Заболевания щитовидной железы (взрослое население). Тиреоидиты

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

98. Через 1 год после родов проводится реклассификация клинического диагноза.

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается); клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»; приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л. Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослому населению) с заболеваниями щитовидной железы (далее – ЩЖ).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;
   5. обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне оказания медицинской помощи.
4. В настоящем протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги, медицинские вмешательства, назначенные по результатам консультации врача-специалиста в соответствии с протоколом диагностики и лечения возможного или установленного сопутствующего заболевания.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных к применению в установленном законодательством порядке методов оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 6
ТИРЕОИДИТЫ

69. Тиреоидиты – группа заболеваний ЩЖ, различных по этиологии и патогенезу, обязательным компонентом которых является воспаление ткани ЩЖ.

ГЛАВА 7
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

76. Острый гнойный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией.

ГЛАВА 8
ОСТРЫЙ НЕГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

81. Острый негнойный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ по типу асептического некроза.

ГЛАВА 9
ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

86. Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена, гранулематозный тиреоидит) – воспалительное заболевание ЩЖ вирусной этиологии с развитием вторичного аутоиммунного процесса в ответ на изменения в органе и высвобождение антигена (тиреоглобулина), поступающего в кровь при разрушении тиреоцитов.

ГЛАВА 10
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

92. Послеродовый тиреоидит – синдром транзиторной или хронической тиреоидной дисфункции, возникающей на протяжении первого года после родов, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ.

ГЛАВА 11
БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ

99. Безболевой тиреоидит (немой, спорадический, подострый лимфоцитарный тиреоидит, транзиторный тиреоидит с гипертиреозом) – аутоиммунное поражение ЩЖ с лимфоидной инфильтрацией и иммунодеструктивным процессом, сопровождающееся синдромом транзиторной или хронической тиреоидной дисфункции.

ГЛАВА 12
ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

105. Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, хронический лимфоцитарный тиреоидит) – воспалительное заболевание ЩЖ, протекающее

с повреждением и разрушением фолликулов и фолликулярных клеток, наличием антител к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину, лимфоцитарных инфильтратов на фоне изменения иммунологического контроля цитотоксических Т-лимфоцитов.

ГЛАВА 13
ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОИДНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

111. Лекарственно-индуцированные тиреоидные дисфункции – йод-индуцированные (амиодарон-индуцированные) дисфункции ЩЖ (тиреотоксикоз или гипотиреоз), вызванные продолжительным приемом амиодарона при лечении фибрилляции предсердий, желудочковой аритмии.

ГЛАВА 14
ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

126. Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя) – замещение функциональной ткани ЩЖ соединительной тканью как проявление висцерального фиброматоза. Фиброз распространяется на нервно-сосудистый пучок шеи, трахею, пищевод, средостение, а также забрюшинное пространство (очаговый склероз).

ГЛАВА 15
ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

132. Специфические тиреоидиты обусловлены воспалительными и структурными изменениями в ткани ЩЖ при ее туберкулезном, сифилитическом или грибковом поражении, амилоидозе, саркоидозе и других заболеваниях.

O90.5 – Послеродовой тиреоидит
E06 – Тиреоидит

ТИРЕОИДИТЫ

70. Классификация по МКБ-10:

Е06 – Тиреоидит;
Е06.0 – Острый тиреоидит;
Е06.1 – Подострый тиреоидит;
Е06.2 – Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом;
Е06.3 – Аутоиммунный тиреоидит;
Е06.4 – Медикаментозный тиреоидит;
Е06.5 – Другой хронический тиреоидит;
Е06.9 – Тиреоидит неуточненный;
О90.5 – Послеродовый тиреоидит.

71. Клиническая классификация:

острый тиреоидит (гнойный, негнойный);

подострый тиреоидит (вирусный, де Кервена, гигантоклеточный или гранулематозный);

хронический тиреоидит – аутоиммунный;

безболевые формы тиреоидита («немые») – послеродовый;

хронические специфические тиреоидиты;

хронический тиреоидит Риделя (инвазивный тиреоидит или зоб Риделя).

