Ювенильный системный склероз (Беларусь)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 3 декабря 2024 г. № 167

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
3 декабря 2024 г. № 167

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
03.12.2024 № 167
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений после или на фоне острой или персистирующей энтероколитической (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni) или урогенитальной (Chlamidia trachomatis, уреаплазмоз, другие) инфекции;

системная красная волчанка – системное заболевание соединительной ткани, в 10–20 % случаев дебютирующее в возрасте до 18 лет, характеризующееся системным иммуновоспалительным (аутоиммунным) поражением жизненно важных органов и систем, непрогнозируемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний;

системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра воспалительного характера, проявляющихся иммунным воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к поражению разных органов и тканей зоны сосудистого повреждения;

ювенильный дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией;

ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной этиологии, возникший до 16-летнего возраста, присутствующий в течение 6 недель при исключении других заболеваний; является диагнозом исключения, который охватывает все формы хронического артрита неизвестного происхождения у детей;

ювенильный системный склероз (ювенильная склеродермия) – редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно у детей в возрасте до 16 лет;

юношеский анкилозирующий спондилит (и (или) спондилоартрит) – воспалительное ревматическое заболевание, поражающее позвоночник, периферические суставы, связки и сухожилия.

4. Первичную медицинскую помощь пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями оказывают врачи-педиатры, врачи общей практики, другие врачи-специалисты в амбулаторных условиях. В случае подозрения на наличие иммуновоспалительного ревматического заболевания пациент направляется на врачебную консультацию к врачу – детскому кардиоревматологу в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь детскому населению.

5. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению и имеющих в своей структуре кабинет врача – детского кардиоревматолога, специализированное кардиологическое/ревматологическое отделение или кардиологические/ревматологические койки в составе педиатрического отделения.

6. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

7. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

8. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

9. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА (ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ)

17. Ювенильный системный склероз (далее – ЮСС) (ювенильная склеродермия) (шифр по МКБ-10 – M34 Системный склероз)

M34 – Системный склероз

Классифицируется:

17.1. по клиническим формам:

диффузная форма;
лимитированная форма;
склеродермия без склеродермы или висцеральная форма;
перекрестные формы;
ювенильная форма;

17.2. по вариантам течения:

острое, быстропрогрессирующее;
подострое, умеренно прогрессирующее;
хроническое, медленно прогрессирующее;

17.3. по активности заболевания:

высокая;
умеренная;
низкая.

18. Для постановки диагноза ЮСС применяются диагностические критерии ЮСС 2007 года согласно приложению 1.

19. Ювенильная склеродермия имеет системную и локализованную формы.

Классификация ювенильной локализованной склеродермии приведена согласно приложению 2.

20. Диагноз ЮСС устанавливает врач – детский кардиоревматолог. При первичном обращении к другим врачам-специалистам для подтверждения диагноза пациент должен быть направлен к врачу – детскому кардиоревматологу.

21. Для постановки диагноза проводится комплекс мероприятий, включающий:

клиническое обследование пациента (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, генеалогический анамнез, объективное обследование);
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

22. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов при диагностике и медицинском наблюдении пациентов с ЮСС в амбулаторных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов) и после их применения, при мониторинге безопасности их применения;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, СРБ; расчет скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ) – при установлении диагноза, изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов) и после их применения, при мониторинге безопасности их применения;
иммунологическое исследование крови: исследование уровня АНА, при их повышении – иммуноблоттинг – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений), далее – 1 раз в 12 месяцев;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти-HCV) – при постановке диагноза; перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов);
ОАМ – при установлении диагноза, изменении характера течения заболевания (при обострении; при подозрении на развитие осложнений), перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов) и после их применения, при мониторинге безопасности их применения;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов), далее – 1 раз в 12 месяцев при продолжении терапии;
ЭКГ – 1 раз в 3 месяца и при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
РОГП – 1 раз в 12 месяцев (при отсутствии медицинских показаний для спиральной компьютерной томографии (далее – СКТ) легких);
обзорная рентгенография кистей, стоп и других пораженных суставов, мягких тканей – для подтверждения наличия артрита, остеолиза, кальцинатов, оценки прогрессирования деструкции суставов 1 раз в 12 месяцев;
консультация врача – детского кардиоревматолога – первые 6 месяцев после установления диагноза – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 3 месяца до достижения ремиссии заболевания, далее – 1 раз в 6 месяцев.

23. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования в стационарных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – 1 раз в 5–7 дней, при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, СРБ; расчет СКФ – 1 раз в 5–7 дней; при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
иммунологическое исследование крови: исследование уровней АНА методом иммуноблоттинга – анти-Scl-70, анти-PM-Scl, антитела (далее – АТ) к центромерам (анти- CENP-B) – при постановке диагноза (исследование не дублируется, если было проведено на амбулаторном этапе), при изменении характера течения заболевания и в случае, если с момента предшествующего исследования прошло не менее 12 месяцев;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти/HCV) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
коагулограмма с определением АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ, РФМК, фибриногена – при назначении ГК 1 раз в 10–14 дней;
ОАМ – 1 раз в 5–7 дней; перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов), далее – 1 раз в 12 месяцев при продолжении терапии;
ЭКГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
Эхо-КГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений) – в отсутствие отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
исследование функции внешнего дыхания – при постановке диагноза, при изменении характера течения заболевания, далее – 1 раз в 12 месяцев;
СКТ легких – при постановке диагноза, изменении характера течения заболевания, развитии осложнений, в дальнейшем – 1 раз в 6–12 месяцев при тяжелом прогрессирующем ИЗЛ;
обзорная рентгенография кистей, стоп и других пораженных суставов, мягких тканей – для подтверждения наличия артрита, остеолиза, кальцинатов, оценки прогрессирования деструкции суставов (в случае, если с момента предшествующего исследования прошло не менее 12 месяцев);
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки – при установлении диагноза, при наличии диспептических явлений и (или) длительном применении ГК и (или) иммунодепрессантов.

24. Дополнительные диагностические мероприятия:

БАК с исследованием уровней щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, КФК-МВ, миоглобина, калия, натрия, кальция, фосфора;
иммунологическое исследование крови с исследованием уровней ревматоидного фактора (далее – РФ), АТ к циклическому цитруллинированному пептиду (далее – АЦЦП), иммуноглобулинов IgA; IgM; IgG, уровней С3 и С4 компонентов комплемента;
определение антифосфолипидных АТ (далее – аФЛ): волчаночного антикоагулянта (далее – ВА), АТ к кардиолипину (далее – аКЛ), АТ к b2-гликопротеину I типа (далее – b2-ГП I);
определение в сыворотке крови уровней тиреоидных гормонов (тироксин, трийодтиронин, тиреотропный гормон, АТ к тиреопероксидазе);
иммунофенотипирование периферической крови с целью выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе, оппортунистическими, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения иммунодефицитного состояния;
холтеровское мониторирование ЭКГ (далее – ХМ-ЭКГ) пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным ЭКГ;
суточное мониторирование артериального давления (далее – СМАД);
МРТ суставов;
УЗИ суставов;
биопсия кожно-мышечного лоскута;
ДРА – у пациентов с факторами риска остеопороза;
консультации других врачей-специалистов по медицинским показаниям.

25. Лечение пациентов с ЮСС должно быть по возможности ранним, комплексным и определяется в зависимости от клинической формы, темпов прогрессирования и выраженности органной патологии. Основу его составляет лекарственная терапия, подавляющая иммунное воспаление, прогрессирование фиброза и корригирующая сосудистые нарушения.

