Язвенный колит

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «24» июня 2021 года Протокол №141

Пересмотр
2013г./2017г./2021 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1) M Harbord., R Eliakim., D Bettenworth.et all. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management// Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 1–24
2) C Mowat., A Cole., A l.Windsor, on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011; 60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154.
3) L Peyrin-Biroulet, Y Bouhnik, X Roblin, GBonnaud et al. French national consensus clinical guidelines for the management of ulcerative colitis//Digestive and Liver Disease (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2016.03.029
4) B Bressler, J.K Barshall et all. Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus//Gastroenterology 2015;148:1035–1058
5) A.Sturm, C. Maaser et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 2: IBD scores and general principles and technical aspects//Journal of Crohn's and Colitis, 2018, 273–290
6) A.Ford, P.Moayyedi, S.B Hanauer. Ulcerative colitis // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432.
7) J.K. Yamamoto-Furusho. Revista de Gastroenterología de México. 2017;82(1):46---84
8) F.Magro, P.Gionchetti, R.Eliakim et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. Journal of Crohn's and Colitis, Volume 11, Issue 6, June 2017, Pages 649–670
9) R.Pollok, S.Saxena, C.Alexakis. Managing IBD in general practice: sharing care www.guidelinesinpractice.co.uk, 2014
10) G.Pizarro, R. Quera, C. Figueroa. Prognostic factors of ulcerative colitis at the moment of diagnosis. Rev. méd. Chile, 2017; vol.145 no.10 http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872017001001319
11) G.E.Tontini, M.Vecchi, L.Pastorelli et al. Differential diagnosis in inflammatory bowel disease colitis: state of the art and future perspectives. World J Gastroenterol, 2015; 21(1):21-46. doi: 10.3748/wjg.v21.i1.21
12) S.R. Vavricka, A.Schoepfer, M.Scharl et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2015; 21(8): 1982–1992
13) S.da Costa Ferreira, B.B.Martins de Oliveira et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: Clinical aspects and pathogenesis. Journal of Gastroenterology and Digestive Diseases (2018) Volume 3, Issue 1
14) L.Guillo, F.D’Amico, M.Serrero et al. Assessment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel diseases: A systematic review and a proposed guide for clinical trials. United European Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(9) 1013–1030
15) J.Turvill, S.O’Connell, A.Brooks et al. Evaluation of a faecal calprotectin pathway for use in primary care. Primary Health Care Research & Development 2016; 17: 428–436
16) M.Mahler, D.P.Bogdanos, P.Pavlidis et al. PR3-ANCA: a promising biomarker for ulcerative colitis with extensive disease. Clin Chim Acta, 2013;424:267-73
17) Y.Pang, H.Ruan, D.Wu et al. Assessment of clinical activity and severity using serum ANCA and ASCA antibodies in patients with ulcerative colitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2020; volume 16, Article number: 37
18) S. Hill, R.P.H Logan et al. Faecal Calprotectin in Primary Care as a Decision Diagnostic for Inflammatory Bowel Disease and Irritable Bowel Syndrome. NHS, 2018
19) V.Annesea, М.Daperno, М.D Rutter. et all. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease// Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018
20) K Ikeya., H. Hanai, K.Sugimoto et all.The ulcerative colitis endoscopic index of severity more accurately reflects clinical outcomes and long-term prognosis than the Mayo endoscopic score// Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 286–295.
21) L. Negreanu. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 2019; vol. 12. S. Bharadwaj. Gastroenterol Rep (Oxf). 2018; 6(2): 75–82
22) J.Min Lee and KM.Lee. Endoscopic Diagnosis and Differentiation of Inflammatory Bowel Disease. Clin Endosc. 2016 Jul; 49(4): 370–375
23) J.D. Jacobs and S.Lee. Endoscopy for the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease. IntechOpen. Endoscopy, 2018; DOI: 10.5772/intechopen.79657
24) K. Chathadi. Role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal endiscopy, 2015; Volume 81, No. 5. www.giejournal.org
25) J.K. Yamamoto-Furushoa, F. Bosques-Padilla J. de-Paula et al. Diagnosis and treatment of IBD disease: First Latin American Consensus of the Pan American Crohn’s and Colitis Organisation Revista de Gastroenterología de México. 2017;82(1):46-84
26) S.M. Devlin, Y.Melmed, P. M.Irving et al. Recommendations for Quality Colonoscopy Reporting for Patients with Inflammatory Bowel Disease: Results from a RAND Appropriateness Panel. Inflammatory Bowel Diseases, 2016; Vol.22, Iss.6, P.1418–1424,https://doi.org/10.1097/MIB.0000000000000764
27) https://radiopaedia.org/articles/ulcerative-colitis: 6829, P.Deepak and D.H.Bruining. Radiographical evaluation of ulcerative colitis Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 Aug; 2(3): 169–177
28) A.Sonnenberg. Sedation in Colonoscopy. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 May; 12(5): 327–329.
29) Приказ Министра Здравоохранения РК от 16.10.2017 № 763 «Об утверждении Стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в РК»
30) R. T.Finn III, A.Boyd, Li Lin and Z.F. Gellad. Bolus Administration of Fentanyl and Midazolam for Colonoscopy Increases Endoscopy Unit Efficiency and Safety Compared With Titrated Sedation. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017;15:1419–1426
31) M Ellrichmann 1, P Wietzke-Braun, S Dhar, S Nikolaus et al. Endoscopic ultrasound of the colon for the differentiation of Crohn's disease and ulcerative colitis in comparison with healthy controls. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(8):823-33. doi: 10.1111/apt.12671
32) T.Kucharzikm IBD blue book. IBD differential diagnosis. e-learning.ecco-ibd.eu, 2018
33) https://www.grepmed.com/images/4430/ulcerative-comparison-disease-colitis-crohns-table-ibd
34) Choi Ch. H., Moon W., KimY. et all. Second Korean guidelines for the management of ulcerative colitis // Intest Res 2017;15(1):7-37
35) Forbes A., Escher J et all. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease// Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347.
36) J.K Triantafillidis, A.E Papalois. The role of total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease: current aspects. Scand J Gastroenterol. 2014 Jan;49(1):3-14. doi: 10.3109/00365521.2013.860557
37) Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита, 2016
38) E.P.Halmos. When the low FODMAP diet does not work. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2017; 32 (Suppl. 1): 69–72
39) S.C. Bischoff , J.Escher, X.Hebuterne et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition, 2020/ - 39, 632-653
40) E.A.Burri, M.H.Maillard, A.M.Schoepfer. Treatment Algorithm for Mild and Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: An Update Digestion 2020;101(suppl 1):2–15. https://doi.org/10.1159/000504092
41) Łodyga M., Eder P., Bartnik W. et all. New pharmaceuticals in inflammatory bowel disease// Prz Gastroenterol 2015; 10 (2): 57–60
42) Harzallah I, Rigaill J. Golimumab pharmacokinetics in ulcerative colitis: a literature review //Ther Adv Gastroenterol 2017, Vol. 10(1) 89–100
43) W.Ko.Cynthia, S.Singh, J.D. Feuerstein AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Clinical practice guidelines, 2019; Vol.156, Issue 3, P748-764
44) M. C. Damião et al. Oficial Publication of the Brazilian Study Group of Inflammatory Bowel Disease. International Journal of inflammatory bowel diseases. 2019;5(1):17-20
45) J.D.Feuerstein, K.L.Isaacs, Y.Schneider et al. AGA Guidelines on Management of Moderate to Severe UC. Gastroenterology 2020;158:1450–1461
46) K.Papamichael, A.S.Cheifetz, G.Y. Melmed et al. Appropriate Therapeutic Drug Monitoring of Biologic Agents for Patients With Inflammatory Bowel Diseases Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:1655–1668