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

79. Классификация в зависимости от наличия осложнений:

острый гнойный тиреоидит неосложненный;

острый гнойный тиреоидит, осложненное течение: абсцесс, флегмона шеи, свищ, тромбоз близрасположенных вен, медиастинит, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, острая дыхательная недостаточность, септицемия.

ОСТРЫЙ НЕГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

84. Классификация в зависимости от наличия осложнений:

острый негнойный тиреоидит неосложненный;

острый негнойный тиреоидит, осложненное течение: абсцесс, флегмона, свищ, тромбоз близрасположенных вен, медиастинит, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, острая дыхательная недостаточность, септицемия.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

87. Подострый тиреоидит классифицируется в зависимости от тиреоидного статуса и течения заболевания (наличие рецидивов).

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

93. Послеродовый тиреоидит классифицируется в зависимости от тиреоидного статуса.

БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ

100. Безболевой тиреоидит классифицируется в зависимости от тиреоидного статуса.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

106. Классифицируется в зависимости от тиреоидного статуса и размера ЩЖ (гипертрофический, атрофический).

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОИДНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

112. Амиодарон-индуцированные тиреоидные дисфункции классифицируются в зависимости от тиреоидного статуса:

амиодарон-индуцированный гипотиреоз;

амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:

1-го типа – у пациентов с предшествующим зобом или латентной болезнью Грейвса усиливается синтез тиреоидных гормонов;

2-го типа – обусловлен деструктивными процессами в ЩЖ.

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

127. Классифицируется в зависимости от тиреоидного статуса и осложнений.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

133. Классификация определяется этиологией поражения ЩЖ, нарушением функции и наличием осложнений (свищи, туберкуломы, синдром сдавления, септицемия).

Cимптомы, течение

ТИРЕОИДИТЫ

72. Тиреоидиты часто протекают бессимптомно, могут быть следующие клинические проявления:

симптомы дисфункции ЩЖ (первоначально чаще фаза гипертиреоза, затем – фаза гипотиреоза);

болевой синдром и (или) отек, гиперемия по передней поверхности шеи, чувство сдавления и (или) дисфагии, и (или) дисфонии;

возможна общая симптоматика: лихорадка, симптомы интоксикации при остром и подостром тиреоидите;

изменение консистенции ЩЖ при пальпации.

Данные анамнеза указывают на перенесенные заболевания в течение последних 1–2-х месяцев, медицинские воздействия, травмы, прием ЛС.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

77. Клинические критерии:

повышение температуры до 39–40°С;

симптомы интоксикации;

боли по передней поверхности шеи с иррадиацией в голову, уши, челюсть, усиливающиеся при повороте головы и глотании;

ограничение движений в шее, дисфония и (или) дисфагия;

кожа над очагом воспаления теплая или горячая на ощупь, гиперемирована;

пальпаторно может определяться ограниченная или распространенная опухоль, флюктуация в проекции железы;

шейная лимфаденопатия (на стороне патологического процесса).

ОСТРЫЙ НЕГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

82. Клинические критерии:

в анамнезе лучевая или радиойодтерапия (1–4-недельной давности), травматическое повреждение, кровоизлияние в ЩЖ (в том числе после ТАБ);

болезненность, чувство давления в области ЩЖ, слабость, субфебрильная температура, клинические признаки тиреотоксикоза;

изменение консистенции поверхности железы при пальпации.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

88. Клинические критерии:

в анамнезе сведения о перенесенной 1–2 месяца назад вирусной инфекции (грипп, эпидпаротит, корь, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная или коксаки-вирусная инфекция, болезнь кошачьих царапин и другие инфекции);

в начальной стадии (от нескольких недель до 2 месяцев) протекает подобно острому тиреоидиту: боль по передней поверхности шеи с иррадиацией в челюсть и (или) в ухо, отек в проекции ЩЖ, преходящий парез возвратного нерва, повышение температуры до 38–39°С, недомогание, слабость, миалгия и (или) артралгия, симптомы интоксикации и гипертиреоза;

часто – увеличение ЩЖ (диффузное или узловое), пальпация болезненна, характерно смещение болевого очага при динамическом наблюдении, железа пальпаторно может быть уплотнена и неоднородна, шейная лимфаденопатия.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

94. Клинические критерии.

