Заболевания щитовидной железы (взрослое население). Узловой зоб

О документе

Общая информация

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Утвердить:
1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается); клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
Признать утратившими силу:
1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»; приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л. Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослому населению) с заболеваниями щитовидной железы (далее – ЩЖ).
Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;
5. обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне оказания медицинской помощи.
В настоящем протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги, медицинские вмешательства, назначенные по результатам консультации врача-специалиста в соответствии с протоколом диагностики и лечения возможного или установленного сопутствующего заболевания.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных к применению в установленном законодательством порядке методов оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 2
УЗЛОВОЙ ЗОБ

5. Узловой зоб – собирательный клинический диагноз, объединяющий морфологически различные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и (или) визуализирующих инструментальных методов диагностики, размером 1 см и более.

6. Многоузловой зоб – собирательный клинический диагноз (по аналогии с термином «Узловой зоб»), устанавливаемый при наличии в ЩЖ двух и более объемных образований.

Выявленные новообразования не всегда являются морфологически идентичными, что предопределяет диагностическую тактику определения природы каждого образования.

7. Понятие «узловой или многоузловой зоб» для целей оказания медицинской помощи включает:

узловой коллоидный зоб;

узловую гиперплазию ЩЖ;

истинную или ложную кисту;

аденомы любого строения: фолликулярную (нормо-, макро-, микро-, трабекулярную, солидную), из клеток Гюртле, оксифильноклеточную опухоль, а также токсическую аденому (функционально автономное новообразование);

сочетание узлового зоба с аутоиммунным тиреоидитом, и (или) диссеминированной функциональной автономией, и (или) болезнью Грейвса;

злокачественные новообразования (карциному папиллярную, фолликулярную, медуллярную, недифференцированную; лимфому; тератобластому; метастазы рака из других органов) до момента верификации клинического диагноза;

редкие формы узлообразования (туберкулез, сифилис, паратиреоидную кисту, амилоидоз, актиномикоз, эктопию тимуса у детей), объемные образования невыясненной природы.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

12. Обязательная диагностика узлового или многоузлового зоба включает:

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) ЩЖ и регионарных лимфатических узлов;

определение содержания в сыворотке, плазме крови тиреотропного гормона (далее – ТТГ).

13. Дополнительная диагностика узлового или многоузлового зоба включает:

тонкоигольную аспирационную биопсию образований (далее – ТАБ) ЩЖ и измененных регионарных лимфатических узлов под контролем УЗИ;

исследование гормонов крови: свободный Т4 (далее – св.Т4), свободный Т3 (далее – св.Т3), антитела к тиреоидной пероксидазе (далее – АТ-ТПО), антитела к рецептору ТТГ (далее – АТ-рТТГ), паратиреоидный гормон при подозрении на гиперпаратиреоз (далее – ПТГ), кальцитонин (для лиц первой степени родства с пациентами с медуллярной карциномой ЩЖ);

сцинтиграфию ЩЖ (при подозрении на функциональную автономию);

электрокардиограмму (далее – ЭКГ);

компьютерную томографию (далее – КТ) органов шеи и средостения (КТ- ангиографию – при подозрении на инвазивный рост и вовлечение в патологический

процесс сосудов);

прием (осмотр, консультация) врачами специалистами: кардиологом, хирургом, онкологом.

14. Диагностические критерии узлового или многоузлового зоба: обнаружение пальпируемого объемного образования и (или) верификация объемного процесса в ЩЖ с помощью визуализирующих методов исследования.

15. Клинико-анамнестические факторы повышенного риска злокачественных новообразований:

высокая плотность образования ЩЖ (при пальпации, при эластографии);

быстрорастущий узел (рост объема образования на 50 % и более за последние 12 месяцев);

узел ЩЖ, фиксированный к соседним анатомическим структурам;

узел ЩЖ, сочетающийся с увеличением регионарных лимфатических узлов;

узел ЩЖ, сочетающийся с параличом голосовой складки;

симптомы инвазивного роста опухоли в соседние анатомические структуры шеи (дисфагия, дисфония);

история радиационного (лучевого) облучения (в том числе области головы и шеи), включая лиц в возрасте до 18 лет на момент аварии на Чернобыльской АЭС;

дети и подростки в возрасте до 18 лет на момент установления клинического диагноза;

мужской пол;

синдромы множественных эндокринных неоплазий всех типов (1–4) и семейный анамнез данных синдромов;

семейный анамнез (или признаки и симптомы) медуллярного или папиллярного рака ЩЖ;

субклинический и клинический гипотиреоз;

ожирение;

СД 2 типа;

акромегалия.

16. При УЗИ необходимо оценить размеры и сонографические характеристики узлового образования, которые ассоциированы с высокими рисками злокачественности: неправильная форма; вертикальная ориентация в доле; неровные и нечеткие контуры; выраженная гипоэхогенность; микрокальцинаты в узле.

Для стратификации риска рака ЩЖ используются стандартизованные системы, такие как TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Интерпретация результатов стратификации риска рака ЩЖ по шкале TI-RADS проводится на основании суммы баллов по всем показателям.

17. Основным методом дифференциальной диагностики объемных образований ЩЖ является ТАБ.

Медицинские показания к проведению определяются данными клинического осмотра: пальпации, анамнеза, результатами УЗИ – категорией TI-RADS и (или) наличием других перечисленных признаков злокачественной опухоли ЩЖ.

Интерпретация результатов биопсии проводится в соответствии с цитологической оценкой пунктата ЩЖ. Наиболее эффективно использование шести стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

I категория – неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость). Любые варианты описательного ответа результатов цитологического обследования без четкой формулировки клинического диагноза рассматриваются как неинформативные заключения;

II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);

III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);

IV категория – фолликулярная неоплазия;

V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому);

VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак метастатическая карцинома, лимфома).

Медицинские показания к повторной ТАБ объемных образований ЩЖ не регламентируются временным промежутком, а определяются лечащим врачом с учетом анамнестических, клинических и ультразвуковых данных и их динамики.

Биопсия не является методом динамического наблюдения доброкачественных образований ЩЖ.

18. Формулировка клинического диагноза включает нозологию, тиреоидный статус (гипотиреоз, эутиреоз, тиреотоксикоз).

Лечение

19. При верифицированном отсутствии признаков злокачественности, клинико-метаболических изменений тиреоидного статуса (тиреотоксикоза или гипотиреоза), признаков сдавления смежных органов шеи и косметических дефектов лечение не требуется.

В остальных случаях после завершения диагностического поиска и при установленном клиническом диагнозе функциональной автономии, тиреотоксикоза или злокачественного новообразования лечение назначается согласно настоящему клиническому протоколу и иным нормативным документам.

При подтвержденной динамике роста объема узлового образования более чем на 30 % в год и доказанном доброкачественном характере роста возможно выполнение малоинвазивной термальной абляции или деструкции узлового образования в соответствии с применением полупроводниковых лазеров под ультразвуковым контролем и навигацией или эндоскопическое хирургическое вмешательство.

Медицинские показания к хирургическому лечению узлового зоба:

узловой (многоузловой) зоб с формированием функциональной автономии ЩЖ и с синдромом тиреотоксикоза;

узловой (многоузловой) зоб с компрессионным синдромом;

узловой (многоузловой) зоб с косметическим дефектом.

Лечение злокачественных опухолей ЩЖ (как и с подозрением злокачественности) выполняется врачами – хирургами-онкологами.

20. Консультация врача-онколога показана пациентам:

с верифицированным раком ЩЖ;

с обоснованным подозрением на опухолевый процесс (D44 Опухоль ЩЖ неопределенного характера, D34 Фолликулярная опухоль ЩЖ);

с наличием двух и более опухолей эндокринной системы (для исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии).

21. Консультация врача-радиолога показана пациентам с функциональной тиреоидной автономией и при наличии медицинских противопоказаний для хирургического лечения.

22. План наблюдения формируется, исходя из результатов биопсии и цитологического заключения с учетом имеющихся факторов риска злокачественных новообразований ЩЖ.

По медицинским показаниям – УЗИ ЩЖ 1 раз в 12–24 месяцев с последующим определением целесообразности дальнейшего наблюдения и кратности осмотра, прочие обследования – также по медицинским показаниям.

При негативной динамике сонографических характеристик проводится повторная стратификация риска у данного пациента и принимается решение о необходимом объеме дополнительного обследования.

При получении цитологических результатов биопсии 3-й категории (атипия неопределенного значения) устанавливают срок контрольного обследования через 3–6 месяцев для УЗИ ЩЖ и при необходимости повторной ТАБТАБ для дальнейшей индивидуализации плана наблюдения.

Заболевания щитовидной железы (взрослое население). Узловой зоб

Об утверждении клинических протоколов

ГЛАВА 2УЗЛОВОЙ ЗОБ

Cимптомы, течение

ГЛАВА 2
УЗЛОВОЙ ЗОБ