Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол № 24

Язвенная болезнь – представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки[1,2].

NB! Инфекция H. pylori вызывает прогрессирующее повреждение слизистой желудка и играет важную роль в развитии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы [1,3,4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращение, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП,терапевты,гастроэнтерологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.

Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.

Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.

Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

При обострении ЯБ часто встречаются также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры.

Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка.

Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко, может предшествовать рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного.

Анамнез:

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК.

Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.

Физикальное обследование:

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности;
болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев);
положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии).

Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С).

Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.

Перечень основных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования:
общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);
анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение.

Инструментальные исследования:
эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) [5,6].

С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.

Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке [7].

Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.

Диагностика инфекции Н.pylori

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;

Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях:
невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести эндоскопическое исследование;
для оценки перистальтики стенки желудка;
дляоценкихарактера эвакуации из желудка;
для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2].

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:

местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
конвергенция складок СО к «нише»;
рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;
гиперсекреция натощак;
нарушения гастродуоденальной моторики.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
определение сывороточного железа в кровиианализ кала на скрытую кровь – при анемии;
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы–при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;
биохимические анализы крови (общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы)– при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга при подозрении на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:

прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;
инфекция Н. pylori;
размеры язв> 1 cм.

Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:

физическое перенапряжение;
прием алкоголя;
переедание.

Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Пенетрация язвы – проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани – поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Рубцово-язвенный стеноз привратника (пилоростеноз) формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.

Наиболее характерные клинические симптомы стеноза привратника – рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.

При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение язвенной болезни проводится амбулаторно.

Цели лечения:
быстрая ликвидация тягостных для больного симптомов заболевания;
заживление язвы;
ликвидация инфекционного агента Н.pylori для предотвращения рецидивов заболевания и профилактика его обострений;
при осложненном течении заболевания – лечение осложнений и устранение опасности для жизни больного.

Лечение ЯБ комплексное и включает:
диетическое питание;
прекращение курения и употребления алкоголя;
отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием;
нормализация режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Отсутствуют различия в подходах к лечению ЯБЖ и ЯБДПК. При подтверждении доброкачественного характера язв желудка лечение больных проводится так же, как и лечение при дуоденальных язвах. Различие по срокам лечения, при язвах желудка – с учетом их более значительного размера и более медленного рубцевания – более продолжительные.

Немедикаментозное лечение:

Лечение комплексное и включает – диетическое питание, прекращение курения и употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Диетическое питание, должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим.

Диета:

Рекомендуется частое (5-6 раз в сутки), дробное питание, соответствующие правилу «6 маленьких приемов пищи лучше, чем 3 больших», механического, термического и химического щажения СОЖ.

Диета должна быть богатой белками, так как терапевтический эффект в этом случае наступает быстрее, ускоряется заживление язв и стихание воспалительного процесса (Таблица 2).

Таблица 2. Диета при ЯБ

Источник: 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация)

Медикаментозное лечение

Отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК – важный момент в современной фармакотерапии ЯБ. Различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии.

Принципы фармакотерапии:
одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;
длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;
влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются средством базисной терапии ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки [1,2].

Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные с ЯБ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2].

Принципы ведения пациентов с H. Pylori:

для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии – с помощью С13 мочевинного дыхательного теста или БУТ диагностики H. Pylori в биоптате СОЖ, взятого при ФЭГДС;
проблема диагностики инфекции Н. pylori заключается в настоящее время в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных, главным образом, с тем, что исследование проводится на фоне терапии ИПП или вскоре после нее.
Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден двумя методами диагностики (гистологический метод, С13 мочевинный дыхательный тест и БУТ) [1].
Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 недель после начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 недель (в зависимости от размера язвенного дефекта).

Успешность эрадикации H. Pylori, обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ЯБ.

Перечень основных медикаментов, применяемых при ЯБ

Примечание: * показание не зарегистрировано

Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ЯБ

Возможные причины неэффективности и ошибки лечения ЯБ

часто рецидивирующее течение заболевания (частота рецидивов> 2 раз в год);
формирование трудно рубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения.

Факторы, способствующие частым рецидивам язв и замедленному заживлению:
персистенция инфекции Н. pylori;
прием НПВП;
наличие у больного скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона;
низкая приверженность больных к лечению (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный прием лекарственных препаратов) [2].

Ошибки при проведении эрадикационной терапии:
отсутствие тестирования на наличие инфекции Н. pylori у больных ЯБ, в результате которого пациенты получают только антисекреторную терапию;
неправильное лечение Н.pylori-негативной ЯБ;
использование в схемах эрадикации лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные схемы (например, Н2-блокаторов);
применение препаратов в недостаточных дозах;
к снижению эффективности эрадикации приводит назначение 7-дневных курсов эрадикации вместо 10-14 дневные;
отказ (по разным причинам) от проведения контроля эрадикации в установленные сроки;
прежде чем вынести заключение о неэффективности консервативного лечения ЯБ у пациента, необходимо убедиться, что лечение и обследование было проведено в строгом соответствии с существующим протоколом.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени);
устранение факторов, способствующих язвообразованию: устранение вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем);
нормализацию режима труда и отдыха;
организация правильного режима и характера питания,

Проведение С13 мочевинного дыхательного теста на наличие Н. pylori и применение эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения Н. pylori [2].

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение за больным, 1 раз в год проводить ФЭГДС, диагностику инфекции Н. pylori. При обострении – проводить эрадикционную терапию (смотреть выше). При непрерывно рецидивирующем течении – консультация хирурга (особенно при ЯБЖ)

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:
заживление язвенного дефекта в СО ГДЗ;
эффективная эрадикацияН.pylori;
обеспечение стойкой ремиссии ЯБ;
отсутствие осложнений.