Желтухи новорожденных

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. «Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of gestation» AAP, Pediatrics 2004; 114; 297 http://pediatrics.aappublications.org/ content/114/1/297.full.html 2. «Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of gestation: An update with clarification», M. Jeffrey Maisels, Vinod K. Bhutani, Debra Bogen, Thomas B. Newman, Ann R. AAP, Pediatrics 2009; 124; 1193 http://pediatrics.aappublications.org/content/124/4/1193.full.html 3. Клиническое руководство «Neonatal Jaundice», NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) www.nice.org.uk, 2010 с обновлением «Evidence update March 2012» www.evidence.nhs.uk/topic/jaundice-newborn 4. «Managing New born Problems», WHO, 2003 www.who.int. 5. Р. Рооз Неонатология. Практические рекомендации: пер.с нем. / Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте. – М. Мед. лит., 2011. – 592 с.: с ил. 6. Moyer V, Freese DK, Whitington PF, et al. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:115 7. Jaundice in the Newborns. AIIMS- NICU protocols 2007. Satish Mishra, Ramesh Agarwal, Ashok K Deorari, Vinod K Paul. New Delhi http://helsenet.info/pdf/jaundice/8.pdf

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Физиологическая желтуха – обычно проявляется после 36 часов после рождения, убывает к 14 дню жизни у доношенного и к 21 дню у недоношенного ребенка, характеризуется удовлетворительным состоянием ребенка, чаще всего обусловлена особенностями метаболизма новорожденного ребенка;
Патологическая желтуха:
Ранняя желтуха – проявляется в первые 36 часов жизни. Желтуха, проявившаяся в первые 24 часа после рождения - всегда признак патологии;
Затяжная желтуха – желтуха, сохраняющаяся более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных;
Поздняя желтуха – проявляется после 7 дня жизни новорожденного ребенка и всегда требует тщательного обследования.

Частые причины возникновения:

1. Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору – возникает при наличии у матери Rh (-) группы крови, у ребенка – Rh (+). Отмечается высокая частота неврологических осложнений.
2. Гемолитическая болезнь новорожденных по АВ0-системе – возникает при наличии у матери 0 (I) группы крови, у ребенка A (II) или B (III) группы крови. Отмечается рост относительной частоты этой патологии, равно как и несовместимости по редким факторам (Kell, Duffy и др.).

Клинически ГБН может протекать в нескольких формах – внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная и анемическая.

1. Желтуха грудного вскармливания - раннее наступление ухудшения физиологической неконьюгационной гипербилирубинемии, которое является результатом нефизиологичного осуществления грудного вскармливания, выражающееся в недостаточной частоте грудных кормлений (Р.59.8) [4].
2. Желтуха грудного молока - периодически возникающая на более поздних сроках более длительная неконьюгационная гипербилирубинемия, связанная с потреблением грудного молока. Пиковые концентрации билирубина – на 5-15 день. Может определяться на 2-м и даже 3-м месяцах жизни. Этот диагноз может быть выставлен на основании исключения иных возможных причин желтухи при отсутствии нарушения общего состояния ребенка (активен, хорошо сосет и прибавляет в весе). Лечения не требует. (Р.59.8) [4];
3. Сепсис.
4. Наследственные эритроцитарные энзимодефициты и мембранопатии.
5. Наследственные нарушения метаболизма билирубина.
6. Атрезия желчевыводящих путей.
7. Врожденный гипотиреоз.

Патогенетическая классификация [4]

Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтух [4]

Всем резус-отрицательным женщинам должна проводиться анти-D-профилактика – в/м введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина на 28-30 неделе гестации и в течение 48-72 часов после родов, а также после аборта, при трансплацентарном кровотечении [5]. Титр резусных антител определять в 36 недель и непосредственно перед родами.

При подозрении на несовместимость по системе АВ0 – определение титра антиэритроцитарных антител у беременной женщины ежемесячно до 28 недель, в 36 недель и перед родами.

Внимание! Помните о ложно положительной прямой пробе Кумбса, как результат анти-D-профилактики.

Необходимо проводить контроль титра резусных/антиэритроцитарных антител в крови матери через 1 мес. после родов при сохраняющейся желтухе у ребенка.

