Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Документ
Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР №1342 от 25.12.2024 г.

Разработчики
Алымбаев Э.Ш. – Председатель рабочей группы, заведующий кафедрой факультетской педиатрии им. профессора Кожоназарова К.К. КГМА им. И.К. Ахунбаева, д.м.н., профессор
Кожоназарова Г.К. – Заведующая отделением гастроэнтерологии и гепатологии НЦОМиД, доцент кафедры факультетской педиатрии им. профессора Кожоназарова К.К. КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н
Малеванная В.А. – Ассистент кафедры факультетской педиатрии им. профессора Кожоназарова К.К. КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., врач отделения гастроэнтерологии и гепатологии НЦОМиД
Абдурахманов А.А. – Ассистент кафедры факультетской педиатрии им. профессора Кожоназарова К.К. КГМА им. И.К. Ахунбаева
Акматова А.С. – Врач отделения гастроэнтерологии и гепатологии НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии им. профессора Кожоназарова К.К. КГМА им. И.К. Ахунбаева
Умашев С.Б. – Ассистент кафедры факультетской педиатрии им. профессора Кожоназарова К.К. КГМА И.К. Ахунбаева, врач отделения гастроэнтерологии и гепатологии НЦОМиД

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Peptic ulcer disease Review Article. Paediatrics and Child Health, Volume 24, Issue 11, November 2014, Pages 485-490. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson 2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва -2013. 39 стр. 3. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // In: H.L.Bockus “ Gastroenterology” – Vol.1. – Philadelphia-London, 1968. – P.420-465. 4. Koletzko S., Richy F., Bontems P., Crone J., Kalach N., Monteiro L. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicbacter pylori strains obtained from children living in Europe // Gut. 2006; 55 (12): 1711–1716. 5. Jones N., Fallone C., Flook N., Sherman P., Smaill F., van Zanten S. J. et al. Consensus Conference: Update on the Management of Helicobacter pylori. An evidence-based evaluation of Helicobacter pylori infection and clinical sequelae in children and adolescents // Can J Gastroenterol. 2005; In Press. 6. Khurana R., Fischbach L., Chiba N., van Zanten S. V., Sherman P. M., George B. A. et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007, Mar 1; 25 (5): 523–536. 7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года)/ Ж. Лечащий врач, 2011, №6 8. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship // Can J Gastroenterol. 1999, Sep; 13 (7): 607–610. 9. Johnson HD. Etiology and classification of gastric ulcers. Gastroenterology 1957; 33:121–3. [A classic paper differentiating between various types of gastric ulcer.] 10. Koletzko S1, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children/J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Aug;53(2):230-43. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90. 11. Корниенко Е.А. Лечение инфекции H. рylori у детей. Методическое пособие для врачей/ Ж."BIOCODEX"; 2010, С.1-56 12. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П. и др. Детская гастроэнтерология. ГЕОТАРМосква, 2009, С. 32-61 13. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. СпецЛит, Санкт-Петербург, 2011, С. 26-38 14. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Atherton J., Axon A.Т.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y.,Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht—IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646—664 15. Гастроэнтерология детского возраста (под редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина) – Москва: ИД Медпрактика-М, 2011.-420 с. 16. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. (под общей редакцикй А.А.Баранова, Н. Н. Володина, Г.А. Самсыгиной). В 2-х томах, Литтерра; 2007, -2252 с. 17. Клиника, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Методическое пособие. Под ред. Л.Ф.Казначеевой. - Новосибирск, 2013. - 64с. 18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. — М.: ЦНИИГ, 2010. 19. Корниенко Е.А. Вестник практического врача 2012; спецвыпуск №1:36-41. 20. Горячева О.А. Особенности течения язвенной болезни детей на современном этапе. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2009, 25 стр. 21. Chey W.D. Appendix 1//Aliment. Pharmacol. Ther.– 2005. – Vol.21 (Suppl 1): 21–33. 22. WGO Practice Guideline https://www.worldgastroenterology. org/guidelines/helicobacter-pylori 23. Guidance for the implementation of a safety checklist for gastrointestinal endoscopic procedures: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Position Statement 2022 Feb;54(2):206-210. doi: 10.1055/a-1695-3244. Epub 2021 Dec 14. 24. Co-Prescribing Probiotics with Antibiotics for Prevention of AntibioticAssociated Diarrhoea and Clostridium difficile-Associated Diarrhoea - A Position Statement https://isappscience.org/wpcontent/uploads/2019/04/Probiotic-Usage-in-Antibiotic-Associated-Diarrhoea-final1.pdf 25. Pain Research Forum https://www.iasp-pain.org/publications/pain-research-forum/ 26. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28541262/ 27. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection Am J Gastroenterol, 2017 Feb;112(2):212-239. doi: 10.1038/ajg.2016.563. Epub 2017 Jan 10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28071659/ 28. Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. Clinical Recommendations of Russian Gastroenterological Association and RENDO Endoscopic Society on Diagnosis and Treatment of Gastritis and Duodenitis. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2021;31(4):70-99. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-4-70-99 29. Клинический протокол «Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у детей» Союз педиатров России ЯБ дети СПР 09.12 .v2.pdf 30. Клинический протокол «Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан)file:///C:/Users/прор/Desktop/Язвенная болезнь желудка и двенад цатиперстной кишки _ Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан) _ .html

