Язвенный колит у детей
Страна
Узбекистан
Год
2020-2023
Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020 - 1. Azevedo V, et al. Biosimilars: considerations for clinical practice. Considerations Med 2017;1:13–18, Гущина Ю.Ш., Зырянов С.К., Орлихина И.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты изменения анти-ФНО терапии по немедицинским причинам // Качественная клиническая практика. – 2017. – №2. – С. 35-48 2. Корниенко Е. А. Воспалительные заболевания кишечника у детей / Корниенко Е.А. – М.: Прима Принт, 2019. – 228 с.: ил.– ISBN 978-5-6042241-1-3 3. Benchimol E. I., Fortinsky K. J., Gozdyra P. et al. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 423–439. 4. Henderson P., Hansen R., Cameron F. L. et al. Rising incidence of pediatric inflammatory bowel disease in Scotland. Inflamm. Bowel. Dis. 2012; 18: 999– 1005. 5. Heyman M. B., Kirschner B. S., Gold B. D. et al. Children with earlyonset inflammatory bowel disease (IBD): analysis of a pediatric IBD consortium registry. J. Pediatr. 2005; 146: 35–40. 6. Levine A, Griffiths A, Markowitz J, et al. Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1314–21 7. Levine A., Koletzko S., Turner D. et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jun;58(6):795-806 8. Turner D., Frank M. Ruemmele, Esther Orlanski-Meyer et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care—An Evidence-based Guideline From European Crohn’s and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 2018;67: 257–291 9. Turner D., Otley A.R., Mack D., et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology. 2007;133:423–432645 10. Parragi L., Fournier N., Zeitz J., et al. Swiss IBD Cohort Study Group, Colectomy Rates in Ulcerative Colitis are Low and Decreasing: 10-year Follow-up Data From the Swiss IBD Cohort Study, Journal of Crohn"s and Colitis, Volume 12, Issue 7, July 2018, Pages 811–818 11. Rinawi F., Assa A., Eliakim R. et al. Risk of Colectomy in Patients With Pediatric-onset Ulcerative Colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Oct;65(4):410-415 12. Turner D., Walsh C.M., Benchimol E.I., et al. Severe paediatric ulcerative colitis: incidence, outcomes and optimal timing for second-line therapy. Gut. 2008;57:331–338 13. Turner D., Mack D., Leleiko N., et al. Severe pediatric ulcerative colitis: a prospective multicenter study of outcomes and predictors of response. Gastroenterology. 2010;138:2282–2291 14. Matsui T., Yao T., Sakurai T., et al. Clinical features and pattern of indeterminate colitis: Crohn’s disease with ulcerative colitis-like clinical presentation. J Gastroenterol 2003;38:647 – 55. 15. Aloi M, Cucchiara S. Extradigestive manifestations of IBD in pediatrics. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13(suppl 1):23–32. 16. Jose FA, Garnett EA, Vittinghoff E, et al. Development of extraintestinal manifestations in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15:63–8. 17. Dotson JL, Hyams JS, Markowitz J, et al. Extraintestinal manifestations of pediatric inflammatory bowel disease and their relation to disease type and severity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51:140–5. 18. Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:7–21. 19. Hyams JS. Crohn’s disease in children. Pediatr Clin North Am 1996;43:255–77. 20. Winesett M. Inflammatory bowel disease in children and adolescents. Pediatr Ann 1997;26:227–34. 21. Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:967–95. 22. Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis: diagnosis and management. Curr Gastroenterol Rep 2006;8:75–82. 23. Broome U, Lofberg R, Veress B, et al. Primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: evidence for increased neoplastic potential. Hepatology 1995;22:1404–8.646 24. Fevery J, Henckaerts L, Van Oirbeek R, et al. Malignancies and mortality in 200 patients with primary sclerosering cholangitis: a long-term single-centre study. Liver Int 2012;32:214–22. 25. Cullen SN, Chapman RW. The medical management of primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006;26:52–61. 26. Van Limbergen J., Russell R. K., Drummond H. E. et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008; 135: 1114–1122. 27. Gower-Rousseau C., Dauchet L., Vernier-Massouille G. et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2080–2088. 28. Travis S. P. L., Stange E. F., Leґmann M. et al. European evidencebased consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J. Crohn Colitis. 2008; 2: 24–62. 29. Turner D., Travis S. P., Griffiths A. M. et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBDWorking Group of ESPGHAN. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 574–588. 30. Turner D, Levine А, Escher JC et al. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55: 340–361. 31. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R. et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017 Jun 1;11(6):649-670. 32 Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E. et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis-An Evidence-based Consensus Guideline From the European Crohn"s and Colitis Organization and the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Aug;67(2):292-310 33. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E. et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care-An Evidence-based Guideline From European Crohn"s and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Aug;67(2):257-291
Адрес для переписки:
Узбекистан, г. Ташкент,
ул. Чимбой-2, Проезд Талант 3.
100176
Тел: (+71) 229-38-74
Факс: (+71) 229-38-73:
E-mail: u.rizamukhamedova@minzdrav.uz
Состав рабочей группы по созданию клинического протокола
- Камилова Алтиной Турсуновна - д.м.н., профессор, руководитель отдела гастроэнтерологии РСНПМЦ Педиатрии МЗРУз, председатель Ассоциации детских гастроэнтерологв Узбекистана
- Умарназарова Зульхумор Ерназаровна - д.м.н., г.н.с. отдела гастроэнтерологии РСНПМЦ Педиатрии МЗРУз, главный детский гастроэнтеролог МЗРУз
- Азимова Ноиба Джамалитдиновна - м.н.с. отдела гастроэнтерологии РСНПМЦ Педиатрии МЗРУз.
Руководитель рабочей группы:
Ахмедова Д.И.- д.м.н., профессор, директор РСНПМЦ Педиатрии МЗРУз, председатель Ассоциации педиатров Узбекистана.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
ВКП – внекишечные проявления
ГКС – глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФМ – инфликсимаб
КТ – компьютерная томография
МПК – минеральный прирост костной ткани
МРТ – магнитно-резонансная томография
МТ – метотрексат
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СРБ – С-реактивный белок
СР – степень рекомендаций
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЯК – язвенный колит
PUCAI – индекс активности язвенного колита
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
Вводная часть
Клиническая проблема: Педиатрия (Детская гастроэнтерология)
Название документа: Национальный клинический протокол по ведению детей с язвенным колитом
Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный
Дата создания: 13.12. 2021 г
Планируемая дата обновления: 1 квартал 2025 года
Введение
Язвенный колит (ЯК) является одной из двух основных форм воспалительных заболеваний кишечника, характеризующейся воспалением слизистой оболочки толстой кишки с постоянным вовлечением прямой кишки, а также возможным ретроградным распространением воспалительного процесса до проксимального отдела подвздошной кишки. По данным мировой статистики, заболеваемость ЯК значительно варьирует — от 1,25 до 20,3 новых случаев на 100 тыс. человек в год.
Язвенный колит характеризуется высокой распространенностью: от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения, наибольшая распространенность наблюдается в США, Канаде, Великобритании, странах Скандинавии и Австралии. Максимальное количество случаев ЯК наблюдается в северных районах по сравнению с южными в Северной Европе и США. Помимо места проживания, эпидемиология ЯК связана с расовой и этнической принадлежностью населения. ЯК поражает лиц любой возрастной категории.
Пик заболеваемости регистрируется в возрасте от 10 до 25 лет. У детей младше 10 лет ЯК встречается крайне редко и его распространенность не превышает 2 на 100 тыс. В последние десятилетия регистрируются случаи манифестации ЯК у лиц старше 60 лет (около 15 %) (И. Э. Кушнир ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», Харьков Неспецифический язвенный колит).
Цели и задачи создания протокола по ведению детей с неспецифическим язвенным колитом
Цель:
Обеспечить качественную, своевременную диагностику больным детям с подозрением на неспецифический язвенный колит и лечение в соответствии с последними научными данными, основанных на доказательной медицине и принятых в качестве европейских и отечественных согласительных документов
Задачи:
1. Обеспечение нормативной и методологической базы для своевременной качественной диагностики неспецифического язвенного колита и ее лечения у детей;
Коды МКБ 10
К 51. Язвенный колит
Категория пациентов
Больные с подозрением на неспецифический язвенный колит и с установленным диагнозом неспецифический язвенный колит.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
36. Врачи общей практики;
37. Врачи-педиатры;
38. Врачи-гастроэнтерологи
39. Врачи-диетологи
40. Врачи реаниматологи
41. Врачи хирурги
42. Преподаватели, студенты медицинских ВУЗов, клинические ординаторы и магистранты, докторанты
ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Определение
Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении.
Особенности кодирования заболевания
К51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит
К51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
К51.2 – Язвенный (хронический) проктит
К51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки
K51.5 – Мукозный проктоколит
K51.8 – Другие язвенные колиты
K51.9 – Язвенный колит неуточненный
Этиология и патогенез язвенного колита
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа.
Ключевым дефектом иммунитета, приводящим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микробиоты за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes и увеличение агрессивных типов (Proteobacteria, Fusobacteria). При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, антибиотикотерапия, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, развиваются кишечные инфекции, особенно инфекция C.difficile [2]. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2- клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии.
Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на повреждение ткани и развитию локального воспаления. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.
Эпидемиология язвенного колита
Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе [3,4,5], что составляет приблизительно 15-20% от больных ЯК всех возрастов. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.
K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
K51.0 – Язвенный (хронический) панколит
K51.2 – Язвенный (хронический) проктит
K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K51 – Язвенный колит
K51.9 – Язвенный колит неуточненный
Классификация язвенного колита
Для классификации ЯК по локализации поражения и фенотипическим ариантам течения заболевания рекомендуется использовать международную классификацию, принятую в 2010 г. в Париже (табл.1 [6]) и обновленные Порто-критерии ESPGHAN [7].
Таблица 1. Парижская классификация язвенного колита [6].
| Критерий | Градации |
|---|---|
| Протяженность поражения (по данным колоноскопии) E1 | E1 – язвенный проктит E2 – левосторонний ЯК (ниже селезеночного изгиба) E3 – распространенный ЯК (ниже печеночного изгиба) E4 – панколит (выше печеночного изгиба) |
| Тяжесть | S0 – Отсутствие тяжелой атаки в анамнезе S1 – Наличие тяжелой атаки в анамнезе (PUCAI ³65) |
Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, а также младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни [2, 8].
По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
- Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
- Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).
В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяю стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы кортикостероидов системного действия в течение 7-14 дней). стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами системного действия и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию кортикостероидами системного действия не удается прекратить в течение 14-16 недель). Для определения тяжести текущего обострения (атаки) используют педиатрический индекс активности ЯК PediatricUlcerativeColitisActivityIndex (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК [9].
Таблица 2. Педиатрический индекс активности язвенного колита [9]
| Симптомы | Пункты |
|---|---|
| 1.Боль в животе | |
| Нет боли | 0 |
| Болью можно пренебречь | 5 |
| Сильные боли | 10 |
| 2. Ректальное кровотечение | |
| Нет | 0 |
| Незначительное количество, менее чем при 50% дефекаций | 10 |
| Незначительное количество при большинстве дефекаций | 20 |
| Значительное количество (более 50% количества стула) | 30 |
| 3. Консистенция стула при большинстве дефекаций | |
| Оформленный | 0 |
| Полуоформленный | 5 |
| Полностью неоформленный | 10 |
| 4. Частота стула за 24 часа | |
| 0-2 | 0 |
| 3-5 | 5 |
| 6-8 | 10 |
| >8-15 | 15 |
| 5. Дефекация в ночное время (любой эпизод, вызвавший пробуждение) | |
| Нет | 0 |
| Есть | 10 |
| 6. Уровень активности | |
| Нет ограничений активности | 0 |
| Эпизодическое ограничение активности | 5 |
| Выраженное ограничение активности | 10 |
Ключ (интерпретация):
Критерии PUCAI:
Ремиссия - до 10 баллов (чувствительность 89%, специфичность 89%)
Минимальная активность (легкая атака) - 10-34 балла (чувствительность 95%, специфичность 95%)
Умеренная активность (среднетяжелая атака) - 35-64 балла (чувствительность 92%, специфичность 94%)
Высокая активность (тяжелая атака) - более 65 баллов
Клинически значимый ответ соответствует снижению PUCAI не менее, чем на 20 баллов.
Фазы течения
Клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI <10 баллов).
Клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия – наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки по данным эндоскопии.
Обострение
Появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Фенотип заболевания и риск колэктомии определяются: протяженностью и топографией воспалительных изменений, тяжестью текущего обострения, наличием тяжелой атаки в анамнезе, развитием гормональной зависимости, резистентностью к лечению, наличием внекишечных проявлений и осложнений [10,11,12,13].
Согласно обновленным Порто-критериям ESPGHAN [7], ЯК у детей может быть представлен типичным и атипичным фенотипами.
Типичный фенотип характеризуется непрерывным хроническим активным воспалением без гранулем, которое начинается в прямой кишке и может распространяться в проксимальном направлении до слепой кишки, не поражая тонкую кишку. В случае тотального колита (E4) с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки в структуре типичного ЯК может иметь место возвратный илеит (эритема и отек в дистальной части подвздошной кишки в отсутствии афт, эрозий и язв).