47) M.T.Abreu. DDS Perspective: My Take on Therapeutic Drug Monitoring in IBD . Digestive Diseases and Sciences (2019) 64:3377–3381
48) U.Kopylov, S.Ben-Horinb, E. Seidmana. Therapeutic drug monitoring in infl ammatory bowel disease. Annals of Gastroenterology (2014) 27, 304-312
49) Heidi Y. Su, Mark G. Ward, Miles P. Sparrow. Therapeutic drug monitoring in inflammatory bowel disease: too little too early? comments on the American Gastroenterology Association Guideline. Transl Gastroenterol Hepatol 2017;2:113,
50) S.Katz et al. Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease: A Practical Guide. PRACTICAL GASTROENTEROLOGY • SEPTEMBER 2017; 68-74
51) H.Mahagna and S.Ben-Horin. Biologics' switching: new insights toward establishing practice norms. United European Gastroenterol J. 2019 Jul; 7(6): 733–734
52) C.Chen, A.G. Hartzema, H. Xiao et al. Real-world Pattern of Biologic Use in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Treatment Persistence, Switching, and Importance of Concurrent Immunosuppressive Therapy. Inflammatory Bowel Diseases, 2019. DOI: 10.1093/ibd/izz001
53) N. Mitrev, N. Vande Casteele, C. H. Seow et al. Review article: consensus statements on therapeutic drug monitoring of anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2017;1–17
54) www.fda.gov
55) www.ema.europa.eu. EMEA-000576-PIP03-12-M02
56) V.B.C. Biemans, J.A.M.Sleutjes, A.C.de Vries. Aliment Pharmacol Ther. 2020 May; 51(9): 880–888
57) E.A.Burri, M.H.Maillard, A.M.Schoepfer. Treatment Algorithm for Mild and Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: An Update Digestion 2020;101(suppl 1):2–15. https://doi.org/10.1159/000504092
58) F.Magro, M.M.Estevinho. Is tofacitinib a game-changing drug for ulcerative colitis? United European Gastroenterology Journal, 2020; https://doi.org/10.1177/2050640620935732
59) SC.Davies, IM Hussein, TM Nguyen et al. Oral Janus kinase inhibitors (tofacitinib) for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD012381. DOI: 10.1002/14651858.CD012381.pub2
60) «Стандарт организации оказания гастроэнтерологической и гепатологической помощи в Республике Казахстан» (Приказ Министра здравоохранения РК № ҚР ДСМ-63 от 4 мая 2019 года
61) S.Li, M.Ney, T.Eslamparast et al. Систематический обзор отбора и оценки питания при воспалительных заболеваниях кишечника. World J.of gastroent. 2019; 25(28): 3823-3837
62) R.Pablo, M.A.Izaga, L.A.Alday. Assessment of nutritional status on hospital admission: nutritional scores. European Journal of Clinical Nutrition (2003) 57, 824–831, A.Forbes, J Escher et all. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease// Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347
63) AJLucendo, LC De Rezende. Importance of nutrition in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2009 May 7; 15(17): 2081-2088
64) G.Alex, J.M Andrews. Australian Guidelines for General Practitioners and Physicians in IBD, 2017; Gastroenterological Society of Australia Fourth Edition, 42p
65) F.M. Ruemmele. Role of Diet in Inflammatory Bowel Disease. Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):33–41
66) J. E. Witvliet-van Nierop, C. M. Lochtenberg-Potjes, N. J. Wierdsma et al. Assessment of Nutritional Status, Digestion and Absorption, and Quality of Life in Patients with Locally Advanced Pancreatic Cancer. Hindawi Gastroenterology Research and Practice Volume 2017, Article ID 6193765, 7 pages. https://doi.org/10.1155/2017/6193765
67) K.Knight-Sepulveda, S.Kais, R.Santaolalla, M.T. Abreu. Diet and Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology, 2015; Volume 11, Issue 8, 511-520
68) E.Reber, F.Gomes, M.F.Vasiloglo, P.Schuetz and Z.Stanga. Nutritional Risk Screening and Assessment. J. Clin. Med. 2019, 8, 1065
69) F.Scaldaferri, M.Pizzoferrato, L.R.Lopetuso et al. Nutrition and IBD: Malnutrition and/or Sarcopenia? A Practical Guide. Gastroenterol Res Pract. 2017; 2017: 8646495
70) G.Rogler, S.Vavricka. Anemia in Inflammatory Bowel Disease: An Under-Estimated Problem? Front Med. 2014; 1: 58 doi: 10.3389/fmed.2014.00058
71) Dignass A., Gasche C., Bettenworth D. et all. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 211–222,
72) Mücke V., Mücke M., Raine T. Diagnosis and treatment of anemia in patients with inflammatory bowel disease// Annals of Gastroenterology (2017) 30, 15-22
73) J.D.Feuerstein, K.L.Isaacs, Y.Schneider et al. AGA Guidelines on Management of Moderate to Severe UC. Gastroenterology 2020;158:1450–1461,
74) EA Maser, D Deconda, S Lichtiger, T Ullman, DH Present, A Kornbluth. Cyclosporine and infliximab as rescue therapy for each other in patients with steroid-refractory ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:1112–6.
75) Leblanc S, Allez M, Seksik P, et al.; GETAID. Successive treatment with cyclosporine and infliximab in steroid-refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2011;106:771 7.
76) Holubar SD, Larson DW, Dozois EJ, Pattana-Arun J, Pemberton JH, Cima RR. Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach? Dis Colon Rectum. 2009 Feb;52(2):187-92
77) Hoie O, Wolters FL, Riis L, et al. Low colectomy rates in ulcerative colitis in an unselected European cohort followed for 10 years. Gastroenterology 2007; 132:507e15.
78) Marceau C., Alves A., Ouaissi M., Bouhnik Y., Valleur P., Panis Y. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007; 141:640.
79) T.Øresland, W.A. Bemelman, G.M. Sampietro et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitisJournal of Crohn’s and Colitis, 2015, 4–25 doi:10.1016/j.crohns.2014.08.012
80) F.Kühn, E.Klar. Surgical Principles in the Treatment of Ulcerative Colitis. Viszeralmedizin 2015;31:246-250 https://doi.org/10.1159/000438894
81) S. Danese, C.Fiocchi. Ulcerative Colitis . N Engl J Med 2011; 365:1713-1725
82) P. P Tekkis, V.W. Fazio, I. C Lavery, et al. Evaluation of the learning curve in ileal pouch-anal anastomosis surgery. Ann Surg 2005; 241:262-8.
83) KL Jackson, L Stocchi, L Duraes, et al. Long-Term Outcomes in Indeterminate Colitis Patients Undergoing Ileal Pouch-Anal Anastomosis: Function, Quality of Life, and Complications. J Gastrointest Surg. 2017 Jan;21(1):56-61
84) PE Mortier, L Gambiez, M Karoui et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:594–7.
85) SA Bartels, A DʼHoore, MA Cuesta, et al. Significantly increased pregnancy rates after laparoscopic restorative proctocolectomy: a cross-sectional study. Ann Surg 2012; 256:1045–8.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Кайбуллаева Джамиля Ахтановна – кандидат медицинских наук, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры гастроэнтерологии.
Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующий кафедрой кафедры гастроэнтерологии.
Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗ РК, заведующая 1 терапевтическим отделением.
Ракишева Анар Садуакасовна - доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры фтизиопульпонологии.
Адрисова Капура Салимовна - кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», врач эндоскопист.
Бекишева Айгуль Нурпапаевна – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» врач патоморфолог.
Махнева Анна Фридриховна, кандидат медицинских наук, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» врач патоморфолог.
Мейрамова Анжелика Константиновна – Корпоративный фонд «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства», врач лучевой диагностики.
Наурызбаева Асылтай Наурызбаевна - ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1» Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, Центр колопроктологии и ВЗК, врач хирург-колопроктолог высшей категории, врач – гастроэнтеролог.
Хамзина Сауле Сансызбаевна - ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1» Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, Центр колопроктологии и ВЗК, врач хирург онколог-колопроктолог первой категории, врач – гастроэнтеролог.
Амиржанов Ербол Маратович - Общественный фонд «Фонд помощи и поддержки лиц с воспалительными заболеваниями кишечника».

