые потенциально могут быть ассоциированы с желудочковыми нарушениями ритма.

Выявление признаков гемодинамической нестабильности (снижения артериального давления) рекомендовано при физикальном обследовании пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца.

При подавляющем большинстве ЖНРС при физикальном обследовании пациентов вне пароксизма какие-либо изменения не отмечаются. Экстрасистолы могут быть отмечены при подсчёте пульса, измерении артериального давления или аускультации сердца пациента.

При частой ЖЭ аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе ЖТ при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, ритм галопа), снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий и исчезновения АД и сердечных тонов при переходе ЖТ в ФЖ. В случае ВСС наблюдается следующее: через 15-20 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание; через 40-50 секунд - развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц; расширяются зрачки; дыхание урежается и прекращается через 2-4 мин.

Лабораторные исследования: позволяют выявить факторы риска развития ЖА (электролитные нарушения, эндокринные заболевания, анемические состояния), наличие дислипидемии при клинике ИБС, состояние свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов.

Основные лабораторные исследования:
Общий анализ крови - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Общий анализ мочи - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Определение глюкозы натощак - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин) - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Калий и натрий крови - определяются при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) - исследуются при впервые диагностируемых ЖА, при лечении амиодароном.
Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛИНИ, коэффициент атерогенности, триглицериды) - исследуется при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
Коагулограмма (по показаниям - при предшествующем приеме антикоагулянтов, патологии свертывающей системы крови в анамнезе (кровотечения/тромбозы)
Тест толерантности к глюкозе (по показаниям - при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
Гликолизированный гемоглобин (по показаниям - при наличии гипергликемии натощак более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)

Дополнительные лабораторные исследования проводятся в зависимости от коморбидного фона.

Основные инструментальные методы исследования:

1. Стандартная 12-канальная электрокардиография.

ЖЭ - преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р, комплекс QRS по продолжительности 0,12 с и более, по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'. Вслед за ЖЭ возникает полная компенсаторная пауза (дополняет интервал сцепления ЖЭ до удвоенного RR основного ритма), исключая случаи вставочных ЖЭ при редком ритме, при котором интервал RR не нарушается. К сложным формам ЖЭ относятся парные, политопные, ранние («R на T») ЖЭ, а также аллоритмия.
ЖТ - участок ритма на ЭКГ из трех и более эктопических комплексов с ЧСС обычно в пределах 140-220 в мин, комплексы QRS при этом широкие, деформированные, более 0,12 с, напоминающие блокаду ножек пучка Гиса с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T. Наличие АВ - диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS') и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).
Полиморфная ЖТ типа «пируэт» - частота желудочкового ритма составляет 150-250 в мин, ритм неправильный с колебаниями интервалов R-R в пределах 0,2-0,3 с. Комплексы QRS широкие, деформированные, большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12 с. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени.
ТЖ - на ЭКГ регистрируются ритмичные высокоамплитудные расширенные электрические отклонения желудочков, напоминающие синусоидальную кривую, с частотой 200-300 в минуту, зубцы Т не определяются, изолиния не регистрируется.
ФЖ - частые (до 200-500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой, без определяющихся зубцов.

2. ХМЭКГ 3- или 12-канальное (суточное или многосуточное). Позволяет не только выявить наличие ЖА соответственно указанным выше ЭКГ-критериям, но и определить их плотность, суточное распределение, связь с ощущениями пациента, при совместной регистрации с монитором измерения АД - возможно выявить факт падения АД в момент аритмии. Также возможно осуществлять оценку эффекта лекарственной терапии АПП, работу имплантированных кардиоустройств.

3. ЭхоКГ трансторакальная в целях уточнения характера первичного заболевания сердца, характеристики состояния миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, определения наличия и распространенности зон акинезии и дискинезии в левом желудочке, его фракции выброса, структуры миокарда правого желудочка, клапанной патологии, наличия врожденных и приобретенных пороков сердца. В случае развития идиопатических ЖА при проведении ЭхоКГ не выявляются структурные аномалий сердца.

4. Пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест/ВЭМ) также как чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) у лиц пожилого и старческого возраста могут давать ложные результаты и/или приводить к нежелательным последствиям, это может быть связано в большей степени со старческой преастенией или астенией, в связи с этим предпочтительней исследование суточного ритма с применением Холтеровского мониторирования ЭКГ.

5. Ультрозвуковая допплерография сосудов интра- и экстракраниальных брахиоцефальных сосудов проводится по показаниям для дифференциальной диагностики синкопальных состояний, в случае трудности ЭКГ-выявления пароксизмов ЖА.

Дополнительные инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от коморбидного фона.

Тактика медикаментозной терапии на стационарном уровне

Важнейшим условием успешного лечения ЖА и предотвращения ВСС является эффективное лечение основного заболевания сердца и сопутствующих заболеваний. ИБС является основной патологией сердца, являющейся причиной ЖТА и ВСС. Лечение основного заболевания, являющегося причиной возникновения ЖТА и ВСС, должно осуществляться в соответствии с действующими КР по рассматриваемым заболеваниям/состояниям.

1. Особенности терапии основного заболевания при ЖА.

Лечение ИБС. Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда. В последние 10 лет частота встречаемости ЖА увеличивается у пациентов пожилого и старческого возраста из-за коморбидной патологии, несмотря на применение ранней реваскуляризации и адекватной фармакотерапии, основанной на остром коронарном синдроме в стационарных условиях. В этом случае более эффективным является восстановление ритма сердца у лиц пожилого и старческого возраста с помощью оперативной и полной коронарной реваскуляризации, нефармакологических методов (кардиоверсия, дефибрилляция, стимуляционная катетерная абляция), чем применение антиаритмических препаратов. Тем не менее, у 6% пациентов с ОКС в первые 48 часов с момента появления симптомов развиваются ЖТ или ФЖ, чаще всего до или во время реперфузии [1].