Атипичный ЯК может быть представлен 5 вариантами:
1- типичное поражение проксимальных отделов толстой кишки при отсутствии воспалительных изменений в прямой кишке;
2- воспалительные изменения могут быть фокальными при отсутствии морфологических признаков хронического воспаления (у детей с недавним дебютом симптомов);
3- левосторонний ЯК со скачкообразным поражением слепой кишки;
4- наличие диффузного или фокального гастрита (без линейных и серпигинозных язв);
5- тяжелый колит с трансмуральным воспалением или глубокими язвами [7].
Особым фенотипом является неклассифицированное ВЗК. Диагноз ставят в том случае, если при изолированном поражении толстой кишки на основании результатов обследования не представляется возможным дифференцировать ЯК и болезнь Крона [7,14].
Cимптомы, течение
Клиническая картина язвенного колита
Кишечные проявления болезни:
хроническая (≥4 недель) или рецидивирующая (≥2 эпизодов в течение 6 месяцев) диарея с кровью, преимущественно в ночное время (65 % случаев); кровь в стуле; тенезмы, иногда в сочетании с запором (при дистальном поражении), не более, чем у 15% больных, только при остром начале у 86% детей ночной стул); боли в животе спастического характера; лихорадка. общая слабость; потеря массы тела; задержка роста и/или пубертатного развития; внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых, суставов, глаз, первичный склерозирующий холангит и др.);
Внекишечные проявления болезни (ВКП):
ВКП наблюдаются у 30% педиатрических пациентов с ЯК. При ВЗК возможны поражения любых органов, но наиболее часто встречаются поражения суставов, печени, глаз и кожи. Некоторые из ВКП четко связаны с активностью заболевания кишечника (узловатая эритема, периферические артриты), в то время как другие происходят независимо друг от друга (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [15].
Данные 2-х детских реестров в США [16,17] и Европе [15] показывают, что >1 ВКП присутствуют на момент постановки диагноза у 6% -17% педиатрических пациентов с ЯК, особенно у детей в возрасте старше 5 лет, с ростом почти на 50% с эволюцией болезни [18,19,20,21]. ВКП более вероятны у больных с распространенным колитом [17].
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) в 3 раза чаще встречаются при ЯК, чем при БК [17], и ассоциируется с детьми более старшего возраста [17]. ПСХ может предшествовать появлению симптомов ВЗК на много лет, но может также развиваться у больных с ЯК после колэктомии. Кумулятивная частота ПСХ при ВЗК у детей увеличивается на 1,6% в течение 10 лет после установления диагноза [16]. Хотя внекишечные проявления язвенного колита, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания, это не верно для ПСХ [17]. В связи с тем, что ЭРХПГ трудно выполнить, особенно маленьким детям, магнито-резонансная РХПГ может показать характерную картину нерегулярных желчных протоков, с зонами сужения и дилатации [22]. ПСХ может прогрессировать в цирроз печени, и, в конечном счете, потребовать пересадки печени. У пациентов с ПСХ и ЯК имеется больший риск развития злокачественных опухолей, таких как колоректальный рак и холангиокарцинома (8%-30% пациентов с ЯК и длительным течением ПСХ) [23,24,26]. Пациенты, у которых диагноз ПСХ был установлен в детском возрасте, могут иметь более тяжелое течение болезни [24]. Сообщается, что у взрослых с ПСХ, урсодезоксихолевая кислота** улучшает нарушенные функциональные пробы печени [25] и может улучшить исход. Исследования по лечению ПСХ у детей отсутствуют. Магнитно-резонансная холангиография является исследованием первой линии для ПСХ у детей, но интерпретация у маленьких детей может быть затруднена.
Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак.
Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) является редким осложнением у детей и представляет собой не связанное с обструкцией расширение кишки (диаметр поперечно-ободочной кишки у подростков и взрослых - более 60мм, у детей младше 10 лет - более 40мм, старше 11 лет - более 55мм) на фоне симптомов интоксикации. К факторам риска развития токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, прием противодиарейных, кишечных противовоспалительных и противомикробных препаратов (лоперамид) и антихолинергических средств, опиоидов и антидепрессантов, а также цитомегаловирусная и клостридиальная инфекция [3,8]. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (включая тахикардию и снижение артериального давления).
В клинической практике может встречаться так называемая сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК («острый тяжелый колит» в англоязычной литературе), характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, прогрессирующим снижением уровня гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных.
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией.
Жалобы и анамнез
При сборе жалоб и анамнеза следует оценить типичные клинические симптомы болезни: частота и характер стула, боли в животе, примеси крови в стуле (см. клиническую картину).
Физикальное обследование
При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, отставание в росте и половом развитии, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.
При проведении физикального обследования следует провести осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование) [27,29,30,31].
Для уточнения локализации и объема поражения следует обратить внимание на следующую симптоматику:
- О наличии проктита, проктосигмоидита свидетельствуют: стул ежедневный 1-2 раза в день, может быть нормальным оформленным или спастического характера, кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка, учащение ночных дефекаций, частые тенезмы; боли в животе локализуются в левой половине живота, предшествуют акту дефекации; дефицит массы тела развивается редко.
- О наличии левостороннего колита, тотального колита свидетельствуют
стул учащенный до 20-50 раз в сутки, примесь крови в большом количестве и перемешана с каловыми массами;
боли в животе локализуются по всему животу, предшествуют акту дефекации;
ночные позывы;
дефицит массы тела [29,30,31].
Лабораторные диагностические исследования
Всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый (гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)) с целью оценки воспалительной реакции, выявления анемии и/или контроля терапии [29,30,32,33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: По клиническому анализу крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще (при иммуносупрессивной терапии – в среднем, каждые 3 месяца, при терапии тиопуринами (аналогами пурина) – каждые 1-2 нед. в первый месяц лечения, затем ежемесячно до 3 месяца терапии, далее – каждые 3 месяца)
Рекомендовано всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, печеночные пробы (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), электролиты (натрий, калий, хлор), с целью оценки воспалительной реакции, определения наличия электролитных нарушений [29,30,32,33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. Биохимический анализ крови общетерапевтический позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. Уровень маркеров воспаления у детей с активным колитом может быть нормальным, особенно при слабой активности заболевания Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1-2 раза в год, по показаниям – чаще (на фоне иммуносупрессивной терапии, в среднем, каждые 3 месяца).
Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови) при первичной диагностике и далее в динамическом наблюдении для оценки риска нарушений коагуляции и в комплексной оценке активности воспаления [28,34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1-2 раза в год Всем пациентам с ЯК рекомендуется оценить обмен железа (Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование уровня трансферрина сыворотки крови, Исследование уровня ферритина в крови) с целью оценки воспалительной реакции, дефицита железа [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: исследование проводится при диагностике и далее в процессе динамического наблюдения по необходимости в зависимости от тяжести течения заболевания и клинических проявлений. Пациентам с подозрением на ЯК в сомнительных случаях рекомендовано использовать серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) (Определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c- ANCA), МПО (p-ANCA)) для дифференциальной диагностики между ЯК, БК и другими заболеваниями. [30,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: отсутствие серологических маркеров, особенно у детей раннего возраста, не является основанием для исключения или пересмотра диагноза ЯК. Серологические маркеры используются в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики в сомнительных случаях. При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ), Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, Микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения, Микроскопическое исследование кала на простейшие (Strongyloides, Trichuris trichiura (власоглав)) (Amoeba (по эпид. показаниям)), Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения, Исследование биологических объектов, обнаруженных в фекалиях, с целью определения их биологического вида) для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile), Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifficile). Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает ПЦР (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом течении и развитии резистентности к проводимой терапии [32,33,36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Препаратом выбора для лечения колита, ассоциированного с C.difficile при язвенном колите является ванкомицин** (перорально) [32].
Лечение колита, вызванного другими возбудителями, проводят согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Рекомендовано проведение исследования уровня кальпротектина в кале всем пациентам с подозрением на ЯК с целью дифференциальной диагностики колита с диареей невоспалительной природы и далее регулярно в динамическом наблюдении с целью неинвазивного динамического контроля воспаления. [30,31,32,33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: На момент дебюта концентрация маркеров воспаления оказывается выше при БК, чем при ЯК [37,38]. При впервые выявленном ЯК у 54% пациентов с легкой атакой результаты анализа 4 наиболее часто используемых маркеров (гемоглобина, альбумина, тромбоцитов и СОЭ) могут находиться в пределах нормы, в то время как при легкой атаке БК доля нормальных результатов составляет 21% [37]. В международном консенсусе 2018 года по язвенному колиту у детей фекальному кальпротектину придается боль ее значение, чем в более ранних документах. При повышении уровня кальпротектина в кале (фекального кальпротектина) более чем в 5 раз (212 мг/г либо выше, в зависимости от возраста) ребенок должен быть направлен в гастроэнтерологическое отделение для углубленного обследования [39,40]. Для повышения чувствительности фекального кальпротектина в мониторинге активности заболевания, рекомендовано также дополнительно определение СРБ и клинического индекса активности ЯК PUCAI [41,42]. Пациентам с ЯК в активной фазе заболевания и при терапии кортикостероидами системного действия необходимо исследование уровня общего кальция, исследование уровня ионизированного кальция в крови и витамина D (Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью профилактики остеопороза и своевременной диагностики недостаточности витамина D и кальция [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: диагностика, динамическое наблюдение и терапия остеопороза осуществляется в соответствии с соответствующими клиническими рекомендациями.
Инструментальные диагностические исследование
Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Для интерпретации результатов исследования применяются эндоскопический индекс активности язвенного колита (UCEIS) Таблица 2 [42] и эндоскопический индекс активности язвенного колита Mayo ES (с оценкой состояния слизистой оболочки по Schroeder) (Приложение Г3) [43].
Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой [29,30,31,32, 33].
Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают наличие или отсутствие эрозий и язв, контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка. Эндоскопическую оценку следует проводить для постановки диагноза, при существенных изменениях схемы лечения и затруднениях в оценке клинических симптомов.
Эндоскопическое исследование у детей не следует проводить рутинно при нетяжелых обострениях или в период ремиссии, при отсутствии подозрений на развитие колоректального рака [44].
Рекомендовано пациентам с подозрением на ЯК проведение эзофагогастродуоденоскопии и илеоскопии с колоноскопией (илеококолоноскопией) для проведения дифференциальной диагностики с болезнью Крона [30,45,46]. Рекомендовано проводить ректосигмоидоскопию при левостороннем колите для контроля эффективности проводимой терапии [30,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки: при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза при длительном анамнезе язвенного колита (более 7-10 лет) для исключения дисплазии эпителия [28,30,47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Биоптаты нужно брать, как из измененных, так и из эндоскопически не измененных участков, размещая биоптаты в отдельные контейнеры с соответствующей маркировкой [48].
Гистологическая диагностика язвенного колита состоит из следующих этапов [45, 49, 50]:
- Подтверждение наличия воспалительного заболевания кишечника:
- Дифференциальный диагноз с болезнью Крона: для язвенного колита характерно наличие однотипных изменений в биоптатах, взятых из разных участков толстой кишки с эндоскопическими признаками воспаления, неровная поверхность слизистой, уменьшение числа бокаловидных клеток и муцина, отсутствие гранулем.
- Оценка активности воспаления: наличие криптитов (внедрение нейтрофилов в эпителий крипт) и крипт-абсцессов (скопление нейтрофилов в просвете крипт). Для острых инфекционных колитов характерно наличие активности воспаления при отсутствии признаков хронического воспаления. Согласно клиническим рекомендациям при ЯК для взрослых - при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия [32].
Рекомендовано при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) проведение хромоэндоскопии с прицельной биопсией или ступенчатой биопсии (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия [7,51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с целью уточнения диагноза, скринига на наличие свищей и/или абсцессов, при постановке диагноза и далее при динамическом наблюдении [30,31,47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной интестиноскопии и колоноскопи (илеоколоноскопии) рекомендовано проведение уточняющих методов визуализации: Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием, Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (предпочтительно) или Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, Компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием [30,31,47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: по показаниям проводится наркоз.
При невозможности выполнения МРТ (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) или КТ (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием) рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.) [52].
