Ювенильный дерматомиозит (Беларусь)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 3 декабря 2024 г. № 167

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
3 декабря 2024 г. № 167

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
03.12.2024 № 167
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений после или на фоне острой или персистирующей энтероколитической (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni) или урогенитальной (Chlamidia trachomatis, уреаплазмоз, другие) инфекции;

системная красная волчанка – системное заболевание соединительной ткани, в 10–20 % случаев дебютирующее в возрасте до 18 лет, характеризующееся системным иммуновоспалительным (аутоиммунным) поражением жизненно важных органов и систем, непрогнозируемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний;

системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра воспалительного характера, проявляющихся иммунным воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к поражению разных органов и тканей зоны сосудистого повреждения;

ювенильный дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией;

ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной этиологии, возникший до 16-летнего возраста, присутствующий в течение 6 недель при исключении других заболеваний; является диагнозом исключения, который охватывает все формы хронического артрита неизвестного происхождения у детей;

ювенильный системный склероз (ювенильная склеродермия) – редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно у детей в возрасте до 16 лет;

юношеский анкилозирующий спондилит (и (или) спондилоартрит) – воспалительное ревматическое заболевание, поражающее позвоночник, периферические суставы, связки и сухожилия.

4. Первичную медицинскую помощь пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями оказывают врачи-педиатры, врачи общей практики, другие врачи-специалисты в амбулаторных условиях. В случае подозрения на наличие иммуновоспалительного ревматического заболевания пациент направляется на врачебную консультацию к врачу – детскому кардиоревматологу в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь детскому населению.

5. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению и имеющих в своей структуре кабинет врача – детского кардиоревматолога, специализированное кардиологическое/ревматологическое отделение или кардиологические/ревматологические койки в составе педиатрического отделения.

6. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

7. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

8. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

9. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЮВЕНИЛЬНОГО ДЕРМАТОМИОЗИТА

10. Ювенильный дерматомиозит (далее – ЮДМ) (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – M33.0 Юношеский дерматомиозит)

M33.0 – Юношеский дерматомиозит

Классифицируют:

10.1. по клиническим вариантам:

ювенильный дерматомиозит;
ювенильный полимиозит;

10.2. по происхождению:

идиопатический (первичный);
паранеопластический (вторичный);

10.3. по течению:

острое;
подострое;
первично-хроническое;
непрерывно рецидивирующее;
миопатический криз;

10.4. по степени активности:

1-я (минимальная);
2-я (умеренная);
3-я (максимальная);
неактивная фаза (ремиссия).

11. Диагноз ЮДМ устанавливает врач – детский кардиоревматолог. При первичном обращении к другим врачам-специалистам для подтверждения диагноза пациент должен быть направлен к врачу – детскому кардиоревматологу.

12. Для постановки диагноза проводится комплекс мероприятий, включающий:

клиническое обследование пациента (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, генеалогический анамнез, объективное обследование);
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

13. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов при диагностике и медицинском наблюдении пациентов с ЮДМ в амбулаторных условиях:

общий клинический анализ крови (далее – ОАК) с исследованием скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ) – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), перед каждым снижением дозы глюкокортикоидов (далее – ГК), перед назначением ЛП патогенетической терапии (базисных противовоспалительных препаратов (далее – БПВП), иммунодепрессантов, генно-инженерных иммунобиологических препаратов (далее – ГИБП)) и после их применения, при мониторинге безопасности их применения;
биохимический анализ крови (далее – БАК) с исследованием уровней аланинаминотрансферазы (далее – АЛТ), аспартатаминотрансферазы (далее – АСТ), лактатдегидрогеназы (далее – ЛДГ), креатинфосфокиназы (далее – КФК), общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка (далее – СРБ) – при установлении диагноза, изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), перед каждым снижением дозы глюкокортикоидов, перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП) и после их применения, при мониторинге безопасности их применения;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти-HCV) – при постановке диагноза; перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП);
общий анализ мочи (далее – ОАМ) – при установлении диагноза, изменении характера течения заболевания (при обострении; при подозрении на развитие осложнений), перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП) и после их применения, при мониторинге безопасности их применения;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП), далее – 1 раз в 12 месяцев при продолжении терапии;
электрокардиография (далее – ЭКГ) – 1 раз в 3 месяца и при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
рентгенография органов грудной полости (далее – РОГП) – 1 раз в 12 месяцев;
консультация врача – детского кардиоревматолога – первые 6 месяцев после установления диагноза – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 3 месяца до достижения ремиссии заболевания, далее – 1 раз в 6 месяцев.

14. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов в стационарных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – 1 раз в 7 дней, чаще – по медицинским показаниям;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, СРБ – 1 раз в 7 дней, чаще – по медицинским показаниям;
иммунологическое исследование крови: исследование уровней антинуклеарных антител (далее – АНА) методом иммуноблоттинга – анти-Jo-1, анти-Mi-2, анти-SSA/Ro, анти-PM-Scl – при установлении диагноза;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти-HCV) – при постановке диагноза; перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП) (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП) (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
коагулограмма с определением активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), протромбинового времени (далее – ПВ), международного нормализованного отношения (далее – МНО), тромбинового времени (далее – ТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (далее – РФМК), фибриногена – при назначении ГК 1 раз в 10–14 дней;
ОАМ – 1 раз в 10–14 дней, чаще – по медицинским показаниям;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением ЛП патогенетической терапии (БПВП, иммунодепрессантов, ГИБП), далее –1 раз в 12 месяцев при продолжении терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
биопсия мышц – проводится до назначения патогенетической и глюкокортикоидной терапии для верификации диагноза ЮДМ, для проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными миопатиями;
ЭКГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
эхокардиографическое исследование (далее – Эхо-КГ) – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений) – в отсутствие отрицательной динамики со стороны сердечно- сосудистой системы (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
игольчатая электронейромиография (далее – иЭМГ) – при установлении диагноза для проведения дифференциальной диагностики первично-мышечной и неврологической патологии;
РОГП – при постановке диагноза для исключения вторичного (паранеопластического) ЮДМ (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
компьютерная томография (далее – КТ) легких – при установлении диагноза интерстициального заболевания легких (далее – ИЗЛ), при изменении течения заболевания (при подозрении на прогрессирование ИЗЛ), при мониторировании эффективности лечения ИЗЛ и если с момента предыдущего исследования прошло 12 и более месяцев;
спирометрия/спирография – для определения функции внешнего дыхания при подозрении на ИЗЛ;
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для исключения вторичного (паранеопластического) ЮДМ;
УЗИ щитовидной железы – для исключения вторичного (паранеопластического) ЮДМ;
двухэнергеническая рентгеновская абсорбциометрия (далее – ДРА) – у пациентов с факторами риска остеопороза;
консультации врача – детского невролога – для исключения неврологических причин у пациента с мышечным синдромом;
консультация врача – детского онколога-гематолога – для исключения вторичного паранеопластического генеза ЮДМ;
консультация врача-оториноларинголога – при наличии у пациента нарушения дыхания, глотания.

15. Дополнительные диагностические мероприятия:

иммунологическое исследование крови – исследование уровня АНА методом иммуноблоттинга – определение анти-PL-7 и анти-PL-12 у пациентов с клиническими проявлениями антисинтетазного синдрома при отсутствии анти-Jo-1, анти-Ku, анти-Ro52 у пациентов с перекрестными синдромами;
магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) мышц – для установления диагноза ЮДМ у пациентов с нормальной активностью КФК, нормальными результатами иЭМГ и мышечной биопсии; в случае невозможности проведения иЭМГ и биопсии мышечной ткани;
УЗИ мышц – для верификации миозита и для проведения дифференциальной диагностики при невозможности проведения иЭМГ и биопсии мышечной ткани;
КТ/МРТ головного мозга – для исключения вторичного (паранеопластического) ЮДМ;
УЗИ суставов – при наличии суставного синдрома;
эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки – при наличии диспептических явлений и (или) длительном применении ГК и (или) иммунодепрессантов;
консультации других врачей-специалистов по медицинским показаниям.

16. Лекарственная терапия ЮДМ:

16.1. ГК (назначаются всем пациентам с ЮДМ при отсутствии медицинских противопоказаний сразу после установления диагноза):

• ГК для приема внутрь:
метилпреднизолон, таблетки 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг или преднизолон, таблетки 5 мг.

Максимальная подавляющая доза метилпреднизолона – 0,8 мг/кг в сутки, преднизолона – 1 мг/кг в сутки. При высокой активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы, но не более 1,5 мг/кг в сутки

по преднизолону.

Суточную дозу ГК делят на несколько приемов в первой половине дня, причем большая часть суточной дозировки (2/3) должна приходиться на ранние утренние часы.

Максимальную дозу назначают на 6–8 недель, после чего при хорошем ответе на лечение, начинают ее медленное снижение до индивидуальной поддерживающей дозы 0,15–0,2 мг/кг в сутки.

Положительный эффект терапии расценивается при начавшемся снижении уровня КФК, АСТ, АЛТ, уменьшении интенсивности кожных проявлений, нарастании мышечной силы; отсутствие положительной динамики в течение 4 недель требует пересмотра диагноза.

Доза ГК постепенно снижается на 1/4 от исходной дозы в месяц, в среднем на 1,25–2,5 мг преднизолона или 1–2 мг метилпреднизолона в 7–10–14 дней до достижения поддерживающей дозы; темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности заболевания; при наличии коморбидных заболеваний (инфекции, артериальная гипертензия, другие) возможно более быстрое снижение дозы ГК (по 2,5–5 мг преднизолона или 2–4 мг метилпреднизолона);

ГК для парентерального применения: метилпреднизолон, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг.

Системное парентеральное применение ГК (пульс-терапия) рекомендовано при наличии тяжелых резистентных форм, в случае дисфагии (риск аспирационной пневмонии), при развитии системных проявлений (интерстициальное поражение легких (далее – ИПЛ), миокардит), при высокой степени активности заболевания из расчета 10–30 мг/кг на 1 введение в течение 3–5 последовательных дней;

16.2. иммуносупрессивные ЛП:

16.2.1. противоопухолевые ЛП и антиметаболиты:

метотрексат для приема внутрь: таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; 5 мг; 10 мг, внутрь;
метотрексат для парентерального применения: раствор для инъекций 10 мг/мл в преднаполненных шприцах 7,5 мг/0,75 мл, 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл, 15 мг/1,5 мл, 25 мг/2,5 мл; раствор для подкожных инъекций 50 мг/мл в преднаполненных шприцах – 7,5 мг/0,15 мл, 10 мг/0,2 мл, 12,5 мг/0,25 мл, 15 мг/0,3 мл, 17,5 мг/0,35 мл, 20 мг/0,4 мл, 22,5 мг/0,45 мл, 25 мг/0,5 мл.

Терапевтическая доза метотрексата назначается из расчета 10–15 мг/м2 площади поверхности тела 1 раз в неделю в фиксированный день; стартовая доза составляет 2,5–5 мг в неделю в один прием с постепенным повышением на 2,5 мг 1 раз в неделю до достижения целевой дозы; парентеральные формы метотрексата назначаются пациентам при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы, а также в дебюте лечения ЮДМ пациентам с высокой активностью заболевания и прогностически неблагоприятным течением заболевания.

При применении метотрексата назначают фолиевую кислоту ежедневно вне дня его приема (не ранее 24 часов от момента последнего приема) в дозе 1 мг в сутки;

16.2.2. прочие иммунодепрессивные ЛП:

азатиоприн, таблетки 50 мг – назначается пациентам с умеренной и высокой степенью активности ЮДМ при наличии медицинских противопоказаний или непереносимости метотрексата.

Расчет дозы у детей – 1–3 мг/кг массы тела в сутки, но не более 200 мг; суточная доза принимается в 2–3 приема; длительность лечения устанавливается индивидуально;

16.2.3. противоопухолевые ЛП:

циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 200 мг.

Циклофосфамид является препаратом выбора при ИПЛ, язвенно-некротическом васкулите, миозите, резистентном к ГК; применяется в дозе 10–15 мг/кг (эквивалентно 400–600 мг/м2 поверхности тела – 1 раз в месяц или 200–300 мг/м2 поверхности тела каждые 2 недели) в течение не менее 6 месяцев, при хорошей переносимости длительность терапии составляет 12 месяцев и более до стабилизации процесса. Для медицинской профилактики геморрагического цистита (может развиться в течение нескольких часов или спустя несколько недель после введения) перед введением ЛП и в течение 72 часов после его применения рекомендуется адекватное потребление жидкости (до 3 л в сутки) и применение средств, подщелачивающих мочу. При появлении первых признаков геморрагического цистита лечение прекращается;

16.3. иммуноглобулины (иммуноглобулины для внутривенного введения применяются при ЮДМ в составе комплексной терапии с ГК и иммунодепрессантами при тяжелой дисфагии и миозите с выраженными функциональными нарушениями):

иммуноглобулин человека нормальный, раствор для инфузий 50 мг/мл, 100 мг/мл; назначается из расчета 1–2 г/кг массы тела в месяц в течение 6 месяцев.