Ювенильный идиопатический артрит (Беларусь)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 3 декабря 2024 г. № 167

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
3 декабря 2024 г. № 167

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
03.12.2024 № 167
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений после или на фоне острой или персистирующей энтероколитической (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni) или урогенитальной (Chlamidia trachomatis, уреаплазмоз, другие) инфекции;

системная красная волчанка – системное заболевание соединительной ткани, в 10–20 % случаев дебютирующее в возрасте до 18 лет, характеризующееся системным иммуновоспалительным (аутоиммунным) поражением жизненно важных органов и систем, непрогнозируемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний;

системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра воспалительного характера, проявляющихся иммунным воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к поражению разных органов и тканей зоны сосудистого повреждения;

ювенильный дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией;

ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной этиологии, возникший до 16-летнего возраста, присутствующий в течение 6 недель при исключении других заболеваний; является диагнозом исключения, который охватывает все формы хронического артрита неизвестного происхождения у детей;

ювенильный системный склероз (ювенильная склеродермия) – редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно у детей в возрасте до 16 лет;

юношеский анкилозирующий спондилит (и (или) спондилоартрит) – воспалительное ревматическое заболевание, поражающее позвоночник, периферические суставы, связки и сухожилия.

4. Первичную медицинскую помощь пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями оказывают врачи-педиатры, врачи общей практики, другие врачи-специалисты в амбулаторных условиях. В случае подозрения на наличие иммуновоспалительного ревматического заболевания пациент направляется на врачебную консультацию к врачу – детскому кардиоревматологу в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь детскому населению.

5. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению и имеющих в своей структуре кабинет врача – детского кардиоревматолога, специализированное кардиологическое/ревматологическое отделение или кардиологические/ревматологические койки в составе педиатрического отделения.

6. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

7. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

8. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

9. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

ГЛАВА 5
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

M08.8 – Другие юношеские артриты
M08.4 – Пауциартикулярный юношеский артрит
M08 – Юношеский [ювенильный] артрит
M08.1 – Юношеский анкилозирующий спондилит
M08.9 – Юношеский артрит неуточненный
M08.2 – Юношеский артрит с системным началом
M08.3 – Юношеский полиартрит (серонегативный)
M08.0 – Юношеский ревматоидный артрит

40. Классификация ювенильного идиопатического артрита (далее – ЮИА)

Международной лиги ревматологических ассоциаций (International League of Associations for Rheumatology, ILAR) (шифр по МКБ-10 – M08 Юношеский [ювенильный] артрит: M08.0 Юношеский ревматоидный артрит (ювенильный ревматоидный артрит с ревматоидным фактором или без него); M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит; M08.2 Юношеский артрит с системным началом; M08.3 Юношеский полиартрит (серонегативный); M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит; M08.8 Другие юношеские артриты; M08.9 Юношеский артрит неуточненный), приведена согласно приложению 6.

41. Для оценки степени активности заболевания используют индекс JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score), который существует в трех версиях, в зависимости от числа суставов, оцениваемых в момент исследования – 71, 27 или 10.

Во всех трех версиях врачом-специалистом оценивается заболевание по визуальной аналоговой шкале (далее – ВАШ) (0–10 см), дается общая оценка заболевания по шкале ВАШ (0–10 см) пациентом (родителями), определяются число активных суставов и нормализованный показатель СОЭ, рассчитанный по формуле: (СОЭ, мм/час – 20)/10, при этом, СОЭ <20 мм/час приравнивается к 0, а СОЭ >120 мм/час приравнивается к 120. Шкала СОЭ соответствует 0–10.

Индекс JADAS представляет собой сумму перечисленных четырех показателей.

Значения индекса могут колебаться в диапазоне от 0 до 101, 57 и 40 (соответственно).

Определение степени активности ЮИА при оценке по индексу JADAS приведена согласно приложению 7.

Интенсивность болевого синдрома определяется по общей оценке пациентом (родителями) состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой ВАШ. 0 мм трактуется как «максимально хорошее состояние здоровья», 100 мм – как «самое плохое состояние, которое только можно представить». Пациенту предлагают разместить линию, перпендикулярно пересекающую ВАШ в той точке, которая соответствует его состоянию на текущий момент. С помощью линейки, измеряется расстояние (мм) между точками – «максимально хорошее состояние здоровья» и «самое плохое состояние, которое только можно представить». На основании распределения баллов применяют классификацию: нет боли (0–4 мм), слабая боль (5–44 мм), умеренная боль (45–74 мм), сильная боль (75–100 мм).

42. При проведении рентгенологического исследования суставов выделяют следующие стадии анатомических изменений (по Штейнброкеру, в модификации):

I – околосуставной остеопороз;

II – остеопороз и сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III – признаки предыдущей стадии и множественные эрозии и подвывихи в суставах;

IV – признаки предыдущей стадии и костный анкилоз.

43. При оценке функциональной активности суставов выделяют 4 функциональных класса:

I – функциональная способность суставов полностью сохранена;

II – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию;

III – ограничение функциональной способности суставов сопровождается ограничением способности к самообслуживанию;

IV – ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях.

44. Постановку диагноза ЮИА осуществляет врач – детский кардиоревматолог. При обращении пациента к другим врачам-специалистам для подтверждения диагноза пациент должен быть направлен к врачу – детскому кардиоревматологу.

45. Для постановки диагноза проводится комплекс мероприятий, включающий:

клиническое обследование пациента (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, генеалогический анамнез; объективное обследование с оценкой выраженности болевого синдрома по ВАШ и обследование костно-суставной системы пациента с оценкой активности заболевания);
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

46. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов при диагностике и медицинском наблюдении пациентов с ЮИА в амбулаторных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП) и после их применения, перед каждым снижением дозы ГК, на этапе подбора эффективной дозы ЛП патогенетической терапии и после каждого ее повышения, далее – 1 раз в 3 месяца;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, общего билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, СРБ, РФ, холестерина; расчет СКФ – на этапе постановки диагноза, при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений), перед каждым снижением дозы ГК, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения; на этапе подбора эффективной дозы после каждого ее повышения, далее – 1 раз в 3 месяца;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти/HCV) – перед назначением ЛП патогенетической терапии;
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии;
ОАМ – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений); перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения; на этапе подбора эффективной дозы ЛП патогенетической терапии после каждого ее повышения, далее – 1 раз в 3 месяца;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением препаратов патогенетической терапии (иммунодепрессантов, ГИБП), далее – 1 раз в год при продолжении терапии;
РОГП – 1 раз в 12 месяцев (при отсутствии медицинских показаний для СКТ легких);
обзорная рентгенография кистей, стоп и других пораженных суставов, мягких тканей – для подтверждения диагноза, оценки рентгенологической стадии ЮИА, оценки прогрессирования деструкции суставов (в случае, если с момента предшествующего исследования прошло не менее 12 месяцев);
ЭКГ – 1 раз в 12 месяцев и при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
консультация врача – детского кардиоревматолога – первые 6 месяцев после установления диагноза – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 3 месяца до достижения ремиссии заболевания (низкой активности заболевания), далее – 1 раз в 6 месяцев.

47. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования в стационарных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – 1 раз в 5–7 дней, при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, СРБ – 1 раз в 5–7 дней; при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
иммунологическое исследование крови: исследование уровня РФ, АЦЦП, АНА, при их повышении – иммуноблоттинг – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания и в случае, если с момента предшествующего исследования прошло не менее 12 месяцев, далее – 1 раз в 12 месяцев;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти/HCV) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
коагулограмма с определением АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ, РФМК, фибриногена – на этапе постановки диагноза; при назначении ГК – 1 раз в 10–14 дней;
ОАМ – 1 раз в 5–7 дней; перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов), далее – 1 раз в 12 месяцев при продолжении терапии;
РОГП – в случае, если с момента предшествующего исследования прошло не менее 12 месяцев;
обзорная рентгенография кистей, стоп и других пораженных суставов, мягких тканей – для подтверждения диагноза, оценки рентгенологической стадии ЮИА, оценки прогрессирования деструкции суставов (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
ЭКГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
Эхо-КГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений) – в отсутствие отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
УЗИ суставов;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

48. Дополнительные диагностические мероприятия:

БАК с исследованием уровней ферритина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, КФК-МВ, миоглобина, калия, натрия, кальция, фосфора, железа;
исследование липидного спектра крови – липопротеины высокой плотности (далее – ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее – ЛПНП), триглицериды (далее – ТГ), определение коэффициента атерогенности;
определение аФЛ: ВА, аКЛ, АТ к b2-ГП I;
иммунофенотипирование периферической крови с целью выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе, оппортунистическими – перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения иммунодефицитного состояния;
исследование крови на прокальцитонин;
пункция костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма);
определение человеческого лейкоцитарного антигена В 27 (далее – HLA B-27) с помощью метода проточной цитометрии;
исследование уровня 25(ОН) витамина D, ионизированного кальция в сыворотке крови;
исследование уровня паратгормона в сыворотке крови;
определение в сыворотке крови уровней тиреоидных гормонов (тироксин, трийодтиронин, тиреотропный гормон, АТ к тиреопероксидазе);
исследование в сыворотке крови уровней АТ классов IgM, IgG к хламидиям (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia), микоплазме (Mycoplasma pneumonia), боррелиям (Borrelia burgdorferi); парвовирусу (Parvovirus B19), вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу;
микробиологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
исследование кала на кальпротектин;
исследование синовиальной жидкости с определением клеточного состава жидкости;
бактериологическое исследование слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы;
ХМ-ЭКГ пациентам с аритмией, патологическими изменениями по данным ЭКГ;
СМАД;
МРТ суставов;
СКТ легких;
ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии диспептических явлений и (или) длительном применении ГК и (или) иммунодепрессантов;
рентгенография шейного отдела позвоночника;
МРТ шейного отдела позвоночника;
ДРА – у пациентов с факторами риска остеопороза – 1 раз в 12 месяцев; исследование функции внешнего дыхания;
консультации других врачей-специалистов по медицинским показаниям.

49. Лекарственная терапия ЮИА:

49.1. стандартные БПВП назначают всем пациентам с установленным диагнозом ЮИА длительно; их эффективность оценивается через 3 месяца непрерывного применения по достижению/недостижению клинико-лабораторной ремиссии или низкой активности заболевания в соответствии с индексом JADAS:

49.1.1. противоопухолевые средства и антиметаболиты:

метотрексат для приема внутрь: таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; 5 мг; 10 мг, внутрь;
метотрексат для парентерального применения: раствор для инъекций 10 мг/мл в преднаполненных шприцах 7,5 мг/0,75 мл, 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл, 15 мг/1,5 мл, 25 мг/2,5 мл; раствор для подкожных инъекций 50 мг/мл в преднаполненных шприцах – 7,5 мг/0,15 мл, 10 мг/0,2 мл, 12,5 мг/0,25 мл, 15 мг/0,3 мл, 17,5 мг/0,35 мл, 20 мг/0,4 мл, 22,5 мг/0,45 мл, 25 мг/0,5 мл.

Терапевтическая доза метотрексата назначается из расчета 10–15 мг/м2 площади поверхности тела 1 раз в неделю в фиксированный день; стартовая доза составляет 2,5–5 мг в неделю в один прием с постепенным повышением на 2,5 мг 1 раз в неделю до достижения целевой дозы; парентеральные формы метотрексата назначаются пациентам при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы метотрексата, а также в дебюте лечения ЮИА пациентам с высокой активностью заболевания и прогностически неблагоприятным течением заболевания.

При применении метотрексата назначают фолиевую кислоту ежедневно вне дня его приема (не ранее 24 часов от момента последнего приема) в дозе 1 мг в сутки;

49.1.2. противомикробное и противовоспалительное кишечное средство:

сульфасалазин, таблетки 500 мг, покрытые оболочкой, внутрь; назначается при наличии медицинских противопоказаний для назначения метотрексата; неэффективности/непереносимости метотрексата; при артрите, ассоциированном с энтезитом и подтвержденным сакроилеитом у детей в возрасте старше 6 лет в дозе 30–50 мг/кг/сутки, разделенная на 4 приема в сутки, длительно; максимальная доза – 2000 мг в сутки; стартовая доза составляет 1/4 от запланированной поддерживающей дозы в сутки с постепенным повышением дозы на 1/4 дозы 1 раз в неделю под контролем ОАК, БАК, ОАМ до достижения поддерживающей дозы;

49.2. ГК назначают пациентам с ЮИА при наличии системных проявлений заболевания, высокой активности заболевания на период до развития эффекта стандартных БПВП при полиартикулярном варианте ЮИА:

49.2.1. ГК для приема внутрь: метилпреднизолон, таблетки 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг или преднизолон, таблетки 5 мг.

Доза, режим дозирования, длительность применения, снижение дозы определяются с учетом активности ЮИА, стадии заболевания, коморбидных заболеваний и состояний, наличия системных проявлений ЮИА.

Максимальная подавляющая доза метилпреднизолона составляет 0,8 мг/кг/сутки, преднизолона – 1 мг/кг/сутки.

Суточную дозу ГК делят на несколько приемов в первой половине дня, причем большая часть суточной дозировки (2/3) должна приходиться на ранние утренние часы.

Максимальную дозу назначают на 6–8 недель, после чего при хорошем ответе на лечение, начинают ее медленное снижение до полной отмены. Доза ГК постепенно снижается на 1/4 от исходной дозы в месяц, в среднем на 1,25–2,5 мг преднизолона или 1–2 мг метилпреднизолона в 7–10–14 дней до достижения поддерживающей дозы; темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности заболевания; при наличии коморбидных заболеваний (инфекции, артериальная гипертензия, другие) возможно более быстрое снижение дозы ГК (по 2,5–5 мг преднизолона или 2–4 мг метилпреднизолона).

При развитии обострения ЮИА на фоне снижения дозы ГК снижение прекращают, возвращаются на дозу, предшествующую обострению, добавив к ней метилпреднизолон 4 мг (преднизолон 5 мг) с осуществлением коррекции базисной терапии или ее дозы; возобновляют снижение ГК только после достижения клинико-лабораторной ремиссии, на фоне скорректированной схемы БПВП;

49.2.2. ГК для парентерального применения: метилпреднизолон, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг.

Системное парентеральное применение ГК (пульс-терапия) рекомендовано при опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и (или) кардит, и (или) пневмонит, и (или) серозит), при наличии тяжелых резистентных форм, при высокой степени активности заболевания из расчета 10–30 мг/кг на 1 введение в течение 3–5 последовательных дней.

Не рекомендуется назначение ГК перорально и (или) внутривенно, и (или) внутрисуставно до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онкогематологических заболеваний и установления диагноза ЮИА.

При приеме ГК более 3 месяцев назначают препараты кальция и витамина D3 в суточной дозе 500–1000 мг по элементарному кальцию и 200–400 МЕ по витамину D3;

49.2.3. ГК для внутрисуставного введения – при наличии синовита не чаще 2–3 раз в год в 1 сустав:

бетаметазон, суспензия для инъекций (5 мг + 2 мг/1 мл) 1 мл; внутрисуставно в крупные суставы 1–2 мл; в средние – 0,5–1 мл; в малые – 0,25–0,5 мл;

метилпреднизолон, суспензия 40 мг/1 мл 1 мл внутрисуставно; в большие суставы – 1–2 мл; в средние – 0,5–1 мл; в малые – 0,25–0,5 мл;

49.3. ГИБП (назначают при неэффективности или непереносимости стандартных БПВП по решению республиканского врачебного консилиума по назначению биотехнологических лекарственных препаратов пациентам в возрасте до 18 лет; ГИБП применяют в комбинации со стандартными БПВП; в случае непереносимости всех БПВП, ГИБП назначаются в виде монотерапии):

49.3.1. моноклональные АТ к фактору некроза опухолей альфа:

адалимумаб, раствор для инъекций в предварительно наполненном шприце, 40 мг/0,8 мл; 100 мг/мл 0,2 мл, 0,4 мл; применяется у детей в возрасте с 2 лет и старше для лечения активного полиартикулярного ЮИА, у которых отсутствовал адекватный ответ на терапию одним или несколькими противоревматическими ЛП, модифицирующими заболевание, а также у детей в возрасте 6 лет и старше для лечения активного энтезит-ассоциированного артрита, у которых отсутствовал адекватный ответ на стандартную терапию или отмечалась ее непереносимость; доза у детей с весом <30 кг составляет 20 мг подкожно 1 раз в 2 недели; у детей с весом >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели;

49.3.2. рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (далее – ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1:

тоцилизумаб, концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл 4 мл; 20 мг/мл 10 мл; 20 мг/мл 20 мл.

Дозу ЛП следует рассчитывать при каждом назначении на основании массы тела пациента.

При активном системном ЮИА у детей в возрасте 2 лет и старше с весом <30 кг применяется из расчета дозы 12 мг/кг массы тела, у детей с весом >30 кг – 8 мг/кг массы тела внутривенно капельно в течение 1 часа 1 раз в 2 недели.

При активном полиартикулярном ЮИА у детей в возрасте 2 лет и старше с весом <30 кг применяется из расчета дозы 10 мг/кг массы тела, у детей с весом >30 кг – 8 мг/кг массы тела внутривенно капельно в течение 1 часа 1 раз в 4 недели.

Не рекомендуется увеличение дозы более 800 мг на одну инфузию пациентам с массой тела более 100 кг;

тоцилизумаб, раствор для подкожного введения 162 мг/0,9 мл в преднаполненных шприцах.

При активном системном ЮИА у детей в возрасте старше 1 года с весом <30 кг применяется в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 2 недели, у детей с весом >30 кг – 162 мг подкожно 1 раз в 1 неделю.

При активном полиартикулярном ЮИА у детей в возрасте 2 лет и старше с весом <30 кг применяется в дозе 162 мг подкожно 1 раз в 3 недели, у детей с весом >30 кг – 162 мг подкожно 1 раз в 2 недели;

49.4. НПВП (основное средство лечения всех форм ЮИА; у пациентов с неустановленным диагнозом ЮИА на этапе обследования рекомендуется назначение только НПВП):

диклофенак, таблетки 25 и 50 мг, внутрь; применяется у детей с возраста 6 лет в дозе 2–3 мг/кг/сутки в 2–3 приема, максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг;
диклофенак, суппозитории ректальные 50 мг, 100 мг; применяется у детей с возраста 1 года в дозе 0,5–3 мг/кг/сутки;
напроксен, таблетки 250 мг, 275 мг, 500 мг, 550 мг, внутрь; таблетки 250 мг и 275 мг применяются в возрасте старше 12 лет в дозе 1 таблетка каждые 8–12 часов при сохранении боли, максимальная рекомендованная доза 3 таблетки в сутки; таблетки 500 мг и 550 мг применяются в возрасте старше 16 лет в дозе 1–2 таблетки в сутки;
напроксен, суспензия для перорального применения 5 мл/125 мг; применяется у детей в возрасте от 1 года до 5 лет из расчета 2,5–5 мг/кг/сутки, у детей с 5-летнего возраста из расчета 10 мг/кг/сутки в 2 приема; предпочтительной лекарственной формой является суспензия;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 20 мг/мл; суспензия для приема внутрь 40 мг/мл; применяется у детей с 3 месяцев из расчета 5–10 мг/кг на прием до 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами ЛП 6–8 часов;
ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг, 400 мг; капсулы 200 мг, 400 мг; порошок для приготовления раствора для приема внутрь 400 мг; суппозитории ректальные 60 мг; применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами ЛП 6–8 часов;
мелоксикам, таблетки 7,5 мг; таблетки (таблетки, покрытые оболочкой) 15 мг; применяется у детей с возраста 15 лет в дозе 7,5–15 мг/сутки;
нимесулид, таблетки 100 мг, таблетки диспергируемые (растворимые) 100 мг, порошок (гранулы) для приготовления суспензии (раствора) для приема внутрь (для внутреннего применения) 100 мг в пакетах; применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сутки в 2 приема.

Выбор НПВП, лекарственной формы, длительности применения осуществляется с учетом оценки выраженности и генеза болевого синдрома, гастроэнтерологического риска, хронической болезни почек, аллергологического анамнеза;

49.5. иммуноглобулины:

иммуноглобулин человека нормальный, раствор для инфузий 50 мг/мл, 100 мг/мл; назначается из расчета 0,5–1–2 г/кг массы тела в месяц в течение 6 месяцев.

Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения назначают пациентам с системными и полиартикулярными формами ЮИА при высокой активности заболевания (в составе комплексной терапии), инфекционных осложнениях (в сочетании с антибактериальными препаратами), при тяжелых обострениях, тромбоцитопении, в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и медицинской профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и (или) генно-инженерной биологической терапии;

49.6. ингибиторы протонной помпы, или блокаторы Н+/К+-АТФазы (назначают пациентам с факторами риска желудочно-кишечных осложнений на фоне приема НПВП и ГК):

омепразол, капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; внутрь; детям старше 2 лет с массой тела больше 20 кг назначают 20 мг/сутки (эквивалентно примерно 1 мг/кг/сутки), детям в возрасте от 1 года до 2 лет назначают в дозе 10 мг/сутки; если это необходимо, доза для детей от 1 года до 2 лет может быть увеличена до 20 мг/сутки, для детей старше 2 лет – до 40 мг/сутки;
пантопразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг; в случаях стойкого эрозирования или изъязвления слизистой верхнего отдела ЖКТ с риском кровотечений в качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности ее проведения детям в возрасте от 1 года до 11 лет применяется в дозе 10–20 мг/сутки, в возрасте 12–18 лет – в дозе 20–40 мг/сутки.