При неясности клинической картины рекомендовано рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований [30,31,47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
В зависимости от клинической картины и лабораторно- инструментальных данных могут проводиться: Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки с целью выявления изменений со стороны тонкой кишки; Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью оценки активности процесса и обнаружения/исключения параректальных абсцессов; Эзофагогастродуоденоскопия с целью выявления изменений верхних отделов пищеварительного тракта; Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная; Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная) (при отсутствии стриктур кишечника) и/или одно- или двухбаллонная энтероскопия с целью постановки альтернативного диагноза, если язвенный колит исключен или мало вероятен; При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии, рекомендовано проведение следующих диагностических мероприятий: обзорной рентгенографии брюшной полости (для исключения токсической дилатации или перфорации толстой кишки); эндоскопического исследования дистального отдела толстой кишки (Ректосигмоидоскопия (при отсутствии стриктур кишечника)) (с целью оценки объема необходимого консервативного лечения) [31,46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях рекомендовано провести, при необходимости, консультации:
врача-психотерапевта (прием, осмотр, консультация врача-психотерапевта первичный) и/или медицинского психолога (прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный) (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
прием врача-эндокринолога/врача детского эндокринолога первичный (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
прием врача-дермато-венеролога первичный (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
прием врача-ревматолога первичный (артропатии и т.п.) [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
У детей младше 2 лет при клинических признаках ЯК рекомендовано рассмотреть проведение иммунологического исследования в целях исключения колита, связанного с первичным иммунодефицитом [30, 32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При клинических признаках ЯК у детей младше 2 лет рекомендовано аллергологическое обследование для исключения/подтверждения колита аллергической этиологии. Воспаление толстой кишки у детей до 2лет (особенно младше 1 года) может являться проявлением аллергического колита или иммунодефицита, даже если это единственный симптом. В данном случае для исключения/подтверждения диагноза аллергического колита ребенку следует провести аллергологическое обследование (Исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови, Исследование уровня антител кантигенам растительного, животного и химического происхождения в крови и/или диагностическая элиминационная диета (исключение определенных продуктов питания) [53]. При развитии симптоматики в раннем детском возрасте, следует исключить классические или скрытые иммунодефицитные состояния [54,55,56].
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [57,58].
Консервативное лечение
Диетотерапия
Нутритивный статус и рост детей с ЯК рекомендуется регулярно оценивать; при необходимости рекомендовано применять нутритивную поддержку с целью поддержания адекватного нутритивного статуса [30].
Рекомендован у пациентов с ЯК прием обычной пищи, при невозможности – отдавать предпочтение энтеральному питанию (питательные смеси или жидкости). Парентеральное питание применять при полной невозможности энтерального питания [30,35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Специальная диета или пищевые добавки неэффективны и не рекомендованы к использованию для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей, а в некоторых случаях могут способствовать дефициту питательных веществ [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано назначение препаратов витамина D и его аналогов и препаратов кальция (кальция глюконат**, кальция глицерофосфат или комбинированные препараты, например, кальция карбонат+колекальциферол) пациентам в активной фазе болезни и получающим глюкокортикоиды на основании результатов исследования уровня 25-ОН витамина Д в крови с целью коррекции дефицита витамина D и кальция [35,59,60,61].
Медикаментозная терапия
Терапия пероральными и ректальными препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами (5-АСК))
Пероральное назначение препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (употребляемые наименования: аминосалицилаты, 5-АСК) (месалазин и сульфасалазин (не разрешен по инструкции детям до 10 лет, применяется в более младшем возрасте по решению врачебной комиссии - сульфасалазин) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита [8,62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пероральный месалазин назначается в дозе от 60 до 75мг/кг (не более 4г/сутки) и 75 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема (по инструкции с 6 лет у детей).
Доза для поддерживающей терапии подбирается индивидуально.
Неоправданно низкая доза – одна из частых причин «недостаточной эффективности» препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов [63]. Сульфасалазин применяется в доступной в РФ форме согласно инструкции.
Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина** в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Острая непереносимость препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов может имитировать картину обострения колита.
Улучшение состояния после их отмены и появление симптомов после повторного назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов.
При необходимости назначения препаратов по жизненным показаниям детям более младшего возраста необходимо решение врачебной комиссии медицинской организации и получение информированного согласия родителей/законных представителей.
Рекомендовано комбинированное назначение пероральных и местных (ректальных) препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) пациентам без противопоказаний, так как данная стратегия более эффективна, чем применение каждого препарата отдельно [30,32,33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Ректальные препараты аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (месалазин) назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки) [8].
Рекомендовано отдавать предпочтение ректальному назначению препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (#месалазин**) пациентам с легким течением ЯК по сравнению с ректальным назначением глюкокортикоидов в связи с большей эффективностью [62]. Месалазин форме суппозиториев по инструкции противопоказан детям до 18 лет, в форме пены ректальной противопоказание для детей до 12 лет, назначение в более раннем возрасте – по решению врачебной комиссии с получением информированного согласия родителей/законных представителей ребенка.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При отсутствии ответа на пероральный прием месалазина** в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подключение местной терапии (если еще не проводится) или назначение кортикостероидов системного действия (пероральные формы) [30, 47, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Кортикостероиды системного действия
Кортикостероиды системного действия (перорально) рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей [30, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Кортикостероиды системного действия рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами (5-АСК). При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Доза преднизолона составляет 1 мг/кг и превышать ее не рекомендовано; у большинства детей она составляет 40 мг в сутки однократно [30] с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения кортикостероидов системного действия у детей представлена в Таблице 1.
Таблица 1 - Схема снижения дозы преднизолона детям с язвенным колитом (в мг/ сутки)[30]
Первые 2-3 недели: начало терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки (для купирования атаки тяжелого язвенного колита может применяться доза до 60 мг/сутки перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг). При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI на <20 баллов) после 7-14 дней терапии или при увеличении PUCAI на ≥20 баллов на любом этапе лечения следует рассмотреть возможность усиления терапии после исключения других причин стероидорезистентного течения болезни.
После первых 2-3 недель терапии: при PUCAI от 15 до 30 продолжить прием преднизолона в той же дозе (увеличение общей продолжительности приема на 1 неделю); PUCAI >35: увеличение дозы до использовавшейся на 1-2 этапах лечения, в течение недели, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью; PUCAI >60 или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения: рассмотреть возможность усиления терапии. В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии.
Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто [65]. Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии.
У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела [66]. В большинстве случаев, при отсутствии клинической симптоматики применение антацидов не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Адьювантная терапия
Антибактериальные препараты системного действия при ЯК у детей не рекомендованы к применению для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике в связи с неэффективностью [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Антибактериальная терапия применяется в случае развития осложнений или в качестве дополнения к стандартной терапии в острый период.
Иммунодепрессанты и антиметаболиты (азатиоприн, меркаптопурин и циклоспорин, такролимус)
Иммунодепрессант (азатиоприн ) или антиметаболит (#меркаптопурин ) (традиционное наименование - тиопурины (по АТХ-классификации - другие иммунодепрессанты, аналоги пурина)) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами в максимальных дозах [30,32,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Терапевтический эффект тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) достигается через 10-14 недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5 мг/кг для азатиоприна или 1-1,5 мг/кг для меркаптопурина и приниматься однократно [30].
Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК [30], обладая приблизительно 60% эффективностью [67,68]. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) в поддержании ремиссии и преодолении стероидной зависимости [69,70,71]. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов (других иммунодепрессантов, аналогов пурина) в сыворотке крови составляет 55 сут [72].
С учетом эффективности и безопасности препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов для поддержания ремиссии, применение тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) ограничивается следующими показаниями: непереносимость препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов и тяжелая атака ЯК у детей, т. е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания. Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов, в т. ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов с тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению.
Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов (другие имунодепрессанты, аналоги пурина) включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит) [73]. Панкреатит — наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3–4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения.
Наибольший риск для детей, принимающих иммунодепрессанты (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина), представляют инфекции [74, 75], хотя тяжелые инфекции развиваются редко.
Тиопурины (аналоги пурина) рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи кортикостероидов системного действия [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна** на #меркаптопурин** 1-1,5 мг/кг/день, максимальная доза 2,5 мг/кг/день [76] может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах. Продолжение терапии препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами после назначения тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) может иметь ряд преимуществ.
Терапию циклоспорином, назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Назначается в стартовой дозе 2 мг/кг/сут [32] (или 2-4 мг/сут) [77] (в виде продолжительной внутривенной инфузии) Целевая концентрация уровня циклоспорина в крови во время индукции - 150-300 нг/мл и 100-200 нг/мл при достижении ремиссии [32].
Рутинное применение метотрексата при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется, препарат назначается только в случае непереносимости тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) при невозможности проведения альтернативного лечения [32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дозы метотрексатау детей с язвенным колитом изучались только в когортных исследованиях. Препарат может применяться в дозе 15мг/м поверхности тела [78]. Применение метотрексата должно сопровождаться приемом фолиевой кислоты 1 мг/сут. или 5 мг/неделю [79].
Инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб (Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и селективные иммунодепрессанты)
У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым Аминосалициловой кислотой и аналогичными препаратами и тиопуринами (иммунодепрессантами (аналоги пурина), рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
У детей с ЯК в настоящее время рекомендовано назначать Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (Инфликсимаб в качестве препарата первой линии биологической терапии в дозе 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Препарат по инструкции разрешен детям с 6 лет, при необходимости назначения в более младшем возрасте – по решению врачебной комиссии с подписанием информированного согласия законными представителями ребенка) Отсутствуют надежные данные о обходимости комбинации Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба**) с тиопуринами (другие иммунодепрессанты) у детей с ЯК, не ответивших на терапию только тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). Возможно, однако, применение биологических препаратов (Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) в сочетании с тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) в течение 4-8 месяцев терапии, даже если ребенок не ответил на ранее проводившуюся терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина).
Показано, что инфликсимаб** эффективен в индукции клинической ремиссии, обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию [80, 81] продолжении терапии в течение года в режиме регулярных инфузий по 5 мг/кг каждые 8 недель стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40% пациентов [82,83,84].
Инфликсимаб (по инструкции разрешен детям с 6 лет) рекомендовано назначить при гормонорезистетной форме заболевания (устойчивости как к пероральному, так и внутривенному введению). Если инфликсимаб** был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины (другие иммунодепрессанты), биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить через 4-8 месяцев [32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
В исследовании SUCCESS [85], проведенном у взрослых пациентов с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба с азатиоприном превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельност..
У детей с гормональной резистентностью, ранее не получавших тиопурины (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина), инфликсимаб может быть использован для перехода на терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4–8 мес [29].
Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (увеличение дозы инфликсимаба до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4–6 нед) [82,87].
Адалимумаб (разрешен по инструкции пациентам с ЯК с 5 лет) рекомендовано только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб** или с применять непереносимостью инфликсимаба [32, 33, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Терапию адалимумабом показано проводить по схеме: индукционная доза на 0 и 2 неделе 160 мг и 80 мг при массе тела ≥40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела <40 кг, затем поддерживающая терапия для пациентов с массой тела ≥40 кг 80 мг 1р в 2 недели или 40 мг 1р в неделю, для детей с массой тела <40 кг 40 мг 1р в 2 недели или 20 мг 1р в неделю [88].
Как правило, ответ на лечение Ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) может проявляться уже через 1-4 недели и достигает пика к 12–16 неделе лечения.
Сохраняющиеся симптомы, несмотря на адекватные уровни лекарств, указывают на необходимость переключения терапии на другой класс биологических препаратов. Высокий титр антител указывает на неэффективность увеличения дозы. Ведолизумаб рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа или непереносимостью препаратов Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа) инфликсимаба, адалимумаба) [64,89,90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дозы ведолизумаба у детей окончательно не определены, лечение проводится по схеме: в начальной дозе 5 мг/кг (далее обычно используются дозы 6-10 мг/кг) [32, 87], до 300 мг на 0,2,6 неделе, затем каждые 8 недель (более короткие интервалы (4 недели) могут понадобиться при неполном эффекте) (детям <30кг требуются более высокие дозы). Может быть более предпочтителен расчет на площадь поверхности тела -177 мг/м [8,32,91].
Немедицинское переключение
Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» и «Всероссийское общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника» по вопросу немедицинского переключения биологической терапии при воспалительных заболеваниях кишечника в рамках Национального саммита по лечению воспалительных заболеваний кишечника 22 июня 2019 г вынесли следующую резолюцию:
Биосимиляр может быть назначен пациентам, не получавшим ранее Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), при наличии соответствующих показаний и в том случае, если его стоимость ниже, чем оригинального Ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и поддерживается совместным решением пациента и врача.
Решение о возможности замены оригинального Не допустима автоматическая замена оригинального препарата на биосимиляр и/или переключение с одного биосимиляра на другой ввиду отсутствия в настоящий момент достаточных данных об их безопасности и эффективности [93].
Не рекомендуются множественные переключения (более одного переключения) между различными биоаналогами (биосимилярами) или между биосимиляром и оригинальным препаратом пациентам с ВЗК так как становится сложным отслеживание лекарственного препарата в случае потери эффективности и/или сигналов безопасности [92,94,95].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Консервативная терапия кишечного кровотечения
Рекомендовано при кишечном кровотечении в случае отсутствия массивной кровопотери в течение 24-48 часов проведение интенсивной гемостатической терапии и назначение заместительных гемотрансфузий эритроцитарной массы [96].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При отсутствии эффекта в течение 24-48 часов и массивной кровопотере – необходимо экстренное хирургическое вмешательство (косвенно о продолжающемся кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне интенсивной терапии).
Консервативная терапия токсического мегаколона
В случае диагностирования токсического мегаколона рекомендовано начать интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию, противовоспалительное лечение (кортикостероиды системного действия), применять декомпрессию кишечника (абдоминальная декомпрессия) (с назогастральной и ректальной интубацией) [96,97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При неэффективности консервативных мероприятий в течение 24-72 часов показано проведение экстренной операции.
