Заболевания щитовидной железы (взрослое население). Синдром гипотиреоза

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается); клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»; приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л. Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослому населению) с заболеваниями щитовидной железы (далее – ЩЖ).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;
   5. обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне оказания медицинской помощи.
4. В настоящем протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги, медицинские вмешательства, назначенные по результатам консультации врача-специалиста в соответствии с протоколом диагностики и лечения возможного или установленного сопутствующего заболевания.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных к применению в установленном законодательством порядке методов оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 3
СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

23. Синдром гипотиреоза (гипотиреоз) – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов.

25. Этиологическая классификация гипотиреоза включает:

25.1. первичный гипотиреоз вследствие разрушения или недостаточной функциональной активности ткани ЩЖ: хронический лимфоцитарный (аутоиммунный) тиреоидит; послеродовый тиреоидит; подострый (гранулематозный) тиреоидит; неонатальный гипотиреоз вследствие переноса тиреоблокирующих антител; инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, зоб Риделя); недостаток количества поступления йода (йодный дефицит); избыток количества поступления йода (амиодарон, рентгеноконтрастные вещества, тонизирующие средства для здоровья: травяные и диетические добавки, морские водоросли) – эффект Вольфа – Чайкова;

25.2. ятрогенный гипотиреоз вследствие хирургического лечения, радиойодтерапии заболеваний ЩЖ; применения ЛС: тиреостатики, амиодарон, интерферон-, литий, ингибиторы тирозинкиназ, интерлейкин-2, этионамид, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и другие ЛС;

25.3. вследствие нарушения синтеза тиреоидных гормонов: агенезию и дизгенезию ЩЖ (мутация в гене PAX8); врожденный гипотиреоз без зоба (мутации в генах TSHR, PAX8, FOXE1); нарушение транспорта йодида; недостаточность ТПО с нарушением окисления йодида и йодирования тиреоглобулина (мутация в гене ТРО); нарушение органификации йодидов; недостаточность или отсутствие дейодиназы тирозинов; нечувствительность к ТТГ (мутация в гене TSHR, повышенный ТТГ с нормальной концентрацией тиреоидных гормонов в сыворотке); образование метаболически неактивного тиреоглобулина;

25.4. центральный (вторичный, третичный или гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз: разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и (или) тиреолиберин (поражение гипоталамо-гипофизарной области): травматическое или лучевое повреждение (хирургические оперативные вмешательства, протонотерапия); аденома гипофиза или опухоли, затрагивающие гипоталамус; сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии); инфекционные и инфильтративные процессы (туберкулез, гистиоцитоз); хронический лимфоцитарный гипофизит; медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды, опиоиды); ассоциированный с генетическими нарушениями: врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия, мутация в гене HESX1); мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, -субъединицы ТТГ (мутации в гене Pit-1); врожденный негетеротропный гипотиреоз типа 4 (мутация в гене TSHB, аутосомно-рецессивный тип наследования); резистентность к тиреотропинрелизинг гормону (мутация в гене TRHR, аутосомно-рецессивный тип наследования); дефицит тиреотропин-релизинг гормона (мутация в гене TRH, аутосомно-рецессивный тип наследования);

25.5. периферическая резистентность к тиреоидным гормонам: генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам (мутации в гене ТР), избирательная резистентность к тиреоидным гормонам (мутации в гене ТР).

E03.4 – Атрофия щитовидной железы (приобретенная)
E01 – Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
E03.1 – Врожденный гипотиреоз без зоба
E03.0 – Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом
E03.9 – Гипотиреоз неуточненный
E03.2 – Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами
E89.0 – Гипотироидизм, возникший после медицинских процедур
E03.8 – Другие уточненные гипотиреозы
E03.3 – Постинфекционный гипотиреоз
E00 – Синдром врожденной йодной недостаточности

24. Классификация по МКБ-10:

Е00 – Синдром врожденной йодной недостаточности;
Е01 – Болезни ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния;
Е03 – Другие формы гипотиреоза;
Е03.0 – Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом;
Е03.1 – Врожденный гипотиреоз без зоба;
Е03.2 – Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами;
Е03.3 – Постинфекционный гипотиреоз;
Е03.4 – Атрофия ЩЖ (приобретенная);
Е03.8 – Другие уточненные гипотиреозы;
Е03.9 – Гипотиреоз неуточненный;
Е89.0 – Гипотиреоз, возникший после медицинских процедур.

Cимптомы, течение

26. Клинические критерии.

