Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия)

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «23» декабря 2021 года

Протокол №154

Язвенно-некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание неустановленной этиологии с мультифакторным патогенезом, объясняющим развитие НЭК как результат гипоперфузии незрелой слизистой кишечника новорожденного, перенесшего перинатальную гипоксию и, как следствие, изменение кровотока в системе мезентериальных сосудов (1).

Частота развития НЭК у новорожденных составляет 0,3–3 на 1 000 живорожденных, обратно пропорциональна массе тела и гестационному возрасту новорожденного (чем меньше МТ и ГВ, тем чаще НЭК). У доношенных новорожденных частота НЭК 0,05 на 1 000 живорожденных (4-8).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2021 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.

Категория пациентов: новорожденные.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация

Клинико - рентгенологическая классификация в модификации.

В настоящее время активно применяется классификация НЭК по стадиям течения, предложенная J.M. Bell и соавт. (1978) [3], в модификации М. С. Walsh and R.M. Kliegman (1987).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротического энтероколита может нарастать в течение нескольких дней. Необходимо рассмотреть вероятность развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:

Неспецифичные:
непереносимость кормления;
вздутие живота;
наличие «скрытой» крови.

Специфичные:
вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
отек передней стенки живота;
отсутствие или снижение перистальтики;
аспират из желудка с желчью;
наличие крови в стуле.

Системные:
нестабильная температура;
апное;
стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия;
олигоурия, шок, симптом «белого пятна» > 3 сек и т.д.

Жалобы:
отказ и непереносимость молока;
вздутие живота;
наличие крови в стуле;
отсутствие стула;
срыгивание (с примесью или без желчи).

Анамнез: наличие факторов риска:
гестационный возраст: недоношенность;
новорожденные <30 недель: некротический энтероколит часто происходит при отсутствии явных нарушений кровообращений кишечника;
нарушение кровотока: антенатально диагностированный обратный кровоток в пупочной артерии или отсутствие этого кровотока;
энтеральное питание - молочными смесями;
ЗВУР с нулевым или ретроградным диастолическим кровотоком в артерии пуповины/маточной артерии;
гемолитическая болезнь новорожденных (особенно после заменого переливания крови);
врожденные пороки сердца;
интранатальная асфиксия тяжелая и средней тяжести;
клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития бактериальной инфекции у плода и новорожденного.

Физикальное обследование:
ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);
ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);
ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апноэ, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабая перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;
ІІБ стадия: тяжелое состояние, апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота. При осмотре - гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;
ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигоурия, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации. Рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.

Лабораторные исследования:

ОАК

общий анализ крови – анемия, нейтропения и тромбоцитопения;

Биохимический анализ крови:
гипонатриемия, гипоальбуминемия, высокий уровень СРБ; повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл;

Газовый состав крови:
смешанный или метаболический ацидоз, гипоксия и гипокарбонатемия, высокий уровень лактата;

Электролиты сыворотки крови:
гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия;

Коагулограмма:
увеличение АЧТВ, тромбинового времени;

Бактериологическое исследование крови:
результат положительный;

Анализ кала на скрытую кровь

: положительный;

Инструментальные исследования:

Обзорная рентгенография органов брюшной полости:
дилатация и утолщение стенок кишечника;
стойкая, ригидная дилатация кишечника;
наличие уровня воздуха и жидкости;
пневматоз (интрамуральный газ) кишечника – один из основных рентгенологических признаков некротического энтероколита;
пневмоперитонеум: особенно в левой половине купола диафрагмы;
(симптом «серпа») при перфорации кишки;
наличие портального газа;
отсутствие газа в кишечниках.

УЗИ органов брюшной полости:
І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;
ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;
ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.

Показания для консультации узких специалистов:
осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;
осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;
осмотр кардиолога для исключения ВПС, признаков сердечнососудистой недостаточности.

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм диагностических действий при подозрении на НЭК

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Лечение некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов.

Терапия складывается из консервативного и хирургического этапов.

При I а, б и II а стадиях некротического энтероколита показано консервативное лечение.

Алгоритм терапевтических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит:
исключить любую энтеральную нагрузку (лечебно-диагностическая процедура);
дренирование желудка;
инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка;
коррекция объема инфузизионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;
антибактериальная терапия по показаниям.

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита I стадии

исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции кишечника в среднем на 3-5 суток;
дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого;
обеспечить венозный доступ;
при дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислород терапия, СДППД, ИВЛ);
парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации;
антибактериальная терапия;
коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
динамический контроль метаболического и электролитного статуса по показаниям;
динамический контроль лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю;
УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;
обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей по показаниям, обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита II стадии

исключение любой энтеральной нагрузки на 7 суток;
дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого;
обеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер);
при дыхательной недостаточности – респираторная терапия (кислород терапия, СРАР, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови;
кардиотропная и/или вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики;
обезболивание наркотическими аналгетиками при болевом синдроме;
парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь;
антибактериальная терапия;
коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
динамический контроль метаболического и электролитного статуса;
динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю;
УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;
обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

Энтеральное питание в терапии некротизирующего энтероколита

энтеральную нагрузку начинают НЭК I на 5 день, НЭК II - на 7 день, при достижении клинико-лабораторного улучшения;
признаки улучшения - нет вздутия и болезненности живота, отсутствие патологического отделяемого из желудка, разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула, нормализация лабораторных показателей, отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита, восстановление перистальтики кишечника;
для стартового кормления предпочтительно использование грудного (материнского) молока;
энтеральное вскармливание начинают с объема 10 мл/кг/сутки с контролем усвоения, без наращивания в течение первых трех суток;
контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят по индивидуальным показаниям;
при двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей (кровь, застойное содержимое) питание следует прекратить;
у недоношенных детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд;
сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны, зависят от усвоения объема.

При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства.

При IIIВ стадии – хирургическое вмешательство.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

В случае выявления больного ребенка с НЭК 1-2а степени в родовспомогательной организации первого и второго уровня – обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня;

При 2а, б и 3 степени, перевод в экстренное хирургическое отделение (неонатальные хирургические койки) детских медицинских организаций.

Немедикаментозное лечение:

Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима.

При подозрении на НЭК немедленно:
прекратить энтеральное кормление;
установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
термоконтроль,
не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате.
респираторная терапия − поддержание оптимальной оксигенации рО2 (при дотации кислорода – SpO2 необходимо поддерживать в пределах 90-95%); − поддержание оптимальной вентиляции (рСО2).

Медикаментозное лечение:

Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики

у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день;
прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
парентеральное питание следует начинать с первого дня заболевания;
при снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;
в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: допамин, добутамин.

При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:

комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация – антимикробные средства с преимущественным действием против грамотрицательных, грамположительных бактерий и анаэробных микроорганизмов;
с целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол;
при назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору;
контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48-72 часа после начала терапии с последующим продолжением или сменой;
антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико-лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, НЭК I в течение 5 дней, НЭК II не менее 10 дней;

Коррекция гемостаза:
при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
при тромбоцитопении <30×10 /л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;
при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1 - введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным – 1 мг.

Болевой синдром

лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками;
контроль болевого синдрома проводится по адаптированной шкале оценки боли у новорожденного N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Хирургическое вмешательство:
дренирование брюшной полости;
локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.

Выбор вида операции зависит от состояния ребенка и массы тела:
если масса тела ребенка <1500 гр. или состояние ребенка не стабильное – необходимо рассмотреть временное использование перитонеального дренажа. При выполнении этой процедуры в пределах отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, необходимо обеспечить адекватное обезболивание.

Дальнейшая тактика введения зависит от ответа на постановку дренажа:
если масса тела ребенка> 1500 гр. или состояние ребенка стабильное – необходимо рассмотреть проведения лапаротомии.

Показания к хирургическому лечению

прогрессивное ухудшение общего состояния;
наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
воспалительные изменения брюшной стенки;
лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз;
рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;
пневмоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника;

NB! Перед проведением операции следует оценить свертывающую систему крови и восполнить объем циркулирующей крови.

Профилактические мероприятия

адекватное энтеральное питание с учетом гестационного возраста, раннее трофическое питание грудным молоком;
предпочтительно применение грудного молока;
снижение риска ишемии кишечной стенки – коррекция гиповолемии, гипоксии и гипотензии;
антенатальная стероидная профилактика.

Дальнейшее ведение:
через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком–либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки "включают" в пищеварение – закрывают стому.

После выписки из стационара

осмотр педиатра, в течение первого месяца 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в 2 недели, в 6-12 месяцев - 1 раз в месяц;
осмотр хирурга в первый месяц 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в месяц, в 6-12 месяцев 1 раз в квартал;
другие специалисты по показаниям и в декретированные сроки.

Медицинская реабилитация:
реабилитационное лечение детей включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма, и обеспечение ребенку приемлемого качества жизни;
Пациенты с НЭК имеют целый комплекс других видов патологии. Пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом, пульмонологом. Пациенты со стомой у детского хирурга.
Введение дополнительного питания детям, перенесшим НЭК, так же должно учитывать степень незрелости и сопутствующие состояния.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

усвоение энтерального питания;
активное сосание;
нормальная температура тела;
прибавка массы тела (15-20 г/кг в сутки);
мягкий живот, безболезненный при пальпации;
стул без патологических примесей и изменений.