развитие заболевания в течение года после родоразрешения, выкидыша или медикаментозного прерывания беременности;

более частая манифестация у женщин с СД 1 типа, повышенными АТ-ТПО и АТ-ТГ, послеродовым тиреоидитом в анамнезе;

жалобы неспецифичны: сердцебиение, раздражительность, усталость, непереносимость тепла, нарушение сна, снижение внимания, слабость, утомляемость, головная боль, сухость кожи;

возможно увеличение ЩЖ;

фазовое течение заболевания (аналогично фазам подострого тиреоидита).

БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ

101. Клинические критерии:

симптоматика обусловлена функциональным состоянием ЩЖ и имеет фазовое течение: фаза гипертиреоза длительностью 3–4 месяца, сменяющаяся состоянием эутиреоза длительностью 1–1,5 месяца и развитием последующей фазы гипотиреоза (длительностью до 4 месяцев). Выздоровление наступает с нормализацией функции ЩЖ через 4–6 месяцев;

при осмотре ЩЖ может быть увеличена или оставаться неизмененной, поверхность железы – неоднородная, уплотненная.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

107. Клинические критерии:

длительно протекает бессимптомно и проявляется зобом, симптомами гипотиреоза или преходящего гипертиреоза (в 10 % случаев);

при гипертрофической форме заболевания ЩЖ увеличена в размере за счет обеих долей и перешейка, пальпаторно безболезненна, уплотнена, с неоднородной поверхностью, реже – однородна с эластической консистенцией, подвижна при глотании;

при атрофической форме объем ЩЖ менее 6 мл.

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОИДНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

113. Клинические проявления определяются функциональным состоянием ЩЖ и маскируются основным заболеванием.

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

128. Клинические критерии:

латентное начало заболевания (общее состояние, как правило, не нарушается, болевые ощущения отсутствуют);

увеличение ЩЖ, осиплость голоса, сухой кашель;

диспноэ, стридорозное дыхание, дисфагия (симптомы сдавления при вовлечении в процесс трахеи, пищевода);

может появиться чувство удушья, паралич возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз;

при пальпации ЩЖ каменистой плотности, поверхность гладкая, кожа над железой не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены;

при длительном течении – спаянность зоба с окружающими тканями.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

134. Клинические критерии: характерно латентное хроническое течение. Жалобы чаще обусловлены основным заболеванием. Возможно увеличение ЩЖ, ее уплотнение и неоднородность при пальпации. При вовлечении в процесс окружающих тканей, трахеи, пищевода отмечаются симптомы сдавления (осиплость голоса, сухой кашель, дисфагия). В случае присоединении вторичной инфекции хронический тиреоидит приобретает острый характер.

ТИРЕОИДИТЫ

73. Обязательная диагностика:

УЗИ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов;

исследование гормонов крови: ТТГ, АТ-ТПО.

74. Дополнительная диагностика:

исследование гормонов крови: св. Т4, св. Т3, АТ-ТГ, АТ-рТТГ;

ОАК; БАК: АЛТ, АСТ, С-реактивный белок;

ТАБ ЩЖ с цитологическим, микробиологическим исследованием;

ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД;

сцинтиграфию ЩЖ; КТ органов шеи, средостения;

рентгенография органов грудной клетки;

прием (осмотр, консультация) врачей-специалистов: врача-хирурга, врача-кардиолога.