Рецензенты:
Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии, проректор Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Казань.
Дорофеев Андрей Эдуардович – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 2 Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького, Украина, г. Донецк.
Рон Юлия - PhD, старший врач-гастроэнтеролог, ведущий специалист по ВЗК, Сораский Медицинский центр (Ихилов), заведующая мультидисциплинарными поликлиниками при Ихилов: ВЗК при беременности, ВЗК в подростковом возрасте и Центром инфузионной терапии биологическими препаратами. Преподаватель кафедры гастроэнтерологии Университета Тель-Авив. Израиль.
Лейдерман Илья Наумович – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, Институт медицинского образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова», Российская Федерация, г. Санкт-Петребург.
Агибаев Казбек Есенович - ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница № 1» Управление общественного здравоохранения города Нур-Султан, руководитель Центра колопроктологии и ВЗК.
Абдрашев Ерлан Байтуреевич - АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», заведующий отделением клинической физиологии и эндоскопии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «24» июня 2021 года

Протокол №141

Язвенный колит – хроническое идиопатическое и иммуно-опосредованное заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой оболочки толстой кишки без гранулем при биопсии. При ЯК обязательно вовлечение прямой кишки; характерным является рецидивирующее течение также характерным признаком являются системные и внекишечные проявления [1-3].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013г./2017г./2021 год.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи терапевты, врачи общей практики, колоректальные хирурги, эндоскописты, специалисты лучевой диагностики, акушер гинекологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация. Клиническая картина ЯК зависит от локализации (протяженности), определяемой эндоскопически (таблица 1) и активности (тяжести) воспалительного процесса (таблица 2) [1-4]

Таблица 1. Классификация ЯК по протяженности

Таблица 2. Активность/тяжесть обострения ЯК (модифицированная классификация Truelove и Witts)

Наиболее полная комплексная оценка возможна с помощью индекса Мейо (Mayo score), максимально включающего 12 баллов (в том числе, эндоскопическая оценка). Эндоскопическая шкала Мейо (0-3 балла) применяется при рутинной оценке эндоскопической активности ЯК. Полная шкала Мейо интерпретируется следующим образом: ремиссия/неактивная болезнь (0–1 балл), минимальная (2-5 баллов), умеренная (6-10 баллов) и выраженная активность (>10 баллов) (таблица 3) [5,6]

Таблица 3. Индекс Мейо

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии. Диагноз ВЗК должен основываться на соотношении клинических, лабораторных, эндоскопических и гистологических аспектов [7].

Жалобы: Симптомы ЯК зависят от степени и тяжести заболевания и включают диарею (или запор при проктите), ректальное кровотечение, тенезмы, позывы на позывы и недержание кала. Часто сообщается о ночном дефекации и утомляемости. Учащение диареи, боль в животе, анорексия и лихорадка указывают на тяжелый колит [1-8].

Анамнез и факторы риска. По оценкам, пожизненный риск развития ВЗК составляет 5% для родственников первой степени родства пациента с БК и 1,6% для родственников первой степени родства с пробандом ЯК, что позволяет предположить, что генетические / средовые влияния сильнее при БК, чем при ЯК.

Полный анамнез направлен на детализацию дебюта заболевания, продолжительности диареи, рецидивирующего характера описанных жалоб. Необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, пищевой непереносимостью, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, аппендэктомией, наследственностью по ВЗК и колоректальному раку (КРР) [8,9].

Факторами риска являются:
наличие ВЗК у близких родственников;
активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК),
аппендэктомия и мезентериальный лимфаденит в анамнезе (протективный фактор для ЯК);
неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита [10].

Факторами, указывающими на прогностически-неблагоприятное течение (прогрессирование заболевания или риск колэктомии), являются:

возраст <40 лет;
потребность в стероидной терапии в дебюте заболевания;
тотальный колит;
высокая активность;
высокий уровень острофазовых показателей, низкий уровень альбумина.

Физикальное обследование [11]:
оценка нутритивного статуса: осмотр кожных покровов: сухость/влажность, тургор, сыпь; измерение кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча;
исследование периферических лимфатических узлов;
измерение температуры (повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений);
подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений);
осмотр слизистой ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язв-афт более характерный признак БК);
напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости;
обязательный осмотр перианальной области и половых органов, пальцевое исследование прямой кишки;
исключение внекишечных проявлений.

Лабораторные исследования [8, 15-18]:
ОАК развернутый (для исключения инфекции и анемии): лейкоцитоз, тромбоцитоз (реактивный тромбоцитоз при ВЗК характеризуется увеличением количества циркулирующих тромбоцитов на 50-70%);
СОЭ > 11 мм / час - маркер воспаления;
СРБ > 5 мг / л, маркер воспаления, рецидива;
Функциональные пробы печени, ЩФ (сочетание с ПСХ), альбумин (малабсорбция), глюкоза (на фоне приема стероидов);
анемия различного генеза: сывороточное железо, ферритин, трансферрин, витамин В12, фолиевая кислота;
витамин Д: норма ≥ 30 нг/мл; 20-30 нг/мл - недостаток, ≤20 нг/мл –дефицит
электролиты (обязательно при диарейном синдроме) ;
фекальный кальпротектин/лактоферрин; фекальный кальпротектин > 50 мкг/г - дифференциальный маркер ВЗК, пороговое значение ≥ 250 мкг/г свидетельствует о высокой активности;
инфекции: серологические и культуральные тесты, включая C. difficile (токсины А и В), Salmonella, Campylobacter;
антитела: ANCA ассоциированы с язвенным колитом (50% чувствительность, 94% специфичность, 60-80% прогностическая ценность); уровень коррелирует с тяжестью заболевания.

Таблица 4. Изменения лабораторных показателей при язвенном колите

Инструментальные обследования

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показания [19,20,22-24]:
первичная диагностика: (индексная) для дифференциации ВЗК с другими патологиями, а также ЯК и БК. Предположительный диагноз ЯК требует проведения колоноскопии с биопсией с воспаленных и невоспаленных сегментов, за исключением случаев острого выраженного колита (достаточно проведения сигмоидоскопии ввиду риска перфорации кишечника);
дифференциальный диагноз с инфекционными и другими колитами;
мониторинг ответа на медикаментозную терапию: контроль слизистого заживления (через 12-16 недель от момента старта терапии);
выявление дисплазии или злокачественного образования; хромоэндоскопия в качестве предпочтительного эндоскопического метода для выявления дисплазии/неоплазии;
эндоскопия J-pouch анастомоза (илео-анальный pouch анастомоз) [26].