Список учреждений службы крови (прил.11):
Республиканский Центр Крови
7 Областных Центров Крови
39 отделений трансфузиологий

Клиническое обследование и оценка желтухи:

1. Цвет кожных покровов:

Визуальный осмотр полностью раздетого ребенка на наличие желтушного окрашивания кожных покровов в условиях достаточного освещения (предпочтительно дневного). Бывает недостоверен у новорожденных со смуглым цветом кожи. Для этого проводится надавливание на кожу ребенка до уровня подкожно-жирового слоя (палец, фонендоскоп). Осмотр склер, слизистых оболочек (десен).

Рис. 1. Модифицированная шкала Крамера – этапность появления желтухи у доношенных новорожденных в зависимости от ориентировочного уровня билирубина.

В истории развития новорожденного (амбулаторной карте) обязательно указать зону желтушного окрашивания кожи.

2. Время появления желтухи:

Желтуха любой локализации (по зонам Крамера), появившаяся в первые 24 часа после рождения является важным предиктором развития тяжелой гипербилирубинемии. Поэтому таким новорожденным требуется немедленное (в течение 2 часов) определение уровня билирубина в сыворотке крови, выбор тактики лечения и наблюдения, а также поиск возможных причин возникновения желтухи;
Также показаниями к диагностике и началу лечения является распространение желтушного окрашивания на зону 4 на 2-е сутки жизни и на зону 5 после 48 часов;

Критерии «опасной» желтухи в зависимости от ее распространения

3. Общее состояние новорожденного:

Степень активности, выраженность рефлексов
Адекватность грудного вскармливания
Частоту мочеиспускания и характер мочи
Размеры печени и селезенки

Клинико-лабораторные критерии «опасной» желтухи [1]:
Желтуха любой локализации, появившаяся в первые 24 часа после рождения (обычно связана с гемолизом) и желтуха на 4-5 зонах по шкале Крамера после 24 часов.
Уровень ОБС находится в зоне высокого риска по номограмме Бхутани (прил. 5).
Почасовой прирост ОБС составляет> 8,5 мкмоль/л/ч.
Желтуха длительностью более 14 дней у доношенных.
Уровень прямого билирубина> 17 мкмоль/л (1 мг/дл), если общий билирубин <86 мкмоль/л (5 мг/дл) или более 20% от общего билирубина, если общий билирубин > 86 мкмоль/л (5 мг/дл) (может говорить о неонатальном холестазе).

Осложнения:

1. Билирубиновая энцефалопатия - возникает при высоком уровне неконъюгированного билирубина. Пороговый уровень билирубина, который может вызвать повреждение центральной нервной системы, индивидуален для каждого ребенка и зависит от взаимодействия нескольких факторов (см.ниже):

Острая билирубиновая энцефалопатия – это острое поражение центральной нервной системы, проявляющееся:
на ранних стадиях – в виде заторможенности, сонливости, вялости, угнетения сосательного рефлекса;
в промежуточной стадии - повышенной раздражительностью, мышечным гипертонусом (запрокидывание головы, опистотонус), криком высокой тональности, возможным повышением температуры тела;
в развернутой стадии – поражение ЦНС принимает необратимый характер, проявляется выраженным опистотонусом, монотонным пронзительным криком, судороги, одышкой, апноэ, глубоким ступором или комой, смерть;
Ядерная желтуха – это необратимое хроническое поражение центральной нервной системы, проявлениями которого являются: атетоидная форма детского церебрального паралича, потеря слуха, паралич взора, отставание в умственном развитии.

2. Холестаз и цирроз печени (возникает при высоком уровне конъюгированного билирубина).

Факторы, способствующие развитию ядерной желтухи (факторы нейротоксичности) [1,3]:

Если имеется хотя бы один из следующих признаков:
гемолитическая болезнь новорожденных.
уровень билирубина в сыворотке крови превышает 340 мкмоль/л у детей с гестационным возрастом 37 недель и старше.
почасовой прирост билирубина в сыворотке крови более чем 8,5 мкмоль/л/час.
клинические признаки острой билирубиновой энцефалопатии.

Диагностика

A. Основные методы:

1. группа крови и резус-принадлежность матери и ребенка.
2. уровень билирубина:

биохимический метод – определение общего билирубина и его фракций в сыворотке крови.
микрометод – основан на методе прямой фотометрии путем исследования капиллярной крови. Невозможно определение фракций билирубина.

3. развернутый анализ крови.

4. уровень гематокрита (прил. 1).