Консервативная терапия тяжелой/сверхтяжелой атаки ЯК
Рекомендовано детей с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК госпитализировать в многопрофильный стационар в гастроэнтерологическое (при наличии), педиатрическое или хирургическое отделение. [32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Следует придерживаться алгоритма, принятого ESPGHAN в 2018 г.
Ключевым критериями, определяющими тактику лечения, являются PUCAI и уровень маркеров воспаления, определяемых при поступлении, на 3 и 5 дни лечения тяжелой атаки [12,13,98].
При поступлении необходимо подсчитать PUCAI, исключить инфекционные причины тяжелой атаки (посев кала на патогенные бактерии, вирусы, токсины C. Difficile (A, B) (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocoli tica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile)), оценить общий (клинический) анализ крови, СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень электролитов и альбумина, АЛТ, АСТ, СРБ), сделать посев крови (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, при необходимости: определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) (при наличии фебрильной лихорадки). При наличии симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома, вздутия живота и болезненности при пальпации следует сделать обзорный рентгеновский снимок брюшной полости для исключения токсического мегаколона [32].
Рекомендуется при тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК отменить, как пероральные, так и ректальные формы Аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов, так как в 2-10% случаев обострение ЯК может быть связано с непереносимостью месалазина [99].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
После исключения инфекции рекомендуется начать внутривенное введение кортикостероидов системного действия (ГКС). Оптимальным является введение метилпреднизолона в суточной дозе 1 мг/кг 1 раз в день (до 40 мг/сут). При сверхтяжелой атаке возможно введение метилпреднизолона в суточной дозе 1,5 мг/кг, разделив ее на 2 введения. При отсутствии метилпреднизолона** возможно в/в введение эквивалентной дозы преднизолона (1 мг метилпреднизолона соответствует 1,25 мг преднизолона) [38,96].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Снижение PUCAI до 45 баллов и ниже на 3й день лечения свидетельствует о хорошем ответе на в/в кортикостероиды системного действия (ГКС). В этом случае нужно продолжить терапию в течение еще 2 дней. Попытка перехода на пероральные формы кортикостероиды системного действия (ГКС) может быть сделана, если PUCAI будет менее 35 баллов [32].
Если на 3й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI >45 баллов, в течение следующих 3-5 дней нужно начать планировать терапию 2й линии.
Подготовка к терапии 2й линии включает проведение сигмоидоскопии (для взятия биопсии с целью исключения CMV-инфекции, наличия гранулем и оценки тяжести воспаления), консультацию врача-хирурга, скрининг на туберкулез, гепатиты В и С. На 3 и 5 сутки необходимо повторить следующие анализы: общий (клинический) анализ крови с СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (СРБ, альбумин, электролиты) [12, 32].
Если на 5й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI будет 35-65 баллов, нужно продолжить в/в введение кортикостероидов системного действия еще в течение 2-5 дней и затем следовать алгоритму в зависимости от PUCAI [32].
Если на 5й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI >65 баллов, следует либо начать терапию 2й линии (EL2), либо сделать колэктомию. Рекомендовано при отсутствии непосредственной угрозы жизни или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК назначение терапии «второй линии» (биологической или иммуносупрессивной терапии) [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется в качестве терапии 2й линии назначение инфликсимаба.
Альтернативой являются такролимус 0,2 мг/кг/день в два приема или циклоспорин (обычно назначается в стартовой дозе 2 мг/кг/сут [32] (или 2-4 мг/сут) [87] (в виде продолжительной внутривенной инфузии) Целевая концентрация уровня циклоспорина А в крови во время индукции - 150-300 нг/мл и 100-200 нг/мл при достижении ремиссии [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Перед началом терапии циклоспорином следует провести: Исследование уровня креатинина в крови, глюкозы, электролитов, натрия, калия, общего кальция, общего магния в сыворотке крови, холестерина, триглицеридов в крови. В процессе терапии циклоспорином или такролимусом следует проводить контрольные: Исследование уровня выше перечисленных анализов измерениа артериального давления на периферических артериях, профилактика пневмонии, вызванной P.jirovec [32].
В связи с повышенным клиренсом инфликсимаба у детей с тяжелой атакой ЯК, рекомендуется увеличить дозу препарата до 10 мг/кг и сократить интервалы между введением (например, 0-1-4 (5) недели) [12,32,80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для оценки эффективности терапии 2й линии ежедневно оценивать PUCAI, проводить исследования уровня СРБ и альбумина в крови.
При хорошем ответе на 4-7 день лечения PUCAI должен снизиться по меньшей мере на 20 баллов [12, 32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При отсутствии четкой положительной динамки всем пациентам рекомендовано провести консультацию врача-детского хирурга для решения вопроса о проведении колэктомии [100].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
С целью предотвращения иммуносупрессии при назначении терапии 2й линии, а также перед колэктомией рекомендуется начать снижение дозы кортикостероидов системного действия [32,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется переливание крови (эритроцитарной массы) с целью коррекции анемии [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Подросткам с риском тромбоэмболических осложнений (курение, прием гормональных пероральных контрацептивов, полное обездвиживание, наличие центрального катетера, ожирение, сопутствующая тяжелая инфекция, наличие тромбозов и тромбоэмболии в анамнезе, отягощенная наследственность) рекомендуется назначение антитромботических средств (EL5) [101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
С этой целью используют группу гепарина (низкомолекулярные гепарины), например, эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг подкожно 1 раз в день [102, 103]. Детям с тяжелым ЯК при поступлении в стационар антибактериальные препараты системного действия, как правило, не рекомендуются [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При наличии высокой вероятности инфекции (включая C. difficile), до получения результатов анализов кала возможно проведение эмпирической антибактериальной терапии [32].
Алгоритм диагностики и лечения тяжелой атаки язвенного колита [107]
Хирургическое лечение при ургентных хирургических осложнениях
Экстренное хирургическое вмешательство у пациентов с ЯК рекомендовано при развитии следующих осложнений основного заболевания: продолжающееся (некупируемое) кишечное кровотечение, перфорация стенки толстой кишки, токсическая дилатация ободочной кишки. Операцию рекомендуется проводить в объеме тотальной/субтотальной колэктомии с формированием терминальной илеостомы по Бруку [104].
Хирургическое лечение при кишечном кровотечении. Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство при кишечномкровотечении в случае массивной кровопотери, возникшей на фоне проведения адекватной медикаментозной терапии, ЯК, при ухудшении состояния или отсутствии положительной динамики от консервативной терапии (переливание компонентов крови – СЗП, эритроцитарная масса) [105].
ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии Рекомендуется проведение психосоциальной поддержки (консультации медицинского психолога (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный), мероприятия, способствующие повышению приверженности к терапии) с целью повышения качества жизни, облегчения адаптации к заболеванию и профилактики депрессии [32, 33].
ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Профилактика
Воспалительные заболевания кишечника – состояния, которые характеризуются повышенным риском присоединения различных инфекций.
Стратегиями по нивелированию рисков для пациента признаны своевременная диагностика инфекций, вакцинация и химиопрофилактика.
Рекомендовано всем пациентам с БК перед началом терапии оценить статус иммунизации и, при наличии возможности, провести вакцинацию до старта иммуносупрессивной терапии с целью формирования защитного титра антител к вакциноуправляемым инфекциям [105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендована вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок [106]. Пациентам на фоне иммуносупрессивной терапии противопоказаны живые аттенуированные вакцины [105].
Временным противопоказанием к проведению вакцинации является применение высоких доз кортикостероидов системного действия.
Инактивированные вакцины могут быть назначены сразу после окончания приема высоких доз кортикостероидов системного действия, вызывающих состояние иммунологической супрессии (преднизолона 2 мг/кг/сут (или 20 мг/сут для детей с весом более 10 кг, принимаемых в течение 14 дней и более).
Диспансерное наблюдение
При назначении иммуносупрессивной и биологической терапии рекомендовано предварительное обследование на туберкулезную инфекцию, строгое соблюдение доз и графика введения препарата и регулярный контроль [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
С целью уменьшения рисков, связанных с назначением кортикостероидов системного действия, рекомендовано строгое соблюдение принципов гормональной терапии при ВЗК [30]. кортикостероиды системного действия не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
- Постепенное снижение дозы кортикостероидов системного действия до полной отмены – строго обязательно;
- Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
- Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D и его аналогов, ингибиторов протонного насоса;
- В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови
Приложение А
Алгоритмы действий врача
Приложение В1 Эндоскопической активности язвенного колита (UCEIS) [42]
Оригинальное название: Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS)
Источник: [42]
Тип: шкала оценки
Назначение: эндоскопическая оценка активности язвенного колита
| Оцениваемый признак (наиболее выраженные изменения) | Точки шкалы Likert | Определение |
|---|---|---|
| Сосудистый рисунок | Нормальный (0) Н | Нормальный сосудистый рисунок с четко выраженными ветвлениями капилляров или с нечеткой или пятнистой потерей краев капилляров |
| Очаговая облитерация (1) | Очаговая облитерация сосудистого рисунка | |
| Отсутствует (2) | Полная облитерация сосудистого рисунка | |
| Кровоточивость | Нет (0) | Нет видимой крови |
| Слизистая (1) | Некоторые пятна или полосы свернувшейся крови на поверхности слизистой оболочки, которые можно смыть. | |
| Внутрипросветное лёгкой степени (2) | Немного свободной жидкой крови в просвете | |
| Внутрипросветное средней или тяжелой степени (3) | Кровь в просвете или видимое просачивание из слизистой оболочки после промывания внутрипросветной крови, или видимое просачивание из геморрагической слизистой оболочки | |
| Эрозии и язвы | Нет (0) | Слизистая оболочка нормальная, видимых эрозий и язв нет |
| Эрозии (1) | Маленькие (≤5 мм) дефекты слизистой оболочки белого или желтого цвета с плоским краем | |
| Поверхностные язвы (2 | Более крупные (> 5 мм) дефекты слизистой оболочки, которые представляют собой отдельные язвы, покрытые фибрином, по сравнению с эрозиями, но остаются поверхностными | |
| Глубокие язвы (3) Б | Более глубокие язвенные дефекты на слизистой оболочке со слегка приподнятым краем |
Ключ (интерпретация):
ремиссия – 0-1 баллов,
минимальная активность – 2-4 балла,
умеренная активность – 5-6 баллов,
7-8 баллов – высокая активность.
Приложение В2
Эндоскопический индекс активности язвенного колита Mayo ES (с оценкой состояния слизистой оболочки по Schroeder) [43]
Оригинальное название: Mayo Endoscopy Score (MES)
Источник: [43]
Тип: шкала оценки
Назначение: эндоскопическая оценка активности язвенного колита
| Эндоскопические признаки | Балл | акттеипвенньос ти |
|---|---|---|
| Нормальная слизистая оболочка | 0 | отсутствует |
| Слизистая оболочка гиперемирована, отёчная, рыхлая; сосудистый рисунок смазан или отсутствует; контактная кровоточивость отсутствует | 1 | минимальная |
| Выраженная гиперемия, сосудистый рисунок не определяется, выраженная контактная кровоточивость, обнаруживаются эрозии | 2 | умеренная |
| Спонтанные кровотечения, язвы | 3 | выраженная |
Ключ (интерпретация):
отсутствие активности (0 баллов),
легкая степень активности (1 балл),
умеренная степень активности (2 балла)
и тяжелая (высокая) степень активности (3 балла).
Приложение В3
Основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ЯК у детей
Клинические рекомендации Язвенный колит.Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов" Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов"; 2021г.
| Дифференциальный диагноз | Клиническая картина | Исследования |
|---|---|---|
| Инфекционный колит (часто) | Острое начало, часто с лихорадкой и рвотой. Редко продолжается более 3 недель | Анализ кала для микробиологических исследований, включая Clostridium difficile и паразитов, возбудителей туберкулеза и Yersinia при наличии показаний |
| Аллергический колит (часто у младенцев) | Экзема, аллергия на молочный белок в анамнезе, отягощенная наследственность по атопии | Уровень специфического/общего IgE, кожные тестирование (с 3 лет), биопсия толстой кишки (эозинофильная инфильтрация, лимфофолликулярная гиперплазия), диагностическая элиминационная диета с исключением белков коровьего молока и других аллергенов |
| Васкулит (редко) | Сопутствующие внекишечные проявления (поражения кожи, суставов и глаз) | Анализ HLA-B5, биопсия кожи, серологические маркеры |
| Иммунодефицитные состояния (редко) | Развитие колита в первые месяцы жизни, часто с вовлечением перианальной зоны; воспаление волосяных фолликулов или экзема; другие грибковые или бактериальные инфекции | Консультация врача-аллергологаиммунолога во всех случаях колита с ранним развитием |
Приложение В4
Алгоритм диагностики и лечения детей с ЯК
Клинические рекомендации Язвенный колит.Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов" Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов"; 2021г.
При сохранении хронически активного заболевания или при частых рецидивах (2-3 раза в год). При сохранении хронически активного заболевания или при частых рецидивах (2-3 раза в год).
