Заболевания клапанов сердца во время беременности

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «24» февраля 2022 г., протокол № 3

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
2018 ЕОК Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. Ассоциации ESC: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA). Советы: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Hypertension, Council on Valvular Heart Disease. Рабочие группы ESC: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Myocardial and Pericardial Diseases, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis. Комитет по Практическим рекомендациям (КПР) ЕОК: Stephan Windecker (Chairperson) (Switzerland), Victor Aboyans (France), Stefan Agewall (Norway), Emanuele Barbato (Italy), Héctor Bueno (Spain), Antonio Coca (Spain), Jean-Philippe Collet (France), Ioan Mircea Coman (Romania), Veronica Dean (France), Victoria Delgado (The Netherlands), Donna Fitzsimons (UK), Oliver Gaemperli (Switzerland), Gerhard Hindricks (Germany), Bernard Iung (France), Peter Jüni (Canada), Hugo A. Katus (Germany), Juhani Knuuti (Finland), Patrizio Lancellotti (Belgium), Christophe Leclercq (France), Theresa A. McDonagh (UK), Massimo Francesco Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Dimitrios J. Richter (Greece), Marco Roffi (Switzerland), Evgeny Shlyakhto (Russia), Iain A. Simpson (UK), Miguel Sousa-Uva (Portugal), Jose Luis Zamorano (Spain). Национальные кардиологические сообщества ЕОК, которые были активно вовлечены в подготовку 2018 ЕОК «Рекомендации по диагностике и лечению сер- дечно-сосудистых заболеваний во время беременности»: Algeria: Algerian Society of Cardiology, Naima Hammoudi; Armenia: Armenian Cardiologists Association, Armen Piruzyan; Austria: Austrian Society of Cardiology, Julia Mascherbauer; Azerbaijan: Azerbaijan Society of Cardiology, Fuad Samadov; Belarus: Belorussian Scientific Society of Cardiologists, Andrei Prystrom; Belgium: Belgian Society of Cardiology, Agnes Pasquet; Bosnia and Herzegovina: Association of Cardiologists of Bosnia and Herzegovina, Jasmin Caluk; Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Nina Gotcheva; Croatia: Croatian Cardiac Society, Bosko Skoric; Cyprus: Cyprus Society of Cardiology, Hera Heracleous; Denmark: Danish Society of Cardiology, Niels Vejlstrup; Estonia: Estonian Society of Cardiology, Maarja Maser; Finland: Finnish Cardiac Society, Risto Juhani Kaaja; The Former Yugoslav Republic of Macedonia: Macedonian FYR Society of Cardiology, Elizabeta Srbinovska-Kostovska; France: French Society of Cardiology, Claire Mounier-Vehier; Georgia: Georgian Society of Cardiology, Tamar Vakhtangadze; Germany: German Cardiac Society, Karin Rybak; Greece: Hellenic Society of Cardiology, George Giannakoulas; Hungary: Hungarian Society of Cardiology, Robert Gabor Kiss; Iceland: Icelandic Society of Cardiology, Inga S. Thrainsdottir; Ireland: Irish Cardiac Society, R John Erwin; Israel: Israel Heart Society, Avital Porter; Italy: Italian Federation of Cardiology, Giovanna Geraci; Kosovo: Kosovo Society of Cardiology, Pranvera Ibrahimi; Kyrgyzstan: Kyrgyz Society of Cardiology, Olga Lunegova; Latvia: Latvian Society of Cardiology, Iveta Mintale; Lebanon: Lebanese Society of Cardiology, Zeina Kadri; Libya: Libyan Cardiac Society, Hisham Benlamin; Lithuania: Lithuanian Society of Cardiology, Jurate Barysiene; Luxembourg: Luxembourg Society of Cardiology, Cristiana A. Banu; Malta: Maltese Cardiac Society, Maryanne Caruana; Moldova: Moldavian Society of Cardiology, Cristina Gratii; Morocco: Moroccan Society of Cardiology, Laila Haddour; The Netherlands: Netherlands Society of Cardiology, Berto J. Bouma; Norway: Norwegian Society of Cardiology, Mette-Elise Estensen; Poland: Polish Cardiac Society, Piotr Hoffman; Romania: Romanian Society of Cardiology, Antoniu Octavian Petris; Russian Federation: Russian Society of Cardiology, Olga Moiseeva; San Marino: San Marino Society of Cardiology, Luca Bertelli; Serbia: Cardiology Society of Serbia, Bosiljka Vujisic Tesic; Slovakia: Slovak Society of Cardiology, Juraj Dubrava; Slovenia: Slovenian Society of Cardiology, Mirta Koželj; Spain: Spanish Society of Cardiology, Raquel Prieto-Arévalo; Sweden: Swedish Society of Cardiology, Eva Furenäs; Switzerland: Swiss Society of Cardiology, Markus Schwerzmann; Tunisia: Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Mohamed Sami Mourali; Turkey: Turkish Society of Cardiology, Necla Ozer; Ukraine: Ukrainian Association of Cardiology, Olena Mitchenko; United Kingdom: British Cardiovascular Society, Catherine Nelson-Piercy.

Порядок обновления клинического протокола

Механизм обновления клинических рекомендаций протокола предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым протоколам, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Адрес для переписки г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Надырханова Н.С., д.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Фозилов Х.Г., к.м.н. РСНПМЦК, директор

Закирова Ф.А., д.м.н. РСНПМЦК, руководитель отделения общей кардиологии

Хамидуллаева Г.А., д.м.н., профессор РСНПМЦК, зам директора по научной работе

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РСНПМЦК – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Исанбаева Л.М. ЦРПКМР, д.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатальной медицины

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «24» февраля 2022 г., протокол № 3 Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности

Ташкент 2023

Клиническая проблема

Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности

Этапы оказания помощи

Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 2023 г.

Планируемая дата обновления 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Заболевания клапанов сердца

В детородном возрасте пороки клапанов сердца часто возникают вследствие ревматического заболевания сердца.

1. Стенотические поражения клапанов

При стенозах клапанов увеличение СВ вызывает увеличение градиента давления на клапане на ~50%, главным образом, между первым и вторым триместрами, что увеличивает риск осложнений у матери и плода.

1.1. Митральный стеноз

Митральный стеноз – это сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек. Практически единственная причина МС – ревматизм.

Коды по МКБ-10:

1.2. Стеноз клапана аорты

Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) – это сужение отверстия аорты за счёт сращивания створок её клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

Коды по МКБ-10:

Основной причиной АС является двустворчатый аортальный клапан, сопровождаемый ревматическим поражением сердца.

2. Клапанная недостаточность

2.1. Недостаточность митрального и аортального клапанов

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) – это порок сердца, при котором возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания створок клапана.

Аортальная недостаточность – это неполное закрытие аортального клапана, приводящее к оттоку крови из аорты в левый желудочек во время диастолы.

Коды по МКБ-10:

Митральная и аортальная недостаточность могут быть ревматической, наследственной или дегенеративной этиологии.

2.2. Трикуспидальная недостаточность

Недостаточность трёхстворчатого клапана, или трикуспидальная недостаточность это

порок сердца, при котором в результате неполного смыкания створок клапана во время систолы желудочков происходит регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие. Часто ТН сочетается с митральными и аортальными пороками.

Органическая ТН характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок клапана и встречается редко. Развивается при инфекционном эндокардите, травмах грудной клетки, аномалии Эбштейна, синдроме Марфана, при употреблении некоторых лекарственных средств. Не исключены ятрогенные причины, например, повреждение трехстворчатого клапана при установке кардиостимулятора или взятии биопсии.

При функциональной ТН недостаточности отсутствуют грубые функциональные изменения створок клапана, неполное смыкание створок обусловлено нарушением функции клапанного аппарата. Возникает при различных врожденных и приобретённых пороках сердца, хроническом лёгочном сердце, лёгочной гипертензии, ТЭЛА, осложнённой острым легочным сердцем, инфаркте миокарда, травмах грудной клетки.

Коды по МКБ-10:

Вторичная ТН встречается чаще, чем первичная ТН, что может быть обусловлено эндокардитом или аномалией Эбштейна.

3. Фибрилляция предсердий при заболеваниях нативных клапанов сердца

Высокий риск тромбоэмболических осложнений связан с ФП, особенно при клинически значимом МС. Требуется немедленное назначение антикоагулянтной терапии с использованием НМГ в терапевтических дозах в первом и последнем триместрах и антагонистов витамина К с достижением адекватного уровня МНО или НМГ во втором триместре.

Новые оральные антикоагулянты (НОАК) противопоказаны на протяжении всей беременности.

Выбор между кардиоверсией и контролем ЧСС с применением дигоксина или ББ зависит от тяжести заболевания клапана, лежащего в основе ФП и переносимости терапии.

4. Протезированные клапаны

Коды по МКБ-10:

Цель протокола:

Целью настоящего документа является обзор наилучших имеющихся доказательств, внедрение и организация системы и единого подхода по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основу при разработке данного протокола составили Рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности рекомендации, подготовленных Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), 2020 г.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;
2. Врачи кардиологи;
3. Врачи кардиохирурги;
4. Врачи анестезиологи-реаниматологи;
5. Врачи общей практики;
6. Врачи терапевты;
7. Врачи лаборанты;
8. Организаторы здравоохранения;
9. Медицинские сестры-анестезисты;
10. Акушерки;
11. Клинические фармакологи;
12. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Почему этот протокол важен?

 Сердечно-сосудистые заболевания осложняют течение беременности в 1-4% случаев. Новые данные о распространенности и частоте случаев ССЗ, связанных с беременностью, ограничены в большинстве стран мира.

 Понимание рисков сердечно-сосудистых осложнений во время беременности и подходов к лечению ССЗ у беременных женщин имеет решающее значение в консультировании таких пациенток до наступления беременности.

 Необходимо учитывать, что любое терапевтическое вмешательство оказывает влияние не только на здоровье матери, но и на состояние плода. Лечение, оптимальное для женщины, может быть связано с потенциальным вредом для развивающегося ребенка, и, в крайних случаях, методы лечения, позволяющие матери выжить, могут привести к внутриутробной гибели плода. С другой стороны, безопасная для плода терапия может оказаться недостаточной для матери.

 Поскольку проспективные или рандомизированные исследования часто отсутствуют, рекомендации в настоящем руководстве в большинстве случаев соответствует уровню доказательств С.

 Отсутствие данных с высоким уровнем доказательности по проблеме ССЗ во время беременности способствует повышению гипердиагностики и полипрагмазии при выборе тактики ведения данной категории больных и увеличению ятрогении. Материнская смертность и заболеваемость, а также перинатальные проблемы от преждевременного родоразрешения сохраняют высокую актуальность, учитывая ведущее место ССЗ среди соматических заболеваний у беременных.

1.1. Митральный стеноз

Материнский риск

Легкий МС обычно хорошо переносится. СН развивается у одной трети беременных женщин с площадью клапана ≤1,0 см2 и у половины пациенток с площадью клапана ≤1,5 см2. Чаще всего клиника СН дебютирует во время второго триместра, даже при отсутствии симптомов до наступления беременности. Устойчивая ФП, хоть и редко, но встречается в <10% случаев И может вызывать СН и тромбоэмболические осложнения. Смертность составляет от 0 до 3% и выше. ФК NYHA ≥ II, систолическое давление в ЛА >30 мм рт.ст., тяжелый стеноз и поздний материнский возраст являются предикторами материнских осложнений.

Акушерские и перинатальные исходы

Риск развития острой СН в перипартальном периоде зависит от степени выраженности симптомов и давления в ЛА. Частота преждевременных родов составляет 20-30%, задержка внутриутробного развития 5-20%, а смертность плода 1-5%. Риски осложнений у детей выше у женщин с хронической СН III/IV ФК по NYHA во время беременности.

1.2. Стеноз клапана аорты

Материнский риск

Степень поражения сердца зависит главным образом от исходной степени тяжести и симптомов АС. СН развивается редко (<10%) у женщин с умеренным АС. Даже у пациенток с тяжелым АС беременность зачастую хорошо переносится при нормальной переносимости физических нагрузок до беременности. При тщательном наблюдении показатели смертности в настоящее время невысоки. Аритмии встречаются редко. У женщин с двустворчатым аортальным клапаном низкий риск диссекции аорты, если диаметр аорты <50 мм.

Акушерские и перинатальные исходы

Риск акушерских осложнений может быть выше у пациенток с тяжелым АС. Преждевременные роды, задержка внутриутробного развития и низкий вес при рождении приходится на 20-25% детей пациенток с умеренным и тяжелым АС, а в случаях тяжелого АС эти показатели выше. Частота выкидышей и гибели плода составляет <5%. Также имеет место риск наследования пороков развития выносящего тракта ЛЖ у пациенток с АС, возникшего вследствие ВПС: двустворчатого АК.

2.1. Недостаточность митрального и аортального клапанов

Материнский риск

У женщин с тяжелой регургитацией и клиническими проявлениями или нарушенной функцией ЛЖ высок риск развития СН. СН встречается у 20-25% женщин с умеренной или тяжелой ревматической МН. Острая тяжелая недостаточность переносится плохо. У женщин с ВПС значительная МН ассоциируется с сердечно-сосудистыми осложнениями во время беременности и прогрессированием регургитации.

Акушерские и перинатальные исходы

Не описан повышенный риск акушерских осложнений. Задержка внутриутробного развития происходит в 5-10% случаев, а другие перинатальные осложнения у <5% женщин с умеренной или тяжелой МН.

2.2. Трикуспидальная недостаточность

Материнский риск обычно определяется наличием поражения клапанов левых камер сердца или легочной гипертензии. Однако материнский риск может быть выше при тяжелой симптомной ТН или у женщин с дисфункцией ПЖ. У женщин с ВПС умеренная/тяжелая регургитация АВ-клапанов может приводить к нарушениям ритма. Даже при тяжелой ТН с СН пациенток обычно можно вести консервативно во время беременности. Хирургическое лечение патологии трикуспидального клапана показано при тяжелой ТН и при умеренной ТН с дилатацией фиброзного кольца (≥40 мм). При тяжелой симптомной ТН коррекцию следует рассматривать до беременности.

4. Протезированные клапаны

Риски при беременности с биологическим протезом

Риск материнских сердечно-сосудистых осложнений низкий у женщин с биологическим протезом. В случае значительной дисфункции биологического протеза риск осложнений может быть значительным. Оценка и консультирование перед беременностью, а также последующее наблюдение, медикаментозное лечение и показания к вмешательству сопоставимы с таковыми при беременности с дисфункцией нативного клапана.

Материнский риск. Риск тромбоза клапана значительно возрастает во время беременности. Риск ниже при адекватном дозировании антикоагулянтов и зависит от типа и положения механического клапана и от дополнительных факторов риска со стороны пациентки. В регистре ROPAC тромбоз клапана регистрировался в 4,7% из 202 беременностей, а смертность составила 20%. В исследовании, проведенном в Великобритании, показатели материнской смертности, связанной с тромботическими осложнениями или дисфункцией клапана, составили 9%, а тяжелые осложнения были зарегистрированы в 41% случаев (16% тромбоэмболических осложнений).

Риск тромбоза клапана относительно низкий при применении антагонистов витамина К во время беременности (0-4%). Ограниченные данные об использовании НФГ в первом триместре или на протяжении всей беременности говорят о высоком риске тромбоза клапана (9-33%); дополнительными рисками при применении НФГ являются тромбоцитопения и остеопороз. Применение НМГ также связано с риском тромбоза клапана. Из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации увеличивается потребность в более высокой дозировке НМГ. Коррекция дозы НМГ на основании мониторинга уровня анти-Ха активности снижает риск тромбоза. При применении НМГ на протяжении всей беременности с контролем анти-Ха активности и соответствующей коррекцией дозы риск тромбоза клапана составляет 4,4-8,7%. Субоптимальные целевые уровни анти-Ха активности или плохая приверженность к терапии часто приводят к тромбозу клапана, но в нескольких случаях клапанных тромбозов пиковые уровни анти-Ха активности были в пределах целевого диапазона 1,0-1,2 МЕ/мл. Тромбоз клапана развивается в 5,8-7,4% случаев, когда НМГ применяются только в первом триместре.

Существующие данные (в условиях отсутствия адекватных рандомизированных исследований) показывают, что использование АВК на протяжении всей беременности под строгим контролем уровня МНО является самым безопасным режимом для предотвращения тромбоза клапана. НМГ, возможно, превосходят НФГ в эффективности предотвращения тромбоза клапана.

Акушерские и перинатальные исходы. Все схемы антикоагулянтной терапии сопряжены с повышенным риском невынашивания беременности и геморрагических осложнений, в том числе послеродового кровотечения и ретроплацентарного кровотечения, что приводит к преждевременным родам и гибели плода. Результаты ROPAC продемонстрировали, что применение АВК в течение первого триместра связано с более высоким риском невынашивания по сравнению с НМГ или НФГ (28,6% против 9,2%), а частота живорождения ниже, что соответствует другим литературным данным. В двух обзорах сделан вывод о том, что риск внутриутробной гибели плода зависит от дозы АВК (частота смерти плода при низкой дозе АВК составляет 13,4-19,2%, общая частота смерти плода при приеме АВК составляет 32,5%). Частота потери плода при использовании комбинации гепарина/АВК составляет 22,7%, а при использовании НМГ во время беременности 12,2%.

Сравнение между исследованиями затруднено из-за различий в отчетности и выводы относительно безопасности использования низких доз АВК противоречивы. Применение АВК в первом триместре приводит к развитию эмбриопатии (дефекты конечностей, гипоплазия носа) в 0,6-10% случаев. НФГ и НМГ не проникают через плаценту, поэтому замена АВК на НФГ или НМГ на сроке 6-12 недель почти исключает риск эмбриопатии.

Риск эмбриопатии также зависит от дозы (0,45-0,9% при низкой дозе варфарина). Кроме того, риск фетопатии составляет 0,7-2% (например, аномалии зрительного аппарата или центральной нервной системы, внутричерепное кровоизлияние) при использовании АВК во втором и третьем триместре. Случаи развития фетопатий были также описаны при использовании НФГ, но не НМГ на протяжении всей беременности.

Родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано, если беременная женщина принимает АВК, из-за риска внутричерепного кровоизлияния у плода.

Геморрагические осложнения у матери могут происходить при использовании любой схемы антикоагулянтной терапии, но частота их развития ниже на фоне приема АВК, нежели при использовании НФГ/НМГ. Добавление низких доз аспирина к АВК или гепарину не продемонстрировало преимуществ в предотвращении тромбоза клапана, но было ассоциировано со значительно большим количеством геморрагических осложнений у матери, в том числе фатальных.

Риск сердечно-сосудистых осложнений у матери

Риск осложнений во время беременности зависит от основного кардиологического диагноза, сократительной функции сердца, состояния клапанного аппарата, функционального класса, наличия цианоза, давления в легочной артерии (ЛА) и других факторов. Следует также учитывать сопутствующие заболевания, в том числе, например, ревматологические и скелетно-мышечные заболевания, а также психические расстройства. Все это говорит о том, что оценка риска должна быть индивидуальна.

Чтобы оценить материнский риск сердечно-сосудистых осложнений во время беременности, необходимо оценить состояние женщины с учетом анамнеза заболевания, функционального класса, насыщения кислородом, значений натрийуретического пептида, ЭхоКГ-оценки функции камер сердца и его клапанов, давления в ЛА и диаметра аорты, переносимости физических нагрузок и наличия нарушений ритма.

В каждом конкретном случае риск заболевания следует оценивать с использованием модифицированной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1) и как описано в соответствующих разделах, посвященных конкретным заболеваниям в данных клинических рекомендациях.

Вероятность сердечно-сосудистых осложнений требует переоценки при каждом визите до беременности, поскольку риск может измениться с течением времени.