75. План наблюдения определяется нозологической формой тиреоидита:

при остром гнойном, остром негнойном и подостром тиреодите мониторинг включает оценку симптоматики и уровня скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ) до ликвидации признаков воспаления, далее – контроль содержания в сыворотке, плазме крови ТТГ через 1 год, реклассификация клинического диагноза;

при хронических тиреоидитах (аутоиммунном, безболевом, фиброзном) – ежегодный контроль содержания в сыворотке, плазме крови ТТГ;

при выявлении у женщин, планирующих беременность, повышенного уровня АТ-ТПО показано исследование уровня ТТГ с его контролем в каждом триместре беременности (физиологические дозы йодида калия (до 200 мкг/сут.) не противопоказаны);

при послеродовом тиреоидите – оценка содержания в сыворотке, плазме крови ТТГ с интервалом 6–8 недель в течение года до реклассификации клинического диагноза;

УЗИ ЩЖ 1 раз в 2 года, при появлении сонографических признаков TI-RADS 3 и более показана ТАБ.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

78. Диагностические критерии:

наличие типичных клинических критериев;

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ;

ТТГ: в диапазоне нормальных значений;

УЗИ ЩЖ: анэхогенные участки близкие к круглой форме.

ОСТРЫЙ НЕГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

83. Диагностические критерии:

изменение эхогенности и эхоструктуры ЩЖ при сонографии;

умеренный лейкоцитоз без сдвига в формуле, увеличенная СОЭ;

возможно повышение уровня св.Т4.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

89. Диагностические критерии:

при УЗИ возможно выявление диффузных и (или) очаговых нарушений эхогенности и эхоструктуры, снижения васкуляризации;

низкий захват радиофармпрепарата в гипертиреоидную фазу;

БАК: уровни АЛТ, АСТ, СРБ повышены;

наблюдается лейкоцитоз, СОЭ >50 мм/ч.;

тест Крайля положителен (внутрь 30 мг/сут. преднизолона: уменьшение болевых ощущений и снижение СОЭ через 12–48 ч.);

фазовое течение заболевания:

гипертиреоидная фаза (у 50 % пациентов – с первой недели, длительность 3–10 недель, уровень св.T4 повышен, ТТГ – снижен или в пределах референсного диапазона, низкий захват радиофармпрепарата),

эутиреоидная фаза (длительность 1–3 недели, уровни св.Т4, ТТГ в пределах референсного диапазона),

гипотиреоидная фаза (длительность 2–6 месяцев, уровень св.T4 снижен, ТТГ – повышен),

выздоровление (нормализация тиреоидного статуса примерно в течение 18 месяцев, у 15 % пациентов возможен исход в гипотиреоз);

ТАБ проводится при сохраняющейся высокой температуре на фоне применения НПВС для исключения инфекционного процесса и при визуализации очаговых нарушений эхогенности и эхоструктуры ЩЖ с высокими рисками злокачественности.

Цитологическое исследование неспецифично: выявляет лимфоциты, нейтрофилы, многоядерные гигантские клетки (полинуклеарные макрофаги), эпителиоидные клетки (мононуклеарные фагоциты). В острой стадии в аспирате могут присутствовать атипичные фолликулярные клетки, имитирующие рак ЩЖ.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

95. Диагностические критерии:

диффузные изменения эхогенности и эхоструктуры ткани ЩЖ при УЗИ;

уровень тиреоидных гормонов и титра антител к антигенам ткани ЩЖ вариабелен;

низкий захват радиофармпрепарата в гипертиреоидную фазу.

БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ

102. Диагностические критерии:

диффузные или диффузно-очаговые изменения эхогенности и эхоструктуры ЩЖ при УЗИ;

пониженный захват радиофармпрепарата и неравномерность распределения холодных зон;

ОАК: повышенная СОЭ, иногда – лимфоцитоз, лейкопения, легкая анемия;

повышение уровня АТ-ТПО, уровни св.Т4 и ТТГ зависят от фазы заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

108. Диагностические критерии:

тиреоидная дисфункция;

повышенный уровень антитиреоидных антител, в первую очередь, АТ-ТПО;

ультразвуковые признаки тиреоидита: диффузное или диффузно-очаговое снижение эхогенности.

Клинический диагноз устанавливается при наличии не менее двух из вышеперечисленных диагностических критериев.