Гипотиреоз часто не имеет выраженных или специфических симптомов. Симптомокомплекс гипотиреоза может включать следующие клинические проявления: избыточная масса тела;

усталость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, плохая переносимость холода, сухость кожных покровов, потеря и ухудшение структуры волос;

отечность лица, плотные отеки локальные или общие (в тяжелых случаях);

макроглоссия, снижение тембра и (или) осиплость голоса;

забывчивость, сложность концентрации внимания, сонливость, подавленность настроения, эмоциональная лабильность, замедленная речь и движения, дизартрия, когнитивные нарушения, амимия, парестезии, мышечная слабость, снижение рефлексов, запястный туннельный синдром, боли в суставах и (или) мышцах; диффузное увеличение ЩЖ или узловой зоб;

снижение систолического и повышение диастолического артериального давления (далее – АД);

брадикардия, расширение перкуторных границ сердца, перикардиальный выпот и одышка (в тяжелых случаях);

нарушение менструального цикла и (или) бесплодие;

запоры, вздутие живота, асцит (крайне редкий признак);

гипотермия (при тяжелых гипотиреоидных состояниях).

27. Обязательная диагностика включает:

исследование гормонов крови: ТТГ, св.Т4;

УЗИ ЩЖ.

28. Дополнительная диагностика включает:

исследование гормонов крови: св.Т3, АТ-ТПО, антитела к тиреоглобулину (далее – АТ-ТГ), пролактин, фоликулостимулирующий гормон (далее – ФСГ), адренокортикотропный гормон (далее – АКТГ);

БАК: креатинин, мочевина, аспартатаминотрансфераза (далее – АСТ), аланинаминотрансфераза (далее – АЛТ), общий холестерин (далее – оХС), тиреоглобулин (далее – ТГ), липопротеины низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеины высокой плотности (далее – ЛПВП), натрий, рСО2;

ЭКГ; холтеровское мониторирование (далее – ХМ-ЭКГ), эхокардиографию (далее – ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (далее – СМАД); общий анализ крови (далее – ОАК);

магнитно-резонансную томографию (далее – МРТ) гипофиза;

исследование полей зрения;

рентгенографию органов грудной клетки;

прием (осмотр, консультация) врачами-специалистами: офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, кардиологом, гематологом, врачом-генетиком.

29. Диагностические критерии:

первичный гипотиреоз (патологический процесс в ЩЖ): уровень ТТГ повышен, св.Т4 – снижен или находится в референтном диапазоне;

центральный гипотиреоз: уровень ТТГ снижен или имеет нормальные значения, св.Т4 – ниже референтного диапазона;

нечувствительность к ТТГ: уровень ТТГ повышен, св.Т4 – в референтном диапазоне;

резистентность к тиреоидным гормонам: уровень ТТГ повышен или в референтном диапазоне, св. Т4 – повышен.

30. Степень тяжести первичного гипотиреоза:

субклинический гипотиреоз: ТТГ 4,0–10,0 мМЕ/л; св.Т4 – в референтном диапазоне, при двукратном определении с интервалом в 2–3 месяца;

манифестный гипотиреоз: ТТГ >10,0 мМЕ/л; св.Т4 – снижен;

осложненный гипотиреоз: ТТГ >10,0 мМЕ/л; св.Т4 – снижен; характерны гипонатриемия, гиперкапния, гиперпролактинемия, а также тяжелые осложнения: когнитивные нарушения, сердечная недостаточность, полисерозит, микседематозная кома.

31. Цель лечения – достижение и поддержание эутиреоидного состояния путем заместительной терапии левотироксином натрия (далее – LT4).

32. Терапия LT4 рекомендуется пациентам с манифестным гипотиреозом (обычно с уровнем ТТГ >10,0 мМЕ/л).

При субклиническом гипотиреозе решение о назначении лечения принимается в индивидуальном порядке с учетом оценки жалоб пациента и клинических симптомов, возраста пациента, стойкости повышения ТТГ, уровня АТ-ТПО, наличия зоба, диастолической гипертензии, дислипидемии. У женщин учитывают фактор планирования беременности.

Пациентам в возрасте до 70 лет с персистирующим субклиническим гипотиреозом может быть рекомендовано пробное лечение LT4 в течение 3 месяцев с последующей оценкой его эффективности.

У лиц старше 70 лет с уровнем ТТГ >10,0 мМЕ/л (при двукратном исследовании) терапия LT4 проводится при наличии клинических симптомов гипотиреоза или высоком сердечно-сосудистом риске (далее – ССР).

33. Подбор дозы LT4 производят под контролем уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме с учетом общего состояния, частоты пульса.

34. Целевые значения ТТГ при лечении первичного гипотиреоза:

у большинства пациентов – 0,3–3,0 мМЕ/л;

у пациентов старше 70 лет – 2,0–6,0 мМЕ/л;

у беременных в I триместре – 0,1–2,5 мМЕ/л, во II – 0,2–3,0 мМЕ/л, в III – 0,3–3,5 мМЕ/л.

35. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе.

Суточная доза LT4 составляет 1–2 мкг/кг/сут., у беременных – от 1,2 до 2,4 мкг/кг/сут.

ЛС принимается натощак не менее чем за 30 мин. до приема пищи. После приема LT4 в течение 2–4 ч. следует избегать приема антацидов, ингибиторов протонной помпы, сукральфата, ралоксифена, препаратов железа и кальция.

Пациентам моложе 50 лет, у которых нет клинических и анамнестических признаков сердечно-сосудистых заболеваний, а также не имеющих осложнений гипотиреоза или коморбидных состояний, или синдромальных сочетаний, в случаях гипотиреоза легкой и средней степени тяжести лечение можно начинать с полной замещающей дозы.

Пациентам с ишемической болезнью сердца и лицам старше 70 лет следует начинать лечение с 12,5–25 мкг с постепенным увеличением дозы до достижения целевой компенсации на 12,5–25 мкг 1 раз в 4–6 недель (требуется меньшая заместительная доза LT4).

Изменение дозировки LT4 проводится через 6–8 недель до достижения целевого значения ТТГ.

У женщин с гипотиреозом, принимающих LT4, в случае наступления беременности дозу ЛС увеличивают на 30 %. ТТГ следует контролировать каждые четыре недели в I и II триместре и один раз в течение III триместра.

Заместительная терапия LT4 назначается беременным при уровне ТТГ >2,5 мМЕ/л и наличии повышенной концентрации АТ-ТПО. При уровне ТТГ, превышающем верхний референсный предел триместр-специфического диапазона, и нормальной концентрации АТ-ТПО лечение LT4 может рассматриваться как безопасное.

Определение уровня ТТГ проводится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения целевого уровня – 1 раз в 3 месяца. После достижения целевого значения ТТГ контроль может осуществляться 1 раз в год.

В случаях сохранения неспецифических симптомов (например, увеличение веса, усталость), несмотря на нормализацию уровня ТТГ, следует рассматривать причины отличные от гипотиреоза.

36. LT4 рекомендуется в качестве терапии первой линии для лечения центрального гипотиреоза. Цель заместительной терапии – поддержание уровня сывороточного св.Т4 выше среднего значения референтного диапазона (оптимально – в верхней трети). Терапия LT4 должна начинаться только после того, как были получены доказательства отсутствия гипокортицизма.

Если не исключено наличие гипокортицизма, заместительная терапия LT4 может быть начата только после старта лечения глюкокортикоидами для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности и в стартовой дозе не выше 25 мкг/сут.

У пациентов с периферической резистентностью к тиреоидным гормонам необходимо анализировать значения св.Т4 и ТТГ для проверки адекватности заместительной терапии через 6–8 недель после начала приема LT4. После достижения уровня св.Т4 в крови, соответствующего возрастным и референсным диапазонам, последующее наблюдение проводится так же, как и у пациентов с первичным гипотиреозом.

37. Медицинские показания к госпитализации:

осложненный гипотиреоз;

аутоиммунный полигландулярный синдром при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения или при появлении осложнений (сердечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности);

гипотиреоидная (микседематозная) кома.

38. Лечение микседематозной комы (проводится в отделении интенсивной терапии) включает:

введение через зонд 300–1000 мкг LT4, в последующие сутки – из расчета 1,6 мкг/кг массы тела, а с улучшением самочувствия пациента (клинический ответ через 24–72 ч.) и возможностью самостоятельного приема ЛС осуществляется переход на его пероральный прием; при наличии у пациента ишемической болезни сердца назначаются малые дозы LT4 (50–100 мкг/сут.); последующая корректировка дозы LT4 основывается на клинических и лабораторных результатах;

назначение стресс-дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон внутривенно по 100 мг каждые 8 ч., 200–400 мг/сут.) с постепенным уменьшением дозы через 2–4 сут. в зависимости от динамики клинической симптоматики;

восстановление нормального уровня сывороточного натрия:

ограничение жидкости и использования изотонического хлорида натрия. Введение жидкости осуществляют в объеме не более 1 л/сут. во избежание перегрузки миокарда и нарастания гипонатриемии. Изотонический раствор хлорида натрия не назначается пациентам с подозрением на гипонатриемическую энцефалопатию;

внутривенное введение 100 мл 3 % хлорида натрия в случаях тяжелой гипонатриемии;

пассивное согревание (повышение комнатной температуры на +1 С/ч., обертывание одеялами);

мониторирование гликемии, особенно при наличии признаков надпочечниковой недостаточности; в случае гипогликемии вводят 20–30 мл 40 % раствора глюкозы;

в дальнейшем проводят лечение инфекционных и других сопутствующих заболеваний, вызвавших декомпенсацию гипотиреоза;

следует избегать назначения седативных средств даже при возбуждении пациента, которое купируется заместительной терапией.