Повышение уровня натрийуретического пептида связано с риском возникновения сердечно-сосудистых событий. Преэклампсия ассоциируется с СН у женщин с ССЗ.

Метод определения маркеров риска органной дисфункции – иммунофлюоресцентный неинвазивный метод POC-диагностики на экспресс анализаторе Finecare™ FIA MeterPlus/FS 113, может быть использован в стационаре, скорой помощи, в амбулаторных условиях, позволяет с большой вероятностью быстро (в течение 5-15 мин) выявить пациентов с высоким риском развития полиорганной дисфункции на ранних этапах повреждения и обосновать необходимость применения тех или иных терапевтических и хирургических мероприятий.

Диапазон нормы: Микроальбумин: норма: 0-20 мг/л. Цистатин-С: норма: 0,5-1,1 мг/л.

NGAL: норма: 0-131.7 нг/мл.

Таблица 1. Модифицированная классификация ВОЗ по материнским сердечно-сосудистым рискам.

Сокращения: АК - аортальный клапан, АС - аортальный стеноз, ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, ДМЖП - дефекты межжелудочковой перегородки, ДМПП - дефект межпредсердной перегородки, ЖТ - желудочковая тахикардия, ИРА - индекс размера аорты, ЛЖ - левый желудочек, МС - митральный стеноз, НЗГОА - наследственные заболевания грудного отдела аорты, ОАП - открытый аортальный проток, ППКМП - перипартальная кардиомиопатия, ПЦ - перинатальный центр, ФВ - фракция выброса, ФК - функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская Aссоциация сердца.

1.1. Митральный стеноз

Тактика ведения

Диагноз. МС считается клинически значимым, если площадь клапана составляет ≤1,5 см2.

Оценка степени тяжести МС проводится по ЭхоКГ. Определение степени тяжести с использованием допплеровского метода исследования менее надежно, но может использоваться во время беременности. Средний градиент на клапане и давление в ЛА позволяют оценить гемодинамические последствия и прогноз течения заболевания.

Оценка анатомии митрального клапана и связанной с ней регургитации важна при обсуждении чрескожной митральной комиссуротомии. Перед беременностью пробы с физической нагрузкой проводятся для оценки объективной толерантности к последней, а стресс-ЭхоКГ может предоставить дополнительную информацию.

Медикаментозная терапия

Когда появляются клинические проявления или клинически значимая ЛГ (определяемое систолическое давление в легочной артерии ≥50 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ), следует ограничить физическую активность, назначить селективные бета-1-адреноблокаторы (предпочтительно метопролол или бисопролол). Диуретики могут применяться при сохранении симптомов СН, несмотря на прием бета-блокаторов, однако высоких доз диуретиков следует избегать. Терапия антикоагулянтами с использованием НФГ, НМГ или антагонистов витамина К (АВК) в зависимости от клинической ситуации и сроков гестации рекомендуется в случае пароксизмальной или постоянной ФП, тромбоза левого предсердия или предшествующей эмболии.

Антикоагулянтная терапия также должна рассматриваться у женщин с синусовым ритмом со значительным МС и спонтанным контрастированием в левом предсердии по данным Эхо-КГ, значительно увеличенном левом предсердии (≥60 мл/м2) или застойной СН.

Вмешательства

Всем пациенткам с тяжелым МС беременность не рекомендована. До наступления беременности, даже в отсутствии клинических проявлений, особенно, если площадь клапана <1,0 см2 следует выполнять вмешательства, отдавая предпочтение чрескожному вмешательству. Во время беременности чрескожную митральную комиссуротомию желательно проводить после 20 недель беременности у пациенток с III/IV ФК NYHA и/или при систолическом давлении в ЛА ≥50 мм рт.ст., на фоне оптимальной терапии и при отсутствии противопоказаний. Учитывая риск для плода, операция на открытом сердце должна выполняться лишь в том случае, когда все другие меры оказались неэффективны, а жизнь матери находится под угрозой.

Наблюдение во время беременности

Клинические и ЭхоКГ-исследования проводятся ежемесячно или 1 раз в 2 месяца в зависимости от показателей гемодинамики. При легком МС рекомендовано обследование каждый триместр и перед родами.

Роды

Родоразрешение через естественные родовые пути рекомендовано всем пациенткам с легким МС, а также пациенткам со значительным МС и I/II ФК по NYHA без ЛГ.

Кесарево сечение обычно рассматривается у пациенток с III или IV ФК хронической СН по NYHA или у пациенток с ЛГ, а также у тех, у кого чрескожная митральная комиссуротомия не может быть выполнена или оказалась неэффективной.

Последующее наблюдение и прогноз после родов

В первые дни после родов необходим тщательный мониторинг. Долговременный прогноз зависит главным образом от риска прогрессирования стеноза или рестеноза после комиссуротомии, в этих случаях требуется регулярное наблюдение.

1.2. Стеноз клапана аорты

Тактика ведения

Диагноз. Тяжесть АС оценивается исходя из комбинации скоростных показателей и площади клапана. Тесты с физической нагрузкой рекомендованы бессимптомным пациенткам до наступления беременности, а стресс-ЭхоКГ может предоставить дополнительную информацию. У женщин с двустворчатым АК диаметры аорты следует оценивать до и во время беременности.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия и ограничение физической нагрузки рекомендуются, если СН развивается во время беременности. Диуретики могут быть назначены пациенткам с симптомами застойной СН.

Хирургические вмешательства

Всем симптомным пациенткам с тяжелым АС или бессимптомным пациенткам со сниженной функцией ЛЖ или положительным результатом пробы с физической нагрузкой беременность не рекомендована и оперативное вмешательство должно проводиться до наступления беременности. Беременность не следует запрещать бессимптомным пациенткам, даже при тяжелом АС, когда размер и функция ЛЖ остаются нормальными и проба с физической нагрузкой отрицательна.

Во время беременности у пациенток с тяжелой симптоматикой, несмотря на медикаментозную терапию, можно обсудить проведение чрескожной вальвулопластики опытным хирургом. Если вальвулопластику выполнить нельзя и у пациенток есть жизнеугрожающие симптомы, протезирование клапана следует рассматривать после раннего родоразрешения путем кесарева сечения. Учитывая риск для плода, транскатетерная замена аортального клапана является перспективной альтернативой, но опыт проведения ее во время беременности очень ограничен.

Наблюдение во время беременности

Требуется регулярное наблюдение опытной мультидисциплинарной командой. При тяжелом АС рекомендуется ежемесячно или 1 раз в 2 месяца проводить осмотры, включая выполнение ЭхоКГ.

Роды

При тяжелом симптомном АС рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения. В случае бессимптомного тяжелого АС рекомендуется индивидуальный подход.

В нетяжелых случаях АС предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути.

Последующее наблюдение и прогноз после родов

Заболевание часто прогрессирует после родов и потому требует постоянного наблюдения.

2.1. Недостаточность митрального и аортального клапанов

Тактика ведения

Диагноз. Предварительный план родов должен включать оценку симптомов и комплексную ЭхоКГ оценку степени тяжести недостаточности, размеров и функции ЛЖ.

У женщин с аортальной регургитацией, особенно у пациенток с двустворчатыми клапанами следует измерять диаметры восходящего отдела аорты.

Медикаментозная терапия

Симптомы задержки жидкости обычно можно регулировать медикаментозно.

Хирургические вмешательства

Хирургическое лечение должно выполняться перед беременностью. Хирургическое вмешательство в некоторых случаях неизбежно во время беременности, в частности, при острой тяжелой регургитации с рефрактерной к терапии сердечной недостаточностью. Если плод достаточно зрелый, родоразрешение должно проводиться до кардиохирургической операции.

Наблюдение во время беременности

Требуется наблюдение каждый триместр при легкой/умеренной регургитации и более частые осмотры в случае тяжелой недостаточности.

Роды

Рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией и укорочением 2 периода.

Последующее наблюдение и прогноз после родов

Прогноз зависит от тяжести регургитации и соответствующей клинической картины, размера и функции ЛЖ.

4. Протезированные клапаны

Выбор протеза клапана

Если протезирование клапана неизбежно у женщины, которая планирует беременность в будущем, выбор клапана является сложной задачей. Механические клапаны обеспечивают отличную гемодинамическую эффективность и долговечность, но потребность в антикоагулянтной терапии увеличивает смертность и заболеваемость матери и плода, а риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений во время беременности намного выше, чем при использовании биологических протезов. Однако биологические протезы у молодых женщин ассоциированы с высоким риском структурного ухудшения клапанов, что приводит к риску дисфункции клапана во время беременности и, в конечном счете, к необходимости повторного вмешательства. В качестве альтернативных вариантов можно использовать транскатетерную имплантацию клапана (в настоящее время особенно легочных клапанов) и процедуру Росса при заболевании аортального клапана (легочный аутотрансплантат в аортальную позицию и легочный гомографт). Данные о беременности после процедуры Росса недостаточны, но указывают на низкий риск осложнений при отсутствии дилатации аорты. Планирование беременности – это рекомендация класса IIa для биологического протеза. У молодых женщин, которые планируют забеременеть в будущем, команда врачей, специализированных на ведении беременных пациенток с сердечно-сосудистой патологией, должна участвовать в выборе протеза. Окончательный выбор должен быть сделан после обсуждения с пациенткой.

Механические протезы и антикоагулянтная терапия

У женщин с механическими клапанами беременность связана с очень высоким риском осложнений (ВОЗ III категория риска). Шансы на беременность без осложнений с рождением живого ребенка составляют около 58% для женщин с механическим клапаном, тогда как эти же показатели составляют 79% для женщин с биологическим протезом и 78% для женщин с ССЗ, но без клапанного протеза. Основные риски связаны с необходимостью антикоагулянтной терапии (тромбоз клапана и геморрагические осложнения). Дополнительные риски ассоциированы с желудочковой и клапанной дисфункцией.

Тактика ведения

Обследование до беременности должно включать оценку симптомов и ЭхоКГ, функции желудочков, а также функции протеза и нативного клапана. Следует учитывать тип и положение клапана(-ов), а также наличие тромбоза клапана в анамнезе. Следует обсудить с женщиной возможность отказа в планировании беременности.

Лечение

Преимущества и недостатки различных схем антикоагулянтной терапии следует подробно обсудить до наступления беременности. Женщина должна понимать, что использование АВК является наиболее эффективным режимом для предотвращения тромбоза клапана и, соответственно, самым безопасным для нее самой. При этом риск для матери также ставит под угрозу ребенка. Тем не менее, повышенные риски эмбриопатии, фетопатии, кровотечений и внутриутробной гибели плода, связанные с применением АВК, должны обсуждаться при подборе дозы АВК. Следует обсудить более высокий риск тромбоза клапана и более низкие риски для плода, связанные с использованием НМГ.

Следует учитывать аккуратность соблюдения предшествующего режима антикоагулянтной терапии. Мать должна понимать, что какой бы режим ни был избран, строгое соблюдение его ею необходимо для успешного исхода беременности.

Прием АВК следует продолжать до наступления беременности. Прием АВК во время беременности можно продолжать, если доза низкая. Из-за низких рисков эмбриопатии, фетопатии (<2%) и гибели плода (<20%), прием АВК на сегодняшний день является самым эффективным методом предотвращения тромбоза клапана. Целевого уровня МНО следует достигать в соответствии с действующими рекомендациями, контролируя МНО еженедельно или каждые 2 недели. В некоторых случаях рекомендуется самоконтроль МНО пациентками. В качестве альтернативы для пациенток, нуждающихся в низких дозах АВК, может быть рассмотрен переход на НМГ с 6-12 недель беременности под строгим контролем и после того, как матери будет дана исчерпывающая информация.

Таблица 4. Целевые значения МНО при механических протезах.

1 – протез митрального или трехстворчатого клапана, анамнез тромбоэмболий, фибрилляция предсердий, митральный стеноз любой степени или ФВ ЛЖ <35%;

2 – Carbomedics, Medtronic Hall, ATS или Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, On-X или Sorin Bicarbon;

3 – другие двустворчатые протезы;

4 – Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards, Björk-Shiley и другие дисковые протезы, любой протез пульмонального клапана.

В тех случаях, когда необходимо применение более высоких доз АВК, следует обсудить отмену АВК между 6 и 12 неделями беременности и замену данного режима на в/в введение НФГ или подкожное введение НМГ 2 раза/сутки с корректировкой дозы в соответствии с пиковыми значениями анти-Ха активности. В качестве альтернативы можно рассмотреть продолжение приема АВК, если женщине разъяснены все возможные последствия и получено информированное согласие. В дополнение к мониторингу пиковых уровней анти-Ха активности, следует рассматривать контроль стационарного (перед введением очередной дозы) уровня анти-Ха активности и корректировать дозу для поддержания этого уровня ≥0,6 МЕ/мл на основании теоретических данных, несмотря на ограниченность доказательной базы. Стартовая доза НМГ составляет 1 мг/кг массы тела для эноксапарина и 100 МЕ/кг для далтепарина, дважды в день подкожно. Дозу следует ежедневно корректировать в соответствии с пиковым (или пиковым и стационарным) уровнем анти-Ха активности и еженедельно, когда достигнут целевой уровень анти-Ха активности. Рутинное добавление ацетилсалициловой кислоты не рекомендовано. При применении НФГ, после достижения стабильных значений АЧТВ, далее дозу НФГ следует контролировать еженедельно, ориентируясь на значения АЧТВ, которые должны в ≥2 раза превышать показатели в норме. Во втором и третьем триместре АВК являются предпочтительной терапией.

Наблюдение во время беременности

Эти пациентки относятся к группе высокого риска и должны наблюдаться мультидисциплинарной командой в специализированном центре в течение беременности. Эффективность схемы антикоагулянтной терапии следует контролировать еженедельно или каждые 2 недели в зависимости от выбранного режима, а клиническое наблюдение, включая выполнение эхокардиографии, должно проводиться каждый месяц.

Диагностика и лечение тромбоза клапана

Одышка, положительный тест на Д-димер и/или случаи эмболии являются поводами для немедленного выполнения трансторакальной ЭхоКГ для поиска тромбоза клапана. Обычно в последующем выполняется чреспищеводная эхокардиография. Кроме того, может быть выполнена флюороскопия с незначительным риском для плода. Тактика при тромбозе клапана сопоставима с таковой у небеременных пациентов. Это включает оптимизацию режима антикоагулянтной терапии с в/в введением НФГ и возобновление приема пероральных антикоагулянтов у пациенток в некритическом состоянии при недавней субтерапевтической антикоагуляции.

У пациенток с обтурирующем тромбозом, находящихся в критическом состоянии при неэффективности консервативной терапии обсуждается хирургическое лечение.

Тромболизис следует применять у пациенток в тяжелом состоянии, когда выполнить операцию сразу невозможно, и его следует рассматривать, когда оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском. Молекулярная масса >1000 Da препятствует проникновению большинства фибринолитических элементов через плаценту, хотя небольшие количества стрептокиназы и фрагменты урокиназы могут проникать в кровоток плода. У альтеплазы (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) высокая молекулярная масса, которая не позволяет проникать через плаценту. Тем не менее, риск эмболизации (10%) и субплацентарного кровотечения высокий, а опыт применения препарата во время беременности ограничен.

Поскольку частота гибели плода при оперативном вмешательстве достаточно высока (30%), тромболизис можно рассматривать как альтернативу хирургическому вмешательству у некритических больных, когда антикоагулянтная терапия неэффективна.

Тромболизис является методом выбора при тромбозах правых клапанов сердца.

Мать должна быть проинформирована обо всех рисках.

Роды

План родоразрешения должен быть сформирован заранее. Родоразрешение через естественные родовые пути требует предварительного перехода на в/в введение гепарина.

Использование эпидуральной анестезии требует прерывания антикоагулянтной терапии на продолжительное время, что может являться противопоказанием у женщин с механическим протезом. Плановое кесарево сечение может рассматриваться как альтернатива, особенно у пациенток с высоким риском тромбоза клапана, чтобы максимально сократить время без АВК. Кесарево сечение должно выполняться, если роды начинаются, пока пациентка все еще принимает АВК.

Резюме рекомендаций по ведению женщин с пороками нативных клапанов сердца

Резюме рекомендаций по ведению пациенток с протезированными клапанами

1 – начальная доза для НМГ составляет 1 мг/кг массы тела для эноксапарина и 100 МЕ/кг для далтепарина, 2 раза/сутки подкожно;

2 – низкие дозы АВК: варфарин <5 мг/сутки (или фенпрокумон <3 мг/сутки или аценокумарол <2 мг/сутки);

3 – высокие дозы АВК: варфарин >5 мг/сутки (или фенпрокумон >3 мг/сутки или аценокумарол >2 мг/сутки).

Команда врачей, специализированных на ведение беременных пациенток с сердечно-сосудистой патологией

У женщин с умеренным или высоким риском осложнений во время беременности (по модифицированной классификации ВОЗ II-III, III и IV) наблюдение и лечение перед беременностью, во время беременности и во время родов должны проводиться в перинатальном центре многопрофильной командой врачей, специализированных на ведении беременных пациенток с сердечно-сосудистой патологией.

Минимальные требования к команде: она должна состоять из кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога, имеющих опыт ведения беременности у женщин с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Дополнительные эксперты, которые могут быть вовлечены в зависимости от конкретной ситуации: генетик, торакальный хирург, детский кардиолог, специалист по лечению плода, неонатолог, гематолог, медицинская сестра, пульмонолог и другие, если это необходимо. Эта группа также может обсуждать ведение пациенток из других центров, поэтому не каждому стационару необходимо иметь команду, специализированную на ведении беременных с сердечно-сосудистой патологией. Возможность получения заключений и рекомендаций от команды, специализированной на ведении беременных с сердечно-сосудистой патологией, для других стационаров должна быть доступна круглосуточно.

Хирургические вмешательства у матери во время беременности

Чрескожные вмешательства. Если вмешательство абсолютно необходимо, оптимальное время – после четвертого месяца во втором триместре. К этому времени органогенез завершается, щитовидная железа плода по-прежнему неактивна, а матка увеличена в объеме незначительно, следовательно, сохраняется большее расстояние между плодом и грудной клеткой, чем на более поздних сроках. Лечение ОКС с подъемом сегмента ST во время беременности, как правило, подразумевает чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Альтернативой может быть тромболизис, как и у небеременных пациентов, а также тканевой активатор плазминогена (он не проникает сквозь плаценту, однако может вызывать геморрагические осложнения, например, субплацентарное кровотечение).

Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Материнская смертность во время большинства кардиохирургических операций на сегодняшний день сопоставима со смертностью у небеременных женщин, которым выполняются такие операции. Однако, детская смертность остается высокой (~20%). Кардиохирургическое вмешательство рекомендуется только в том случае, если медикаментозная терапия или интервенционные процедуры не приносят положительного эффекта, а жизнь матери находится под угрозой. Наилучшее время для оперативного вмешательства – между 13-й и 28-й неделями, при условии обязательного мониторинга состояния матери и плода во время операции. Кесарево сечение может обсуждаться перед кардиохирургическим вмешательством, если срок гестации превышает 26 недель. Когда срок гестации составляет ≥28 недель и больше, следует решить вопрос о родоразрешении до оперативного вмешательства на сердце. До операции, по возможности, следует провести полный курс кортикостероидов. В условиях искусственного кровообращения следует контролировать ЧСС плода и тонус матки, а продолжительность операции должна быть сведена к минимуму для улучшения исхода у плода.

Сроки и способы родоразрешения: риск для матери и ребенка

План родоразрешения должен быть составлен с подробной информацией об индукции, ведении родов и послеродовом наблюдении. План родоразрешения должен быть доступен и выдан на руки пациентке. Совместная работа группы и команды врачей, специализированных на беременных пациентках с сердечно-сосудистой патологией, является обязательной для всех пациенток с умеренным и высоким риском.