5. подсчет ретикулоцитов (прил. 1).

6. прямая проба Кумбса.

7. почасовой прирост билирубина – вычисляется по формуле:

8. транскутанная билирубинометрия. (прил. 2)

2. По показаниям:

у новорожденных с повышенным уровнем прямого билирубина – общий анализ мочи, бактериологический посев мочи [1].
при наличии анамнестических или клинических данные за сепсис см. КП «Сепсис у новорожденных».
при подозрении на врожденный гипотиреоз – определение уровня гормонов щитовидной железы – ТТГ, Т4 (своб.). При подтверждении – консультация эндокринолога (см. КП «Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз»).

Лечение с доказанной эффективностью:

1. Фототерапия (прил. 3) - раннее начало фототерапии является эффективной мерой по снижению ее продолжительности, а также снижению пиковых уровней билирубина [3].
2. Операция заменного переливания компонентов крови (прил. 4).
3. При наличии клинических данных, свидетельствующих о других заболеваниях, проводить лечение согласно соответствующим протоколам.

Назначение внутривенного иммуноглобулина (иммуноглобулины класса G) – значительно снижает необходимость проведения ОЗПКК у новорожденных с ГБН (EL 1+), который показан в дозе:

500-1000 мг/кг в/в капельно в течение 2-4 часов в качестве дополнения к комбинированной непрерывной фототерапии при почасовом приросте более 8,5 мкмоль/л/час.
при необходимости доза может быть введена повторно через 12 часов [1,2,3].

Тактика ведения новорожденных с ранней желтухой

Обеспечить немедленное начало фототерапии (см. приложение 3).
Обеспечить неотложное наблюдение и обследование ОБС как можно скорее или в течение 6 часов всем детям с желтухой, отмеченной в первые 24 часа после рождения.
Провести определение ОБС и внести результат в лист наблюдения (см. приложение 6), продолжить измерение ОБС каждые 6-12часов, пока он не достигнет:

а) стабильного и/или снижающегося уровня.

б) порогового уровня билирубина для решения вопроса о заменном переливании крови.

Повторное измерение ОБС рекомендуется [7]:

В любом случае немедленное начало фототерапии.
Интерпретировать результаты уровня билирубина в соответствии с возрастом в часах и определять дальнейшую тактику ведения и лечения в соответствии с графиками пороговых значений билирубина (прил. 6).
При повышающемся уровне ОБС – определить почасовой прирост билирубина.

Тактика ведения новорожденных с затянувшейся желтухой

Все доношенные новорожденные с уровнем ОБС более 170 мкмоль/л в возрасте старше 3 недель (старше 4 недель у недоношенных) нуждаются в обследовании [7].
Определение фракций билирубина (прямая, непрямая). Уровень прямого билирубина> 17 мкмоль/л, если общий билирубин <86 мкмоль/л или более 20% от общего билирубина, если общий билирубин> 86 мкмоль/л (может говорить о неонатальном холестазе).
Развернутый анализ крови.
Группа крови матери и ребенка, прямая проба Кумбса, а также контроль титра резусных / антиэритроцитарных антител в крови матери через 1 месяц после родов, если:
Резус-положительный ребенок от резус-отрицательной матери;
Ребенок с А(II), B (III) группой крови от матери с 0(I) группой крови;
Оценка цвета стула (обесцвеченный) и мочи (темная) при подозрении на холестаз.
При повышении уровня прямого билирубина – общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.
При подозрении на сепсис - обследование (см. КП «Сепсис у новорожденных»).
Исключить врожденный гипотиреоз (см. КП «Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз»).
Исключить желтуху грудного молока (см. выше).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С НЕОСЛОЖНЕННОЙ «ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ» ЖЕЛТУХОЙ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ "ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ" ЖЕЛТУХОЙ

НЕ рекомендуется применение следующих лекарственных препаратов в виду отсутствия доказанного эффекта:

a) барбитуратов – фенобарбитал не может являться препаратом выбора в качестве неотложного лечения неонатальных желтух в виду наступления эффекта не ранее 3 суток от начала введения;

b) желчегонных препаратов;

c) сорбентов;

d) гепатопротекторов;

e) витаминных препаратов (витамин Е);

f) допаивание раствором глюкозы 5%, MgSO4 5%;

g) альбумина;

h) солнечного света;

Критерии выписки:

Для систематизированной оценки риска возможности появления выраженной желтухи рекомендуется использовать 3 клинических параметра:

1. измерение уровня билирубина перед выпиской (в сыворотке крови или транскутанно) (прил. 5).
2. гестационный возраст ребенка.
3. оценка факторов риска.