Качество проведения илеоколоноскопии: минимальный показатель интубации слепой кишки 90%, предпочтительно – 95%, фотоизображение купола слепой кишки: фотоизображение баугиниевой заслонки и устья червеобразного отростка. Предположительный диагноз ВЗК требует обязательного осмотра терминального отдела подвздошной кишки; ректальная биопсия необходима для верификации язвенного колита. Целевая биопсия измененных и неизменных участков слизистой оболочки кишки производится из каждого отдела (материл терминального отдела подвздошной кишки, а также серии образцов толстой кишки – ободочной и прямой – забираются в разные флаконы) [23-25]

Подготовка к исследованию: двухэтапная подготовка препаратами ПЭГ по схеме. При остром фульминантном течении возможно проведение ректосигмоскопии без предварительной подготовки.

Анестезиологическое пособие при илеоколоноскопии [28-30]. Предпочтительно применение:

контролируемой умеренной седации пропофолом или мидазоламом;
глубокой седации: пропофол + фентанил.

Мониторинг жизненно важных показателей: ЭКГ; АД; ЧСС, пульс, насыщение Нв кислородом (SO2); анестезиологические газы и СO2 при проведении ингаляционнной анестезии; BIS-мониторинг глубины анестезии и седации.

Эндоскопические признаки ЯК: наиболее характерным является непрерывность воспалительных изменений слизистой оболочки, распространяющихся от прямой кишки в проксимальном направлении, имеет диффузный характер, проявляющихся отсутствием сосудистого рисунка, наличием микроабсцессов, мелкоточечных геморрагий, мелких и сливных эрозий и язв, покрытых налётом фибрина, контактной и спонтанной кровоточивостью. Граница между воспаленными и неизмененными областями, как правило, четкая, может быть очерчена резко. Проксимальная протяженность воспаления варьирует - около 46% пациентов с ЯК имеют проктосигмоидит, 37% - левосторонний колит и 17% - панколит. В 10-25% случаев панколита встречается ретроградный илеит. Псевдополипы, являющиеся результатом регенерации эпителия, также часто встречаются при ЯК [26]. Наличие стеноза при язвенном колите является показанием для множественной биопсии для исключения карциномы

Индекс эндоскопической активности ЯК (The ulcerative colitis endoscopic index of severity, UCEIS) представлен в Таблице 5

Таблица 5. Индекс эндоскопической активности ЯК (ИЭАЯК)

Количество баллов ИЭАЯК от 0 до 1 соответствует ремиссии, 2-4 балла – минимальная активность, 5-6 баллов – умеренная активность и 7-8 баллов – выраженная активность.

Эндоскопия после хирургического вмешательства: рекомендуется через 6-12 месяцев после операции. Подготовка кишечника стандартная.

Повторную колоноскопию с целью оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки необходимо проводить в случае:

появления новых симптомов и уточнения диагноза;
при обсуждении целесообразности оперативного вмешательства;
скрининговую в период ремиссии.

Осложнения при проведении илеоколоноскопии; перфорация, кровотечение.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ [5,8,28]. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки выполняется в следующих случаях:

для подтверждения диагноза ВЗК (таблица 5);
для дифференциальной диагностики ЯК и БК (таблица 6);
при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
для исключения дисплазии эпителия при длительном анамнезе ВЗК (более 7-10 лет) скрининговая – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки).

Для постановки диагноза ВЗК необходимо производить забор как минимум 2 образцов биопсийного материла из 6 сегментов: все отделы толстой кишки (включая прямую кишку) и биопсия подвздошной кишки. Наиболее ранним диагностическим критерием является наличие базального плазмоцитоза. К более поздним признакам относят нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление или атрофию слизистой. Характерным признаком ЯК является уменьшение градиента воспаления от прямой кишки в проксимальном направлении [28].

К типичным морфологическим критериям ЯК относят (таблица 7):
язвенные дефекты в пределах слизистой оболочки;
диффузное хроническое воспаление;
ворсинчатая/ неровная поверхность слизистой оболочки;
нарушение параллельности крипт;
ветвление крипт;
атрофия крипт;
криптит; крипт-абсцессы;
диффузные изменения крипт;
истощение муцина;
базальный плазмоцитоз;
нарушение плазмоклеточного градиента;
метаплазия клеток Панета.

Результаты биопсии должны быть сопоставлены с клиническими (анамнез, возраст, длительность, тип и продолжительность проводимой терапии), а также эндоскопическими данными.

Схема гистологического заключения: Аббревиатура "PAID".

P (Pattern) образец: хронические изменения: наличие, распределение;
А (Activity) активность: максимальная степень, локализация;
I (Interpretation) интерпретация: вероятность ВЗК и, если это уместно, вероятность ЯК или БК;
D (Dysplasia) дисплазия: расположение, выраженность.

Таблица 6. Гистологические критерии язвенного колита

Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) ассоциирована с колитом и может присутствовать в очагах хронического воспаления, подразделяется на следующие морфологические категории: негативная, неопределенная, позитивная – низкой или высокой степени. Для подтверждения дисплазии рекомендуется мнение независимого гастроинтестинального патолога [28].

Таблица 7. Макро и микроскопические критерии дифференциального диагноза ЯК и БК

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА[30,31].

Показания для рентгенологического исследования у пациентов с язвенным колитом:
исключить заболевание тонкой кишки у пациентов с ВЗК неклассифицированного типа;
исключить альтернативную этиологию симптомов и внекишечных проявлений ВЗК;
определите активность, степень и серьезность заболевания;
выявить осложнения заболевания (токсический мегаколон и перфорация);
оценка функции и анатомии подвздошно-анального мешка;
новые потенциальные показания: спрогнозировать необходимость колэктомии, оценить ответ на терапию, оценка здоровья костей.

Рентгенологические методы – данные неспецифические. В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка», утрата гаустрации (признак сливной трубы).

В случае высокой активности ЯК обзорное исследование органов брюшной полости проводится для исключения токсического мегаколона, перфорации полого органа.

Бариевая клизма с двойным контрастом позволяет детально рассмотреть слизистую оболочку толстой кишки, а также оценить проксимальнее стриктуры кишечника. Данное исследование противопоказано, если присутствует острый тяжелый колит из-за риска перфорации.

Магнитно-резонансная томография. Наиболее характерные изменения: утолщение стенок и их усиление, разглаживание гаустр. Средняя толщина стенки при язвенном колите составляет от 4,7 до 9,8 мм. Чем сильнее воспаление, тем толще стенка толстой кишки. Толщина стенки толстой кишки <3 мм обычно считается нормальной, 3-4 мм - «серой зоной» и> 4 мм - патологической.

Использование диффузно-взвешенной визуализации: усиление визуализации слизистой оболочки при отсутствии или уменьшении усиления подслизистой оболочки дает полоску с низкой визуализацией, т.н полоска подслизистой оболочки

МР-холангиопанкреатография – первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита, в 70-90% ассоциированного с язвенным колитом. При ПСХ чаще поражены внутри- и внепеченочные желчные протоки. К типичным холангиографическим признакам ПСХ относятся: диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков; короткие тяжеобразные стриктуры; мешотчатые выпячивания, напоминающие дивертикулы.