Если на ЭКГ до или после реанимационных мероприятий отмечается подъем сегмента ST, необходима экстренная ангиография и реваскуляризация, как и всем пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST. Однако даже при отсутствии подъема сегмента ST вполне возможно обструктивное или даже тромботическое поражение инфарктассоциированной коронарной артерии, что отмечается в 25-85% случаев [1,5]. Учитывая высокую распространенность окклюзий коронарных артерий и возможные сложности интерпретации ЭКГ после остановки сердца, следует рассмотреть выполнение коронароангиографии всем пациентам, пережившим остановку сердца вне стен лечебного учреждения, сразу после поступления в приемный покой или отделение интенсивной терапии для исключения несердечных причин остановки сердца [2].

В случае ОКС и повторной стойкой и/или гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ быстрая и успешная реваскуляризация имеет ключевое значение для профилактики последующих аритмий и должна выполняться без промедления [1,2].

Для всех пациентов с болями за грудиной рекомендуется сокращать время между появлением симптомов и первым контактом с врачом, а также от первого контакта с врачом до реперфузии [1,3]. ЕОК IA

При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) советом по реанимации [1,4]. ЕОК IB

Экстренная коронароангиография, при необходимости с реваскуляризацией, рекомендована пациентам с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ, когда не удается исключить ишемию миокарда [1,2,3]. ЕОК IC

При ИМ с подъемом сегмента ST рекомендуется экстренная реперфузия для уменьшения ишемического повреждения и электрической нестабильности миокарда [7]. ЕОК IA

Пациентам с ИМ без подъема сегмента ST из группы высокого риска, в том числе с угрожающими жизни ЖА, рекомендуется коронарная ангиография и при необходимости коронарная ангиопластика в течение 2 ч после поступления для уменьшения ишемического повреждения и электрической нестабильности миокарда [1,5]. ЕОК IC

Для устранения ишемии миокарда, которая может присутствовать у пациентов с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ, рекомендуется экстренная реваскуляризация коронарных артерий [1]. ЕОК IC

Госпитализация в отделение интенсивной терапии рекомендовано для пациентов, выживших после остановки сердца вне стен лечебного учреждения и находящихся в коматозном состоянии, без электрокардиографических признаков ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ после реанимации. ЕОК IIaB

У пациентов, выживших после остановки сердца вне стен лечебного учреждения и находящихся в коматозном состоянии, при отсутствии данных за некоронарные причины рекомендовано срочное выполнение (<2 ч) коронароангиографии, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. ЕОК IIaB (УДД IIIB)

Острая ишемия является причиной электрической нестабильности и провоцирует возникновение ЖА при ОКС. Для уменьшения вероятности ЖТ/ФЖ при ОКС рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов в раннем периоде. В некоторых случаях помогает компенсация гипомагниемии и гипокалиемии. Статины уменьшают смертность среди пациентов с ИБС, главным образом за счет предотвращения повторных коронарных событий, и являются частью стандартного лечения таких пациентов. Возникновение фибрилляции желудочков в раннем периоде (т. е. в течение 48 часов) при ОКС сопровождается пятикратным повышением риска госпитальной смертности.

1. Стратификация риска ВСС в острый период инфаркта миокарда. Большинство исследований, в которых оценивали целесообразность неинвазивных способов стратификации риска, проводились на пациентах с выраженным снижением ФВЛЖ (<40%) или в смешанных группах. Результаты для пациентов с ФВЛЖ>40% либо не сообщались, либо подгруппы таких пациентов были настолько малы, что не позволяли выполнить достоверный анализ и интерпретировать полученные данные. В настоящий момент нет достаточно специфичных и чувствительных неинвазивных методов стратификации риска у пациентов, перенесших ИМ и имеющих нормальную ФВЛЖ. Есть ограниченные данные, полученные в подгруппах больших исследований, что программируемая желудочковая стимуляция может применяться для стратификации риска после ИМ у пациентов с ФВЛЖ >40% [1].

Не инвазивные методы (например, оценка альтернации зубца T, дисфункции вегетативной системы или сигнал-усредненной ЭКГ) не рекомендуются для стратификации риска в ранний период после ИМ [7]. ЕОК IIIB

Ранняя (до выписки) оценка ФВЛЖ рекомендована всем пациентам, перенесшим острый ИМ [8]. ЕОК IB

При сниженной фракции ФВЛЖ (<35%) рекомендуется повторная оценка через 6-12 недель после ИМ с целью определения необходимости имплантации кардиовертерадефибриллятора (ИКД) для первичной профилактики ВСС. ЕОК IC (УДД II C)

В особых случаях, например, при неполной реваскуляризации, предшествующем нарушении ФВЛЖ и появлении аритмии спустя 48 часов от развития ОКС, можно рассмотреть раннюю (<40 дней) установку ИКД или временное (<40 дней) применение носимого кардиовертера-дефибриллятора. При этом следует учитывать тип ЖА (мономорфная, полиморфная, ЖТ или ФЖ), а также длину цикла ЖТ (нестойкие короткие циклы и нестойкие длинные циклы). Если выполняется программируемая стимуляция, дополнительно оценивают индукцию и тип индуцируемой аритмии (мономорфная ЖТ, полиморфная ЖТ, ФЖ).