Сроки родоразрешения. Индукцию родов следует рассматривать на 40-й неделе беременности у всех женщин с ССЗ; это снижает риск проведения экстренного кесарева сечения на 12% и риск мертворождения на 50% у женщин без сердечно-сосудистой патологии, и эта польза, вероятно, будет еще выше у женщин с ССЗ, для которых характерны более высокие показатели акушерских осложнений. Сроки индукции родов определяются показателями сердечно-сосудистой системы, акушерской ситуации, включая оценку состояния шейки матки, плода, и зрелостью легочной системы ребенка.

Индукция родовой деятельности. Мизопростол (25 мкг, простагландин E1 (ПГE1)) или динопростон (1-3 мг, или препарат с медленным высвобождением 10 мг (PGE2)) можно безопасно использовать для индукции родов. Примечательно, что у женщин без ССЗ высокие дозы мизопростола (600 мкг) не оказывают влияния на показатели сердечно-сосудистой системы, хотя теоретически остается риск вазоспазма коронарных артерий и нарушений ритма. Динопростон может вызывать значимую гипотензию, но только при прямой инъекции в миометрий, таким образом, этого пути введения следует избегать. Механические методы индукции родов предпочтительны у пациенток, у которых снижение системного сосудистого сопротивления имело бы негативные последствия. Амниотомию и инфузию окситоцина можно безопасно применять у женщин с ССЗ.

Родоразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение.

Плановое кесарево сечение не имеет преимуществ для матери и приводит к более ранним родам и более низкому весу ребенка при рождении. Естественное родоразрешение связано с меньшей кровопотерей и меньшим риском инфекционных осложнений, венозных тромбозов и эмболий, и этот метод ведения родов следует рекомендовать большинству женщин. Кесарево сечение должно выполняться по акушерским показаниям, а также у пациенток, принимающих пероральные антикоагулянты (ОАК), с тяжелой патологией аорты и с острой некупируемой СН. Кроме того, кесарево сечение рекомендуется при тяжелых формах легочной гипертензии (ЛГ), включая синдром Эйзенменгера.

Родоразрешение пациенток на антикоагулянтной терапии (исключая пациенток с механическим клапаном). В случае планового кесарева сечения терапевтическое введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) можно отменить за 24 часа перед операцией. Если же речь идет об экстренном родоразрешении, то время операции определяется активностью anti-Xa фактора. У женщин высокого риска терапия НФГ может быть возобновлена через 6 часов после родов. Пациенткам умеренного и низкого риска может быть введена однократная профилактическая доза НМГ, например, в случае эноксапарина, если вес составляет <50 кг, то вводимая доза – 20 мг, если 50-90 кг – 40 мг. У женщин с повышенным индексом массы тела (ИМТ) НМГ можно ввести в дозе 0,5 мг/кг спустя 6 часов после родов, терапевтический режим дозирования НМГ можно возобновить через 12 часов.

В случае, если роды планируются вести через естественные родовые пути, пациенткам умеренного или высокого риска необходимо прекратить введение НФГ за 4-6 часов до проведения региональной анестезии или предполагаемых родов. У женщин низкого риска терапевтическое введение НМГ может остановлено за 24 часа до предполагаемого родоразрешения.

Экстренное родоразрешение у пациенток на антикоагулянтной терапии.

Родоразрешение пациенток, получающих терапевтические дозы антикоагулянтов, ассоциировано с высоким риском материнских кровотечений.

 В случае НФГ следует назначить протамина сульфат, точная доза зависит от способа и времени введения последней дозы НФГ.

 Если речь идет о НМГ, также следует назначить протамина сульфат, однако сохранение тенденции к кровотечению в этом случае обусловлено не только активностью anti-Xa фактора, но и тем, что период полувыведения НМГ дольше и абсорбция после подкожной инъекции растянута во времени; таким образом, могут потребоваться повторное введение или инфузия протамина сульфата.

 Если пациентка принимает ОАК, то, чтобы снизить риск внутричерепного кровотечения у плода, следует в качестве метода родоразрешения избрать кесарево сечение. Для реверсии действия антикоагулянтов лучше применять четырехфакторный концентрат протромбинового комплекса (оптимально подбирать дозу индивидуально, в зависимости от массы тела пациентки, исходного уровня международного нормализованного отношения (МНО) и целевого МНО), чем свежезамороженную плазму (12-15 мл/кг), реверсию следует проводить до начала кесарева сечения, чтобы достигнуть уровня МНО <1,5; однако ни один из доступных алгоритмов еще не был валидизирован у беременных женщин. Витамин K (5-10 мг в/в) также может быть назначен, но может потребоваться до 8-12 часов для снижения МНО, кроме того, данный препарат имеет длительный эффект, усложняющий возобновление терапии антикоагулянтами. Плод может оставаться в состоянии гипокоагуляции в течение 8-10 дней после прекращения приема ОАК матерью, и тоже может нуждаться в назначении свежезамороженной плазмы, а также витамина К.

Мониторинг гемодинамики в родах. АД и ЧСС следует контролировать во время родов у всех пациенток с сердечно-сосудистой патологией. Пульсоксиметрия и непрерывный мониторинг ЭКГ позволяют выявить ранние признаки декомпенсации и идентифицировать пациенток, нуждающихся в экстренном родоразрешении. Постановка катетера Сван-Ганца не имеет доказанной пользы, часто ведет к осложнениям и в большинстве случаев его следует избегать. У некоторых пациенток высокого риска (ЛГ) можно рассматривать мониторинг давления в правом предсердии.

Анестезия/аналгезия. Эпидуральная аналгезия широко используется, поскольку уменьшает боль в родах и может обеспечивать анестезию, необходимую для хирургического вмешательства. Однако региональная анестезия нередко приводит к системной гипотензии (10%), поэтому ее нужно чрезвычайно осторожно титровать, особенно у пациенток с обструкцией клапанов сердца или сниженной функцией желудочков. У таких пациенток большим преимуществом является инвазивный мониторинг АД. Все внутривенные препараты должны использоваться крайне осторожно.

Роды. Двигательная активность женщины во время родов может способствовать опущению головки плода, а положение лежа на левом боку может уменьшить сдавление полой вены беременной маткой. Активную фазу второго периода следует отложить на 2 часа, чтобы обеспечить максимальное опущение головки плода, так как это сократит активную фазу второго периода. Чтобы облегчить второй период родов могут быть использованы щипцы или вакуумная экстракция по показаниям. Также рекомендуется непрерывный мониторинг ЧСС плода.

Кесарево сечение при жизнеугрожающих состояниях матери. В случае развития острого жизнеугрожающего состояния у матери следует рассмотреть вопрос об экстренном родоразрешении, чтобы:

во-первых, увеличить шансы успешной реанимации роженицы и,
лишь во вторую очередь, увеличить вероятность выживания плода.

Экстренное родоразрешение следует рассматривать с 24 недели беременности, так как до этого времени матка оказывает незначительное давление на полую вену, и до этого периода ребенок не считается жизнеспособным. Женщину необходимо родоразрешить в течение 4 минут после остановки сердца.

Послеродовой уход. Медленная внутривенная инфузия окситоцина (2 МЕ окситоцина, вводимые в течение 10 минут сразу после рождения, с последующим введением 12 мМЕ/мин в течение 4 ч) снижает риск послеродового кровотечения и оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. Аналоги ПГЕ можно использовать для лечения послеродового кровотечения, однако следует избегать применения эргометрина и аналогов простагландина F. Компрессионный трикотаж и ранний перевод на амбулаторное наблюдение необходимы для снижения риска тромбоэмболии. Послеродовый период ассоциирован со значительными гемодинамическими изменениями и перераспределением жидкости, особенно в первые 24-48 часов после родов, которые могут осложниться СН. Поэтому мониторинг гемодинамики следует продолжать, по крайней мере, в течение 24-48 часов после родов у женщин повышенного риска. При применении бета-адреноблокаторов (ББ) рекомендуется мониторинг состояния младенцев в течение 48 часов.

Грудное вскармливание. Грудное вскармливание следует сохранять у пациенток с ССЗ, когда это возможно. Большинство препаратов, используемых у пациенток, попадают в молоко и, таким образом, могут являться противопоказанием для кормления грудью. При необходимости подавления лактации можно достигнуть стандартными дозами каберголина (0,25 мг каждые 12 часов в течение 2 дней). Если каберголин не доступен, можно использовать бромокриптин (2,5 мг в день родов, затем 2,5 мг 2 раза/сутки в течение 14 дней).

Методы контрацепции и прерывания беременности, а также экстракорпоральное оплодотворение

Следует взвешивать риски при использовании тех или иных методов контрацепциии. В случае каждого конкретного заболевания риски оцениваются отдельно.

Рекомендовать тот или иной метод контрацепции должны квалифицированные кардиологи, либо акушеры, и их следует назначать со времени менархе, чтобы избежать нежелательной беременности. Ключевыми проблемами являются надежность метода и вероятность осложнений, из которых самыми частыми являются тромбозы и инфекции.

Гормональная контрацепция, помимо основного своего эффекта, может иметь ряд преимуществ, включая контроль менструального цикла, профилактику анемии, снижение частоты развития дисменореи и гиперандрогенизма.

Этинилэстрадиол-содержащие контрацептивы имеют самый высокий риск тромбозов и не рекомендуются женщинам с высоким риском тромбоэмболических заболеваний. Они также повышают АД и противопоказаны в случае ранее существовавшей артериальной гипертонии.

Монокомпонентные прогестиновые противозачаточные средства являются альтернативой, поскольку оказывают малое влияние (подкожные импланты или инъекционные) или вообще не оказывают влияния (левоноргестрел-содержащая внутриматочная спираль или пероральный дезогестрел) на факторы коагуляции, уровень АД и липидов. Пероральный дезогестрел подавляет овуляцию, что может быть преимуществом для пациенток с синдромом поликистозных яичников, эндометриозом или дисфункциональными маточными кровотечениями. Подкожные импланты с длительным реверсивным контрацептивным эффектом на основе левоноргестрела или внутриматочные системы являются самыми безопасными и эффективными противозачаточными средствами. Однако введение внутриматочной системы может вызвать вазо-вагальную реакцию, следовательно, процедуру следует выполнять в стационаре, особенно, если речь идет о пациентках после операции Фонтена и с синдромом Эйзенменгера. Левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные спирали уменьшают период менструации до аменореи у ≤60% женщин, в отличие от медьсодержащих внутриматочных систем, которые могут приводить к увеличению кровотечений во время менструации.