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо 1 А.

Национальный центр охраны материнства и детства,

отделение гастроэнтерологии

e-mail: seide_2002@mail.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИПП – ингибиторы протонной помпы
СОЖ – слизистая оболочка
ПЦР – полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
ЯБ – язвенная болезнь
КГМА – Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева

МЗ КР – Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

ЦРЗи МТ – Центр развития здравоохранения и медицинских технологий

НР - Helicobacter pylori

OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) – система оценки гастрита

ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Европейское педиатрическое общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов)

NASPGHAN – North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Северо-Американское педиатрическое общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов)

Критерии оценки качества медицинской помощи

СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Организационная помощь

Оценка клинического содержания клинического руководства

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ.

В данном руководстве все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами A, B, C, D. Это обусловлено тем, что в системе доказательной медицины практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций и обозначаются латинскими буквами. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана.

Рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D, представляются доказанными недостаточно.

В таблице 1 представлена классификация, используемая в клинической практике.

Таблица 1.

Классификация язвенной болезни (пептических язв) (Передерий В. Г. и соавт., 1999)

Cимптомы, течение

Клинические проявления

Симптоматика язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки у детей имеет широкий диапазон от бессимптомных латентных форм до ярких и манифестных и отличается большой индивидуальностью.

Жалобы:
жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, чаще натощак;
облегчение боли после приема пищи;
диспепсический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.).

Анамнез:
отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии;
характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков, сухоедение);
прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики);
выявление стрессовых факторов в окружении ребенка;
для классического течения ЯБ типичны сезонные (осенне-весенние) обострения, что связывают с дестабилизацией нейрогуморальных регуляторных механизмов и реактивности макроорганизма в периоды метеорологической нестабильности. Однако такая сезонность встречается не всегда, довольно часты зимние обострения, а вот в летнее время, действительно, обострения ЯБ бывают редко.

Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ, что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ

Физикальное обследование:
Ведущий клинический симптом: боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, нередко иррадируют в спину, поясницу, правое плечо, лопатку, эпигастральную область;
Боли по характеру: приступообразные, колющие, режущие.
Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка);
При язвах пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), боли натощак. Часто отмечаются ночные боли. «Мойнингановский» ритм болей: голод – боль – прием пищи – облегчение;
Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла;
Диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый симптом), отрыжка, запоры;
Тошнота не типична для ЯБ, аппетит обычно хороший;
Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
Симптомы хронической интоксикации и астено-вегетативные нарушения.

