Заболевания щитовидной железы (взрослое население). Тиреотоксикоз

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается); клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»; приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л. Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослому населению) с заболеваниями щитовидной железы (далее – ЩЖ).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;
   5. обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне оказания медицинской помощи.
4. В настоящем протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги, медицинские вмешательства, назначенные по результатам консультации врача-специалиста в соответствии с протоколом диагностики и лечения возможного или установленного сопутствующего заболевания.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных к применению в установленном законодательством порядке методов оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 4
ТИРЕОТОКСИКОЗ

39. Тиреотоксикоз (синдром тиреотоксикоза) – клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме.

Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов тиреоцитами при заболеваниях ЩЖ.

Болезнь Грейвса – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ-рТТГ, клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза, ассоциированного с экстратиреоидной патологией (аутоиммунной офтальмопатией (далее – АИО), претибиальной микседемой, акропатией).

Функциональная автономия ЩЖ – неиммунное заболевание, развивающееся вследствие независимого от ТТГ захвата йода и продукции тироксина тиреоцитами, клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза на фоне одноузлового, или многоузлового, или диффузного зоба.

E05 – Тиреотоксикоз [гипертиреоз]

40. Классификация по МКБ-10:

E05.0 – Тиреотоксикоз с диффузным зобом: болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб, диссеминированная функциональная автономия;
E05.1 – Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом;
E05.2 – Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом;
E05.3 – Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани;
E05.4 – Тиреотоксикоз искусственный;
E05.5 – Тиреотоксический криз или кома;
E05.8 – Другие формы тиреотоксикоза (гиперсекреция тиреостимулирующего гормона);
E05.9 – Тиреотоксикоз неуточненный.

41. Классификация заболеваний ЩЖ с синдромом тиреотоксикоза по особенностям поглощения радиофармпрепаратов (131I, 99mТс – натрия пертехнетат):

с увеличением поглощения радиофармпрепаратов:

болезнь Грейвса;

одноузловой или многоузловой токсический зоб;

диссеминированная функциональная автономия;

ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;

трофобластическая болезнь;

амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (может протекать с нормальным поглощением радиофармпрепаратов);

со снижением поглощения радиофармпрепаратов:

подострый тиреоидит;

острый тиреоидит;

послеродовый тиреоидит;

овариальная струма;

экзогенный прием тиреоидных гормонов;

амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа;

метастазы фолликулярной карциномы ЩЖ.

42. Классификация функциональной автономии:

унифокальная (одноузловой токсический зоб);

мультифокальная (многоузловой токсический зоб);

диссеминированная (диффузный токсический зоб).

Cимптомы, течение

43. Клинические критерии:

классическая мерзебургская триада: зоб, тахикардия, пучеглазие (у 20–50 % пациентов);

системные клинические проявления:

психоневрологические (повышенная возбудимость, быстрая утомляемость, плаксивость, тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела);

кардиологические (одышка при незначительной физической нагрузке, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, повышение систолического и снижение диастолического АД);

гастроинтестинальные (неустойчивый стул, абдоминальная боль);

эктодермальные (пальмарная эритема, витилиго, ломкость и выпадение волос, онихолизис, претибиальная микседема);

признаки катаболического синдрома (потеря веса на фоне повышенного аппетита, субфебрилитет, ощущение жара, чрезмерное потоотделение);

симптомы дисфункции половой системы (нарушение менструального цикла у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин);

симптомы относительной недостаточности коры надпочечников (общая слабость, мышечная слабость и другие симптомы);

глазные симптомы:

нарушение конвергенции глазных яблок (Мебиуса);

усиленный блеск глаз (Краузе);

редкое мигание (Штельвага);

отставание верхнего века при взгляде вниз (Грефе);

отставание движения глазного яблока от верхнего века при взгляде вверх (Кохера);

широкое раскрытие глазных щелей (Дальримпля);

дрожание век при смыкании (Розенбаха);

пигментация век (Еллинека).

признаки АИО.

49. Цель лечения – достижение эутиреоза или гипотиреоза в зависимости от этиологической причины синдрома тиреотоксикоза или метода лечения.

50. Медикаментозная тиреостатическая терапия.

Длительная (6–18 месяцев) медикаментозная тиреостатическая терапия показана пациентам с низким риском рецидива болезни Грейвса: возраст старше 40 лет, женский пол, объем ЩЖ <40 мл, АТ-рТТГ <10 Ед/л, отсутствие АИО.

Схема «блокируй»: тиамазол в дозе 20–40 мг/сут. с коррекцией дозы под контролем св.Т4 через 3–4 недели и последующим снижением дозы на 5–10 мг в неделю до поддерживающей 5–10–15 мг/сут. после достижения эутиреоза.