Реваскуляризация коронарных артерий рекомендуется для снижения риска ВСС у пациентов с ФЖ и предшествующими ей признаками ишемии миокарда. ЕОК IB (УДД II B)

2. Аневризма левого желудочка. Ишемическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность. У пациентов пожилого и старческого возраста нередко имеется несколько этиологических факторов, приводящих к развитию ХСН. Например, наличие в анамнезе инфаркта миокарда и сопутствующего хронического обструктивного бронхита и/или артериальной гипертензии. Именно больным старших возрастных категорий свойственна полиморбидность, а сердечная недостаточность у этого контингента носит многофакторный характер (www.umi.com.ua/uk/publikatsia-8604-osobennosti-lecheniya-xronicheskoi-serdechnoi-nedostatochnosti-u-lic-pozhilogo-vozrasta).

Частота развития и тяжесть ЖА возрастают по мере утяжеления ХСН, однако прогностическое значение ЖА для оценки риска внезапной смерти пока неясно. Оптимальная медикаментозная терапия ингибиторами АПФ (или ангиотензина II антагонистами при непереносимости ингибиторов АПФ), бета-адреноблокаторами или антагонистами альдостерона рекомендована пациентам с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ < 35-40%) для снижения общей смертности и риска ВСС [1].

Хирургическая реконструкция левого желудочка (ХРЛЖ) рекомендована пациентам с ХСН III/IV функционального класса по NYHA, большой аневризмой ЛЖ, большим тромбом, эпизодами тромбоэмболии в анамнезе и при условии, что аневризма является причиной аритмии. ЕОК IIa

2. Лечение желудочковых аритмий для профилактики внезапной сердечной смерти. При определении лечебного подхода у пациентов с ЖА основываются на наличии или отсутствии структурной патологии сердца. Перечень основных ААП, показания к назначению, дозы и побочные эффекты приведены в Приложении. Их использование варьируется в зависимости от задач - купирование приступа ЖТ или профилактическое назначение.

1. Антиаритмическая терапия ЖА у пациентов без структурной патологии сердца/ДЛЖ

У пациентов без структурной патологии сердца/ДЛЖ медикаментозное лечение ЖА не рекомендовано, т.к. у этих пациентов низкий риск ВСС и не требуется её профилактика [1]. ЕОК IIIА

В отсутствие структурной патологии сердца так называемая «идиопатическая» ЖА может быть представлена в виде одиночной, парной ЖЭ, пробежек ЖТ, а также аналогичных проявлений желудочковой парасистолии. С позиции риска ВСС пациенты без структурной патологии сердца имеют благоприятный прогноз вне зависимости от вида ЖА, общего количества ЖЭ в сутки и величины интервала сцепления ЖЭ.

У пациентов без структурной патологии сердца/ДЛЖ лекарственное лечение ЖЭ рекомендовано в случаях, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо приводит к дилатации полостей сердца и снижению сократимости миокарда ЛЖ на фоне частой ЖА, превышающей 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным ХМЭКГ. ЕОК ГС

Для лечения ЖА у пациентов без структурной патологии сердца/ДЛЖ рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов, блокаторов «медленных» кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (верапамила), а также ААП I и III классов по классификации E.M.Vaughan-Williams в модификации B.N.Singh и D.C.Harrison [2]. ЕОК IIaB

Наиболее эффективными средствами лечения ЖЭ являются антиаритмические препараты IC класса (пропафенон, этацизин, аллапинин), а также ААП III класса (соталол и амиодарон) [1].

У пациентов без структурной патологии сердца/ДЛЖ наличие пароксизмов мономорфной ЖТ (идиопатической ЖТ) не увеличивает риск ВСС и не требует её медикаментозной профилактики [1]. ЕОК IА

С позиции риска ВСС в большинстве случаев пациенты с идиопатическими ЖТ имеют благоприятный прогноз жизни, однако данные аритмии могут сопровождаться выраженными нарушениями системной гемодинамики (обморок, отёк лёгких), а при длительно персистирующем течении - приводить к прогрессирующему снижению сократимости миокарда и развитию тахикардиомиопатии. Эти состояния при отсутствии эффективного антиаритмического лечения могут представлять опасность для жизни пациентов.

При наличии ЖТ у пациентов без структурной патологии сердца для профилактики повторного возникновения устойчивых приступов рекомендовано назначение бетаадреноблокаторов, верапамила, а также ААП I и III класса [3]. ЕОК IIaB.

Выбор препарата для ААТ с целью профилактики рецидивов ЖТ должен осуществляться с учётом индивидуальных провоцирующих факторов и характерных для разных форм ЖТ изменений ЭКГ. Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора при ЖТ, провоцируемых физической нагрузкой. Профилактический приём верапамила целесообразен для лечения непароксизмальной ЖТ и предупреждения пароксизмов фасцикулярной левожелудочковой тахикардии. Наиболее эффективными средствами предупреждения рецидивов пароксизмальной мономорфной ЖТ являются ААП I и III класса.

2. Антиаритмическая терапия желудочковой эктопической активности у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ

Лекарственная ААТ ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ рекомендована в случаях, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо приводит к дилатации полостей сердца и снижению сократимости миокарда ЛЖ на фоне частой ЖА, превышающей 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным ХМЭКГ. ЕОК IС

При наличии ЖА у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ повышен риск ВСС и рекомендуется проведение ААТ для её профилактики. ЕОК IА

У пациентов со структурной патологией сердца риск ВСС зависит от характера ЖА и выраженности ДЛЖ. Наличие у пациентов со структурным поражением сердца частой ЖЭ (>10 ЖЭ в час), множественных форм ЖА (парной ЖЭ, пробежек ЖТ) и/или сниженной сократительной функции ЛЖ (значение ФВЛЖ <40%) сопряжено с повышенным риском ВСС.