Барьерные методы контрацепции ненадежны, но уменьшают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.

Хорошим подходом является сочетание барьерных методов и обратимой контрацепции длительного действия (реверсивная контрацепция на основе левоноргестрела, прогестин-высвобождающего импланта или прогестин-высвобождающей внутриматочной системы).

Для экстренной контрацепции наиболее эффективным методом является медное внутриматочное устройство, которое, кроме всего прочего, дополнительно обеспечивает постоянную контрацепцию. В качестве альтернативы эффективна однократная доза 1,5 мг левоноргестрела, если принять ее в течение 72 часов после незащищенного полового акта (неэффективность 1,1%), без каких-либо данных о повышении риска тромбозов. Было показано, что модулятор рецепторов прогестерона улипристала ацетат более эффективен, чем левоноргестрел. Применение улипристала не ассоциируется с повышенным риском тромботических осложнений.

Стерилизация путем перевязки маточных труб не является нецелесообразной или необоснованной в том случае, если беременность противопоказана данной пациентке, или пациентка более не планирует беременность по причине наличия полной семьи. Лапароскопия сопряжена с риском у пациенток с ЛАГ, цианозом и с операцией Фонтена в анамнезе и риск, вероятно, несколько ниже при использовании гистероскопического метода, проводимого под региональной анестезией. Вазэктомия также является эффективным вариантом контрацепции.

Методы прерывания беременности. Прерывание беременности следует обсуждать в случае высокого риска материнских осложнений или смертности и/или аномалий развития плода. Эффективны как медикаментозные, так и хирургические методы прерывания беременности. Хирургический метод прерывания беременности у женщин с ССЗ более предпочтителен, так как после применения медикаментозных методов отмечается более частая потребность в экстренном хирургическом вмешательстве (2,1 против 0,6%). Антибиотики назначаются для снижения риска развития эндометрита, при этом следует модифицировать схему назначения антибиотиков таким образом, чтобы обеспечить также и профилактику эндокардита. Прерывание беременности медикаментозным путем можно осуществлять до 9-й недели беременности, используя уменьшенную дозу мизопростола (100 мкг).

Экстракорпоральное оплодотворение. Частота встречаемости бесплодия у большинства женщин с ССЗ, скорее всего, сопоставима с таковой в общей популяции, однако вести таких пациенток сложнее. Гистероскопия и лапароскопия могут быть жизнеопасными манипуляциями у женщин с некоторыми формами ССЗ (ЛГ и операция Фонтена) и должны осуществляться в специализированном центре с соответствующей поддержкой. Вспомогательные репродуктивные методы повышают риски осложнений: суперовуляция является фактором риска тромбоза и может быть осложнена синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ), с выраженным перераспределением жидкости и еще большим риском тромбоза. Вероятность развития СГЯ может быть уменьшена путем тщательного мониторинга цикла и применения низких доз фолликулостимулирующего гормона в сочетании с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона, замораживания

всех эмбрионов или переноса только одного эмбриона. Последний вариант настоятельно рекомендуется женщинам с ССЗ, поскольку многоплодная беременность ассоциирована с большими сердечно-сосудистыми изменениями и большими осложнениями для материи плода. Беременность и, следовательно, лечение бесплодия противопоказаны женщинам с IV классом модифицированной классификации ВОЗ. У женщин с классом ВОЗ III или у пациенток, получающих антикоагулянты, риск суперовуляции очень высок, и следует рассмотреть альтернативные варианты в виде экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле.

Резюме рекомендаций

Лекарственные средства во время беременности и грудного вскармливания

1. Антикоагулянты

НМГ и АВК имеют свои преимущества и недостатки использования во время беременности. АВК проникают через плаценту, и их использование в первом триместре беременности может привести к эмбриопатии (дефекты конечностей и назальная гипоплазия) в 0,6-10% случаев. Замена АВК на НФГ или НМГ на 6-12-й неделе почти исключает риск эмбриопатии. Имеются данные, что риск эмбриопатии при приеме АВК является дозозависимым. Согласно двум недавним систематическим обзорам, риск эмбриопатий с низкими дозами варфарина составлял 0,45-0,9%. В дополнение к риску эмбриопатии, существует 0,7-2% риск фетопатии (к примеру, аномалии развития зрительной и центральной нервной системы, внутричерепные кровоизлияния), когда АВК применяются во втором и третьем триместрах беременности.

Возникновение фетопатии также описано при применении на протяжении беременности НФГ, но не при применении НМГ.

Роды через естественные родовые пути противопоказаны при приеме АВК в связи с риском внутричерепного кровоизлияния у ребенка. Геморрагические осложнения у матери могут случаться при любой схеме приема антикоагулянтной терапии. Риск рецидива ВТЭ при приеме терапевтических доз НМГ составляет 1,15%. Процент тяжелых кровотечений составляет 1,98%. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения заметно реже встречается при использовании НМГ, нежели НФГ, как и гепарин-индуцированный остеопороз (0,04%).

При подозрении на наличие тромбоза глубоких вен или ТЭЛА следует назначить терапию НМГ до того, как диагноз будет исключен при объективном исследовании.

НФГ также не проникают через плаценту, однако их применение в большей степени ассоциировано с тромбоцитопенией (уровень тромбоцитов рекомендуется измерять каждые 2-3 дня), остеопорозом и более частыми введениями при подкожном использовании по сравнению с НМГ. Обычно НФГ используется при экстренном лечении массивной ТЭЛА. Применение НФГ рекомендуется прекратить за 4-6 часов до предполагаемого родоразрешения и возобновить спустя 6 часов после родоразрешения, если при этом отсутствовало осложнение в виде кровотечения.

2. Тромболизис

Тромболитики считаются относительно противопоказанными во время беременности, послеродовом периоде и должны быть использованы только у пациенток высокого риска с тяжелой гипотонией или шоком. Риск кровотечения, чаще всего из половых путей, составляет 8%. Имеется более 200 сообщений о пациентках, в большинстве случаев, у которых были применены стрептокиназа и рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (алтеплаза). Ни один из данных тромболитиков не проникает через плаценту в значимом количестве. По опубликованным данным, выкидыши и преждевременные роды составили 6% случаев. При введении тромболитиков, рекомендуется отказаться от нагрузочной дозы НФГи вводить их в стартовой дозе – в 18 МЕ/кг/ч и тщательно корректировать дозу на основании значений АЧТВ. После стабилизации пациентки НФГ может быть заменен на НМГ.

3. Ингибиторы тромбина и Ха фактора

В настоящее время отсутствуют адекватные контролируемые исследования относительно применения данных групп препаратов у беременных женщин. Фондапаринукс косвенно ингибирует активность Ха-фактора посредством связи препарата с AT III. Его применение рассматривается в случаях аллергии или нежелательных эффектах на применение НМГ. Одно исследование продемонстрировало незначительное проникновение фондапаринукса через плаценту, и требуются дальнейшие исследования для оценки риска аномалий развития.

Ривароксабан, прямой ингибитор Ха-фактора, проходит через плацентарный барьер и потому не рекомендуется при беременности.

Остальные прямые ингибитора Ха-фактора, такие как апиксабан, эдоксабан и оральный прямой ингибитор тромбина дабигатран, также не должны применяться у беременных пациенток.

4. Бета-адреноблокаторы

Применение ББ в основном безопасно во время беременности, но их прием может быть ассоциирован с повышением риска внутриутробной задержки роста плода и гипогликемией.

Селективные блокаторы бета-1 адренорецепторов предпочтительны в большинстве случаев, кроме желудочковой тахикардии типа “пируэт”. Селективные блокаторы бета-1 адренорецепторов в меньшей степени влияют на сокращения матки и периферическую вазодилатацию, кроме того, они продемонстрировали наиболее низкий риск задержки внутриутробного развития.

Неселективные ББ, такие как атенолол, ассоциированы с риском задержки внутриутробного развития.

Среди блокаторов альфа и бета адренорецепторов – лабеталол, являющийся препаратом выбора для лечения гипертензии при беременности, и карведилол, используемый при терапии СН, не показали никакой связи с наличием задержки внутриутробного развития.

5. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновый системы: иАПФ, БРА, АРНИ и блокаторы альдостерона

ИАПФ и БРА являются тератогенными и противопоказаны во время беременности. Были описаны случаи возникновения почечной или канальцевой дисплазии, почечной недостаточности, олигогидрамниона, задержки внутриутробного развития, расстройств оссификации черепа, гипоплазии легких, формирования контрактур крупных суставов, анемии и антенатальной гибели плода. Эти рекомендации также применимы к AРНИ (сакубитрил/валсартан), так как в их состав входит БРА.

Применение спиронолактона не рекомендуется во время беременности.

6. БКК

БКК, скорее всего, не ассоциированы с повышением риска развития врожденных аномалий. Дилтиазем является тератогенным у животных, данные о его применении у людей ограничены; таким образом, его использование рекомендуется при беременности, если потенциальная польза превышает потенциальный риск для плода.

Верапамил считается достаточно безопасным во время беременности и рекомендуется как препарат второй линии для контроля ЧСС при ФП и для лечения идиопатических устойчивых ЖТ у беременных пациенток.

7. Статины

Статины нельзя назначать во время беременности или во время грудного вскармливания для лечения гиперлипидемии, поскольку их безопасность не доказана.

8. Донаторы оксида азота

Эндотелиальная дисфункция является ранним патофизиологическим признаком и независимым предиктором неблагоприятного прогноза при большинстве ССЗ. Данные отчетов позволяют рассмотреть возможность применения L-аргинина для улучшения течения стенокардии, атеросклероза, поражения коронарных артерий, СН и перемежающейся хромоты/поражения периферических сосудов. Его применение обеспечивает улучшение показателей системной и легочной гемодинамики, что может быть полезным в лечении диастолической СН.

