Закрытые повреждения коленного сустава у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28»июня 2016 года Протокол №6

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Данилов, А.В. Артроскопия коленного сустава в остром периоде травмы / А.В. Данилов, С.А. Шутов, Ю.Н. Сидоренко // Травматология и ортопедия России. – 2005. – Спец. выпуск. – С. 44–45.
2) Еид Карам Акрам Повреждения суставного хряща коленного сустава у детей. Диагностика и лечение с использованием артроскопии / Еид Карам Акрам : автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2003. – 26 с.
3) Жарникова, Н.А. Артроскопия в практике ортопеда-травматолога консультативно-диагностического центра для детей / Н.А. Жарникова // VII Конгресс РАО : материалы. – М., 2007. – С. 96
4) Королев, А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методов : автореф. дис. д-ра. мед. наук / А.В. Королев – М., 2004. – 51 с.
5) Меркулов, В.Н. Структура внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей и подростков по данным артроскопической диагностики / В.Н. Меркулов [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI конгресса педиатров России. – М., 2007. – С. 446.
6) Меркулов, В.Н. Особенности внутрисуставных мягкотканых повреждений у детей / В.Н. Меркулов, Б.Г. Самбатов // Детская хирургия. – 2009. – No 2. – С. 4–7.
7) Anderson, A.F. Transepiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in pediatric patients: Surgical technique / A.F. Anderson, C.N. Anderson // Sports Health. – 2009. – Vol. 1, N 1. – P. 76–80.
8) Ingram, J.G. Epidemiology of knee injuries among boys and girls in high school athletes / J.G. Ingram, S.K. Fields, E.E. Yard, R.D. Comstock // Am. J. Sports Med. – 2008. – Vol. 36, N 6. – P. 1116–1122.
9) Zamidio Carrera, J.E. Clinical arthroscopic correlation of knee lesions in pediatric patients / J.E. Zamudio Carrera, O.A. Martinez Molina // Acta Orthop. Mex. – 2008. – Vol. 22, N 3. – P. 180–188.
10) «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 260-273.
11) Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy

Сокращения, используемые в протоколе:

17. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

18. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нагыманов Болат Абыкенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ортопедии №1 филиала КФ UMCННЦМД, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.
2. Чикинаев Агабек Алибекович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2».
3. Харамов Исамдун Каудунович, кандидат медицинских наук, руководитель центра ортопедии УК "Аксай" при РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
4. Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии», главный внештатный медицинский реабилитолог МЗСР РК.
5. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».

19. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

20. Список рецензентов:

1)Ходжанов Искандер Юнусович – профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника НИИТО МЗ Республики Узбекистан.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Закрытые повреждения коленного сустава — травма структур коленного сустава без нарушения целости кожи вследствие воздействия механической энергии [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (приложение 3 к КП)

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские травматологи, детские ортопеды, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии [1,2]

Жалобы:
боли в области коленного сустава;
нарушение двигательной функции в коленном суставе.

Анамнез:
наличие травмы с прямым (сильный удар коленом, падение на колено) или с непрямым (резкое вращение туловищем при фиксированной стопе) механизмом травмы [1,2].

Физикальное обследование [2]:
вынужденное положение нижней конечности;
отек в области коленного сустава;
кровоизлияние в окружающие ткани в области коленного сустава.

При пальпации:
боль в области коленного сустава;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области коленного сустава;
грубая патологическая подвижность в области коленного сустава[2].

Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
рентгенография коленного сустава в двух проекциях: костная патология отсутствует, но выявляются вторичные признаки повреждения мягких тканей: расширение щели сустава, расхождение синдесмоза;
УЗИ: определяются признаки патологической жидкости, повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии;
магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез:
боли в области коленного сустава, нарушение двигательной функции в коленном суставе;
наличие травмы с прямым (сильный удар коленом, падение на колено) или с непрямым (резкое вращение туловищем при фиксированной стопе) механизмом травмы.

Физикальное обследование:

при осмотре:
вынужденное положение нижней конечности;
отек в области коленного сустава;
кровоизлияние в окружающие ткани в области коленного сустава;
отсутствие активного разгибания 1 пальца и стопы (при повреждении малоберцового нерва).

при пальпации:
боль в области коленного сустава;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области коленного сустава;
грубая патологическая подвижность в области коленного сустава;
необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков;

Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
рентгенография коленного сустава в двух проекциях: костная патология отсутствует, но выявляются вторичные признаки повреждения мягких тканей: расширение щели сустава, расхождение синдесмоза;
УЗИ: определяются признаки патологической жидкости, повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии;
магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография;
исследование кала на яйца гельминтов;
микрореакция, определение глюкозы, определение времени свертываемости длительности кровотечения;
ЭКГ;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
обследование на ВИЧ- рутинное для всех;
рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, черепа и конечностей- при сочетанной травме;
компьютерная томография-для уточнения диагноза и повреждения структур коленного сустава;
МРТ-для уточнения диагноза и повреждения структур коленного сустава;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек- при сочетанной травме.

1) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: (четко прописывать с каким диагнозом дифференциальная диагностика и какие критерии):клинико-рентгенологическая картина достаточно хорошо позволяет выставить диагноз.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – постельный режим;
Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение: (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Метамизол натрия - 2,0 мл;
Тримепередин - 1,0 мл;
Трамадол– 1,0 мл;
Дифенгидрамин - 1,0 мл

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах голени (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез) в ранние сроки;
необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня;
пункция сустава;
новокаиновые блокады.

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Профилактические мероприятия:
адекватное обезболивание;
транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);

Индикаторы эффективности лечения:
устранение боли;
восстановление двигательной и опорной функции коленного сустава;
Индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – постельный режим;
Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:(имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
метамизол натрия - 2,0 мл;
тримепередин - 1,0 мл;
трамадол – 1,0мл;
дифенгидрамин - 1,0 мл.

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Пациентам с повреждением кожных покровов, ранами, ушибами, при длительности операции более 3х часов – антибиотикотерапия проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней. Цефазолин 1гр, цефуроксим 750мг, Цефтриаксон из расчета 50 – 70 мг на кг веса. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 (0,1 мл на 1 год жизни ребенка) и др. НПВС.

НПВС в целях обезболивания может назначаться перорально. НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Антибиотикопрофилактика проводится всем пациентам перед проведением оперативного лечения.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП (см. приложение 1);

Другие виды лечения:
Физиолечение;
ЛФК;
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УФО-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

изометрическое напряжение для мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев стопы, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-8 недель.

Диспансеризации не подлежат.

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии эндокринных заболеваний.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): сердечно-сосудистой и дыхательной систем, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения.

устранение боли;
восстановление двигательной и опорной функции коленного сустава;
Индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.

Приложение 1
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание оперативного и диагностического вмешательства

При закрытом повреждении коленного сустава у детей

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

1. Цель проведения процедуры/вмешательства: устранение повреждения структур коленного сустава, устранение боли, восстановление объема движении и устранение патологической подвижности.
2. Показания для проведения процедуры/ вмешательства: разрывы мениска и повреждении суставного хряща у детей являются показанием к оперативным методам лечения.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

3. Перечень основных диагностических мероприятий:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография коленного сустава в 2 проекциях;
МРТ;
определение времени свертываемости длительности кровотечения;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резус-фактора

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
консультация педиатра – при наличии сопутствующего заболевания;
консультация невропатолога – при наличии сопутствующего заболевания;
консультация нейрохирурга – при сочетанной ЧМТ;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация сосудистого хирурга – при наличии повреждения магистральных сосудов;
консультация ревматолога: при наличии неспецифического воспалительного процесса в полости коленного сустава

4. Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения. Основным методом лечения является артроскопия коленного сустава и соответствующие этому методы операции [3].

5. Индикаторы эффективности лечения:

устранение боли;
восстановление двигательной и опорной функции коленного сустава.

1. Индекс Бартела – выше 85 баллов;
2. MRC- scale – от 3 баллов;
3. Индекс Карновского – 80 баллов;
4. Гониометрия – менее 80% от нормы.

Приложение 2
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание медицинской реабилитации

1. Название этапа медицинской реабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ).
2. Цель реабилитации:полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

4. Противопоказания к медицинской реабилитации:

часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
нарушение функций тазовых органов;
наличие послеоперационных гнойных осложнений;
анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

5. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

5.1 Основные:
лечебная физическая культура: активная кинезитерапия - 15 процедур; пассивная кинезотерапия, - 15 процедур; дифференцированный массаж - 10 процедур; механотерапия - 10 процедур;
физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур): теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) - 10 процедур; светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие) - 10 процедур; электролечение - 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур; магнитотерапия - 10 процедур; ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур; вытяжение позвоночника - 10 процедур; лифодренаж - 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура) - 10 процедур;
диетотерапия;
артромот-терапия - 10 процедур.

5.2 Дополнительные:
занятия по психотерапии (музыко-, арт - терапия) с целью выработки установки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотношений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития образовательных и учебных навыков;
фитотерапия- 10 процедур;
кислородный коктейль - 10 процедур;
слим-система - 10 процедур;
кинезиотейпирование -10 процедур;
БОС-терапия - 10 процедур.

5.3 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:

6. Диагностические мероприятия:

6.1 Основные мероприятия:
осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса);
оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике;
оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике.

6.2 Дополнительные мероприятия:
психологическое тестирование/психодиагностика.

7. Консультации специалистов (показания и цель):

консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация психолога – при наличии изменений в психологическом статусе;
консультация невролога – при выраженной неврологической патологии.

8. Индикаторы эффективности: