Ювенильная локальная склеродермия

Краткое описание

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» ноября 2017 года

Протокол № 33

Ювенильная локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Классификация ЮЛС (Mауо Clinic classification) [1-6].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы [1-6]:
появление внешнего изменения кожи;
появление деформации костной ткани – дефекты в виде «минус» ткани, «западения», укорочения пораженной конечности;
изменение объема и деформацию пораженных участков тела;
ограничение движении в суставах;
зуд, покалывание;
чувство «стянутости» кожи в очагах поражения.

Анамнез [1-6]:
средний возраст начало заболевания 8 лет (от рождения до 16 лет);
соотношение женского пола к мужскому 1,7:1, в старшем возрасте 2,4*1;
прогрессивная гемиатрофия лица (синдром Парри-Ромберга) возможно наличие в анамнезе эпилептиформных приступов.
линейная склеродермия, наиболее распространенный в ювенильном возрасте подтип, проявляется вовлечением мышц и костей, в дополнение к коже, в то время как наиболее распространенный для взрослых подтип ограниченная склеродермия, как правило, ограничивается кожей.

Физикальное обследование [1-19]:

Для ЮЛС характерно отсутствие поражений внутренних органов, возможно изменения со стороны кожи, мышц, суставного аппарата и костной ткани (19%). Возможны неврологические проявления (4%) такие как: эпилепсия, головная боль, поведенческие нарушения и снижение способности к обучению. Также возможны гастроинтестинальные проявления в виде рефлюкс эзофагита (2%). Респираторные, ренальные и кардиальные проявления встречаются у 1 % пациентов. Также у части пациентов возможны сосудистые нарушения в виде феномена Рейно, и глазные нарушения в виде увеитов, эписклеритов и патологии век и бровей.

Лабораторные исследования [6,20-30]:
общий анализ крови – при линейных формах и эозинофильном фасците может наблюдаться эозинофилия, при активном процессе повышение скорости оседания эритроцитов;
биохимический анализ крови – повышение трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) может наблюдаться при миозите; определение С- реактивного белка – при активном процессе повышение;

определение креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы – при подозрении сопутствующего миозита повышение; исследование содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов - IgA, IgM, IgG, ревматоидного фактора;

метода непрямой иммунофлуоресценции – для определение антинуклеарного фактора с помощью на перевиваемой клеточной линии HEp-2 (для исключения диффузных болезней соединительной ткани), при положительном результате (более 1*80) проводят иммуноблотинг [6,20,21,30];
гормоны щитовидной железы ТТГ – для исключения аутоимунного тиреоидита ТТГ (гормоны Т3, Т4, антитела по показаниям);
биопсия кожи для гистологического исследования кожи (в сомнительных случаях) (смотреть Приложение 1);

Инструментальные исследования [6, 20-22, 30]:
термография – позволяет выявлять очаги склеродермии (гипертермичные), в том числе и на доклинических этапах, а также контролировать эффективность лечения по нормализации температуры;
каппиляроскопия – нарушения кровоснабжения дистальных периферических сосудов;
УЗДГ сосудов конечностей – нарушения сосудистого кровотока [22];
УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
УЗИ щитовидной железы (по показаниям);
электрокардиография (по показаниям);
эхокардиография (по показаниям);
рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа (по показаниям);
электроэнцефалография – наличие эпилептической активности мозга (по показаниям);
компьютерная томография – структурные изменения костной ткани, внутренних органов, головного мозга (по показаниям);
ФГДС – картина рефлюкс-эзофагита (по показаниям);
УЗИ суставов – исключить артикулярные повреждения (по показаниям);
магнитно-резонансная томография головного мозга – структурные изменения головного мозга (по показаниям).

Показания для консультации специалистов [6,20-22,30]:
консультация физиотерапевта – для оказания реабилитации;
консультация дерматолога – при поражении кожи;
консультация ортопеда – при наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов;
консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости (по показаниям);
консультация офтальмолога – при поражении глаз (по показаниям);
консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов (по показаниям);
консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта (по показаниям);
консультация гинеколога, уролога – при наличии кожных изменении половых органов (по показаниям);
консультация фтизиатра – для исключения туберкулезного процесса (по показаниям);
консультация онколога – при подозрении онкологических заболевании (по показаниям);
консультация пластического хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции (по показаниям);
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [1].

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [24-56]

Показания для амбулаторного лечения:
ремиссия;
минимальная степень активности.

Немедикаментозное лечение [45,51]:
Режим – общий;
Диета – стол №15, по показаниям стол №5.
избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения;
противопоказаны инсоляция, применение солнцезащитных средств;
методы нетрадиционного лечения, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
отказ от вредных привычек;
УФ-фототерапия: в качестве терапии первой линии для пациентов с генерализованной морфеей, учитывая ее профиль с низким профилем побочных эффектов по сравнению с иммунодепрессантами. UVA (UVA1, 340-400 нм, низкая или средняя доза) [23,46-50];
физиотерапия, массаж и лимфатический дренаж могут быть добавлены к системной терапии у пациентов со склеротической стадией.

Медикаментозное лечение

Местная терапия (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК):
Местные глюкокортикоиды:

клобетазол* 0,05% , Мометазон фуроат 0,1% крем или мазь может быть назначен при линейной локализованной склеродермии [45-51];

Местный кальципотриол*:

кальципотриол* 0,005% следует рассматривать для лечения активных, воспалительных, поверхностных типов ЮЛС с низкой степенью склероза[29,49];

Местные ингибиторы кальциневрина:

такролимус 0,03%, 0,1% мазь применяется при ЮЛС [27,28,31];

Модификатор иммунного ответа:

Имиквимод* 5%, 3-5 раз в неделю значительно улучшает аномальную пигментацию, склероз и эритему [32,33];

Системная терапия:

Системных глюкокортикоиды используются в ЮЛС, особенно в линейных, генерализованных и глубоких подтипах высокодозный внутривенный метилпреднизолон в ежемесячных пульсах в дозе 30 мг/кг/ день, максимально 1000мг в день в течение 3 последовательных дней, от 3-6 месяцев. Доза глюкокортикоидов пероральных: 0,5-2,0 мг преднизолона/кг массы тела в день, максимальной дозе 2-4 недели. Лечение должно планироваться на достаточную продолжительность, поскольку клинические эффекты иногда наблюдаются в первые 3 месяца после начала. Системные глюкокортикоиды безопасны и эффективны при активных поражениях и должны рассматриваться у пациентов с тяжелыми заболеваниями, особенно в тех формах, которые влияют на внекожные структуры (например, жировая ткань, фасция, мышцы и кости). Более того, системные глюкокортикоиды являются вариантом лечения первой линии при эозинофильном фасците [34,39].

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (NB! **препарат применять, после согласованного информирования):

Метотрексат**:

среди системного лечения ЮЛС имеются лучшие доказательства использования метотрексата** [24-41].

Микофенолата мофетил:

применяется для пациентов с резистентностью к метотрексату** [42,43].

Альтернативные подходы к терапии (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК):

Многочисленные другие системные методы лечения использовались в случаях ЮЛС, включая циклоспорин, азатиоприн*, гидроксихлорохин*, колхицин*, абатацепт*, тоцилизумаб* [44,52,54-56].

Перечень основных лекарственных средст (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат применять, после согласованного информирования):

Блокаторы кальциевых каналов

(NB! * препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных медикаментов:

Хирургическая терапия: нет.

Дальнейшее ведение:
диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения;
распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности ЮЛС;
посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
контроль уровня витамина Д, паратгормона, денситометрия по показаниям (диагностика остеопороза);
консультация гастроэнтеролога по показаниям для исключения медикаментозной гастропатии;
своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
офтальмологическое обследование (для исключения катаракты) [45,51].

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение активности и прогрессирования кожного синдрома, костных изменении скелета и черепа, купирование неврологической симптоматики, сосудистых нарушении и улучшения качества жизни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,24-56]

Схема 1. Алгоритм лечения ЮЛС [1] (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат применять, после согласованного информирования).

5.1. Немедикаментозное лечение [23,45-51]:

Режим – общий;
Диета – стол №15, по показаниям стол №5.
избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения;
противопоказана инсоляция;
методы нетрадиционного лечения, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
отказ от вредных привычек;
УФ-фототерапия: в качестве терапии первой линии для пациентов с генерализованной морфеей, учитывая ее профиль с низким профилем побочных эффектов по сравнению с иммунодепрессантами. UVA (UVA1, 340-400 нм, низкая или средняя доза) [23,46-50];
Физиотерапия, массаж и лимфатический дренаж могут быть добавлены к системной терапии у пациентов со склеротической стадией.

Медикаментозное лечение

Местная терапия (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК):
Местные глюкокортикоиды:

клобетазол* 0,05% , Мометазон фуроат 0,1% крем или мазь может быть назначен при линейной локализованной склеродермии [45-51];

Местный кальципотриол*:

кальципотриол 0,005% следует рассматривать для лечения активных, воспалительных, поверхностных типов ЮЛС с низкой степенью склероза [29, 49];

Местные ингибиторы кальциневрина:

такролимус 0,03%, 0,1% мазь применяется при ЮЛC [27,28,31];

Модификатор иммунного ответа:

Имиквимод* 5% 3-5 раз в неделю значительно улучшает аномальную пигментацию, склероз и эритему[32, 33];

Системная терапия

Системных глюкокортикоиды используются в ЮЛС, особенно в линейных, генерализованных и глубоких подтипах высокодозный внутривенный метилпреднизолон в ежемесячных пульсах в дозе 30 мг/кг/ день, максимально 1000 мг в день, в течение 3 последовательных дней, от 3-6 месяцев. Доза глюкокортикоидов пероральных: 0,5-2,0 мг преднизолона / кг массы тела в день, максимальной дозе 2-4 недели. Лечение должно планироваться на достаточную продолжительность, поскольку клинические эффекты иногда наблюдаются в первые 3 месяца после начала. Системные глюкокортикоиды безопасны и эффективны при активных поражениях и должны рассматриваться у пациентов с тяжелыми заболеваниями, особенно в тех формах, которые влияют на внекожные структуры (например, жировая ткань, фасция, мышцы и кости). Более того, системные глюкокортикоиды являются вариантом лечения первой линии при эозинофильном фасците [34,39].

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты(NB! **препарат применять, после согласованного информирования) :

Метотрексат**

среди системного лечения ЮЛС имеются лучшие доказательства использования метотрексата** [24-41].

Микофенолата мофетил

применяется для пациентов с резистентностью к метотрексату** [42,43].

Альтернативные подходы к терапии (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК)

Многочисленные другие системные методы лечения использовались в случаях ЮЛС, включая циклоспорин, азатиоприн*, гидроксихлорохин*, колхицин*, абатацепт*, тоцилизумаб* [44,52,54-56].

Перечень основных лекарственных средств (NB! *препараты применять после регистрации на территории РК), (NB! **препарат применять, после согласованного информирования):

(NB! * препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных медикаментов:

Хирургическая терапия: нет.

Дальнейшее ведение:
диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения;
распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности ЮЛС;
посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
контроль уровня витамина Д, паратгормона, денситометрия по показаниям (диагностика остеопороза);
консультация гастроэнтеролога для исключения медикаментозной гастропатии (по показаниям);
своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
офтальмологическое обследование (для исключения катаракты) [45,51].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

улучшения качества жизни;
уменьшение активности и прогрессирования кожного синдрома, костных изменении скелета и черепа;
купирование неврологической симптоматики, сосудистых нарушений.

Приложение 1

Гистопатология локализованной склеродермии

ЮЛС и системная склеродермия (СС) имеют одни и те же гистопатологические особенности. Таким образом, по гистопатологии невозможно различать ЮЛС и СС, а также не различать различные подтипы ЮЛС. В общем, можно распознать две фазы ЮЛС, раннюю воспалительную и позднюю фиброзную стадию.1,44 Ранние поражения кожи ЮЛС характеризуются утолщенными пучками коллагена в ретикулярном дерме, которые протекают параллельно поверхности кожи, а также наличием плотных воспалительных инфильтратов между пучками коллагена, вокруг кровеносных сосудов и потовых желез. Лимфоциты преобладают над воспалительными инфильтратами, но могут присутствовать плазматические клетки, гистиоциты и эозинофильные гранулоциты. Надлежащий эпидермис может быть либо незатронутым, либо тонким и атрофическим. На поздней фиброзной стадии пораженная кожа становится относительно неваскулярной, и часто есть лишь небольшое свидетельство продолжающегося воспаления. Поздние поражения обычно содержат коллагеновые волокна, которые плотно упакованы и очень эозинофильные. Потовые железы атрофированы или отсутствуют. Коллаген может заменить жировые клетки в подкожной клетчатке. Врачи должны убедиться, что удаление биопсии достаточно глубокое, поскольку некоторые подтипы ЮЛС могут в основном включать подкожный слой или нижнюю фасцию и мышцы.