Компьютерная томография, компьютерная энтерография: будет отражать те же изменения, которые наблюдаются при бариевой клизме, с дополнительным преимуществом, заключающимся в возможности непосредственно визуализировать стенку толстой кишки, терминальную часть подвздошной кишки и идентифицировать внекишечные осложнения, такие как перфорация или образование абсцесса. Однако важно отметить, что КТ нечувствительна к раннему заболеванию слизистой оболочки. При наличии стеноза ободочной кишки и отсутствия возможности провести полное эндоскопическое обследование, может быть выполнена КТ-колонография.

Ультразвуковое исследование [31]. Классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца – так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия измерение минеральной плотности костной ткани с использованием спектральной визуализации. Остеопороз определяется как величина МПКТ не менее чем на 2,5 стандартных отклонения ниже среднего значения МПКТ для молодых здоровых взрослых [T-score ≤ -2,5]. Остеопения определяется если оценка T-score меньше -1,5

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга/колопроктолога – при подозрении на осложнения, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
фтизиатр – при дифференциальном диагнозе внелегочной локализации специфического процесса (туберкулез кишечника); перед индукцией биологической терапии;
акушер-гинеколог – совместное ведение беременных с ВЗК;
педиатр – преемственность в передаче подростков во взрослое звено оказание медицинской помощи;
другие специалисты – по показаниям.

ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Клинические проявления ВЗК не ограничиваются желудочно-кишечным трактом, их следует рассматривать как системные заболевания, поражающие любой орган, см таблица 8 [11-13]. Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса, имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни (Таблицы 8,9).

Таблица 8. Внекишечные проявления, классификация

Таблица 9. Наиболее часто встречающиеся ВПК и их оценка [14]

Диагностический алгоритм представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики язвенного колита

язвенного колита с другими патологиями представлен в таблице 10, с болезнью Крона – в таблице 11 [15,16,32].

Таблица 10. Основные заболевания в дифференциальной диагностике язвенного колита

Инфекционные колиты с гемоколитом, вызванные энтеро-инвазивными патогенами: Shigella, Yersinia, эшерихиозы, Campilobacter yejuni, Salmonella typhus/paratyphus, Entamoeba histolitica, Mycobacterium tuberculosis [32].

Паразитарные энтериты, протекающие с хронической диареей: Giardia lamblia, Tropheryma whipplei (Whipple disease), Nematodes (ascariasis, strongyloidiasis), Intestinal cestodes, ВИЧ-ассоциированная диарея (в том числе cryptosporidiosis, microsporidiosis) [32].

Таблица 11. Дифференциальный диагноз ЯК и БК (адаптировано G.Diaz [33,34])

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

Питание при ВЗК [35,36,38,39]. У пациентов в ремиссии, с симптомами функционального гастроинтестинального расстройства, целесообразно назначение диеты с низким содержанием FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols – ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды или полиолы) [37].

В целом энергетические потребности пациентов с ВЗК аналогичны потребностям здорового населения; рекомендации - общие, диетические или специализированные по нутритивной коррекции основаны на активности/ремиссии воспалительного процесса, а также наличия осложнений или специальных потребностей и должно соответствовать этим требованиям (алгоритм на рисунке 2) [39].

Рисунок 2. Алгоритм – структура практических рекомендаций «Клиническая нутрициология при ВЗК»

Пациенты с ВЗК должны проходить регулярный скрининг на нутритивный статус, дефицит микронутриентов и получать соответствующую коррекцию.

При активном ВЗК возрастает потребность в белке и следует увеличить его потребление (до 1,2-1,5 г/кг/сут у взрослых) по сравнению количеством, рекомендуемым в общей популяции. С течением времени у пациентов развивается относительное снижение мышечной массы и увеличение жировой ткани. Это может произойти из-за хронической недостаточного питания, повышенных темпов белкового обмена и потери питательных веществ в кишечнике во время фазы активного заболевания или из-за воздействия препаратов для лечения болезни.

Медикаментозное лечение на амбулаторном уровне

a) Тактика ведения пациентов с минимальной/умеренной активностью ЯК на амбулаторном этапе зависит от локализации и активности, а также риска прогрессирования заболевания или оперативного вмешательсвта (колэктомии), см алгоритм на рисунке 3, таблицы 12,13 [4,7,34,40,41].

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациента с минимальной активностью (низким риском развития колэктомии)

Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента, не отвечающего на терапию месалазином (минимальная, умеренная активность)

b) Ведение пациентов с умеренной/высокой активностью амбулаторно смотри алгоритм на рисунках 5,6 [34,43,44]

Рисунок 5. Алгоритм ведения пациента со стероидозависимым язвенным колитом

Рисунок 6. Алгоритм ведения пациента со стероидорефрактерным язвенным колитом

с) Поддержание ремиссии. Целью поддерживающей терапии является поддержание клинической и эндоскопической ремиссии без необходимости назначения стероидов (без стероидная ремиссия).

Выбор препаратов для поддерживающей терапии определяется:
протяженностью поражения;
длительностью заболевания (частота и активность обострений);
неэффективностью или побочными эффектами предыдущей терапии;
безопасностью поддерживающих препаратов;
канцеропревенцией.

Пациентам, достигшим ремиссии на 5-АСК, рекомендуемая поддерживающая доза месалазина не менее 2 г/сутки. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится азатиоприном 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. Ремиссия, достигнутая препаратами биологической терапии, поддерживается тем же лекарственным средством (см таблица 12 )

Таблица 12. Дозы в период индукции и поддержания ремиссии генно-инженерных препаратов при ЯК

Таблица 13. Перечень основных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне

Таблица 13. Перечень дополнительных лекарственных средств, используемых на амбулаторном уровне

*показание ЯК не зарегистрировано в РК, применять после регистрации показания в РК: одобрен FDA [54], EMA [55] и имеет высокий уровень доказательности (Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 80 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения») [45,54-59].
** не зарегистрирован в РК, применять после регистрации показания в РК: имеет высокий уровень доказательности (Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 80 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения») [28-30]

МАРШРУТ ПАЦИЕНТА С ВЗК, ПОЛУЧАЮЩЕГО БИОЛОГИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ. Ведение пациента с ВЗК, получающего иммуносупрессивную и биологическую терапию амбулаторно, осуществляется в специализированном центре ВЗК [60]:

Биологическая терапия, включающая в себя индукцию (инициацию) препарата и поддерживающую терапию проводится в условиях инфузионного кабинета специализированного Центра ВЗК (на базе многопрофильного стационара или регионального Центра гастроэнтерологии и гепатологии) (см. рисунок 7).

эскалация дозы (укорочение интервала или увеличение дозы) или назначение биологического препарата второй линии или т.п.

Рисунок 7. Маршрут пациента на биологической терапии

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение. Профилактика. Меры первичной профилактики ВЗК не разработаны. Профилактика обострений:

поддерживающая терапия (месалазин, иммуносупрессанты, биологическая терапия);
с осторожностью принимать НПВС;
психологическая поддержка, избегать стрессов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

отмена стероидов (в течение 4 месяцев после индукции);
поддержание без стероидной ремиссии (клинико-эндоскопической) не менее 1 года;
профилактика осложнений, оперативных вмешательств;
скрининг колоноскопия;
отсутствие нутритивных нарушений;
отсутствие анемии;
высокое качество жизни.

Мониторинг безопасности терапии см в Приложении 1.