ТАБ не является облигатной процедурой и рекомендуется в случаях визуализации образований с оценкой по TI-RADS 3 и более (в биоптате выявляются лимфоидные клетки, эпителиальные клетки увеличены с эозинофильной цитоплазмой (клетки Гюртле).

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОИДНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

116. План наблюдения определяется индивидуально. Рекомендуется контроль уровня ТТГ, св.Т4 перед назначением амиодарона, затем на фоне приема амиодарона через 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев.

117. Цитокин-индуцированные тиреопатии (тиреотоксикоз или гипотиреоз) или иммунная реконструкция развиваются при длительном приеме интеферона-α или интерлейкина-2 при лечении гепатитов В и С, ряде аутоиммунных и злокачественных новообразований, синдрома приобретенного иммунодефицита человека.

118. Клинически в большинстве случаев проявляются как деструктивный вариант аутоиммунного тиреоидита с двухфазным течением (сравнительно короткая фаза тиреотоксикоза сменяется более длительной фазой гипотиреоза).

119. Диагностические критерии цитокин-индуцированной тиреопатии: цитокинотерапия в анамнезе, выявленные нарушения тиреоидной функции и повышение уровня АТ-ТПО выше референтного диапазона.

120. Наличие цитокин-индуцированной тиреопатии не является обязательным медицинским показанием для прекращения терапии и радикального лечения тиреотоксикоза.

122. План наблюдения пациентов с цитокин-индуцированной тиреопатией определяется индивидуально.

Контроль уровня ТТГ, св.Т4 показан при появлении симптоматики тиреоидной дисфункции.

123. Литий-ассоциированные тиреопатии возникают при длительном применении препаратов лития при лечении биполярного расстройства (диффузный или узловой зоб, гипотиреоз, реже – тиреотоксикоз).

124. До инициации терапии препаратами лития рекомендовано оценить состояние ЩЖ: исследование гормонов крови (ТТГ, АТ-ТПО), УЗИ ЩЖ.

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

129. Диагностические критерии:

диффузные и очаговые нарушения эхоструктуры и эхогенности ткани при УЗИ ЩЖ;

определяется синдром сдавления при КТ шеи и средостения;

концентрация АТ-ТПО и АТ-ТГ в пределах референсной нормы.

Биопсия ЩЖ малоинформативна в связи со сложностью получения аспирата, возможно выяление плазматических клеток, больших и малых лимфоцитов, макрофагов.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

135. Диагностические критерии:

диффузно-очаговые нарушения эхогенности и эхоструктуры ткани ЩЖ при УЗИ;

холодные узлы на сканограммах при введении радиофармпрепарата;

результаты ТАБ ЩЖ, исключающие неопластический процесс;

микробиологическая верификация клинического диагноза (посев на биологические среды пунктата ЩЖ);

лабораторные тесты, подтверждающие тиреоидит;

эффективность терапии основного заболевания.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

80. Лечение включает устранение очага воспаления:

антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия или с учетом возбудителя и чувствительности к антибиотикам, предпочтительно парентеральное введение;

хирургическое лечение показано при наличии признаков формирования абсцесса;

при установлении клинического диагноза острого тиреоидита с осложнениями показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.

ОСТРЫЙ НЕГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ

85. Лечение включает:

85.1. симптоматическую терапию:

назначают β-адреноблокаторы: пропроналол внутрь по 20–40 мг 3–4 раза в сутки, метопролол 25–200 мг в сутки в 1–3 приема и иные ЛС;

нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС), например, ибупрофен 800–1200 мг/сут. и иные ЛС;

85.2. хирургическое лечение – показано при осложненном течении: присоединении гнойных процессов, кровоизлиянии с симптомами сдавления или рефлекторными нарушениями гемодинамики вследствие смещения каротидного сосудисто-нервного пучка.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

90. Лечение включает симптоматическую терапию:

НПВС (при легком течении): ибупрофен 800–1200 мг/сут. или напроксен до 825 мг/сут., напроксен форте до 1375 мг/сут. и иные; при наличии факторов риска гастропатии, ассоциированной с НПВС, назначают ингибиторы протонной помпы;

глюкокортикоиды (при тяжелом течении): преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут. – 7–14 дней, далее – снижение дозы на 5 мг в неделю в течение 1–3 недель, затем снижение дозы препарата на 2,5 мг в неделю под контролем клинических проявлений и СОЭ до полной отмены. Может применяться метилпреднизолон в сопоставимых дозировках по аналогичной схеме.