Резюме рекомендаций по использованию лекарственных препаратов

Особенности ведения беременности, родов и анестезии при ССЗ

Ведение родов при ССЗ

Естественное начало родовой деятельности имеет преимущества перед индуцированными родами у большинства женщин с заболеваниями сердца.

Сроки родов выбираются индивидуально, с учетом состояния сердца матери, индекса Бишопа, жизнедеятельности плода и зрелости легких.

Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути, с индивидуальным планом родоразрешения, включающим в себя сроки родов, метод индукции родовой деятельности, выбор методов обезболивания.

При высоком риске осложнений рекомендуется вести роды в специализированных медицинских учреждениях.

При вагинальных родах кровопотеря и риск инфицирования наименьшие, по сравнению с оперативным путем родоразрешения. При оперативном родоразрешении также высок риск тромбоэмболических осложнений. Кесарево сечение оправдано при наличия акушерских показаний, при синдроме Марфана (при диаметре аорты более 45 мм, пациентам с острой или хронической аневризмой аорты и острой рефрактерной СН, пациентам получающим пероральные антикоагулянты, в случае преждевременных родов, больным с тяжелым аортальным стенозом, с тяжелой формой легочной гипертонии (в том числе при синдроме Эйзенменгера). Также оперативное родоразрешение целесообразно у беременных с искусственными клапанами сердца.

При сроке беременности 35-37 недель женщины направляются в учреждения родовспоможения (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения).

Способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врача кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга), врача акушера-гинеколога и врача анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом СН и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Роды при заболеваниях с ССЗ имеют свои особенности:

 вагинальное (консервативное) родоразрешения у рожениц ХСН следует сопровождать максимальным обезболиванием;

 желательно спонтанное начало родовой деятельности;

 мониторинг сердцебиения плода и КТГ обязательны;

 мониторинг гемодинамики матери (ЧСС, ЧД, АД, ЭКГ, SpO2) для своевременного вмешательства при ухудшении гемодинамики;

 избегать сдавливания вен – левоматочное положение. У женщин с СН роды должны проводится в полулежачем положении или на левом боку.

 в ряде случаев, во избежании опасных гемодинамических колебаний, при потугах показано сокращение II периода родов наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора;

 операция кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний;

 при нестабильной гемодинамике или признаках прогрессирования СН в первом периоде родов следует закончить роды операцией кесарево сечении, а во втором периоде – использовать акушерские щипцы, или вакуум-экстрактор (с учетом условий для их наложения)

Оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения является длительная эпидуральная аналгезия сниженными концентрациями бупивакаина или лидокаина в сочетании с минимальными дозами фентамина. В клинических ситуациях, когда требуется исключение потуг во втором периоде родов, поддерживающие дозы местных анестетиков следует вводить даже при полном открытии маточного зева. При этом потуги могут быть отложены на 1 час и более до тех пор пока головка не опустится на тазовое дно и женщина не почувствует императивных потужных позывов.

В случаях необходимости исключения потужного периода (наложение акушерских щипцов), ручного обследования полости матки, наложения швов на промежность, эпидуральную анальгезию можно усилить введением 6-8 мл 0,125% лонгокаина или 1,5% лидокаином (при условиях стабильной гемодинамики) или внутривенным введениям субнаркотических доз калипсола.

Течение потужного периода не должно продолжатся более 1 часа. При превышении этого порога увеличивается число осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в таких случаях применимы выходные акушерские щипцы или укорочение потужного периода с помощью ваккум экстракции.

Показаниями к исключению потужного периода являются:

 Состояния, которые соответствуют III и выше классу риску развития ССО по ВОЗ;

 СН III и IV ФК по NYHA;

 Нарушения кровообращения, возникшие в родах

 Легочная гипертензия;

 Мерцательная аритмия;

 Приступы коронарной недостаточности во время родов;

 Если II период родов затягивается дольше 60 минут.

Показания к оперативному родоразрешению путем кесарево сечения является:

 заболевания сердца, которое осложнились СН III и IV ФК по NYHA;

 ревмокардит II и III степени активности по данным кардиологов;

 резко выраженный митральный и аортальный стеноз;

 септический эндокардит;

 коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;

 тяжелая стойкая мерцательная аритмия;

 обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;

 синие пороки сердца типа тетрады Фалло;

 неконтролируемые аритмологические осложнения;

 легочная гипертензия;

 корригированные пороки с протезированными клапанами сердца;

 при показании к исключению второго периода родов и отсутствий условий или отказа от акушерских щипцов по показаниям приведенным выше;

 сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Анестезия и аналгезия при родоразрешение у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Однократная спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE), являются наиболее эффективными методами для облегчения боли в родах.

Нейроаксиальная аналгезия у рожениц обеспечивает надежное и быстрое начало качественного обезболивания с минимальными серьезными побочные эффектами для матери и плода. Катетерная продленная эпидуральная аналгезия, позволяет обеспечит быстрый переход на эпидуральную анестезию для обеспечения оперативных родов и сводит к минимуму необходимости проведения общей многокомпонентной анестезии с ИВЛ и тем самым снизить вероятность развития осложнений сопутствующих этой анестезии (синдром Мендельсона, гипердинамическую реацию на интубацию трахеи, анестетическую депрессию новорожденных и т.д.).

Технология введения местных анестетиков (МА) в эпидуральное пространство применяется в следующих вариантах: эпидуральная аналгезия контролируемая пациентом и непрерывная эпидуральная инфузия, однако учитывая ограниченное наличие специальных инфузионных насосов, возможно также и болюсное введение МА в эпидуральное пространство.

Однократное интратекальное введение МА и адъювантов (опиоиды, кванадекс, адреналин), может быть целесообразным, если когда метод длительной эпидуральной аналгезии (ДЭАн) неосуществим, добавление адъювантов продлевает аналгетический эффект местных анестетиков.

Для обезболивания родов применяется ДЭАн МА или в комбинации с адъювантами, которые продлевают обезболивающий эффект.

Используются два варианта введения МА. Болюсное введение при которой пункцию и катетеризацию эпидурального пространства, производят в положении на боку с началом родовой деятельности на уровне LII-LIII, катетер проводят в каудальном направлении на 2-3 см. После введения тест дозы 2 мл 0,25% лонгокаина (бупивакаин) и отсутствия признаков спинальной анестезии, эпидурально вводят 0,125% раствор лонгокана 6-8 мл раствора.

Повторное введение МА осуществляют при клинических признаках неадекватной аналгезии. Эпидуральное введение местных анестетиков осуществляют вплоть до полного открытия маточного зева. В случае необходимости исключения потужного периода (наложение акушерских щипцов), ручного обследования полости матки, наложения швов на промежность при неадекватной аналгезии дополнительно вводят 6 - 8 мл 0,125% раствор лонгокаина.

Методика непрерывной контролируемой эпидуральной аналгезии в родах - пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняется на боку. Уровень пункции соответствует LII-LIII, катетер проводят в каудальном направлении на 3-4 см.

После введения тест дозы (2 мл 0,25% раствора лонгокаина) и отсутствия признаков спинальной анестезии, эпидурально вводят 0,125% раствор лонгокаина 6-8 мл, затем через 20 мин, начинают непрерывную инфузию 0,125% раствора лонгокаина, средний темп инфузии составляет 6-8 мл мл/ч. При необходимости, по желанию женщины добавляют болюс 2-4 мл дополнительно. Инфузия осуществляется с помощью шприцевых насосов.

Для эпидуральной аналгезии с целью уменьшения общего расхода МА и продления аналгезии применяют адъюванты, которые могут быть добавлены к разбавленным растворам МA (лонгокаин 0,125%). Применяют кванадекс (дексмедетомидин) 0,5 мкг/мл, агонист α 2-адренорецепторов, который обеспечивает сопоставимую или улучшенную анальгезию родов с меньшим количеством побочных эффектов (зуд, тошнота и рвота) по сравнению с опиоидными адъювантами (суфентанил, фентанил, морфин), фентанил (1,0 мкг/кг).

Комбинированная спинально - эпидуральная аналгезия, все чаще предлагается для обезболивания родов. Интратекально вводят опиоид (фентанил - 10-20 мкг), чаще всего в комбинации с МА (0,5% лонгокаином хеви 1-2,5 мг), после устанавливают эпидуральный катетер, при необходимости аналгезию в дальнейшем продлевают выше описанным способом для ДЭАн. Кванадекс (5-10 мкг) можно вводить вместо опиоидов интратекально.

При отсутствии возможностей провести нейроаксиальную аналгезию (противопоказания, отсутствие опытного анестезиолога), возможно применение медикаментозных методов обезболивания: опиоидными и неопиоидными аналгетиками, ингаляционными анестетиками.

Опиоидные аналгетики обеспечивают уменьшение болевого синдрома и обладают слабым седативным эффектом, но имеют значительные нежелательные эффекты: тошнота, сонливость, неспособность к самостоятельному мочеиспусканию, неблагоприятные неонатальные влияния: угнетение дыхания и сознания новорожденного.

Неопиатные центральные аналгетики инфулган (парацетамол), абсолютно безопасны для матери и плода. Инфулган вводится внутривенно в дозе 1000 мг в течение 10 – 15 минут, каждые 6 часов, обеспечивает умеренный аналгетический эффект и не вызывает осложнений характерных для наркотических аналгетиков и сокращает продолжительность родов.

Для анестезиологического обеспечения операций кесарева сечения применяются все виды анестезиологического пособия (спинальная, эпидуральная, спинально – эпидуральная и общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ). При стабильной гемодинамической обеспеченности, методом выбора, является нейроаксиальная анестезия.

По мнению экспертов, для беременных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы предпочтительно проведение нейроаксиальной анестезии, а не общей. Использование общей анестезии почти в четыре раза увеличивает риск материнской смертности у женщин с тяжелой легочной артериальной гипертензией.