Терапевтический мониторинг лекарственных препаратов и выбор биологической терапии второй линии [44, 45, 55-58].

На фоне биологических препаратов, чаще анти-ФНО терапии, рекомендуется проактивный терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ): определение концентрации препарата в сыворотке крови и антител к препарату (терапевтический лекарственный мониторинг), с последующей оптимизацией терапии:

при ответе на терапию в конце индукционного периода, а также как минимум, однажды во время поддерживающей терапии;
у первичных не-ответчиков на терапию, а также для подтверждения вторичной утраты ответа.

Таблица 14. Рекомендуемая терапевтическая концентрация препаратов анти-ФНОα

При подтверждении первичного не-ответа на биологический препарат, рекомендуется переключение на препарат другого класса (см алгоритм на рисунке 7).

Вторичная утрата ответа во время поддерживающей терапии может быть результатом недостаточной концентрации препарата в крови (таблица 14) или формирования антител к препарату. Уровень антител к препарату (анти-ФНО агентам) не должен превышать 10 Ед/мл (<200 нг/мл)

Терапевтический мониторинг ЛС в случае субоптимальной концентрации препарата позволяет оптимизировать терапию (см таблицу 12) [46-52].

С целью повышения эффективности терапии и предупреждения развития вторичной утраты ответа, выработки антител к препарату рекомендуется комбинировать инфликсимаб и адалимумаб с тиопуринами или метотрексатом [46-52].

Недопустимы также переключения по немедицинском показаниями между оригинальным препаратом и биосимиляром и обратно, так как на данный момент отсутствуют достаточные данные исследований по безопасности и эффективности перекрестного переключения (между двумя биосимилярами), обратного переключения (между оригинальным препаратом и биосимиляром), а также множественных и повторных переключений [52,53]

Рисунок 8. Алгоритм терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) биологической терапии (адаптировано с N. Mitrev с соавт., 2017 [53]

Определение тиопуринметилтрансферазы (при планировании иммуносупрессивной терапии или на фоне приема цитостатиков):

нормальная активность TПMT> 21,0 МЕ/мл
умеренная активность TПMT 6.0-21.0 МЕ/мл
низкая активность TПMT <6,0 МЕ/мл

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Маршрут пациента, получающего биологическую терапию представлен на рисунке 8.

Ведение пациента с ВЗК, получающего иммуносупрессивную и биологическую терапию в стационарных условиях, осуществляется на базе многопрофильного стационара, имеющего в своей структуре койки гастроэнтерологического профиля [60].

Немедикаментозное лечение.

Нутритивный скрининг и коррекция нарушений питания (лечебное питание [35,36,39,62-69].

Клиническое обследование нутрициологического статуса должно быть комплексным и включать в себя, наряду со сбором анамнеза и осмотром, антропометрические и биохимические методы оценки, установление степени недостаточности питания:

оценка энергетического баланса. Расчет энерготрат покоя проводят, используя уравнение Харриса–Бенедикта (J.A. Harris, F.G. Benedict, 1919) х фактор стресса;
антропометрические данные: индекс массы тела (ИМТ — индекс Кетле, ВОЗ, 1987), измерение кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча;
инструментальные методы обследования: определение мышечной массы тела и жировой ткани (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), биоимпедансометрия (BIA), ультразвук, компьютерная томография (КТ) и магнитный резонанс (МРТ));
биохимические исследования альбумин; абсолютное число лимфоцитов.

Скрининг на недостаточность питания. Поскольку пациенты находятся в группе риска, они должны регулярно проходить скрининг на предмет нарушения питания на момент постановки диагноза и после него [68-69]. Наиболее применимыми при ВЗК, связанными с клиническими исходами, считают следующие системы (таблицы 15-18):

Скрининг оценки риска питания 2002 (Nutrition Risk Screening, NRS-2002) для стационарных условий, таблицы 15-16 (прескрининг и скрининг).

Таблица 15. Прескрининг NRS-2002

Таблица 16. Скрининг NRS-2002

Универсальный инструмент скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST), в первую очередь направлен на выявление риска плохого белково-энергетического статуса, а не дефицита отдельных питательных веществ. Он связан с планом медицинского обслуживания, который может варьировать в зависимости от условий здравоохранения, местных политик и ресурсов (таблица 17)

Таблица 17. Универсальный инструмент скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)

Мгновенная оценка питания (Instant Nutritional Assessment, INA) основана на измерении количества сывороточного альбумина (<3,5 – сниженный уровень) и общего количества лимфоцитов– сниженный уровень), таблица 21.

Таблица 18. Мгновенная оценка питания (Instant Nutritional Assessment, INA)

Больным с недостаточностью питания средней и тяжелой степени, а также с осложнениями послеоперационного периода необходимо составить индивидуальный план питательной поддержки. Эти больные требуют пристального внимания при проведении питательной поддержки и контроля за ее эффективностью

Таблица 19. Дефицит микронутриентов, патофизиология и клинические проявления [69]

Анемия и ее коррекция [70-72]. Согласно определению ВОЗ, анемия диагностируется при снижении гемоглобина крови менее 12 г/дл (120 г/л) у женщин и менее 13 г/дл (130 г/л) у мужчин. При диагностике анемии необходимо исследование общего анализа крови с определением распределения эритроцитов по ширине (red cell distribution width, RDW), среднего объема эритроцитов (mean corpuscular volume, MCV), количества ретикулоцитов, ферритина, сатурации трансферрина и уровня СРБ.

Виды анемии и диагностические критерии:
Важные маркеры ЖДА: содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr) может помочь отличить ЖДА от анемии при хроническом заболевании, низкий средний корпускулярный Hb (MCH <27 пг) или низкое содержание Hb в ретикулоцитах (CHr <28 пг), а не MCV <80 fL, являются важными маркерами ЖДА;
Анемию хронического заболевания следует подозревать при наличии признаков воспаления (сывороточный ферритин, фекальный кальпротектинше), анемии, низкого трансферина (сатурация трансферина <20%) и нормального или повышенного уровня ферритина в сыворотке (> 100 нг / мл);
Комбинация истинной ЖДА и анемии хронического заболевания: уровень ферритина от 30 до 100 мкг/л, гепсидин> 4 нмоль / л, CHr <28 пг;
более редкие виды анемии - В-12 дефицитная, фолиеводефицитная, гемолитическая и лекарственно-индуцированная.

Лечение анемии. Пероральные препараты железа могут быть назначены в неактивную фазу ВЗК, при анемии легкой степени тяжести. На фоне активного воспалительного процесса пациентам с непереносимостью перорального железа, уровне Нв<10г/дл, а также в случае необходимости использования эритропоэтина, препараты железа назначаются внутривенно. Клиническими исследованиями показана эффективность железо-сахарозных комплексов и железа карбоксимальтозата.

Таблица 20. Коррекции анемического синдрома

Учитывая высокий риск рецидива анемии, препарат железа вводится внутривенно до уровня ферритина 100 мкг/л.

Мониторинг эффективности проводится каждые 3 месяца в течение 1 года (гемоглобин, ферритин, трансферрин и СРБ) [EL 4]

В случае анемии, не связанной с дефицитом железа, обязательно исключение коморбидных состояний - инфекции, малигнизаций, побочных эффектов лекарственных средств [EL5].

Рисунок 9. Алгоритм ведения пациента с анемическим синдромом

Медикаментозное лечение.

Алгоритм ведения молниеносного язвенного колита представлен на рисунке 10, таблице 21 [73-75]

Рисунок 10. Алгоритм ведения молниеносного (фульминантного колита)

Таблица 21. Предикторы ответа на неэффективности стероидной терапии

Рекомендуемые дополнительные меры при тяжелом колите [73-75]:
исключение оппортунистических инфекций, включая C difficile и цитомегаловирус;
в/в введение жидкости и электролитов;
заместительная терапия калием не менее 60 ммоль/день. Гипокалиемия или гипомагнезиемия провоцирует развитие токсического мегаколона;
гибкая сигмоидоскопия для забора биопсии для подтверждения диагноза и исключения цитомегаловирусной инфекции, ассоциированной со стероидо-рефрактерным течением;
культуральный тест на исключение токсинов ко-инфекции Clostridium difficile, часто присоединяющейся при тяжелом колите и ассоциирующейся с высокой смертностью. При подтвержденной инфекции - ванкомицин; иммуносупрессивная терапия должна быть остановлена;
подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для снижения риска ВТЭ;
нутритивная поддержка при мальабсорбции; энтеральное питание предпочтительнее;
отмена антихолинергических, антидиарейных и опиоидных препаратов, НПВС (увеличивают риск дилатации толстой кишки);
назначение антибиотиков целесообразно при наличии инфекции, при анамнезе диареи путешественников и непосредственно перед хирургическим лечением;
по показаниям переливание крови (до уровня гемоглобина более 8–10 г/дл);
ведение мультидисциплинарное.

Таблица 22. Перечень основных лекарственных средств, используемых на стационарном уровне

Таблица 23. Перечень дополнительных лекарственных средств, используемых на стационарном уровне

не зарегистрирован в РК, применять после регистрации показания в РК: имеет высокий уровень доказательности (Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 80 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения») [28-30]

Хирургическое вмешательство. Несмотря на современные возможности консервативного лечения ЯК, оперативное вмешательство требуется 10-30% пациентов [76-80]. Хирургический метод может быть радикальным в лечении язвенного колита, однако снижение качества жизни после колопроктэктомии, а также успехи консервативной терапии заставляют прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы:

Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии (гормональная резистентность, гормональная зависимость, неффжективность биологической терапии);
Осложнения язвенного колита;
Колоректальный рак на фоне язвенного колита или высокие риски его развития.

Показания к оперативному лечению ЯК в экстренном порядке:
токсическая дилатация;
перфорация;
массивное кровотечение;
рефрактерный молниеносный колит (при отсутствии улучшения внутривенного введения стероидов или биологической терапии) в течение 7 суток;

Показания к оперативному лечению ЯК в плановом порядке:
дисплазия высокой степени или рак.

Таблица 24. Кишечные осложнения язвенного колита, адаптировано с S. Danese, 2011 [70]

Выбор метода оперативного лечения [76-81]. По экстренным или неотложным показаниям обычно выполняется тотальная колэктомия с концевой илеостомией, без резекции прямой кишки. После стабилизации состояния пациента в более позднее время можно выполнить завершающую проктэктомию с реконструкцией (формированием ИАРА) [82-83].

Золотым стандартом хирургического лечения ЯК в плановом порядке является тотальная колпроктэктомия с формированием илео-анально-резервуарного анастомоза (ИАРА) или постоянной илеостомы [82-89].

Пациенты, которым планируется оперативное лечение с формированием ИАРА, должны быть направлены в специализированные центры и стационары с большим опытом подобных объемов операций, так они имеют более низкий уровень осложнений и более высокий уровень сохранения резервуара после развития осложнений (ЕССО) [79].

Осложнения хирургического лечения представлены в таблице 25

Таблица 25. Осложнения хирургического лечения, тактика ведения

Большинство послеоперационных осложнений связаны с сформированным ИАРА и чаще всего развиваются воспалительные осложнения этого резервуара (паучит).

Невоспалительные причины дисфункции резервуара включают:
Резервуарно-анальная стриктура;
Свищи (пауч-вагинальные), проблемы связанные с объемом резервуара
Тазовый сепсис, воспаление «манжетки».
Недостаточностью анального сфинктера.

Медикаментозная терапия в период хирургического лечения [80,81,90-92]

Прием преднизолона в дозе, превышающей 20 мг в течение более 6 недель, увеличивает риск хирургических осложнений, в связи с чем, гормоны должны быть отменены до хирургического вмешательства. Если возможности отменить гормональную терапия не представляется возможным, операцию по формированию ИАРА стоит отложить. Не следует резко прекращать прием гормональной терапии, так как это может вызвать синдром отмены (Аддисонический криз). Схема отмены гормональной терапии зависит от принимаемой дозы и длительности лечения. Пациентам, которые принимают гормоны более 6 месяцев, рекомендуемая схема снижения дозы 1 мг в неделю в течение нескольких месяцев.
Предоперационный прием тиопуринов или циклоспорина не повышает риск послеоперационных осложнений (EL 3)

Дальнейшее ведение

Колоректальная дисплазия и рак. В общей популяции пациенты с ВЗК имеют в 2-3 раза больше риск развития колоректального рака [94-97]. Длительное хроническое воспаление может вызывать злокачественную трансформацию слизистой оболочки кишечника. Такие поражения включают рак, ассоциированное с дисплазией поражение или массу (DALM - dysplasia-associated lesion or mass), дисплазию высокой степени или мультифокальную дисплазию низкой степени. Факторы риска развития колоректального рака у пациентов с ЯК включают степень активности и продолжительность заболевания, семейный анамнез колоректального рака и сопутствующий первичный склерозирующий холангит [98-99].

Периодичность и интервалы проведения скрининг колоноскопии при ВЗК представлены в таблице 26.

Таблица 26. Стратификация риска КРР у пациентов с ВЗК и периодичность скрининг-колоноскопии

Рекомендации по выявлению дисплазии у пациентов с ВЗК включают в себя колоноскопию высокого разрешения с нецелевой (случайной) 4-квадрантной биопсией (рекомендуется интервал 10 см), в общей сложности ≥32 биопсий или хромоэндоскопии с целевыми биопсиями [94,95,98].

Пациенты с дисплазией.

Диспластические полипы, расположенные на диспластически неизмененной слизистой удаляются эндоскопически. Контрольную видеоколоноскопию при полипах размером ≥10 мм рекомендуется проводить в течение 1-6 месяцев, а также через 12 месяцев после резекции, и описание должны быть документированы.
При полипах размером <10 мм колоноскопия может проводиться с интервалом в один год. Если последующее контрольное обследование показывает, что резекция полипа была неполной и дисплазия или рак гистологически подтверждены, необходима решение вопроса о хирургическом лечении.
Неполипоидная дисплазия может быть технически более сложной для удаления, особенно при наличии фиброза от предшествующего или продолжающегося воспаления, такие пациенты должны проходить лечение у имеющего опыт эндоскописта. Контрольная видеoколоноскопия через 1-6, 12 месяцев после проведения эндоскопической слизистой резекции, которая документируется, контроль проводится ежегодно.
Невидимая дисплазия - это дисплазия, обнаруженная при случайной (то есть нецелевой) биопсии слизистой оболочки толстой кишки без видимого поражения. Пациенты, у которых обнаружена невидимая дисплазия, должны быть направлены в центр ВЗК, который предлагает хромоэндоскопию высокого разрешения. Обсуждение рисков и преимуществ стратегий дальнейшего ведения следует обсудить с пациентом. Лечение невидимой дисплазии низкой степени остается спорным, однако диагноз невидимой дисплазии должен быть подтвержден вторым опытным патоморфологом и повторной хромоэндоскопией высокой четкости. Частота прогрессирования от низкой до дисплазии высокой степени и рака составляет от 0% до более чем 50%. Исследования, проведенные в эпоху хромоэндоскопии, демонстрируют, что большинство пациентов с низкой степенью дисплазией не прогрессирует до более высокой степени дисплазии в течение 3-4 лет наблюдения.
Мультифокальная дисплазия слабой степени, которая обнаружена при случайной биопсии во время колоноскопии нуждается в наблюдении и подтверждении вторым патоморфологом, повторная колоноскопия с хромоэндоскопией проводится опытным эндоскопистом. Хромоэндоскопия у пациентов с невидимой дисплазией может выявить видимое поражение, которое может быть удалено эндоскопически [19,23,24].

Пациенты с невидимой дисплазией высокой степени должны наблюдаться у эндоскописта, имеющего опыт наблюдения ВЗК с помощью хромоэндоскопии высокой четкости. Высокая степень дисплазии без ассоциированного эндоскопически видимого поражения является показанием к операции [26].

Рисунок 11. Алгоритм при дисплазии и колоректальном раке, ассоциированном с колитом [100]

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВЗК [109-111]. Развитие язвенного колита и болезни Крона приходится на детородный возраст пациентов, страдающих этими заболеваниями. Наиболее важными аспектами в тактике планирования и ведения беременности на фоне ВЗК являются:

снижение фертильности у пациенток с ВЗК отмечается лишь в 7–12% случаев и может быть связано с нарушением менструальной функции на фоне высокой активности заболевания, а также в результате развития спаечного процесса в малом тазу после хирургических вмешательств при болезни Крона;
влияние ВЗК на течение беременности определяется активностью на момент зачатия и в период беременности; среди осложнений беременности отмечаются: невынашивание (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши) и гипотрофия плода;
частота развития обострения ВЗК на фоне беременности до 30% чаще, в сравнении с небеременными женщинами, обострения чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов;
выбор способа родоразрешения у женщин с ВЗК определяется акушерскими показаниями. Исключение составляют пациентки с перианальными формами БК, при наличии кишечной стомы и пауч-анастомоза, в этих случаях целесообразным является проведение кесарева сечения.

Предгравидарная подготовка. Пациенты с ВЗК в детородном возрасте всегда должны быть опрошены о планировании беременности на ближайшее будущее.

Важно! Планировать беременность необходимо не ранее, чем через 3 мес стойкой клинической и эндоскопической ремиссии. За 3 мес до зачатия провести все необходимые анализы и диагностические мероприятия (см Тактика предгравидарной подготовки, рисунок 13).

Пересмотреть терапию при активности ВЗК с целью достижения ремиссии, до наступления зачатия. Это также хороший момент, чтобы провести скрининг на анемию и дефицит витаминов, обновление календаря вакцинаций, прекращения курения. На этом необходимо пересмотреть фармакотерапию, отменить препараты, обладающие тератогенным эффектом (метотрексат отменить за 3-6 мес, асакол должен быть заменен другим составом 5АСК) [109] см рисунок 14, таблица 28.

Рисунок 12. Тактика предгравидарной подготовки

Диагностика ВЗК во время беременности. Возможности проведения диагностических мероприятий во время беременности ограничены. У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. В качестве маркера активности воспалительного процесса может использоваться определение уровня С-реактивного белка (не информативен в 25% случаев), фекальный кальпротектин.

Методы лучевой диагностики во время беременности - МРТ без контрастирования и УЗИ. Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является неинвазивным, безопасным для матери и плода и служит источником ценной информации об активности заболевания, протяженности поражений и развитии осложнений. КТ, рентген проводятся только в ургентных случаях. Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии, случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением эндоскопического обследования, зафиксировано не было. Во II и III триместрах проведение сигмоидоскопии затруднено вследствие смещения толстой кишки беременной маткой и должно проводиться с крайней осторожностью, так как может стать причиной возникновения схваток.

Лечение ВЗК в период беременности. Большинство лекарственных средств проникает через плацентарный барьер и может оказывать воздействие на развивающийся плод. В целом, медикаментозная терапия представляет меньший риск развития неблагоприятных эффектов, чем активное заболевание (схема 14). C целью снижения трансмиссии моноклональных антител плоду, снижению концентрации препарата в крови новорожденного, а также риска его инфицирования, рекомендуется при условии ремиссии ВЗК у матери, на 22-24 неделях беременности отменить биологическую терапию. Однако, при сохранении активности заболевания, данный вид терапии продолжается до родов; вакцинация ребенка живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит) не ранее, чем через 7 мес.

В таблице 27 представлена классификация препаратов по их безопасности при беременности [109-111].

Таблица 27. Безопасность препаратов, используемых для лечения ВЗК при беременности

* противопоказаны препараты, содержащие дибутилфтолат
** избегать назначения в 1 триместре

NB! Препараты азатиоприн, 6-меркаптопурин применять после регистрации на территории РК

Рисунок 13. Менеджмент ВЗК на фоне беременности и родов

Грудное вскармливание: практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Крупное регистровое исследование PIANO STUDY показало, что биологические препараты (анти-ФНО, в частности) являясь крупными молекулами, присутствуют в молоке в минимальных концентрациях, что обеспечивает их безопасность [109]. В таблице 28 представлены препараты, по отношению безопасности для ребенка.

Таблица 28. Безопасность препаратов, используемых при ВЗК, во время лактации

Индикаторы эффективности [112]:
тестирование на Clostridium difficile при обострении;
тестирование на цитомегаловирусную инфекцию при рефрактерном колите;
при дисплазии низкой степени мониторинг /колэктомия;
количество дней госпитализации;
частота обострений;
нарушенный нутритивный статус;
ночные дефекации.

Индикаторы эффективности хирургического лечения [97]:
90-дневная летальность;
повторная операция в течение 30 дней;
синдром короткой кишки;
кожно-кишечные свищи и др. критерии Консенсуса Delphi.

Оппортунистические инфекции [101-108]:

Определение и факторы риска. В соответствии с определением CDC (Center for Disease Control), оппортунистические инфекции (ОИ) - это прогрессирующие инфекции, вызванные микроорганизмами, которые обладают ограниченной патогенной способностью при нормальных условиях.

Пациенты в состоянии иммуносупрессии:
лейкемия, лимфома, генерализация онкопатологии, пациенты, получающие стероиды (2 мг/кг веса или >20 мг/день преднизолона) в течение 2 недель;
ВИЧ инфекция;
почечная недостаточность.

Пациенты с ЯК имеют риск развития в случае лечения ИС, особенно комбинированной, развития мальабсорбции. Возраст также является фактором риска О .

Наиболее часто встречающиеся ОИ и тактика их ведения представлены в Таблице 29.

Таблица 29. Оппортунистические инфекции и тактика их ведения

Минимальные показания к вакцинопрофилактике [103]:
рекомбинантная вакцина против HBV;
поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

Рисунок 14. Менеджмент пациентов с ВЗК во время пандемии COVID-19 (адаптировано с D.T.Rubin et al., 2020 [105])

Приложение 1

Нежелательные явления и мониторинг безопасности лекарственных препаратов, применяемых в терапии язвенного колита

* подробный скрининг в разделе "Оппортунистические инфекции"
** из инструкций по медицинскому применению соответствующих ЛС