Для лечения пациентов со структурным поражением миокарда/ДЛЖ, имеющих повышенный риск ВСС и нуждающихся в её первичной или вторичной профилактике, рекомендовано назначение препаратов группы бета-адреноблокаторов с учётом противопоказаний к их применению и возможных побочных эффектов. ЕОК IА

Применение ААТ (за исключением бета-адреноблокаторов) не рекомендовано для снижения риска ВСС у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ. ЕОК ТТТА

Использование ААП IC класса (блокаторы натриевых каналов) и блокаторов «медленных» кальциевых каналов у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ может приводить к увеличению риска возникновения жизнеугрожающих ЖТА и ВСС, а также прогрессированию явлений СН; а применение ААП III класса (блокаторы калиевых каналов) у таких пациентов не улучшает их прогноз.

У пациентов с имплантированными СРТ-устройствами, применение лекарственной ААТ рекомендовано для подавления частой ЖЭ в случаях, когда она приводит к снижению процента, навязанного бивентрикулярного ритма ниже рекомендованного уровня. ЕОК IIa B

В качестве ААТ ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов, соталола, амиодарона, либо комбинации бета-адреноблокаторов и амиодарона. ЕОК IА

Бета-адреноблокаторы необходимо рассматривать в качестве основы ААТ ЖА. Соталол более эффективен, чем бета-адреноблокаторы, подавляет ЖА, однако его применение не рекомендовано пациентам, имеющим значения ФВЛЖ <20%, гипертрофию миокарда ЛЖ >14 мм, а также признаки СН. Амиодарон в качестве монотерапии и в комбинации с бета-адреноблокаторами представляет собой наиболее эффективный ААП для лечения ЖА у пациентов со структурной патологией сердца. В то же время, его применение сопряжено с наиболее высоким риском развития тяжёлых побочных эффектов. Вследствие этого, амиодарон целесообразно назначать при неэффективности или невозможности применения других ААП.

Не рекомендовано применение антиаритмических препаратов I класса и блокаторов «медленных» кальциевых каналов для лечения ЖЭ у пациентов со структурным поражением сердца/ДЛЖ. ЕОК ША

ААП I класса не должны применяться для лечения ЖЭ у пациентов с ИБС, в т. ч. переживших ИМ, а также у пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к снижению сократительной функции ЛЖ (значения ФВ ЛЖ <40%) и/или проявлениям хронической СН. Назначение ААП I класса также противопоказано пациентам, имеющим ГЛЖ (толщина миокарда левого желудочка >14 мм). Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) малоэффективны в лечении ЖА у пациентов со структурным поражением сердца и могут ухудшать прогноз пациентов с ДЛЖ и СН.

Оценку эффективности и безопасности подавления ЖА при помощи ААТ у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ рекомендовано проводить под контролем повторного ХМЭКГ, выполненного на фоне приёма ААТ в терапевтической дозе в течение времени, достаточного для наступления ААЭ назначаемых лекарств. ЕОК IIaC

Титрование бета-адреноблокаторов целесообразно проводить на 3-5 сутки их приёма, соталола - на 5-7 сутки, амиодарона - не ранее, чем через 5 недель. Назначение каждого последующего ААП должно проводиться не ранее, чем через 5 периодов полувыведения предыдущего, для амиодарона - не ранее, чем через 1,5 месяца после его отмены. Для оценки эффективности тестируемых ААП рекомендуется использовать следующие критерии: при приёме ААП в терапевтической дозе регистрируется снижение общего количества ЖЭ более, чем на 50% и/или уменьшение количества часов в сутки, в течение которых регистрировалась ЖЭ более, чем в 2 раза от такового, проводившегося в условиях отсутствия ААТ. Параллельно с этим у пациентов должно регистрироваться уменьшение количества парных ЖЭ в 10 раз и более, а также полное устранение пробежек ЖТ.

Назначение амиодарона или комбинации амиодарона с бета-адреноблокаторами рекомендовано при наличии приступов ЖТ/ФЖ у пациентов со структурной патологией сердца или ДЛЖ, если они отказываются от имплантации ИКД либо эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам.

У пациентов, нуждающихся в первичной и вторичной профилактике ВСС, амиодарон или его комбинированное применение с бета-адреноблокаторами являются единственной лекарственной альтернативой ИКД, способной предупреждать возникновение ЖТ/ФЖ и увеличивать продолжительность жизни пациентов.

Лечение пациентов с пароксизмами ЖТ/ФЖ должно проводиться параллельно с выявлением и устранением индивидуальных патогенетических факторов, лежащих в основе возникновения аритмических приступов. ЕОК IC

Потенциальными патогенетическими факторами, провоцирующими возникновение ЖТ, являются аритмогенное действие лекарственных препаратов, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) и острая ишемия миокарда.

3. Купирование устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии

Алгоритм купирования пароксизмов ЖТ представлен в Приложении. Дозы препаратов для купирования пароксизмов ЖТ представлены в Приложении.

При остановке кровообращения (ЖТ с отсутствием пульса или ФЖ) рекомендуется незамедлительное проведение комплекса сердечно-легочных реанимационных мероприятий (СЛР). ЕОК I С

При остановке кровообращения (ЖТ с отсутствием пульса или ФЖ) ключевым элементом реанимации является экстренная электрическая дефибрилляция сердца. ЕОК I С

При ФЖ/ЖТ с отсутствием пульса после трех неэффективных разрядов дефибриллятора рекомендовано внутривенное болюсное введение 300 мг амиодарона на фоне продолжения СЛР с целью повышения эффективности проводимых реанимационных мероприятий и предупреждения немедленных рецидивов ЖТ/ФЖ. ЕОК I А

Введение дополнительных 150 мг амиодарона рекомендовано после 5 неэффективных разрядов дефибриллятора.

Внутривенное введение лидокаина на фоне продолжения СЛР рекомендуется в случае неэффективности дефибрилляции или непрерывного рецидивирования аритмии для повышения шансов купирования ФЖ и предупреждения немедленных рецидивов ЖТ/ФЖ в случае, если амиодарон недоступен. ЕОК IIaB

Внутривенное введение эпинефрина 1 мг каждые 3-5 мин. после введения первой дозы рекомендовано в ходе оказания СЛР, до восстановления эффективного кровообращения, независимо от ритма, сопровождающего остановку кровообращения, с целью повышения эффективности проводимых реанимационных мероприятий. ЕОК IIb A

Применение более высоких доз препарата не обладает преимуществом по сравнению со стандартной дозой 1 мг.

Время введения первой дозы эпинефрина зависит от сердечного ритма, сопровождающего остановку кровообращения:

при ритмах, подлежащих дефибрилляции или кардиоверсии, первая доза эпинефрина вводится после трех неэффективных разрядов дефибриллятора;
при ритмах, не подлежащих лечению разрядом дефибриллятора (электромеханическая диссоциация и асистолия) первая доза эпинефрина вводится немедленно после установки внутривенного доступа.

Введение лекарств не должно прерывать СЛР и задерживать такие вмешательства, как дефибрилляция или кардиоверсия.

Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендована при ЖТ, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отёк лёгких/острая СН). ЕОК IB

При оказании неотложной медицинской помощи пароксизмы тахикардии с широкими комплексами QRS рекомендуется расценивать как ЖТ за исключением ситуаций, когда диагноз наджелудочковой тахикардии (НЖТ) не вызывает сомнения. ЕОК IC

Интерпретация тахикардии с широкими комплексами QRS как наджелудочковой только на основании отсутствия острых нарушений гемодинамики является распространённой клинической ошибкой. ААП, используемые для купирования ЖТ, эффективны и при НЖТ, в то время как препараты, применяемые для купирования НЖТ (верапамил) могут вызывать снижение АД и приводить к острым нарушениям гемодинамики у пациентов с ЖТ.

Внутривенное введение Прокаинамида рекомендуется для купирования пароксизмов ЖТ, протекающих без острых нарушений гемодинамики. ЕОК ПаА

Внутривенное введение Амиодарона рекомендуется для купирования пароксизмов ЖТ, протекающих без острых нарушений гемодинамики. ЕОК IIbB

Внутривенное введение бета-адреноблокаторов (Метопролол, Эсмолол) рекомендуется для купирования и предотвращения непрерывного рецидивирования ЖТ/ФЖ, провоцируемой ишемией миокарда. ЕОК IIaB

Внутривенное введение верапамила рекомендуется для купирования ЖТ, но только в случае, если диагноз верапамил-чувствительной ЖТ не вызывает сомнений ЕОК IaB

Особой, нечасто встречающейся формой пароксизмальной мономорфной ЖТ является фасцикулярная левожелудочковая тахикардия, в основе которой лежит механизм reentry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса (иногда передневерхнего разветвления). Комплексы QRS во время пароксизма имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево. Участие проксимальных структур системы Гиса-Пуркинье в формировании механизма тахикардии является причиной других ее особенностей: 1) продолжительность комплексов QRS редко превышает 120 мс; 2) пароксизмы могут инициироваться не только желудочковыми, но и предсердными экстрасистолами; 3) верапамил высоко эффективен в купировании этой тахикардии (по этим причинам ее обозначают также как «верапамил-чувствительную ЖТ», а в/в применение верапамила служит не только способом устранения пароксизмов, но и своеобразным диагностическим лекарственным тестом, надежно подтверждающим именно такой механизм тахикардии); 4) отчетливый анатомический субстрат ЖТ - задне-нижняя ветвь левой ножки пучка Гиса, как участник цепи риентри, - зона высокоэффективной катетерной аблации при этой форме тахикардии. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия выявляется, как правило, у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, что принципиально отличает их от подавляющего большинства других пациентов с пароксизмами ЖТ, и по тяжести клинических проявлений приступов, и по прогнозу жизни с позиции риска ВСС.

Верапамил может вызывать снижение АД и приводить к острым нарушениям гемодинамики, поэтому противопоказан пациентам сдругими формами ЖТ.

Внутривенное введение трифосаденина рекомендуется для купирования ЖТ, но только в случае, если диагноз аденозин-чувствительной ЖТ не вызывает сомнений. ЕОК IC

Чувствительной к трифосаденину является тахикардия, исходящая из выносящего тракта ПЖ. Для такой тахикардии типичны характерная морфология комплексов QRS на ЭКГ, частота ритма во время тахикардии в пределах от 100 до 150 в минуту, непрерывное рецидивирование. Гораздо реже аналогичная форма тахикардии может возникать в выносящем тракте ЛЖ. Помимо трифосаденина, данные формы тахикардии также являются чувствительными и к верапамилу.

Трифосаденин может вызывать снижение АД и приводить к острым нарушениям гемодинамики, а также потенцировать «феномен обкрадывания» и усугублять ишемию миокарда, поэтому противопоказан пациентам с другими формами ЖТ.

4. Лечение желудочковых аритмий при остром коронарном синдроме

ЖЭ и неустойчивая ЖТ часто отмечаются у пациентов пожилого и старческого возраста с ОКС, особенно во время первичного коронарного вмешательства при ИМ с подъемом сегмента ST (т. н. реперфузионные аритмии). Они редко приводят к нарушению гемодинамики и не требуют специфической терапии. Длительно сохраняющаяся и частая ЖА может свидетельствовать о необходимости дальнейшей реваскуляризации (например, повторной ангиографии/ЧКВ) [56, 57]. Если неустойчивая ЖТ сопровождается нарушением гемодинамики, следует рассмотреть назначение амиодарона (300 мг в/в струйно) [26]. Повторная стойкая ЖТ, особенно полиморфного характера, или повторная ФЖ могут быть признаком неполной реперфузии или возврата острой ишемии. В таких случаях следует рассмотреть выполнение экстренной коронарографии. Повторная полиморфная ЖТ с переходом в ФЖ может отвечать на терапию бета-адреноблокаторами. Уменьшению числа эпизодов ЖТ или ФЖ также способствует глубокая седация. Для быстрого подавления гемодинамически значимых ЖА можно использовать амиодарон (150-300 мг в/в струйно).

Применение других антиаритмических препаратов при ОКС (например, прокаинамид, пропафенон) в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста не рекомендовано [7]. ЕОК III B (УДД IB)

С целью профилактики ЖА у пациентов пожилого и старческого возраста со структурной патологией сердца рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы. ЕОК I aB (УДД IIIb )

Назначение бета-адреноблокаторов внутрь для профилактики ЖА и ВСС рекомендовано для всех пациентов пожилого и старческого возраста с ОКС во время госпитализации и после выписки, при отсутствии противопоказаний. ЕОК I B (УДД IB)

Лечение бета-адреноблокаторами рекомендовано при повторных эпизодах полиморфной ЖТ т.к. ААТ устойчивой ЖТ должна быть направлена на максимальную симпатическую блокаду. ЕОК I B (УДД II B)

Применение амиодарона рекомендовано для устранения симптомов ЖА у пациентов пожилого и старческого возраста после ИМ, однако такая терапия не влияет на показатели смертности.

Внутривенное введение амиодарона рекомендовано для лечения полиморфной ЖТ, ассоциированной с ОКС. ЕОК I C (УДД IIC)

Коррекция нарушений электролитного баланса рекомендована пациентам с повторными эпизодами ЖТ или ФЖ для купирования и профилактики приступов аритмии ЕОК I C (УДД IIC)

Внутривенное введение лидокаина рекомендовано для лечения повторных эпизодов стойкой ЖТ или ФЖ, не отвечающей на терапию бета-адреноблокаторами или амиодароном, а также при наличии противопоказаний к лечению амиодароном [55, 95]. ЕОК IIb C (УДД IIIB)

5. Электрическая дефибрилляция. Электрическая стимуляция

Экстренная электрическая кардиоверсия или дефибрилляция рекомендована пациентам с устойчивой ЖТ или ФЖ для купирования приступа аритмии [27, 62, 150, 151, 152]. ЕОК I C (УДД IIC)

Если остановка сердца произошла в лечебном учреждении, необходимо сразу выполнить дефибрилляцию, поскольку в этом случае выше вероятность того, что причиной остановки сердца была стойкая ЖТА. При этом дефибрилляцию начинают с максимальной мощности. Для лечебных учреждений самым удобным вариантом являются полуавтоматические дефибрилляторы. В/в введение амиодарона повышает эффективность дефибрилляции и/или предотвращает повторные эпизоды ЖТ или ФЖ в острых случаях.

Электрическая кардиоверсия рекомендована пациентам с мономорфной ЖТ и нестабильной гемодинамикой для купирования приступа аритмии и восстановления эффективной сердечной деятельности. ЕОК IC (УДД IIC)

Электрическая кардиоверсия рекомендуется для купирования пароксизма ЖТ, не сопровождающегося острыми нарушениями гемодинамики, при неэффективности ААТ, противопоказании к их применению, а также в случае, если лечащий врач и пациент отдают предпочтение этому способу восстановления ритма. ЕОК IIb C (УДД IIIB)

Учащающая стимуляция желудочков рекомендована для купирования мономорфной ЖТ и ТЖ и восстановления эффективной сердечной деятельности. ЕОК IIa C (УДД IIIC)

Кратковременная «залповая» стимуляция желудочков «пачками» из 8-10 импульсов с частотой, превышающей частоту ЖТ (burstpacing) для купирования мономорфной ЖТ может быть проведена с использованием системы временной трансвенозной стимуляции сердца (при наличии центрального венозного доступа), либо с помощью имплантированных устройств (ЭКС, ИКД, имплантируемых СРТ-устройств). Данный метод неэффективен для купирования ФЖ и полиморфной ЖТ типа torsade de pointes.

Трансвенозная катетерная учащающая стимуляция по типу «овердрайв» рекомендована в том случае, если возникают частые повторные эпизоды ЖТ, несмотря на лечение ААП, а катетерная аблация у данного пациента невозможна. ЕОК I C (УДД IC)

Временная трансвенозная стимуляция рекомендована пациентам с симптомами синусовой брадикардии для профилактики возникновения ЖТ/ФЖ, несмотря на лечение препаратами с положительным хронотропным эффектом.

Временная трансвенозная стимуляция рекомендована пациентам с симптомами тяжелой АВ-блокады без стабильного замещающего ритма для профилактики возникновения ЖТ/ФЖ. ЕОК I C (УДД IC)

Хирургическое лечение ЖТ.

Данный раздел расписан в главе «Медицинские вмешательства».

Особые клинические состояния

1. Желудочковая тахикардия из выходного отдела сердца

Выполнение катетерной аблации ЖТ/ЖЭ из области ВОПЖ рекомендовано при наличии симптомов и/или в случае неэффективности ААТ (к примеру, бетаадреноблокаторов), а также у пациентов с нарушением систолической функции ЛЖ на фоне частой ЖТ/ЖЭ. ЕОК IB (УДД IB)

Пациентам с ЖТ-ВТПЖ/ЖЭ рекомендована катетерная аблация в качестве метода первого выбора, тогда как при ЖТ-ВТЛЖ/ЖЭ ее выполнение следует рассматривать только при отсутствии эффекта ААТ.

Лечение ААП IC класса (блокаторы натриевых каналов) рекомендовано при наличии симптомов пациентам с ЖТ из ВОЛЖ, области аортального клапана или эпикардиальной ЖТ/ЖЭ. ЕОК IC (УДД IC)

Выполнение катетерной аблации для лечения ЖТ/ЖЭ из ВОЛЖ, области аортального клапана или эпикардиальной ЖТ/ЖЭ рекомендовано у симптомных пациентов при неэффективности приема >1 ААП IC класса, а также при нежелании пациентов находиться на долгосрочной ААТ. ЕОК IIaB (УДД IIIB)

Катетерная аблация для лечения ЖТ/ЖЭ из синусов Вальсальвы рекомендована только при неэффективности ААТ IC класса. ЕОК IC (УДД IC)

Эпикардиальный подход для аблации ЖТ/ЖЭ рекомендован только после неэффективной эндокардиальной аблации ВТ-ЖТ/ЖЭ. ЕОК IC (УДД IC)

Большинство очаговых эпикардиальных ЖТ возникают в непосредственной близости от больших сердечных вен или коронарных артерий, и главным риском такой процедуры является повреждение коронарной артерии.

2. Идиопатическая левожелудочковая тахикардия

Чаще всего встречается фасцикулярная ЖТ с локализацией цепи риентри в области разветвлений задней ветви левой ножки пучка Гиса (> 90%), изредка - передней ветви, которая развивается главным образом у молодых людей без структурной патологии сердца. Методом первого выбора для лечения таких пациентов в специализированных центрах является катетерная аблация, поскольку заболевание встречается в основном у лиц молодого возраста, и длительное медикаментозное лечение в этом случае неэффективно. Частота рецидивов тахикардии после успешной аблации колеблется от 0 до 20% ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса обычно наблюдается у пациентов с ранее существовавшими нарушениями внутрижелудочкового проведения, включая удлинение интервала H-V и блокаду ножки пучка Гиса. Такая тахикардия хорошо поддается лечению с помощью катетерной аблации, по крайней мере в специализированных центрах. Чаще всего выполняют аблацию правой ножки, реже левой ножки пучка Гиса, результатом чего является отсутствие индуцируемой ЖТ и, по сути, полное излечение от ЖТ.

3. Желудочковая тахикардия из папиллярных мышц

Если лечение ЖТ/ЖЭ из области папиллярных мышц ААП IC класса и/или бетаадреноблокаторами оказалось неуспешным, рекомендована катетерная аблация, которая обычно дает нужный эффект. ЕОК IC (УДД IC)

У небольшого числа пациентов идиопатическая ЖТ или ЖЭ могут возникать в области папиллярных мышц ПЖ или ЛЖ. Для ЖТ, источником которой является задняя папиллярная мышца ЛЖ, характерна морфология по типу блокады правой ножки пучка Гиса, смещение оси QRS вверх вправо или влево и длительность QRS >150 мс. Однако при картировании и выполнении аблации в зоне папиллярных мышц достаточно сложно достичь стабильного положения катетера, в связи с чем рекомендуется транссептальный доступ в ряде случаев и контроль с помощью внутрисердечной эхокардиографии. Успешная аблация может осложняться митральной регургитацией, которая, однако, встречается редко.

4. Желудочковая тахикардия из области кольца митрального или трехстворчатого клапана

При отсутствии эффекта от лечения ЖТ/ЖЭ из области кольца митрального или трехстворчатого клапана ААП IC класса и/или бета-адреноблокаторами рекомендована катетерная аблация (в специализированных центрах) [1]. ЕОК IC (УДД IC)

Около 5% всех идиопатических ЖТ и ЖЭ возникают в области кольца митрального клапана [80, 81, 82]. Для них характерна морфология блокады правой ножки пучка Гиса, персистирующая волна S в отведении V6 и расположение переходной зоны в отведении V1, а в некоторых случаях и между отведениями V1 и V2. Порядка 8% всех идиопатических ЖТ и ЖЭ возникают в области кольца трехстворчатого клапана. В этом случае отмечают морфологию блокады левой ножки и отклонение оси QRS влево.

5. Катетерная аблация у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ

У пациентов с ДЛЖ и стойкой ЖТ патофизиологический механизм аритмии во многих случаях заключается в формировании круга ре энтри на фоне рубцовых изменений, и целью аблации является критический перешеек в области этого круга. ЖТ у таких пациентов чаще всего имеет мономорфный характер. В настоящее время нет единого мнения о выборе критериев эффективности процедуры. Более предпочтительной конечной точкой может быть отсутствие любых индуцируемых ЖТ. В случае развития электрического шторма выполнение катетерной аблации может способствовать его прекращению, а также снизить частоту повторных эпизодов по сравнению с медикаментозной терапией.

В целом, успех процедуры в каждом конкретном случае зависит от размеров постинфарктного рубца, который можно оценить по областям низкого вольтажа при электроанатомическом картировании. Необходимым условием является выполнение аблации бригадой опытного специализированного центра.

Выполнение неотложной катетерной аблации в специализированных и опытных центрах рекомендовано пациентам с непрерывной ЖТ или электрическим штормом, приводящим к повторному нанесению шоков ИКД . ЕОК I B (УДД II)

Назначение амиодарона или катетерная аблация рекомендованы пациентам с повторными шоками ИКД вследствие устойчивой ЖТ. ЕОК I В(УДД II)

Рекомендовано назначение амиодарона или выполнения катетерной аблации после регистрации первого эпизода устойчивой ЖТ у пациентов с ИКД. ЕОК IIA В(УДД IIIB)

У пациентов с ДЛЖ, направленным на катетерную аблацию ЖА, препроцедурная или внутрипроцедурная визуализация рекомендуется для исключения тромбоза полостей сердца. ЕОК I B (УДД IIB)

У пациентов с неишемической или ишемической КМП, направленных на катетерную аблацию ЖТ, рекомендована МРТ-визуализация миокарда для повышения эффективности вмешательства и снижения вероятности рецидивов ЖТ. ЕОК IIa В (УДД IIIB)

У пациентов с рубец-ассоциированной ЖТ рекомендована аблация субстрата для повышения эффективности вмешательства и снижения вероятности рецидивов ЖТ. ЕОК I В (УДД IB)

Рекомендовано мультиэлектродное картирование высокой плотности для более полной характеристики аритмогенной ткани во время катетерной аблации рубец - ассоциированной ЖТ для повышения эффективности вмешательства и снижения вероятности рецидивов ЖТ. ЕОК 11а В (УДД IIIB)

6. Желудочковая экстрасистолия у пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ

У пациентов со структурной патологией сердца/ДЛЖ с частой симптомной ЖЭ или НУЖТ рекомендовано выполнение катетерной аблации. ЕОК 11а В (УДД IIIB)

При наличии ДЛЖ, ассоциированной с ЖЭ, рекомендовано проведение катетерной аблации. ЕОК 11а В (УДД IIIB)

7. Эндокардит

Появление ЖА у пациентов с инфекционным эндокардитом свидетельствует об очень плохом прогнозе. Однако каких-либо специальных рекомендаций по лечению аритмий в этой группе пациентов нет. Формирование абсцесса в области фиброзного кольца клапана (чаще аортального, реже митрального) может привести к блокаде сердца I или II степени. При первом эпизоде блокады сердца у пациента с эндокардитом следует сразу исключить абсцесс сердца.

Хирургическое лечение рекомендовано при остром нарушении гемодинамики в связи с остро возникшей аортальной регургитацией на фоне эндокардита, которое может привести к устойчивой ЖТ. ЕОК IIb C (УДД IIIC)

8. Поражение клапанов сердца

Поражение клапанов сердца, по всей вероятности, является главной причиной около 7% обращений для установки ИКД в целях вторичной профилактики. Было показано, что для пациентов с поражением клапанов сердца, которым устанавливают ИКД в целях первичной или вторичной профилактики ВСС, характерны такая же частота обоснованных срабатываний ИКД и такие же показатели смертности, что и для пациентов с ИБС или ДКМП.

ИКД рекомендован пациентам с заболеваниями клапанов сердца, которые после хирургической реконструкции клапана имеют показания к первичной или вторичной профилактике ВСС. ЕОК I C (УДД IC)

Хирургическая коррекция острой аортальной регургитации, возникшей на фоне эндокардита и сопровождающейся устойчивой ЖТ, рекомендована при отсутствии противопоказаний к такому методу лечения.

Выполнение ЭФИ с катетерной аблацией рекомендовано у пациентов, у которых после операции на клапане сердца появилась ЖТ, в целях выявления и устранения ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса. ЕОК IIa C(УДД IIIC)

10.Обструктивное апноэ сна.

Рекомендуется рассматривать в качестве причины при дифференциальной диагностике брадиаритмий синдром ночного апноэ. ЕОК IIa В(УДД IIIB)

Рекомендуется рассматривать ночное апноэ и снижение сатурации кислорода как факторы риска ВСС у пациентов с нарушением дыхания во время сна. ЕОК IIb C(УДД IIB)

Результаты последних исследований указывают на связь обструктивного ночного апноэ с повышенной смертностью. Показано, что обструктивное ночное апноэ с уменьшением средней ночной сатурации кислорода <93%, и минимальная ночная сатурация кислорода <78% являются независимыми факторами риска ВСС. По этой причине диагностика обструктивного ночного апноэ должна входить в алгоритм обследования для стратификации риска ВСС. Наиболее частыми НРС при синдроме ночного апноэ-гипопноэ являются синусовая брадикардия, синусовые паузы, АВ -блокады 1-й и 2-й степени типа Мобитц I, а также частые ЖЭ.

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное (без медикаментозного) лечение (элементы здорового образа жизни, правильное-альтернативное питание, режим дня и сна, диета) проводится у пациентов по основному заболеванию, которое привело к данной патологии;

В амбулаторных условиях медикаментозное лечение проводится на основе препаратов, перечисленных в нижеприведенных приложениях.

Хирургические способы лечения в амбулаторных условиях не проводятся.

Включение незарегистрированных лекарственных средств в клинические протоколы в Республике Узбекистан в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования не будет являться основанием для возмещения расходов.

Показания к госпитализации в зависимости от вида оказания медицинской помощи:

1) показания к плановой госпитализации;

Рекомендуется в зависимости от общего состояния основного заболевания (см. Тип планового лечения, указанный в клиническом протоколе основного заболевания)

2) показания к госпитализации в отделение неотложной помощи.

Пароксизмы желудочковой тахикардии (гемодинамически застойные и нестабильные типы)
Состояния предсинкопии и обморока неопределенной этиологии
Пациенты, перенесшие внезапную остановку сердца сразу после соответствующей реанимации