Если предстоит операция по экстренным показаниям, то следует продолжить предшествующую регионарную анестезию, если она была установлена в родах. Выбор препаратов для проведения общей многокомпонентной анестезии, является таким же, как у небеременных женщин и зависит от предпочтения анестезиолога и физикального статуса матери, влияние на плод становится вторичной проблемой.

Абсолютным показанием для проведения общей анестезии с ИВЛ, явлются тяжелый стеноз митрального и аортального клапана, констриктивный перикардит; тяжелая коарктация аорты (угроза нарушения плацентарного кровотока), состояния сопровождающиеся фиксированным сердечным выбросом.

Опасность акушерских осложнений для матери и плода

Женщины с ССЗ имеют повышенный риск акушерских осложнений, включая преждевременные роды, преэклампсию и послеродовое кровотечение. Осложнения у плода встречаются у 18-30% пациенток с ССЗ, а неонатальная смертность колеблется между 1-4%. Осложнения матери и ребенка, как правило, тесно взаимосвязаны. Несмотря на то, что предикторы возникновения осложнений плода известны (табл. 2), валидизированных моделей прогнозирования данных осложнений не существует.

Таблица 2. Предикторы материнских и неонатальных осложнений

Приложение 1

Методология разработки протокола

Национальный клинический протокол разработан в соответствии с требованиями Постановления Министерства здравоохранения республики Узбекистан и Национальной палаты инновационного здравоохранения республики Узбекистан № 59 от 23 декабря 2019 г.

В разработке протокола принимали участие специалисты ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии» и ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии»: врачи кардиологи и акушеры-гинекологи и Национальной палаты инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Создание данного протокола продиктовано медицинской значимостью проблемы, различиями в подходах в медицинской практике, существованием большого количества современных источников доказательств эффективности вмешательств.

Конфликт интересов: перед началом работы по созданию данного протокола все члены рабочей группы заполнили письменное Уведомление о конфликте интересов. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для применения в клинической практике по теме данного протокола.

Вовлечение заинтересованных сторон: при разработке руководящих принципов протокола и рекомендаций запрошены и учтены мнения целевой группы населения (пациентов и членов их семей), включая медицинские (польза для здоровья, побочные эффекты и риски вмешательств), этические, культурные, религиозные аспекты. Запрос мнений осуществлялся путем неформального интервью женщин в профильных отделениях ГУ РСНПМЦАГ.

Сбор, обобщение и критическая оценка доказательств.

Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. В качестве основных источников информации использовались клинические руководства медицинских сообществ и других профильных организаций разных стран на английском и русском языках за период 2012-2022 гг, приоритетными при разработке протокола явились данные последних 5 лет (с 2017 г.). В процессе разработки протокола не использовались учебники и монографии как источники с низким качеством доказательств или отсутствием таковых. Систематический поиск основных источников данных включал следующие базы данных:

 World Health Organization - https://www.who.int/ru

 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGS) - http://sogc.medical.org

 National Institute for Clinical Excellence (NICE) - http://www.nice.org.uk

 Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) - http://www.rcog.org.uk

 Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) - http://www.health.gov.au

 New Zealand Guidelines Group (NZGG) - http://www.nzgg.org.nz

 Health professionals in Queensland public and private maternity and neonatal services - Guidelines@health.qld.gov.au

 Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ) -

https://roag-portal.ru/clinical_recommendations

В качестве исходного документа для заимствования и адаптации рекомендаций использовались несколько клинических руководств из разных стран.

В случаях, когда в найденных и оцененных клинических руководствах отсутствовали требуемые рекомендации или они были описаны недостаточно/неполно, не подкреплялись доказательствами, противоречили друг другу, были неприменимы в местных условиях или устарели проводился дополнительный поиск рандомизированных контролируемых испытаний, систематических обзоров, мета-анализов, когортных исследований в базах данных: http://www.cochrane.org, http://www.bestevidence.com, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed, http://www.bmj.com, http://www.medmir.com, http://www.medscape.com, http://www.nlm.nih.gov и др.

Проведена критическая оценка качества найденных источников с учетом современности клинических руководств, методологии их разработки, ранжирования рекомендаций по уровням достоверности доказательств и убедительности/силы, применимости к местным условиям оказания медицинской помощи.

Описание методов для формулирования рекомендаций. Окончательные рекомендации протокола формулировались путем заимствования части рекомендаций из нескольких клинических руководств в изначальной редакции без изменений, адаптации части рекомендаций клинических руководств к местным условиям, разработки рекомендаций на основе дополнительного поиска литературы. Рекомендации с низким качеством доказательств и не применимые в местных условиях – исключались. Заимствованные из клинических руководств рекомендации принимались с тем уровнем доказательности, с каким они были опубликованы изначально. В случае, если авторами зарубежных клинических руководств использовались другие шкалы уровней доказательности, то они (если это возможно) переводились в систему GRADE. В случаях, когда встречались одинаковые рекомендации в разных клинических руководствах, но с разным уровнем доказательности, рабочая группа включала в протокол ту рекомендацию, которая была сформулирована на основе более убедительных научных данных.

Протокол документально рецензирован внутренними и внешними экспертами. В случае, если доказательная база рекомендаций была более весома, чем мнение рецензента, или более приемлема для применения в условиях целевого звена здравоохранения, члены рабочей группы, оставляли за собой право отклонить предложения рецензентов.

При формировании окончательной редации протокола проект протокола был представлен для обсуждения широкому кругу специалистов из числа профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации акушеров-гинекологов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директора филиалов ГУ РСНПМЦАГ и их заместители), врачей региональных учреждений системы родовспоможения. Проект протокола для обсуждения был доступен на официальном сайте ГУ РСНПМЦАГ (uzaig.uz) и телеграмм-канале. Отзывы принимались по электронной почте с заполнением стандартного Листа отзывов. Заключительное обсуждение проекта протокола и формирование окончательной его редакции проводилось в формате онлайн с участием рабочей группы, рецензентов, эксперта ВОЗ и широкого круга заинтересованных специалистов путем достижения неформального консенсуса.

Финансовая поддержка при разработке данного протокола оказана Представительством ВОЗ в Узбекистане и Представительством Фонда ООН в области народонаселения в Узбекистане (ЮНФПА/UNFPA). Внешнее финансирование включало методологическую поддержку в виде обеспечения внешней оценки документа экспертами ВОЗ на всех этапах его разработки и техническую поддержку в виде перевода протокола на узбекский язык и его тиражирования. Мнения и интересы финансирующих органов не повлияли на окончательные рекомендации протокола.

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Классы рекомендаций

Уровни доказательности

Приложение 2

Блок-схема по антикоагулянтной терапии у пациенток с механическим протезом клапана и высокой дозой АВК 6-12 недель.

Мониторинг НМГ:

 стартовая дозировка для НМГ 1 мг/кг массы тела для эноксапарина и 100 МЕ/кг для дальтепарина, дважды в день п/к; контроль антиХа активности в стационаре ежедневно до достижения целевого уровня, затем каждую неделю (I);

 целевой уровень антиХа активности: 1,0-1,2 Е/мл (митральный клапан и протезы клапанов правых камер сердца) или 0,8-1,2 Е/мл (аортальная позиция) через 4-6 часов после введения (I);

 уровень антиХа активности до введения утренней дозировки НМГ >0,6 Е/мл (IIb).

Приложение 3

Блок-схема по антикоагулянтной терапии у пациенток с механическим протезом клапана и низкой дозой АВК 6-12-я недели

Мониторинг НМГ:

 стартовая дозировка для НМГ 1 мг/кг массы тела для эноксапарина и 100 МЕ/кг для дальтепарина, дважды в день п/к; контроль антиХа активности в стационаре ежедневно до достижения целевого уровня, затем каждую неделю (I);

 целевой уровень антиХа активности: 1,0-1,2 Е/мл (митральный клапан и протезы клапанов правых камер сердца) или 0,8-1,2 Е/мл (аортальная позиция) через 4-6 ч после введения (I);

 уровень антиХа активности до введения утренней дозировки НМГ >0,6 Е/мл (IIb).

Приложение 4

Ведение пациенток с ОСН во время беременности: мультидисциплинарное обследование и лечение матери и плода в кратчайшие сроки (модифицирован из Bauersachs et al.)

Приложение 5

Лечение острой СН во время/после беременности (модифицировано Bauersachs et al.)

а - диуретики следует использовать с осторожностью из-за потенциально возможного снижения плацентарного кровотока.

Приложение 6

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя) информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________

_________________________________________ (наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.

Приложение 7

Лекарственные препараты и данные об их безопасности

Примечания: для лекарственных препаратов, выпущенных до 30 июня 2015г, бывшая классификация FDA дается везде, где это возможно; для новых веществ, выпущенных после 30 июня 2015г, классификация FDA была заменена подробной информацией из www.ema.europa.eu/, www.accessdata.fda.gov, http://www.embryotox.de или из описания препарата от производителей.

а - имеющиеся данные об использовании препарата в первом триместре не подтвердили тератогенный потенциал. Поскольку следует избегать использования иАПФ, БРА, антагонистов альдостерона, ингибиторов ренина во время беременности и кормления грудью - риск категории D. Опубликованы данные о положительных исходах беременности при применении иАПФ, если пациентка принимала эти препараты в 1-м триместре, беременность не следует прерывать, следует внимательно наблюдать;

b - кормление грудью возможно, если мать принимает данное лекарство;

c - аденозин; большинство исследований с этим лекарством во втором и третьем триместрах. Его короткий период полувыведения может предотвращать его воздействие на плод;

d - атенолол по классификации FDA относится к категории D, хотя некоторыми авторами он относится к классу С;

е - дигоксин: опыт использования дигоксина обширен и препарат считается самым безопасным антиаритмическим препаратом во время беременности.

Однако его профилактическая антиаритмическая эффективность не была доказана;

f - статины: они не должны назначаться во время беременности и во время грудного вскармливания, так как их безвредность не доказана. Не продемонстрировано осложнений у матери от временного прерывания приема статинов.