В случае рецидива на фоне снижения дозы глюкокортикоидов – назначение в дозе, предшествующей за 2–3 недели ее снижению;

при выраженной гипертироксинемии – назначение -адреноблокаторов;

при манифестном гипотиреозе – назначение левотироксина натрия.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

96. Лечение включает симптоматическую терапию:

в гипертиреодную фазу показано назначение -адреноблокаторов (например, пропранолол 10–20 мг 3–4 раза в день в течение 1–3 месяцев);

при манифестном гипотиреозе или при субклиническом гипотиреозе с клинической симптоматикой – назначение LT4.

БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ

103. Лечение включает симптоматическую терапию:

в фазу гипертиреоза возможно назначение β-адреноблокаторов (например, пропранолол 10–20 мг 3–4 раза в день в течение 1–3 месяцев);

терапия гипотиреоза – назначение LT4.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

109. Лечение включает симптоматическую терапию:

в фазу гипертиреоза возможно назначение β-адреноблокаторов;

терапия гипотиреоза – назначение LT4.

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОИДНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

114. Цель лечения: нормализация тиреоидного статуса с помощью:

заместительной терапии LT4 при гипотиреозе;

тиреостатической или противовоспалительной терапии, тиреоидэктомии, радиойодтерапии при тиреотоксикозе.

121. Лечение цитокин-индуцированной тиреопатии:

в тиреотоксической фазе – β-адреноблокаторы в среднетерапевтических дозах;

при повышенном уровне АТ-рТТГ – тиреостатическая терапия;

в гипотиреоидной фазе – заместительная терапия LT4 в течение 1 года с попыткой отмены.

125. Лечебная тактика литий-ассоциированной тиреоидной патологии определяется ее формой. При тиреотоксикозе тиреостатическая терапия не требуется, проявления купируются β-адреноблокаторами в среднетерапевтических дозах. Не рекомендовано прекращать прием или снижать дозу препаратов лития из-за развития тиреоидной патологии, если при лечении поддерживается уровень лития в пределах терапевтического диапазона.

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

130. Лечение включает:

симптоматическую терапию – при развитии гипотиреоза назначается заместительная терапия;

хирургическое лечение – клиновидная резекция перешейка и близлежащих участков долей, чтобы снять симптомы сдавления трахеи.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

136. Лечение включает терапию основного заболевания, заместительную терапию при возникновении гипотиреоза.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

91. Медицинские показания к госпитализации: присоединение гнойных процессов, декомпенсация хронической соматической патологии, диагностирование неопластического процесса в ЩЖ.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРЕОИДИТ

97. Медицинские показания к госпитализации: развитие тиреотоксического криза; декомпенсация соматической патологии на фоне дисфункции ЩЖ.

БЕЗБОЛЕВОЙ ТИРЕОИДИТ

104. Медицинское показание к госпитализации: развитие тиреотоксического криза.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

110. Госпитализация может потребоваться пациентам, у которых аутоиммунный тиреоидит является компонентом аутоиммунных полигландулярных синдромов при декомпенсации сопутствующих эндокринопатий.

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОИДНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

115. Медицинские показания к госпитализации:

амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз;

сочетанная патология (аутоиммунный полигландулярный синдром);

декомпенсация сопутствующих заболеваний – повторные нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности или развития дилатационной кардиомиопатии.

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

131. Медицинское показание к госпитализации – плановое хирургическое лечение пациентов с синдромом сдавления.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТИРЕОИДИТЫ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

137. Медицинские показания к госпитализации: синдром сдавления; абсцесс; флегмона шеи; медиастинит; свищи; тромбоз близрасположенных вен.