26. Лекарственная терапия ЮСС:

26.1. противоопухолевые средства и антиметаболиты:

26.1.1. метотрексат1:

метотрексат1 для приема внутрь: таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; 5 мг; 10 мг, внутрь;
метотрексат1 для парентерального применения: раствор для инъекций 10 мг/мл в преднаполненных шприцах 7,5 мг/0,75 мл, 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл, 15 мг/1,5 мл, 25 мг/2,5 мл; раствор для подкожных инъекций 50 мг/мл в преднаполненных шприцах – 7,5 мг/0,15 мл, 10 мг/0,2 мл, 12,5 мг/0,25 мл, 15 мг/0,3 мл, 17,5 мг/0,35 мл, 20 мг/0,4 мл, 22,5 мг/0,45 мл, 25 мг/0,5 мл.

Терапевтическая доза метотрексата1 назначается из расчета 10–15 мг/м2 площади поверхности тела 1 раз в неделю в фиксированный день; стартовая доза составляет 2,5–5 мг в неделю в один прием с постепенным повышением на 2,5 мг 1 раз в неделю до достижения целевой дозы; парентеральные формы метотрексата1 назначаются пациентам при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы метотрексата1, а также в дебюте лечения ЮСС пациентам с высокой активностью заболевания и прогностически неблагоприятным течением.

Длительность курса определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и переносимости.

При применении метотрексата1 назначают фолиевую кислоту ежедневно вне дня его приема (не ранее 24 часов от момента последнего приема) в дозе 1 мг в сутки;

1 Назначается off-label на основании решения врачебного консилиума всем пациентам с ЮСС (при отсутствии медицинских противопоказаний).

26.1.2. прочие иммунодепрессивные средства:

азатиоприн2, таблетки 50 мг, внутрь.

Расчет дозы у детей – 1–3 мг/кг массы тела в сутки, но не более 200 мг; суточная доза принимается в 2–3 приема; длительность лечения устанавливается индивидуально;

2 Назначается off-label на основании решения врачебного консилиума пациентам для лечения индуративного поражения кожи при ЮСС в случае развития нежелательной реакции на метотрексат или неэффективности его использования.

26.1.3. противоопухолевые ЛП:

циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 200 мг.

Циклофосфамид является препаратом выбора для лечения ИЗЛ при ЮСС с учетом исходной тяжести и при очевидном риске прогрессирования (объективные данные, уровень форсированной жизненной емкости легких, данные КТ легких), а также при тяжелом индуративном поражении кожи.

ЛП применяется в дозе 10–15 мг/кг (эквивалентно 400–600 мг/м2 поверхности тела – 1 раз в месяц или 200–300 мг/м2 поверхности тела – каждые 2 недели) в течение не менее 6 месяцев, при хорошей переносимости циклофосфамида длительность терапии составляет 12 месяцев и более до стабилизации интерстициального процесса в легких.

Для медицинской профилактики геморрагического цистита (может развиться в течение нескольких часов или спустя несколько недель после введения) перед введением ЛП и в течение 72 часов после его применения рекомендуется адекватное потребление жидкости (до 3 л в сутки) и применение средств, подщелачивающих мочу. При появлении первых признаков геморрагического цистита лечение прекращается;

26.1.4. селективные иммунодепрессивные ЛП:

• микофеноловая кислота3:
микофеноловая кислота3, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 180 мг, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 360 мг, внутрь; назначается из расчета 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки;
микофенолата мофетил3, капсулы 250 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг, внутрь; назначается из расчета 600 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки (не более 2 г в сутки);

3 Назначается off-label на основании решения врачебного консилиума для лечения прогрессирующего ИЗЛ и тяжелого индуративного поражения кожи при ЮСС в случае непереносимости или неэффективности циклофосфамида, а также в качестве поддерживающей терапии после стабилизации легочного процесса на фоне приема циклофосфамида.

26.2. ГК для приема внутрь:

метилпреднизолон, таблетки 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг или преднизолон, таблетки 5 мг.

ГК для системного применения назначают ограниченно в связи с высоким риском развития склеродермического почечного криза (далее – СПК): при прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких) максимальная доза ГК должна составлять не более 0,3 мг/кг массы тела в сутки по преднизолону, после достижения явного клинического эффекта проводят постепенное снижение дозы до полной отмены при стойкой стабилизации состояния;

26.3. иммуноглобулины:

иммуноглобулин человека нормальный4, раствор для инфузий 50 мг/мл, 100 мг/мл.

Доза ЛП – из расчета 0,5–1–2 г/кг массы тела в месяц в течение 6 месяцев;

4 Назначается off-label на основании решения врачебного консилиума пациентам с ЮСС при наличии проявлений воспалительной миопатии, резистентной к терапии ГК и метотрексатом.

26.4. неселективный антагонист эндотелиновых рецепторов:

бозентан, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 62,5 мг, 125 мг.

ЛП назначают для лечения ЮСС при рецидивах множественных дигитальных язв, легочной артериальной гипертензии при неэффективности блокаторов кальциевых каналов (амлодипин).

У детей с весом менее 40 кг начальная доза составляет 31,25 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель, затем 62,5 мг 2 раза в сутки, у детей с весом более 40 кг начальная доза составляет 62,5 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель, после чего дозу увеличивают до 125 мг 2 раза в сутки.

Длительность лечения устанавливается индивидуально; при отмене терапии, чтобы снизить риск клинического ухудшения состояния пациента и предотвратить синдром отмены, дозу бозентана рекомендуется снижать постепенно (уменьшая ее наполовину в течение 3–7 дней), одновременно начиная проведение альтернативной терапии;

26.5. дезагреганты:

дипиридамол, таблетки 25 мг, внутрь; назначается в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в 2–3 приема;

26.6. периферические вазодилататоры:

пентоксифиллин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг; таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 400 мг; таблетки ретард, покрытые оболочкой, 600 мг;
пентоксифиллин, раствор для инфузий, 0,8 мг/мл 100 мл; раствор для инфузий, 2 мг/мл 100 мл; концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл 5 мл.

ЛП назначают при проявлениях синдрома Рейно и ишемических трофических нарушениях легкой и умеренной степени выраженности.

Раствор для инфузий вводят в стационарных условиях внутривенно капельно из расчета 20 мг на год жизни в сутки в 2 приема в течение 10–14 дней, затем переводят на прием препарата per os в той же дозе в течение 6–12 месяцев при хорошей переносимости. После достижения эффекта возможно снижение дозы;

26.7. селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды:

амлодипин, таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, внутрь; назначают при синдроме Рейно, титрование дозы проводят под контролем субъективной переносимости и уровня артериального давления (далее – АД), не допуская выраженной гипотензии.

Начальная доза ЛП для детей старше 6 лет – 2,5 мг, при хорошей переносимости через 4 недели дозу можно увеличить до 5 мг в сутки; принимается внутрь, независимо от приема пищи 1 раз в сутки длительно под контролем врача;

26.8. средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, далее – иАПФ) (назначают пациентам с ЮСС при поражении почек и артериальной гипертензии (АД >95 перцентиля для данного возраста и пола); сочетаются с селективными блокаторами кальциевых каналов; подобная тактика приводит к значимому снижению частоты развития СПК; являются незаменимыми ЛП при СПК):

каптоприл, таблетки 25 мг, 50 мг.

Рекомендованная начальная доза – 0,3 мг/кг массы тела в сутки с титрованием дозы до максимальной 1 мг/кг в сутки, разделенной на 3 приема; снижение АД проводят в течение 2–3 суток, но без выраженных колебаний его уровня; при стабилизации АД перейти на прием иАПФ длительного действия;

лизиноприл, таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Применяется у детей старше 6 лет; рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг у детей с весом от 20 до 50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела более 50 кг; доза должна подбираться индивидуально до максимальной суточной 20 мг; принимается 1 раз в сутки в одно и то же время независимо от приема пищи, длительно, под контролем АД;

эналаприл, таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Рекомендованная начальная доза – 0,1 мг/кг массы тела в сутки с титрованием дозы до максимальной 0,4–0,5 мг/кг в сутки, разделенной на 2 приема, принимается независимо от приема пищи, длительно, под контролем АД;

26.9. антагонисты ангиотензина II (назначают для лечения артериальной гипертензии при ЮСС (АД >95 перцентиля для данного пола и возраста)):

лозартан, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг; применяется у детей старше 6 лет; для детей, которые могут глотать таблетки и у которых масса тела >20 и <50 кг, рекомендуемая доза составляет 25 мг; в исключительных случаях дозу можно увеличить до максимальной – 50 мг; у пациентов с массой тела >50 кг обычно разовая доза составляет 50 мг; в исключительных случаях дозу можно повысить до максимальной – 100 мг; доза должна быть скорректирована в зависимости от показателей АД; ЛП принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи;
валсартан, таблетки, 80 мг, 160 мг, внутрь; применяется у детей старше 6 лет; начальная доза составляет 40 мг для детей с массой тела <35 кг и 80 мг для детей с массой тела >35 кг; максимальная суточная доза составляет 80 мг для детей с массой тела <35 кг и 160 мг для детей с массой тела >35 кг; доза должна быть скорректирована в зависимости от показателей АД; ЛП принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи;
кандесартан, таблетки 8 мг, 16 мг, 32 мг, внутрь; применяется у детей старше 6 лет; рекомендуемая начальная доза составляет 4 мг в сутки; у пациентов с массой тела <50 кг при неэффективности терапии возможно увеличение суточной дозы до 8 мг; у пациентов с массой тела >50 кг при неэффективности терапии возможно увеличение суточной дозы до 8 мг и затем, при необходимости, до 16 мг; ЛП принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи;

26.10. ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н+/К+-АТФазы (назначают для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса и для предупреждения язв пищевода и стриктур при ЮСС):

омепразол, капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; внутрь; детям старше 2 лет с массой тела больше 20 кг назначают 20 мг/сутки (эквивалентно примерно 1 мг/кг/сутки), детям в возрасте от 1 года до 2 лет назначают в дозе 10 мг/сутки; если это необходимо, доза для детей от 1 года до 2 лет может быть увеличена до 20 мг/сутки, для детей старше 2 лет – до 40 мг/сутки;
пантопразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг; применяется в случаях стойкого эрозирования или изъязвления слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ) с риском кровотечений в качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности ее проведения детям в возрасте от 1 года до 11 лет в дозе 10–20 мг/сутки, в возрасте 12–18 лет – в дозе 20–40 мг/сутки;

26.11. средства для лечения функциональных нарушений ЖКТ, прокинетики:

домперидон, таблетки 10 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; применяется у детей старше 12 лет или с весом более 35 кг – по 10 мг 3 раза в день в течение 1–2 недель;
метоклопрамид, таблетки 10 мг; у детей с массой тела менее 60 кг рекомендованная доза составляет 0,1–0,15 мг/кг массы тела в сутки до 3 раз в день за 30 минут до приема пищи, у детей с весом более 60 кг ЛП применяют по 10 мг до 3 раз в день; максимальная продолжительность применения ЛП не более 5 дней;
метоклопрамид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, для инъекций, 5 мг/мл 2 мл.

Назначают в дозе из расчета 0,10–0,15 мг/кг до 3 раз в день, максимальная суточная доза 0,5 мг/кг массы тела, максимальная продолжительность терапии составляет 5 дней; инъекционные форма метоклопрамида показана в тех случаях, когда имеются медицинские противопоказания для перорального приема (вводить в стационарных условиях).

ЛП назначают для лечения нарушений моторики ЖКТ при ЮСС под контролем клинических проявлений; комбинация прокинетиков и антисекреторных препаратов улучшает состояние пациентов с рефлюкс-эзофагитом; дозу устанавливают индивидуально в зависимости от возраста пациента и клинической ситуации;

26.12. антиинфекционные средства для системного применения, антибактериальные средства для системного применения (назначают пациентам при неэффективности местного лечения инфицированных дигитальных язв, синдроме мальабсорбции):

амоксициллин/клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, внутрь; детям с массой тела >40 кг: разовая доза 500/125 мг 3 раза в сутки; детям с массой тела <40 кг: от 20/5 мг на 1 кг массы тела в сутки до 60/15 мг на 1 кг массы тела в сутки; длительность курса – 10 дней, при недостаточной эффективности курс продлевают до 3–4 недель;
цефуроксим, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, внутрь; детям с массой тела до 40 кг назначается из расчета 10–15 мг/кг 2 раза в сутки; длительность курса – 10 дней;
цефтриаксон, порошок 500 и 1000 мг во флаконах, внутримышечно, внутривенно; детям в возрасте старше 12 лет назначают по 1–2 г в сутки, детям в возрасте до 12 лет назначают из расчета 20–80 мг/кг массы тела 1 раз в сутки;
метронидазол, таблетки 250 мг, внутрь; детям назначают из расчета 35–50 мг/кг/сутки, разделенных на 3 приема; длительность курса – 10 дней, при недостаточной эффективности курс продлевают до 3–4 недель;
линкомицин, капсулы 250 мг, внутрь; суточная доза у детей 30–60 мг/кг массы тела, разделенная на 3–4 приема в равных дозах; максимальная суточная доза 1500 мг; продолжительность лечения в зависимости от формы и тяжести заболевания составляет 7–14 дней;

26.13. нестероидные противовоспалительные препараты (далее – НПВП) (применяются для лечения ЮСС с целью контроля болевого синдрома при патологии суставов и при дигитальных язвах, обусловленных синдромом Рейно и ишемическими трофическими нарушениями):

диклофенак, таблетки 25 и 50 мг, внутрь; применяется у детей с возраста 6 лет в дозе 2–3 мг/кг/сутки в 2–3 приема, максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг;
диклофенак, суппозитории ректальные 50 мг, 100 мг; применяется у детей с возраста 1 года в дозе 0,5–3 мг/кг/сутки;
напроксен, таблетки 250 мг, 275 мг, 500 мг, 550 мг, внутрь; таблетки 250 мг и 275 мг применяются в возрасте старше 12 лет в дозе 1 таблетка каждые 8–12 часов при сохранении боли, максимальная рекомендованная доза 3 таблетки в сутки; таблетки 500 мг и 550 мг применяются в возрасте старше 16 лет в дозе 1–2 таблетки в сутки;
напроксен, суспензия для перорального применения 5 мл/125 мг; применяется у детей в возрасте от 1 года до 5 лет из расчета 2,5–5 мг/кг/сутки, у детей с 5-летнего возраста из расчета 10 мг/кг/сутки в 2 приема; предпочтительной лекарственной формой является суспензия;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 20 мг/мл; суспензия для приема внутрь 40 мг/мл; применяется у детей с 3 месяцев из расчета 5–10 мг/кг на прием до 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами ЛП 6–8 часов;
ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг, 400 мг; капсулы 200 мг, 400 мг; порошок для приготовления раствора для приема внутрь 400 мг; суппозитории ректальные 60 мг; применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами ЛП 6–8 часов;
мелоксикам, таблетки 7,5 мг; таблетки (таблетки, покрытые оболочкой) 15 мг; применяется у детей с возраста 15 лет в дозе 7,5–15 мг/сутки;
нимесулид, таблетки 100 мг, таблетки диспергируемые (растворимые) 100 мг, порошок (гранулы) для приготовления суспензии (раствора) для приема внутрь (для внутреннего применения) 100 мг в пакетах; применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сутки в 2 приема.

Выбор НПВП, лекарственная форма, длительность применения определяются с учетом оценки выраженности и генеза болевого синдрома, гастроэнтерологического риска, хронической болезни почек, аллергологического анамнеза.

Парентеральное введение НПВП имеет значение для купирования интенсивной острой боли в течение первых суток с последующим переходом на пероральные формы.