Ювенильный системный склероз

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13» октября 2016 года Протокол №13

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Гусева Н.Г. Системная склеродермия // Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.:ГЭОТАР Медиа, 2008. С. 447–467.
2) Клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология. Ревматические болезни у детей / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. — М.: Союз педиатров России, 2016. – 144 с.
3) Осминина М. К., Геппе Н. А., Афонина Е. Ю., Шпитонкова О. В., Перепелова Е. М. Генно-инженерные биологические препараты в лечении склеродермии. Обзор литературы и собственный опыт // Педиатрия. 2015. № 13 (114). С. 53 – 58.
4) Детская ревматология. Атлас. 2 издание. Под ред. А.А.Баранова, Е.И.Алексеевой. Москва. Педиатрия. 2015.С.66 – 69.
5) Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov. 65(11):2737-47.
6) Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013 Nov. 72(11):1747-55.
7) Chang B., Schachna L., White B. et al. Natural history of mildmoderate pulmonary hypertension and the risk factors for severe pulmonary hypertension in scleroderma // J. Rheumatol. 2006.V. 33. P. 269–275.
8) Denton C.P. Therapeutic targets in systemic sclerosis // Arthritis Res. Ther. 2007. V. 9. P. S6. Du Bois R.M. Mechanisms of sclerodermainduced lung disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2007.V. 4. № 5. P. 434–438.
9) Van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ, et al. Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24 week randomized double-blind trial, followed by a 24 week observation trial. Br J Rheumatol. 1996; 35(4):364–72. doi: 10.1093/rheumatology/35.4.364.
10) Pope JE, Bellamy N, Seilbord JR, et al. A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma. Arthritis Rheum. 2001;44(6):13518.doi:10.1002/15290131(200106)44:6<1351::AIDART227>3.0.CO;2-I.
11) Карташева ВИ. Нефропатии при ревматических заболеваниях у детей. Вопросы современной педиатрии. 2004;(5):65–9. [Kartasheva VI. Nefropatii pri revmaticheskikh zabolevaniyakh u detei. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2004;(5):65–9. (In Russ.)].
12) . Алексеева Е. И., Валиева С. И., Бзарова Т. М., Исаева К. Б. и др. Опыт применения ритуксимаба у больного ювенильной склеродермией // Вопр. соврем. педиатрии. 2012. Т. 11. № 3. С. 131–138.
13) Daoussis D., Liossis S. N., Tsamandas A. C., Kalogeropoulou C. et al. Experience with rituximab in scleroderma: results from a 1-year, proof-of- principle study // Rheumatol. (Oxf.) 2010. Vol. 49. N 2. Р. 271–280.
14) Bosello S. et al. B cell depletion in diffuse progressive systemic sclerosis: safety, skin score modification and IL-6 modulation in an up to thirty-six months follow-up open label trial // Arthritis Res. Ther. 2010. Vol. 12. N 2. Р. 54–58.
15) Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M, et al. Childhood-onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic features, and survival in comparison with adult-onset disease. J Rheumatol. 2006;33(5):1004–13.
16) Daoussis D., Liossis S.-N. C., Yiannopoulos G., Andonopoulos A. P. B-Cell Depletion Therapy in Systemic Sclerosis: Experimental Rationale and Update on Clinical Evidence // Int. J. Rheumatol. 2011. URL: http://www.hindawi.com/journals/ijr/2011/214013/ (дата обращения — 19.11.2014).
17) Zulian F. Systemic sclerosis and localized scleroderma in childhood. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34(1):239–55. doi:10.1016/j.rdc.2007.11.004.
18) Школьникова МА, Алексеева ЕА, редакторы. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. Москва: ООО ≪М-Арт≫; 2011. 397 с. [Shkol'nikova M.A, Alekseeva E.A, editors. Klinicheskie rekomendatsii po detskoi kardiologii i revmatologii [Clinical guidelines on pediatric cardiology and rheumatology]. Moscow: OOO ≪M-Art≫; 2011. 397 p.].
19) Elhai M, Meunier M, Matucci-Cerinic M, et al. Outcomes of patients with systemic sclerosis-associated polyarthritis and myopathy treated with tocilizumab or abatacept: a EUSTAR observational study. Ann Rheum Dis. 2013;72(7):1217–20. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202657.
20) Tukova J, Chadek J, Nemkova D, et al. Methotrexate bioavailability after oral and subcutaneous administration in children with juvenile idiopathic arthritis. Clin Exper Rheumatol. 2009; 27(6):1047–53.
21) Klein A, Kaul I, Foeldvari I, et al. Efficacy and safety of oral and parenteral methotrexate therapy in children with juvenile idiopathic arthritis: an observational study with patients from the German Methotrexate Registry. Arthritis Care Res. 2012; 64(9):1349–56. doi: 20.1002/acr.21697.
22) Li SC, Torok KS, Pope E, et al. Development of consensus treatment plans for juvenile localized scleroderma: A road map toward comparative effectiveness studies in juvenile localized scleroderma. Arthritis Care Res. 2012;64(8):1175–85. doi: 10.1002/acr.21687.
23) Баранов А.А. Детская ревматология – клинические рекомендации для педиатров/ А.А.Баранов, Е.И. Алексеева. – М.: Союз педиатров, 2011. – С.112.
24) Геппе Н.А. Руководство по детской ревматологии/ Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняева, Г.А. Лыскина. – М.: Гэотар-медиа, 2011.– С.706.
25) Коваленко В.М. Національний підручник з ревматології / В.М. Коваленко, Н.Н.Шуба. – К.: Морион, 2013. – С.669.
26) Насонова В.А. Национальная ревматология / В.А.Насонова, Е.А. Насонов.– М.: Медпрактика, 2009. – С.1200.
27) Осминина М.К. Д-пенициламин в лечении ограниченных форм ювенильной склеродермии / М.К. Осминина, Г.А.Лыскина, Е.П Амосова// Педиатрия. – 2008.– Т.87 – №4. – С.97-100.
28) Foldvard I. Systemic sclerosis in childhood / I. Foldvard //Rheumatology. –2006. – vol.45(suppl.3). – P.3031.
29) Harris M. I. Autoimmunity and scleroderma, the origin pathogenetic role and clinical significance of auto antibodies / A.Rosen, M. I. Harris // Current Opinion Rheumatology. – 2003 – vol. 15(6) – P. 778-794.
30) Linear scleroderma en coup de sabre with associated neurological abnormalities /K.E. Holland, R. Steffes, J.J. Nocton [et.al] //Pediatrics. – 2006. – vol.17. – N1. – P.132-136.
31) Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunological features in 153 patients / G.Martini, L. Foelvari., Russor R. Cutica [et. al] // Arthritis Rheumatism. – 2006. – vol.54. –P.3971-3978.
32) Van Bon L, Affandi AJ, Broen J, Christmann RB, Marijnissen RJ, Stawski L, et al. Proteome-wide analysis and CXCL4 as a biomarker in systemic sclerosis. N Engl J Med. 2014 Jan 30. 370(5):433-43.
33) Thakkar V, Stevens W, Prior D, Youssef P, Liew D, Gabbay E, et al. The inclusion of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a sensitive screening strategy for systemic sclerosis-related pulmonary arterial hypertension: a cohort study. Arthritis Res Ther. 2013. 15(6):R193.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Ишуова Пахитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, врач - ревматолог детский высшей категории, отделения кардиоревматологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2. Майтбасова Райхан Сабдыбековна – доктор медицинских наук, заведующая отделением кардиоревматологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», врач - ревматолог детский высшей категории.
3. Ержанова Гульмира Еркешбаевна – врач детский ревматолог отделения кардиоревматологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4. Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедры клинической фармакологии и интернатуры.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Хабижанов Б.Х. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13» октября 2016 года

Протокол №13

Ювенильная системная склеродермия - хроническое полисистемное заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани, развивающееся в возрасте до 16 лет и характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно. [1]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Уровни доказательств используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета.

Классификация [1 - 5]:

NB! Общепринятой классификации заболевания не существует.

Детские ревматологи чаще всего используют классификацию для взрослых пациентов с ССД, различая следующие клинические формы [2]:

Клинические формы ЮССД:
пресклеродермия;
ЮССД с диффузным поражением кожи (диффузная форма);
ЮССД с лимитированным поражением кожи (акросклеротическая форма);
склеродермия без склеродермы;
смешанное заболевание соединительной ткани и перекрестные формы – Оверлап-синдром (ПРС).

3 варианта течения:
острое, быстропрогрессирующее (с генерализованным фиброзом кожи и внутренних органов);
подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное воспаление);
хроническое, медленно прогрессирующее (с преобладанием сосудистой патологии).

3 степени активности:
I – минимальная;
II –умеренная;
III – максимальная.

3 стадии заболевания:
I – начальная (1-3 очага локализации болезни);
II – генерализованная (отражающая системный, полисиндромный характер процесса);
III – поздняя (терминальная), когда имеется недостаточность функции одного или более органов.

Предварительные классификационные критерии ювенильной системной склеродермии [1,3-5]:

Примечание. Для установления диагноза необходимы один большой и как минимум два малых критерия, возраст пациента до 16 лет.

Классификационные критерии для диагностики системной склеродермии [3, 5]:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-18]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
повышения температуры тела чаще до субфебрильных цифр;
общая слабость;
снижения аппетита;
потеря массы тела (отставание в физическом развитии);
наследственный фактор;
подвергание воздействию различных факторов: инфекции (ретро- и цитомегаловирусы), химические вещества (продукты нефти, хлорвинил, пестициды и др.), вакцинации, лекарственные вещества (блеомицин и др.) и др.;
стресс, травмы, переохлаждения.

Отличие ЮССД от взрослых форм заболевания [2 -10]:
частое и более выраженное проявление суставного синдрома;
развитие стойких контрактур;
редкое поражение кожи с нетипичным протеканием и внутренних органов;
редкое наблюдение синдрома Рейно;
редкое развитие лихорадки, похудения, миозита и остеолиза.

Физикальное обследование:

Кожный синдром:

3 стадии кожного поражения;

стадия отека;
стадия индурации;
стадия склероза и атрофии.

Варианты кожного синдрома:
системная склеродермия с диффузным поражением кожи;
акросклеротический вариант;
проксимальная форма;
гемисклеродермия;
атипичная форма;
подкожный кальциноз (CREST-синдром).

Сосудистое поражение:
синдром Рейно;
телеангиэктазии.

Поражение опорно-двигательного аппарата:
остеолиза ногтевых фаланг пальцев;
склеродактилия;
гемиатрофия зубочелюстного аппарата;
полимиозит.

Поражение желудочно-кишечного тракта:
затруднения проглатывания пищи;
диспепсические расстройства;
потеря массы тела.

Поражение лёгких:
сухой кашель;
одышка при физической нагрузке;
нарушение функции внешнего дыхания;
снижение жизненной ёмкости лёгких.

Поражение сердца:
нарушение ритма и проводимости;
снижение сократительной способности миокарда;
сердечная недостаточность.

Поражение почек:
следовая протеинурия;
минимальный мочевой синдром;
нарушение функции почек;
повышение АД.

Поражение нервной системы:
судорожный синдром;
гемиплегическая мигрень;
очаговые изменения в ткани головного мозга.

Осложнения при ЮССД [1-26]:
желудочно-кишечный тракт: возможно развитие стриктуры нижней треть пищевода вследствие рубцовых изменений при рецидивирующем язвенном поражении, а также желудочного кровотечения при множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка;
сердечно-сосудистая система: аритмии, кардиомиопатия;
легочный фиброз;
почечная недостаточность;
острая гипертензивная энцефалопатия.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови (увеличение СОЭ, умеренный транзиторный лейкоцитоз и/или эозинофилия);
общий анализ мочи (умеренная протеинурия);
биохимический анализ крови (КФК, альдолаза, общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, электролиты, АСЛО, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, щелочная фосфатаза);
иммунологические исследования (СРБ, по показаниям Ig A, IgM, IgG, АНФ);
коагулограмма.

Инструментальные исследования:
электрокардиограмма и ЭХО-кардиограмма – для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда.
УЗИ органов брюшной полости, почек;
рентгенография ОГК – для исключения интерстициального поражения легких.
кожная проба с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест).

Диагностический алгоритм [2]:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1–33]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

определение уровня CXCL4 – повышается при пневмофиброзе, прогрессирующей легочной гипертензии;
определения уровня NT-proBNP – выявляется повышение в сыворотке при ранней легочной гипертензии.

Инструментальные исследования [11]: см. амбулаторный уровень.

капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью;
функциональные легочные тесты для выявления рестриктивных нарушений;
рентгенография пищевода с бариевой смесью для выявления гипотонии пищевода;
фиброгастродуоденоскопия – для выявления гипотонии и сужения пищевода;
офтальмоскопия – для оценки состояния сетчатки глаза и сосудов глазного дна.

Диагностический алгоритм: (схема) см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови (КФК, РФ, липидный спектр);
иммунологические исследования: анти Scl-70, антицентромерные антитела;
коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
суточная протеинурия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
иммунологические исследования: иммунограмма, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к РНК – полимеразе III; ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α (по показаниям);
анализ кала на скрытую кровь (по показаниям);
анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга (по показаниям).

Инструментальные исследования:
компьютерная томография с высоким разрешением органов грудной клетки – для исключения интерстициального поражения легких (по показаниям);
суточное мониторирование ЭКГ – при нарушении ритма и проводимости;
сцинтиграфия – для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда (по показаниям);
катетеризация правых отделов сердца – при легочной гипертензии;
офтальмоскопия – для оценки состояния сетчатки глаза и сосудов глазного дна;
биопсия почки (по показаниям);
суточное мониторирование АД для уточнения почечной патологии (по показаниям);
гистологическое исследование (биопсия кожи, мышц, фасций) для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики;
электроэнцефалография (по показаниям);
квантифероновый тест (по показаниям);
определение антител классов A, M, G к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica),иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), иерсинии псевдотуберкулеза (Y.pseudotuberculosis), бруцелле, шигелле Флекснера, Зонне, Ньюкасл, хламидиям (Chlamydiatrachomatis, Chlamydophila psittaci, C. pneumoniae), микоплазме (Mycoplasmae pneumoniae) в крови (по показаниям);
определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови (по показаниям);
определение в сыворотке крови антител к Borrelia burgdorferi класса M и G методомнепрямой иммунофлюоресценции (по показаниям);
серологическое исследование крови на вирусы гепатитов В, С, герпеса I и II типа (по показаниям);
бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы (по показаниям);
микробиологическое исследование крови и мочи (по показаниям).

Инструментальные исследования, используемые для диагностики склеродермии [1–2]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[1-14]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-18]

Тактика лечения

[1-14]:
поддерживающая терапия;
диспансеризация.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
физические упражнения для сохранения функциональной активности суставов;
рекомендуется прямая осанка при ходьбе и сидении;
спать на жестком матрасе и тонкой подушке;
исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета:
нумерация столов зависит от преимущественного поражения внутренних органов (стол № 10 при сердечной патологии, стол №7, 7А, Б при поражении почек);
ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета;
употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Физиотерапия:
ультразвук или фонофорез с кортикостероидами или с лидазой на очаг поражения и паравертебрально;
аппликации раствора диметилсульфоксида (димексид) с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи;
электрофорез эуфиллина (1 – 2%) и папаверина (0,1%) на шейный и поясничный отделы позвоночника;
массаж, лечебная физкультура (в соответствии с индивидуальными возможностями больного).

Медикаментозное лечение:

В качестве базисной терапии используют ГК, цитотоксические средства и ГИБП.

Глюкокортикоиды — преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 0,8–1 мг/кг в сутки с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. ГК позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. В ряде случаев при диффузном поражении кожи быстропрогрессирующего течения проводят плазмаферез (3 – 5 сеансов) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолона в дозе 10 – 15 мг/кг массы через 6 часов после каждого сеанса ПФ. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, ГК не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.

Цитотоксические средства

Метотрексат (Д) – препарат первого выбора, показаниям для назначения являются поражение кожи, особенно в ранней стадии, мышечный и суставной синдромы. Назначают 15 мг/м2 1 раз в неделю перорально совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приема метотрексата) в течение 6 – 18 мес.

Циклофосфамид (В) — препарат выбора для лечения интерстициального поражения легких, диффузной формы ювенильной ССД быстропрогрессирующего течения внутривенно в дозе 400 мг/м2 поверхности тела 1 раз в мес. Длительность терапии – 6 – 12 мес.

Микофенолат мофетил (Д) в качестве поддерживающего иммуномодулятора перорально.

Генно-инженерные биологические препараты применяют при прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких, рефрактерный синовит и/или теносиновит).

Ритуксимаб (Д) назначается внутривенно в дозе 375мг/м2 поверхности тела в неделю в течении 4 последующих недель. Повторный курс ритуксимаба проводят через 22 – 24 недель после первого введения препарата при сохраняющейся высокой активности болезни.

Коррекция нарушений микроциркуляции

Блокаторы кальциевых каналов приводят к умеренному, но достоверному уменьшению частоты и тяжести приступов вазоспазма. Подбор дозы блокаторов кальциевых каналов у детей осуществляют с учетом индивидуальной переносимости, возраста и массы ребенка. Препараты короткого действия — нифедипин (А) перорально в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут., препараты пролонгированного действия — нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (А) в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут., назначение которых предпочтительнее.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — каптоприл, эналаприл — назначают больным с истинной склеродермической почкой, сопровождающейся выраженной вазоконстрикцией и АГ. Каптоприл используют по 6,25 – 12,5 мг 3 раза в сутки, эналаприл — по 0,1 – 0,2 мг/сут. в 2 – 3 приема.
Дипиридамол (Д) перорально 5 мг/кг в в 2 – 3 приема
Пентоксифиллин (Д) в дозе 15 – 100 мг/сут. в 2 – 3 приема
Алпростадил (синтетический аналог простагландина Е1; по 6 нг/кг в час, через инфузомат), разделенный в 2 приема, что позволяет быстро улучшить состояние больных.

Курсовое лечение состоит в среднем 14 дней, затем доза снижается до 3нг/кг в час. В течение 3 дней (постоянный мониторинг ЭКГ).

Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Таблица сравнения препаратов:

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрен соответствующим протоколом по оказанию неотложной медицинской помощи.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов [2]:
консультация нефролога – при наличии признаков поражения почек для проведения биопсии почек;
консультация невролога – в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии;
консультация офтальмолога – с целью уточнения генеза зрительных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена);
консультация хирурга – для решения вопроса о проведении хирургической коррекции при наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов.

Профилактические мероприятия [1-8]

Первичная профилактика: нет.

Вторичная профилактика: включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания:

диспансерное наблюдение;
длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;
постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;
обеспечение охранительного режима (ограничение психоэмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);
предохранение от инсоляции, исключение применения УФО;
введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях.

Мониторинг состояния пациента [2-4]:

Амбулаторно–поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.

Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1–33]

Тактика лечения [1,3 – 8]: уточнение диагноза, подбор патогенетической терапии, определение всего комплекса терапии, который в дальнейшем будет применяться в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении;
спать на жестком матрасе и тонкой подушке;
исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета.

Нумерация столов зависит от преимущественного поражения внутренних органов:
стол № 10 при сердечной патологии;
стол №7, 7А, Б при поражении почек;
при поражении пищевода следует избегать твердой пищи;
при поражении кишечника необходимо употреблять пищу, богатую растительными волокнами;
следует употреблять большое количество витаминов и минералов, так как зачастую их всасывание в кишечнике нарушено;
следует избегать больших доз витамина C (более 1000 мг/день), так как он стимулирует формирование соединительной ткани.

В периоде острого течения и обострения болезни ограничивать двигательный режим больного.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 15-30 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой.

Цитостатические средства, ГИБП – препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.

При синдроме Рейно и его осложнениях (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия показаны – блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ.

В качестве базисной терапии используют глюкокортикостероиды, цитотоксические средства.

Перечень основных лекарственных средств:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб в условиях стационара [2]:

Хирургическое вмешательство [1-5]:
выраженные контрактуры суставов со значительной функциональной недостаточностью;
трансплантация почек при отсутствии восстановления функции почек через 2 года от начала гемодиализа при нефропатии.

Другие виды лечения [1-5]:
сеансы плазмафереза (ПФ) целесообразно проводить в составе «синхронной терапии» — сочетании сеансов плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном.

Показаниями к «синхронной терапии» являются: ЮССД при диффузном поражении кожи быстропрогрессирующего течения (УД - Д).

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
острая ДН и ССН;
тяжелые нарушения ритма;
склеродермический почечный криз.

Индикаторы эффективности лечения [1-5]:
уменьшение или отсутствие клинических признаков заболевания;
стабилизация или отсутствие прогрессирования кожных симптомов ЮССД;
обратное развитие, отсутствие или минимальное поражение внутренних органов;
положительная динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса;
отсутствие прогрессирования заболеваний и осложнений.

Дальнейшее ведение

Ведение пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях:

Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты

осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;
клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели;
контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб):
осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели;
клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза) — 1 раз в 2 недели;
контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРВ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Приложение 1
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание медицинской реабилитации

Ранняя амбулаторная реабилитация после стационарного лечения (пациенты с минимальной и умеренной степенью активности).

Цель реабилитации:
восстановительное лечение и профилактика осложнений, направленные на уменьшение сосудистых осложнений и прогрессирование фиброза.

Виды реабилитации:
активная реабилитация;
умеренная реабилитация;
пассивная реабилитация.

Противопоказания к медицинской реабилитации:
ДН 3 ст., SpO2 <93% в покое;
ССН НК2а – 3 степени;
аритмии тяжелые;
склеродермический почечный криз.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней

Основные:
электрофорез и ионофорез с сосудистыми, антиоксидантными, антифиброзными и противовоспалительными препаратами (УД В/С);
местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50—70% раствор диметилсульфоксида (димексид)_ в виде аппликаций, возможно, его сочетание с сосудистыми и антивоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30—40 мин; при хорошей переносимости — повторные курсы или длительное в течение года применение димексида;
ЛФК - комплекс упражнений для органов дыхания, внутренних органов, коррекции движения, мимики лица, гимнастики для кистей и стоп, занятий на тренажерах (УД В/С);
тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации);

Лечение ювенильной склеродермии

(PReS Latin American Pediatric Rheumatology Course, Sao Paolo, June 2015)