Амбулаторные осмотры после выписки должны предусматривать внимательное наблюдение за ребенком, основанное на оценке риска. Такая оценка особенно важна у тех детей, которые выписываются в возрасте до 72 часов.

Алгоритм последующего ведения новорожденных с желтухой в соответствии с уровнем билирубина перед выпиской, гестационного возраста, оценкой факторов риска развития тяжелой гипербилирубинемии [2]

Приложение 1

Нормальные показатели красной крови

(Luchtman-Jones L., Schwartz A.L., Wilson D.B., 2002)

Приложение 2

Стандарт проведения транскутанной билирубинометрии

Является неинвазивным методом диагностики гипербилирубинемии;
Допустимо применение этого метода у новорожденных детей со сроком гестации 35 недель и более, а также в возрасте старше 24 часов после рождения;
Если транскутанное измерение билирубина указывает на значение >250 мк-моль/л, необходимо параллельно произвести определение уровня билирубина в сыворотке крови.

Не использовать метод транскутанной билирубинометрии:
у детей со сроком гестации менее 35 недель, в течение первых 24 часов после рождения.
всегда используйте определение уровня билирубина в сыворотке крови, если показатели находятся на уровне или выше пороговых значений для начала фототерапии в зависимости от возраста.

Проведение измерения (см. инструкцию по эксплуатации).

Перевод единиц измерения:

По окончании измерений необходимо провести дезинфекцию головки прибора ватным тампоном, смоченным в этиловом спирте.

Приложение 3

Стандарт проведения фототерапии

Фототерапия – это процедура, при которой под воздействием синего и холодного белого света на глубине 2 мм кожного покрова происходят химические реакции, в результате чего свободный (непрямой) билирубин превращается в нетоксичную форму (прямой билирубин) и выводится через кишечник и почки.

Процедура проводится медицинской сестрой или врачом.

Цель: снизить уровень непрямого билирубина в сыворотке крови

Виды фототерапии:

1) Обычная – проведение фототерапии с использованием одного источника света – люминесцентные лампы голубого света. Показана для лечения доношенных новорожденных, если:

почасовой прирост ОБС < 8,5 мкмоль/л/час;
через 72 часа уровень ОБС находится на 50 мкмоль/л ниже порового значения для начала ОЗПКК (прил. 6);

2) LED фототерапия – фототерапия с использованием светодиодов, обеспечивает меньшие потери жидкости организмом (показания – см. Обычная фототерапия);

3) Фиброоптическая фототерапия – процедура с использованием одного источника света с волоконно-оптическим кабелем, через который световой луч проходит на гибкую светящуюся поверхность, на которую помещается ребенок или может быть обернута вокруг него (не требует защиты глаз). Может быть использована у недоношенных новорожденных, если:

почасовой прирост ОБС <8,5 мкмоль/л/час.
через 72 часа уровень ОБС находится на 50 мкмоль/л ниже порового значения для начала ОЗПКК (прил. 6).

4) Комбинированная фототерапия – осуществляется с помощью двух и более источников света (две и более единицы или сочетание ламп обычной и фиброоптической фототерапии). Показана для лечения как доношенных, так и недоношенных новорожденных при наличии хотя бы одного признака:

если почасовой прирост ОБС> 8,5 мкмоль/л/час.
если через 72 часа уровень ОБС находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порового значения для начала ОЗПКК (прил. 6).
если после проведения фототерапии в течение 6 часов уровень ОБС повышается или не снижается.

Режимы фототерапии:
Непрерывная – проводится в течение суток непрерывно, допустимы лишь перерывы на кормление и манипуляции (не более 30 минут). Более предпочтительна [3].
Прерывистая фототерапия – проводится с определенными временными интервалами (не рекомендуется).

Показания к началу проведения ФТ – зависят от срока гестации и возраста ребенка и определяются в соответствии с графиками пороговых значений для выбора метода лечения новорожденных с гипербилирубинемией (прил. 6).

Во время ФТ

повторить определение уровня билирубина в сыворотке крови через 6-12 часов от начала ФТ.
повторять определение уровня билирубина в сыворотке крови каждые 6-12 часов, до тех пор, пока он не перестанет повышаться или не начнет снижаться.