Описанное классическое течение ЯБ наблюдается на практике менее, чем у 50% детей, большая часть пациентов не может четко описать болевой синдром и его локализацию, отсутствует мойнигановский ритм, нет повторяемости и стереотипности болей. У 15% детей при ЯБ вообще отсутствуют какие-либо жалобы ("спящая" или "немая" язва), у 3% заболевание впервые проявляется осложнениями (кровотечение, перфорация). Чем младше возраст ребенка, тем менее типично проявляется ЯБ, то есть для детского возраста, как ни парадоксально, более типичным является атипичное течение болезни.

Тяжесть течения ЯБ определяется сроками заживления язв, наличием или отсутствием осложнений, длительностью ремиссии и частотой рецидивов:

о легком течении свидетельствует заживление язвы в срок до 1 мес, ремиссия более года;
средняя тяжесть характеризуется более длительным сроком заживления (более 1 мес) и короткой ремиссией (менее года);
тяжелое течение характеризуется наличием осложнений, частыми рецедивами (более 2 обострений в год), сочетанными и множественными язвами, длительным сроком заживления.

Рекомендации по диагностическим исследованиям

Лечение обострения ЯБ у детей желательно проводить в стационарных условиях. Абсолютным показанием к госпитализации являются осложнения ЯБ.

Цели лечения:

купирование активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке;

купирование болевого и диспепсического синдромов;

эрадикация Н.pylori;

снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока;

ускорение процессов репарации и заживление язвенного дефекта;

предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Немедикаментозное лечение:

на весь период обострения заболевания;

питание полноценное и разнообразное;

режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;

ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции (при гиперацидности), веществ, длительно задерживающихся в желудке; прием продуктов, стимулирующих желудочную секрецию (при гипоацидности);

исключение очень горячих и очень холодных блюд;

по возможности отказ от приема ЛС, раздражающих слизистую оболочку желудка.

лечебно-охранительный режим.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение в период обострения язвенной болезни, ассоциированных с НР:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированный с H. pylori, является инфекционным заболеванием, основой его лечения является эрадикация H. Pylori.

Контроль эрадикации H. pylori проводится дыхательным уреазным тестом сразу после завершения лечения. Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.

Терапия первой линии

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда

Добавление пробиотиков повышает эффективность и переносимость лечения в период эрадикационной терапии.

При неэффективности эрадикационной терапии, а также при осложненных формах язвенной болезни целесообразно проводится терапия второй линии (квадротерапия) со сменой препаратов. Если же неэффективна и терапия второй линии, то назначается индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.

Квадротерапия (продолжительность курса 14-28 дней)

Противорецидивная терапия

Основой противорецидивного лечения ЯБ является эрадикация Нр, которая должна проводиться при первом выявлении язвы. При неудаче первой попытки эрадикации повторять ее можно не ранее, чем через 4 мес после первой, при этом желательно использовать другую схему. Оценку эффективности следует проводить не ранее, чем через 4 нед после окончания медикаментозного курса. При удачной эрадикации рецидивы ЯБДПК наблюдаются лишь у 5% больных.

При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

При развитии осложнений появляются показания к хирургическому лечению ЯБ:

перфорация;

пенетрация язвы, не поддающаяся консервативной терапии;

непрекращающееся под влиянием лекарственной терапии и эндоскопической коагуляции массивное кровотечение;

субкомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.

Диспансерное наблюдение

Осмотр педиатра/семейного врача – 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии – 2 раза в год;

Осмотр гастроэнтеролога – 2 раза в год в осенне-весенний период и противорецидивное лечение «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания;

Осмотры отоларинголога, стоматолога – 2 раза в год;

Общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) – 2 раза в год;

ФЭГДС с биопсией – 2 раза в год в первые 3 года, далее 1 раз в год.

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости – при наличии медицинских показаний.

Правила диагностики и лечения НР-инфекции у детей рекомендованы ESPGHAN/NASPGHAN 2016 году

ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Европейское педиатрическое общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов) NASPGHAN – North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Северо-Американское педиатрическое общество гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов)

Рекомендации по диагностике и лечению Нelicobacter pylori инфекции у детей:

В случае неэффективности проводимой эрадикационной терапии рекомендуются следующие действия: