Заболевания щитовидной железы (взрослое население). Аутоиммунная офтальмопатия (АИО, эндокринная офтальмопатия)

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается); клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»; приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л. Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам (взрослому населению) с заболеваниями щитовидной железы (далее – ЩЖ).
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;
   5. обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне оказания медицинской помощи.
4. В настоящем протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги, медицинские вмешательства, назначенные по результатам консультации врача-специалиста в соответствии с протоколом диагностики и лечения возможного или установленного сопутствующего заболевания.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных к применению в установленном законодательством порядке методов оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 16
АИО

138. АИО – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются все образования орбиты. Синонимы термина – эндокринная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса, тиреоид-ассоциированная орбитопатия.

H44.8 – Другие болезни глазного яблока
H18 – Другие болезни роговицы
H46 – Неврит зрительного нерва
H06.2* – Экзофтальм при нарушении функции щитовидной железы (E05.-+)

139. Классификация по МКБ-10:

Н06.2 – Экзофтальм при нарушении функции ЩЖ;
Н18 – Другие болезни роговицы (повреждение роговицы);
Н44.8 – Другие болезни глазного яблока (вывих глазного яблока);
Н46 – Неврит зрительного нерва (оптическая нейропатия).

Cимптомы, течение

140. Клинические критерии: слезотечение; ощущение «песка в глазах»; светобоязнь; диплопия; ретробульбарная боль или боль внутри глаза; ретракция век; ограничение движения глаз или косоглазие; отек или покраснение конъюнктивы; снижение остроты зрения.

141. Обязательная диагностика включает:

осмотр врачом-офтальмологом (офтальмоскопия, визометрия, офтальмотонометрия, экзофтальмометрия, исследование аккомодации, конвергенции);

определение активности и степени тяжести;

исследование гормонов крови: ТТГ, св.Т4;

УЗИ ЩЖ.

142. Дополнительная диагностика включает:

исследование гормонов крови: св.Т3, АТ-ТПО, АТ-рТТГ;

коагулограмму: протромбин (протромбиновое время, протромбин по Квику), международное нормализованное отношение, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время;

сцинтиграфию ЩЖ;

дополнительное офтальмологическое обследование (УЗИ глазницы, биомикроскопия глаза, исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам, гониоскопия, периметрия, КТ/МРТ глазницы, оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (флюоресцентный тест Зайделя), оптическая когерентная томография глаза);

эзофагогастродуоденоскопию;

рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

143. Активность АИО определяют по шкале клинической активности CAS (Clinical Activity Score), включающей оценку 10 критериев: спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазных яблок, покраснение век, инъекция конъюктивы, отек век, хемоз (отек конъюктивы), отек карункулы (слезного мясца), увеличение проптоза >2 мм, ограничение подвижности глазных яблок >5 мм в любом направлении, снижение остроты зрения >1 строки в таблице Снеллена (аналог с буквами русского языка – таблица Сивцева), считается активной у пациентов с CAS >3.

Семибалльная шкала (за исключением последних трех критериев) используется во время первого визита к врачу.

144. Тяжесть заболевания оценивают по шкале NOSPECS и (или) по шкале оценки степени тяжести Европейской группы по изучению офтальмопатии EUGOGO:

по шкале NOSPECS:

легкая – 1, 2а, 3а;

умеренная – 2ab, 3ab, 4а;

тяжелая – 2c, 3bc, 4bc, 5–6а (степени b и c рассматриваются как очень тяжелые);

по шкале оценки степени тяжести Европейской группы по изучению офтальмопатии EUGOGO:

легкая (иммуносупрессивное и хирургическое лечение не оправдано): характерно незначительное снижение качества жизни, ретракция века <2 мм, незначительные изменения мягких тканей глазницы, экзофтальм <3 мм выше нормы для пола и расы, транзиторная диплопия или отсутствие диплопии, поражение роговицы с положительным эффектом при лечении глазными мазями;

средняя (без угрозы потери зрения): у таких пациентов при существенном ухудшении качества жизни оправдано иммуносупрессивное (при активной фазе) или хирургическое лечение (при неактивной фазе); характерны ретракция века >2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей глазницы, экзофтальм >3 мм выше нормы для соответствующего пола и расы, непостоянная или постоянная диплопия;

тяжелая (угрожающая потерей зрения, оптическая нейропатия и (или) повреждение роговицы, спонтанный вывих, подвывих глаза): требует экстренного лечения; риск повреждения и перфорации роговицы увеличивается при наличии лагофтальма, ассоциированного с феноменом Белла (рефлекторное движение глаза кверху при смыкании век).

145. Формулировка клинического диагноза включает оценку активности заболевания (для каждого глаза при наличии асимметричного процесса) и степень тяжести.

146. Цель лечения: сохранение (восстановление) зрения и качества жизни посредством увлажнения конъюктивы, предупреждения развития кератопатии, снижения внутриглазного и ретробульбарного давления, подавления аутоиммунных процессов в тканях орбиты при обеспечении эутиреоза.

147. Лечение активной фазы легкой степени включает:

коррекцию тиреоидного статуса;

отказ от курения;

местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня или мазей на ночь;

ношение солнцезащитных очков;

селен 100 мкг 2 раза в день в течение 6 месяцев.

148. Лечение активной фазы средней степени тяжести (стандартные схемы) включает:

для большинства пациентов:

пульс-терапию метилпреднизолоном 500 мг внутривенно 1 раз в неделю № 6, далее – по 250 мг внутривенно 1 раз в неделю № 6 (суммарная курсовая доза составляет 4,5 г);

схему резерва:

пульс-терапию метилпреднизолоном 750 мг внутривенно 1 раз в неделю № 6, далее – по 500 мг внутривенно 1 раз в неделю № 6 (суммарная курсовая доза составляет 7,5 г).

Дополнительно назначаются блокаторы протонной помпы. Следует оценить риск развития остеопороза, нарушения углеводного обмена, артериальной гипертензии.

149. Лечение активной фазы тяжелой степени, угрожающей потере зрения (оптическая нейропатия) проводится под наблюдением врача-офтальмолога и включает пульс-терапию метилпреднизолоном 500–1000 мг № 3 ежедневно или через день.

При отсутствии положительной динамики через 2 недели – решение вопроса о декомпрессии орбиты.

При положительной динамике – продолжить еженедельную пульс-терапию по одной из схем для лечения активной фазы средней степени тяжести.

150. Суммарная курсовая доза не должна превышать 8,0 г метилпреднизолона.

151. Медицинские противопоказания к назначению глюкокортикоидов при АИО:

беременность и грудное вскармливание, планирование беременности;

инфекционное заболевание;

язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения;

плохо контролируемая артериальная гипертензия;

декомпенсированный СД и другие состояния, входящие в спектр нежелательных последствий глюкокортикостероидной терапии (глаукома, остеопороз, склонность к тромбозам и другие заболевания).

152. Медицинские показания к направлению к врачу-радиологу для решения вопроса о радиотерапии орбит:

тяжелые формы в активной фазе, особенно при наличии у пациентов диплопии либо ограничения подвижности глазодвигательных мышц;

тяжелые и средней тяжести формы в активной фазе при медицинских противопоказаниях к терапии глюкокортикоидами.

153. Медицинские противопоказания к радиотерапии орбит:

абсолютные:

беременность и лактация;

неактивная фаза;

диабетическая ретинопатия и (или) тяжелая артериальная гипертензия;

относительные:

сопутствующий СД без ретинопатии, артериальная гипертензия;

возраст моложе 35 лет.

154. Вариантами выбора лечения тяжелой формы АИО или глазодвигательных нарушений являются хирургические методы, медицинские показания для которых определяет врач-офтальмолог.

Медицинские показания к экстренной декомпрессии орбит:

прогрессирующая нейропатия зрительного нерва при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (пульс-терапия глюкокортикоидами), наличии медицинских противопоказаний к глюкокортикоидной терапии;

экзофтальм, осложненный изъязвлением, перфорацией, инфицированием роговицы;

подвывих глазного яблока вследствие выраженного экзофтальма.

Медицинские показания к плановой декомпрессии орбит:

косметическая коррекция экзофтальма (может выполняться при отсутствии активности АИО как минимум в течение 6 месяцев);

перед планируемым хирургическим вмешательством на глазодвигательных мышцах по поводу диплопии в случаях выраженного экзофтальма (>22 мм);

перед реконструктивной операцией на веках по поводу выраженной ретракции при высокой степени протрузии глазного яблока.

Медицинские показания к выполнению хирургических реконструктивных вмешательств:

устранение диплопии при фиброзных изменениях глазодвигательных мышц;

хирургическое вмешательство на веках как последний этап хирургического лечения АИО;

устранение косметического дефекта.

Медицинские противопоказания к выполнению хирургических реконструктивных вмешательств:

активная фаза (при отсутствии угрозы потери зрения);

период обострения соматических заболеваний.

155. Медицинские показания к госпитализации:

пульс-терапия при активной фазе заболевания средней и тяжелой степени тяжести;

радиотерапия орбит;

декомпрессия орбит;

хирургические реконструктивные вмешательства.