Переход от комбинированной ФТ к обычной:
при снижении уровня билирубина сыворотки крови на 50 мкмоль/л ниже порогового уровня для начала ОЗПК (прил. 6).

Прекращение ФТ:
при снижении уровня билирубина сыворотки крови на 50 мкмоль/л ниже порогового уровня для начала фототерапии (прил. 6). Для выявления возможного повторного нарастания билирубина – необходимо повторить определение его уровня через 12-18 часов после прекращения ФТ.

Помните! Фотоэлементы подлежат замене по истечению срока выработки часов работы (в соответствии с инструкцией по эксплуатации).

Общий уход за ребенком во время ФТ:
обеспечение доступа света к максимальной площади кожи.
поддержание термонейтральной среды, что будет минимизировать расход энергии.
защита глаз специальными очками для фототерапии.
ежедневное взвешивание ребенка и контроль диуреза для оценки потерь жидкости и профилактики обезвоживания.
рекомендуется гидратация в виде кормления грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Инфузионная терапия показана новорожденным, получающим фототерапию при уровне билирубина, требующем перехода к ОЗПКК.
двойную фототерапию проводить в непрерывном режиме (с учетом больших потерь жидкости), но с продолжением энтерального/парентерального питания. Использовать меры по сохранению лактации (сцеживание) для возобновления грудного вскармливания после окончания лечения.
не рекомендуется давать дополнительной жидкости.
не использовать различного рода занавески, так как они могут снизить возможность наблюдения за состоянием ребенка, находящегося на фототерапии.
поддержка и поощрение родителей на общение с ребенком.
при проведении обычной фототерапии допустимы короткие перерывы до 30 минут на время кормления грудью, смену подгузников, контакта с родителями.

Осложнения ФТ:
увеличение неощутимых потерь жидкости от 30 до 100%.
гипертермия.
изменение характера и частоты стула (зеленый цвет).
поражение глаз.
транзиторная сыпь на коже.
сонливость.
синдром «бронзового ребенка» (нарастание в сыворотке крови продуктов фотодеструкции меди и накопление их в коже, что придает ей бронзовый оттенок).
Тромбоцитопения.

Противопоказания к проведению ФТ:
Врожденная порфирия или порфирия в семейном анамнезе.
Механическая желтуха.

Приложение 4

Стандарт проведения операции заменного переливания компонентов крови (ОЗПКК)

Процедура проводится на вторичном и третичном уровнях оказания перинатальной помощи врачом, имеющим навыки оказания неотложной помощи. Врач, проводящий ОЗПКК, должен иметь сертификат по трансфузиологии.

При проведении процедуры должны участвовать: врач и 1-2 медицинские сестры.

Цель:
Удаление избытка сывороточного билирубина для предотвращения билирубиновой энцефалопатии.
Удаление сенсибилизированных эритроцитов новорожденного и циркулирующие антитела для прекращения гемолиза.
Устранение анемии для стабилизации гемодинамики.

Показания к проведению ОЗПКК

должны учитывать срок гестации, возраст ребенка в часах и определяются в соответствии с графиками пороговых значений для выбора метода лечения новорожденных с гипербилирубинемией (прил. 6).

Пороговые значения ОБС для начала проведения ОЗПКК

Наличие следующих состояний повышает риск нейротоксичности билирубина [2,5]:
асфиксия.
сепсис.
ацидоз.
уровень альбумина <30 г/л (3,0 мг/дл).
дефицит Г6ФДГ.

При наличии этих факторов проведение ОЗПКК показано при цифрах ниже порогового уровня.

Средства для проведения ОЗПКК:
Трехкратно отмытая эритроцитарная масса (срок годности эритроцитов до 5 дней) или эритроцитарная масса (сроком годности до 3 дней) с использованием прикроватных лейкофильтров;
Свежезамороженная плазма;
Стерильный халат;
Стерильные маска и колпак;
Стерильные пеленки;
Стерильный перевязочный материал;
Стерильные перчатки;
Защитные очки;
Одноразовые шприцы 10-20 мл (минимум 20 шт.);
Одноразовые инфузионные фильтры;
Одноразовый трехпросветный пупочный венозный катетер 18G [5];
Монитор для определения жизненно-важных функций (ЧСС, ЧД, АД, t тела, SatO2);
Физиологический раствор;
Противошоковый и реанимационный наборы;
Кислород (по необходимости);
Источник лучистого тепла;
Реанимационный столик;
Столик для инструментов;
Термометр;
Водяной термометр;
Антисептический раствор (этиловый спирт 70%);
Емкость для сбора шприцев с выведенной кровью;
Лоток для использованного перевязочного материала;
Протокол ОЗПКК;

Процедура:

1. Информируйте родителей ребенка о проведении ОЗПКК.
2. Получите письменное согласие родителей на проведение ОЗПКК (в листе информированного согласия – прил. 7).
3. Рассчитайте необходимый объем компонентов крови:

4. Подбор компонентов крови должен проводиться с учетом группы крови ребенка и матери, а также в зависимости от причины ГБН:

Например: Ребенок с ГБН по Rh-фактору, группа крови A (II) Rh (+), масса тела 3 кг.

Общий объем компонентов крови = 80мл х 3кг х 2 = 480 мл
Эритроцитарная масса – А (II) или 0 (I) Rh (-)
Плазма – АВ (IV)
Соотношение 2:1 = 480 мл : 3 = 160 мл
эритроцитарная масса 160 мл х 2 = 320 мл
свежезамороженная плазма 160 мл х 1 = 160 мл

5. Перед процедурой проверить данные пациента, проверить группу крови ребенка и донора.

6. Процедура проводится в отдельном помещении с соблюдением правил асептики, антисептики, теплового режима.

7. Подготовить рабочее место для ОЗПКК.

8. Размораживание плазмы должно проводиться на аппарате для разморозки плазмы и крови. Используемая ранее практика размораживания на водяной бане в настоящее время не используется.

9. Вымыть руки в соответствии с алгоритмом и обработать антисептиком.

10. Медсестра должна надеть стерильную одежду и стерильные перчатки для подготовки отедельных шприцев с эритроцитарной массой и плазмой (для доношенных – по 20 мл, для недоношенных – по 10 мл).

11. Разложить набранные шприцы на стерильно накрытом инструментальном столике под источником лучистого тепла в следующем порядке:

2 шприца (эр.масса) - 1 шприц (плазма) - 2 шприца (эр.масса) – 1 шприц (плазма)-…

12. Уложить ребенка на согретый столик.

13. Обработать операционное поле.

14. Врач должен одеть стерильную форму и стерильные перчатки.

15. Операционное поле обложить стерильными пеленками.

16. Провести катетеризацию центральной вены (см.прил.)

Помните! Если центральный венозный катетер уже был установлен до проведения ОЗПКК, необходимо во время обработки операционного поля завернуть его в стерильную салфетку, затем тщательно обработать кончик катетера этиловым спиртом 70%.

17. Стерильным шприцем взять 2-5 мл крови ребенка для лабораторного контроля (ОБС, сахар крови, гемоглобин, гематокрит, эритроциты).

18. Процедура ОЗПКК проводится путем поочередного введения соответствующих компонентов крови и выведения крови ребенка.

19. Из последней порции выведенной крови взять 2-5 мл крови ребенка для лабораторного контроля.

20. Процедуру заканчивать введением эритроцитарной массы.

21. При выраженной анемии дополнительно ввести эритроцитарную массу из расчета 10 мл/кг.

22. Заполнить протокол ОЗПКК (прил. 8).

Мониторинг во время процедуры ОЗПКК:
Частота сердечных сокращений.
Частота дыхания.
Артериальное давление.
Сатурация крови.
Температура тела.

Нормальные показатели частоты дыхания, сердцебиения и артериального давления у новорожденных

* American Academy of Pediatrics, 2000
** American Heart Association, 2000

Во время процедуры ОЗПКК [3]:
Не прекращать комбинированной ФТ.
Не проводить ОЗПКК одним объемом.
Не использовать альбумин.
Не использовать рутинно раствор кальция и антибиотики.

После процедуры ОЗПКК:
Продолжите комбинированную фототерапию.
Определите уровень ОБС через 2 часа [3].
Мониторинг жизненно-важных функций (ЧСС, ЧД, АД, t0 тела, SpО2).
Подсчет почасового диуреза.
Развернутый анализ крови (через 12 часов).
Общий анализ мочи.
Сахар крови.

Осложнения ОЗПКК [3]:
Инфекция.
Тромбоцитопения и коагулопатия.
Реакция «трансплантат против хозяина».
Некротический энтероколит.
Тромбоз воротной вены.
Нарушение электролитного баланса (гипокальциемия, гиперкалиемия).
Нарушения сердечного ритма.

Индикаторы мониторинга в ОЗ

Индикаторы вложения:

1. Наличие в ОЗ ламп фототерапии с действующими фотоэлементами.
2. Наличие в ОЗ транскутанного билирубинометра.
3. Наличие в ОЗ вторичного и третичного уровней, обеспеченных сертифицированными врачами-неонатологами по трансфузиологии.

Индикаторы процесса:

1. % новорожденных с диагнозом ГБН, которым была проведена процедура ОЗПКК.
2. % новорожденных с уровнем ОБС> 350 мкмоль/л, которым была проведена процедура ОЗПКК.
3. % резус-положительных детей от матерей с резус-отрицательной принадлежностью, которым была определена группа крови, резус-фактор, прямая проба Кумбса.

Индикаторы результата:

1. % новорожденных с диагнозом билирубиновая энцефалопатия.
2. % умерших новорожденных с основным диагнозом ГБН.
3. % историй болезней новорожденных, получивших лечение с недоказанной эффективностью.

Приложение 5

Номограмма (Bhutani)

Приложение 6

(прикрепленный файл)

Графики пороговых значений для выбора метода лечения новорожденных с гипербилирубинемией

Предлагаемый график должен быть вклеен в историю развития (историю болезни) каждого новорожденного ребенка с желтухой (в соответствии со сроком гестации).
Отчетливо заполняются все указанные пункты.
На графике имеется 2 пороговые линии: 1 – пороговый уровень ОБС для начала фототерапии (синего цвета), 2 – пороговый уровень ОБС для проведения ОЗПКК (красного цвета).
В соответствии с возрастом ребенка в часах на графике отмечается уровень ОБС, определенный в сыворотке крови и решается вопрос о дальнейшей тактике ведения.

Приложение 7

Информированное добровольное согласие родителей новорожденного ребенка с желтухой, находящегося ОРИТН

Приложение 8

Приложение 9

Стандартный бланк направления в ЦК или ОЦК

В Республиканский/Областной Центр Крови Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики

Приложение 10

Информация для пациента

Информация для родителей (опекунов) новорожденного ребенка с желтухой должна быть предоставлена врачом в доступной форме во время нахождения в стационаре и перед выпиской.

1. Желтуха – частое состояние у ребенка в периоде новорожденности. Это появление желтушности кожи и склер вследствие избыточного накопления билирубина в организме. Чаще всего физиологична и бывает связана с незрелостью ферментных систем у новорожденного. В большинстве случаев не оказывает вредного воздействия на организм ребенка. Однако любой новорожденный с желтухой должен быть осмотрен медицинским работником.
2. Родители могут выявить желтушное окрашивание кожи во время смены одежды, подгузников, желтушность склер – если открыты глазки ребенка, слизистой десен – во время плача. При выявлении признаков желтухи необходимо обратиться к медицинскому персоналу для квалифицированного осмотра. Если мама подозревает желтуху у ребенка в первые сутки после рождения, обратиться к медицинскому работнику НЕМЕДЛЕННО.
3. При осмотре важно информировать медицинского работника:

если любой из предыдущих детей имели желтуху и получали лечение;
если осматриваемый ребенок рожден в сроке менее 38 недель;
на каком вскармливании находится ребенок;
если у ребенка замечены темная моча и обесцвеченный стул.

4. При необходимости, ребенок должен быть обследован – уровень билирубина может быть измерен путем забора крови из вены/пятки или с помощью устройства для чрескожного определения билирубина (по усмотрению врача). Возможно, понадобятся повторные исследования через 6-12 часов.

5. При незначительном повышении билирубина в крови специального лечения не требуется, но необходимо обеспечить адекватное грудное вскармливание ребенка. Если уровень билирубина чрезмерно высок, потребуется лечение в условиях стационара – фототерапия – метод, который способствует выведению билирубина из организма.

6. Под лампой фототерапии ребенок должен находиться обнаженным до подгузника, глазки защищены специальными очками. При умеренно повышенном уровне билирубина допускаются перерывы до 30 минут на кормление и контакт с ребенком. Если уровень билирубина очень высокий и состояние ребенка тяжелое, ребенок должен находиться на фототерапии непрерывно.