Схема «блокируй/замещай»: назначение левотироксина натрия утром за 40–60 мин. до завтрака в дозе 25–50–100 мкг/сут. с момента нормализации уровня св.Т4 дополнительно к тиамазолу 10–15–20 мг/сут.; дозы ЛС подбирают, исходя из целевых уровней св.Т4 в сыворотке крови: 14–20 пмоль/л.

Тиамазол обладает эмбриотоксичностью и тератогенностью, поэтому не рекомендуется его назначать в I триместре беременности (в случае крайней необходимости следует назначать минимальные дозы). Схема «блокируй/замещай» противопоказана при лечении тиреотоксикоза у беременных.

Контроль св.Т4 проводится 1 раз в 4–6 недель при использовании схемы «блокируй» и 1 раз в 2–3 месяца при схеме «блокируй/замещай». Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после нормализации св.Т4.

Нежелательные реакции при тиреостатической терапии: сыпь, желтуха, ахоличный кал или потемнение мочи, артралгии, боли в животе, тошнота, лихорадка или фарингит.

При возникновении незначительных кожных реакций возможно назначение антигистаминных препаратов без прекращения тиреостатической терапии.

При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство.

При фебрильных состояниях, фарингите или ангине следует срочно направить пациента на ОАК.

При выявлении нейтропении (абсолютное количество нейтрофилов <1,5 x 109/л) или агранулоцитоза (абсолютное количество нейтрофилов <0,5 x 109/л) тиреостатик отменяется, при наличии медицинских показаний назначается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Для минимизации симптомов тиреотоксикоза до проведения патогенетического лечения используют -адреноблокаторы или препараты стабильного йода.

Тиреостатическая терапия приводит к стойкой ремиссии заболевания менее чем в 30 % случаев. В случае развития рецидива после курса тиреостатической терапии целесообразно назначение радикального метода лечения.

У пациентов с функциональной автономией ЩЖ тиреостатическая терапия используется для подготовки к радикальным методам лечения – хирургическому лечению или радиойодтерапии.

51. Большинству пациентов до достижения эутиреоза целесообразно назначить β-адреноблокаторы.

52. Медицинские показания к радиойодтерапии:

болезнь Грейвса с высоким риском рецидива (возраст младше 40 лет, мужской пол, АТ-рТТГ >30 Ед/л) и объемом ЩЖ <60 мл;

недостижение медикаментозной ремиссии болезни Грейвса после 6–18 месяцев тиреостатической терапии;

тиреотоксикоз с одноузловым/многоузловым токсическим зобом (функциональная автономия ЩЖ) и объемом ЩЖ <100 мл при наличии ограничений для хирургического лечения;

тиреотоксикоз с диффузным зобом неиммунного генеза (диссеминированная функциональная автономия) и объемом ЩЖ <100 мл;

аллергические и токсические реакции (за исключением гепатита) на тиреостатические ЛС; отказ от хирургического лечения;

рецидив тиреотоксикоза после хирургического лечения.

53. Медицинские противопоказания к радиойодтерапии:

абсолютные:

беременность; грудное вскармливание;

относительные:

низкий 131 I-Uptake (за 24 ч. менее 710 %);

лейкопения < 3 x 109/л и (или) тромбоцитопения < 30 x 109/л (на момент направления на лечение);

компрессионная симптоматика;

наличие активной АИО;

клаустрофобия;

нарушения функции органов малого таза;

активный гепатит; ХБП 4–5 ст.; психические заболевания.

54. Медицинские показания к хирургическому лечению:

недостижение медикаментозной ремиссии болезни Грейвса после 6–18 месяцев тиреостатической терапии;

тиреотоксикоз с одноузловым или многоузловым токсическим зобом;

тиреотоксикоз с диффузным зобом неиммунного генеза (диссеминированная функциональная автономия);

отказ от лечения методом радиойодтерапии;

признаки компрессии органов шеи и (или) средостения;

аллергические и токсические реакции на тиреостатические ЛС;

наличие активной АИО;

сочетание болезни Грейвса с узловой патологией ЩЖ (карцинома, фолликулярная неоплазия при ТАБ ЩЖ);

планирование беременности в ближайшие 6 месяцев;

тяжелое течение болезни Грейвса у беременных (предпочтительно выполнить тиреоидэктомию во II триместре);

амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз при прогрессировании сердечной недостаточности на фоне тахисистолии или отсутствии эффекта после 6 месяцев медикаментозного лечения.

55. Медицинские противопоказания к хирургическому лечению:

декомпенсированный тиреотоксикоз;

недавно перенесенные нарушения мозгового кровообращения или инфаркт миокарда;

период обострения соматических заболеваний или острые интеркуррентные заболевания.

56. Особенности ведения пациентов с субклиническим тиреотоксикозом (эндогенным, стойким – более 3 месяцев):

лечение субклинического тиреотоксикоза 1-й степени (ТТГ 0,1–3,9 мМЕ/л) рекомендуется для предотвращения фибрилляции предсердий у пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями сердца, диабетом, почечной недостаточностью, инсультом и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, а также факторами риска инсульта, сердечной недостаточности, патологии коронарных и периферических артерий;

лечение субклинического тиреотоксикоза 2-й степени (ТТГ <0,1 мМЕ/л) рекомендуется у пациентов при стойком снижении ТТГ и (или) симптомах тиреотоксикоза, особенно если при этом выявляются циркулирующие АТ к рТТГ и (или) повышение захвата по данным сцинтиграфии;

лечение субклинического тиреотоксикоза 1-й степени у молодых пациентов без симптомов не рекомендуется. Их рекомендовано наблюдать в динамике (каждые 6–12 месяцев проводить определение уровня ТТГ, св.Т4, св.Т3) вследствие низкого риска прогрессирования до манифестного тиреотоксикоза и возможности спонтанной ремиссии;

тиреостатики являются средством выбора в лечении молодых пациентов с болезнью Грейвса, протекающей с субклиническим тиреотоксикозом 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с болезнью Грейвса, протекающей с субклиническим тиреотоксикозом 1-й степени;

терапия радиоактивным йодом предпочтительна у пациентов старше 65 лет с субклиническим тиреотоксикозом вследствие многоузлового токсического зоба или тиреотоксической аденомы, поскольку в этом случае тиреотоксикоз имеет стойкий характер.

57. Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза:

при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 1-го типа назначают тиреостатики (тиамазол в начальной дозе 30–40–60 мг/сут.);

при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2-го типа назначают глюкокортикоиды (метилпреднизолон) в высоких дозах (1,0–1,5 мг/кг/сут.), используют схемы как альтернирующего приема через день удвоенной суточной дозы, так и каждодневного приема с последующим снижением дозы, при этом продолжительность лечения варьирует от 2 недель до 3 месяцев;

при сочетанных формах амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза требуется назначение и тиреостатиков, и глюкокортикоидов;

вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном должен решаться индивидуально для каждого пациента совместно с врачом-кардиологом; тиреоидэктомия, радиойодтерапия – методы выбора для пациентов, которым необходимо продолжение приема амиодарона, особенно при тяжелой сердечной недостаточности, прогрессировании дисфункции левого желудочка или резистентности тиреотоксикоза к медикаментозному лечению.

58. Лечение тиреотоксического криза (проводится в отделении интенсивной терапии):

тиамазол 60–80 мг однократно, затем по 30 мг каждые 6–8 ч. до ликвидации клинических проявлений, при отсутствии сознания – в измельченном виде через назогастральный зонд;

пропранолол 40 мг каждые 4 ч.;

концентрированный раствор калия иодида по 5 капель (0,25 мл или 250 мг) внутрь каждые 8 ч. или раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день (назначать не ранее, чем через 1 ч. после приема тиреостатиков);

глюкокортикоиды: гидрокортизон 300 мг внутривенно одномоментно, далее 100 мг каждые 8 ч. или метилпреднизолон 250–500 мг/сут. внутривенно с постепенным уменьшением дозы через 2–3 сут. в зависимости от динамики клинической симптоматики;

коррекция гипертермии, водно-электролитных нарушений, возбуждения (психоза), сердечно-сосудистых нарушений.

59. Медицинские показания к госпитализации:

декомпенсированный тиреотоксикоз;

осложненный тиреотоксикоз;

тиреотоксический криз;

развитие нейтропении средней степени тяжести (<1,5 x 109/л) или агранулоцитоза на фоне тиреостатической терапии;

аллергическая реакция на тиреостатики;

радиойодтерапия; хирургическое лечение (тиреоидэктомия).

60. План наблюдения:

при использовании тиреостатической терапии: после достижения медикаментозной компенсации – контроль в сыворотке, плазме крови содержания ТТГ и св.Т4 (св.Т3 – при Т3-токсикозе) – 1 раз в 3 месяца;

после хирургического лечения: контроль в сыворотке/плазме крови содержания ТТГ, общего кальция (интервал определяется индивидуально), контрольное УЗИ области шеи через 6–12 месяцев, реклассификация клинического диагноза.

При выявлении низконормального или сниженного содержания в сыворотке, плазме крови кальция проводится исследование уровня паратиреоидного гормона с верификацией клинического диагноза через 6 недель (транзиторный гипопаратиреоз) и 6 месяцев (хронический гипопаратиреоз); дальнейшее наблюдение – в соответствии с рекомендациями по ведению гипопаратиреоза;

после радиойодтерапии: контроль в сыворотке, плазме крови уровня св.Т4 с интервалом 4–6 недель, ТТГ с интервалом 3–6 месяцев, контрольное УЗИ области шеи через 6–12 месяцев, реклассификация клинического диагноза.