7. В некоторых случаях, когда уровень билирубина чрезмерно высок, возможно поражение центральной системы с развитием тяжелых необратимых изменений в головном мозге (ядерная желтуха). Если ребенок находится под угрозой развития такого состояния, показано проведение операции заменного переливания компонентов крови, на проведение которой родители должны дать письменное согласия (прил.7).

9. Если желтуха у ребенка сохраняется более двух недель у доношенного (более трех у недоношенного) ребенка, необходим осмотр врача и последующее обследование ребенка.

10. При своевременном выявлении и лечении желтухи у новорожденного ребенка, как правило, исход благоприятен.

Приложение 11

Контакты Республиканского, Областных Центров Крови и отделений трансфузиологии по республике на 2014 год

Приложение 1

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:
иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы
а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:
бинт шириной 10 см;
ватно-марлевый валик;
ножницы;
лейкопластырь;
присыпка.

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье
6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

Приложение 2

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора капиллярной крови

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных

Показания:
внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;
введение препаратов крови;
парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:
Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);
Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;
Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;
Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);
5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;
Лейкопластырь;
Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);
Шина для фиксации конечности (по необходимости);
Антисептик для обработки рук;
Контейнер для утилизации острых предметов;
40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Соберите необходимые средства;
Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;
Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;
Определите место венозного доступа:
Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;
Сначала используйте дистальные вены;
Выберите относительно ровную вену;
Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;
Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;
Конечность легко иммобилизировать в суставе;
Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:
Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);
Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;
Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;
Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;
С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;
Обработайте руки антисептиком;
Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;
Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.

Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.

Рис.2 Пункция вены на голове.

Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.
Хорошо натяните кожу;
Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:
Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;
Если используете канюлю:
Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;
Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;
Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;
Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;
Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.
Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;
Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря

Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Вымойте руки;
Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:
Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;
После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:
Инфекционные местные или системные;
Флебит;
Тромбоз;
Кровотечение или гематома;
Воздушная эмболия;
Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);
Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;
Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;
Медленно и осторожно удалите катетер из вены;
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;
Проверьте целостность канюли катетера;
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Снимите перчатки и обработайте руки;
Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

Приложение 4

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;
Заменное или частичное переливание препаратов крови;
Мониторинг центрального венозного давления;
Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:
Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;
Инфекционные заболевания:
Омфалит;
Перитонит;
Некротический энтероколит;
Врожденные пороки передней брюшной стенки:
Омфалоцеле;
Гастрошизис;
Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения катетеризации

Осложнения:
Инфекция;
Тромбоэмболия;
Тромбофлебит;
Кровопотеря:
Из пупочной культи;
Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;
Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):
Перфорация сердечной мышцы;
Тампонада сердца;
Аритмия сердца;
Эндокардит;
Геморрагический инфаркт легких;
Гидроторакс;
Неправильное положение катетера в портальной системе:
Некротический энтероколит;
Портальная гипертензия;
Некроз тканей печени;
Перфорация сосудов;
Разрыв или фрагментация катетера;
Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:
В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;
Не используйте повязку на пупочную культю;
Не подтягивайте катетер;
Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;
Осматривайте и документируйте любые осложнения.

Удаление катетера:
Прекратите инфузию;
Расположите ребенка на спине;
Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;
Удалите шелк с культи;
Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;
Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;
При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;
Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;
В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

Приложение 5

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

Диагностика менингита.
Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6

Стандарт постановки глубоких венозных линий.

Преимущества:
катетер имеет небольшой диаметр;
длительное нахождение катетера в вене;
ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;
не ограничивает движений ребенка;
нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.

Недостатки:
при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;
из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;
не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:
набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;
пинцет (глазной) стерильный;
салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);
линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);
гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);
мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);
перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);
спирт для обработки места пункции;
жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.
2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.
3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.
4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.
5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.
6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).
7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.
8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.
9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.
10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.
11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.
12. Вынимается проводник.
13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.
14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.
15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.
16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.
17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.
18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:
гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);
инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;
когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;
промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;
не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;
не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;
постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;
фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;
при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);
лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

Приложение 7

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

Средства:
чистые перчатки;
чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;
если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера
маркер;
шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);
стетоскоп;
стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);
лейкопластырь.

Методика:
Соберите необходимые средства;
Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;
Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)

Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.
Если зонд вводится через нос:
если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора венозной крови