Язвенная болезнь у взрослых: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968:420–65. (https://studfile.net/preview/21444119/page:5/) 2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390(10094):613–24. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28242110/) 3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. Chap 14. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/) 4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007;(76):1005–12. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17956071/) 5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезн. М: Медицина, 1987. [Vasilen- ko V Ch., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer disease. Moscow: Meditsina; 1987 (In Russ.)].( https://www.clinmedjournal.com/jour/article/view/119?locale=ru_RU) 6. Lau J.Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: in- cidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011;(84):102–13. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21494041/) 7. Заболеваемост всего населения России в 2006 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2007:98. [Morbidity of the entire population of Russia. Statistical materials of the Ministry of Health of Russian Federation. Moscow, 2007:98 (In Russ.)].( https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-zabolevaemosti-i-kadrovoe-obespechenie-naseleniya-selskih-territoriy-v-rossiyskoy-federatsii) 8. Заболеваемост всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018:101. [Morbidity of the entire population of Russia. Statistical materials of the Ministry of Health of Russian Federation. Moscow, 2018:101 (In Russ.)]. (https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god) 9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinicаl manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10682181/) 10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K., et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; 2 (6): 255–61. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6308079/) 11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс-информ, 2009. [Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diseases of esophagus, stomach and intestines. Moscow: MEDpress-inform, 2009 (In Russ.)]. (https://www.researchgate.net/publication/340513448_Diagnosis_and_Treatment_of_Peptic_Ulcer_in_Adults_Clinical_Guidelines_of_the_Russian_Gastroenterological_Association_Russian_Society_of_Colorectal_Surgeons_and_the_Russian_Endoscopic_Society) 12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R., et al. Low hemoglobin levels are associated with upper gastrointestinal bleeding. Biomed Rep. 2016;5(3):349–52. 13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J., et al. Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: performance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin Proc. 2002;77(1):23–8. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998006/) 14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A., et al. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR. 2018;39(2):183– 92. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29571554/) 15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am. 2015;53(6):1131–57. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26526430/) 16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with per- forated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15(8):1329– 35. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21567292/) 17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H., et al. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer. Int Surg. 2014;99(6):824–9. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254247/) 18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F., et al. Imaging as- sessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37(1):16–22. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26827734/) 19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G., et al. Gastrointes- tinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1): S4. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711723/) 20. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6– 30. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707777/) 21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S., et al. Non-in- vasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(3):CD012080. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29543326/) 22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refrac- tory ulcers. Clin Endoscop. 2015;(4):285–90. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26240800/) 23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(4):298–302. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4743227/) 24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology. 1990;99:345–51. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2142113/) 25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-anal- ysis of randomized trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(4):231–41. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29475806/) 26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ra- nitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7:661–5. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8590162/) 27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of pro- ton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized con- trolled trial. Saudi J Gastroenterol. 2017;23(1):11–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28139495/) 28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res. 2013;182(2):219– 26. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23158404/) 29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico- bacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD003840. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27092708/) 30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2012;22(2):87–9. [Ivashkin V.T., Mayev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. Recommenda- tions of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2012;22(2):87–9 (In Russ.)]. (https://www.gastroscan.ru/literature/authors/10334) 31. Terano A., Arakawa Y., Sugiyama H., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for He- licobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol. 2007;42(8):690–3. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17701133/) 32. Song K.H., Lee J.C., Fan D.M., et al. Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy: a random- ized double- blind, multinational comparative study. Di- gestion. 2011;84(3):221–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21757914/) 33. Nishizawa T., Nishizawa Y., Yahagi N., Kanai T., Takahashi M., Suzuki H. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hep- atol 2014;29(Suppl.4):20-24. DOI:10.1111/jgh.12769. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25521728/) 34. Andreev DN, Maev IV, Dicheva DT. Efficiency of the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy for Helicobacter pylori infection: Meta-Analysis of Ran- domized Controlled Studies. J Clin Med. 2019;8 (9). PII: E1498. DOI: 10.3390/jcm8091498 (https://www.mdpi.com/2077-0383/8/9/1498) 35. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net- work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem. 2016;39(6):2477–91. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27855401/) 36. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективност антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденалных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010;20(3):55– 62. [Evseev M.A., Klishin I.M. The effectiveness of an- tisecretory therapy with proton pump inhibitors in gas- troduodenal ulcer bleeding. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2010;20(3):55–62 (In Russ.)]. (https://www.gastroscan.ru/literature/authors/5270) 37. Barkun, A.N., Martel M., Thomsen R.W., et al. Interna- tional consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101–13. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414476/) 38. Satoh, K., Yoshino J., Akamatsu T., et al. Evidence- based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. J Gastroenterol. 2016;51 (3):177–94 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26879862/). 39. Язвенные гастродуоденалные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласителной конференции по принятию националных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: 1–9. http:// общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgent- naja-abdominalnaja-hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye krovotechenija.html. [Gastroduodenal ulcer bleeding. Clinical recommendations of the Russian Society of Sur- geons. Adopted at the All-Russia Conciliation Conference on the adoption of national clinical recommendations on June 6, 2014, Voronezh:1–9 http://общество-хирургов. рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja- hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye-krovotechenija. html (In Russ.)] (https://www.mrckb.ru/files/yazvennye_gastroduodenalnye_krovotecheniya.PDF). 40. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016:1–50. [Perforated ulcer in adults. Clinical recommendations of the Russian Society of Surgeons. Ministry of Health of the Russian Federation, 2016:1–50 (In Russ.)] (https://www.mrckb.ru/files/probodnaya_yazva_u_vzroslyx.PDF). 41. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж: Проспект, 2015. [Tarasenko S.V., Zaitsev O.V., Kochu- kov V.P. et al. Surgery for complicated peptic ulcer. Voronezh: Prospect Publ. H., 2015 (In Russ.)] (https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf). 42. Chatten K., Pursell H., Banerjee A.K., et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleeding: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond). 2018;18(2):118–22. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29626014/) 43. Farrar F.C. Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018;30(1):55–66. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29413215/) 44. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., How- den C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta- analysis. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):331–45; quiz 346. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23381016/) 45. Moller M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ul- cer perforation: a systematic review. Scand J Gastroen- terol. 2010;45(7–8):785–805. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20384526/) 46. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M., et al. System- atic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol. 2008;103(10):2625–32; quiz 2633. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18684171/) 47. Tsoi K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(1):8–13. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20136971/) 48. Barkun A.N., Martel M., Toubouti Y., et al. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high- risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc. 2009;69(4):786–99. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19152905/) 49. Morris D.L., Hawker P.C., Brearley S., et al. Op- timal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6426):1277–80. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6424827/) 50. Lagoo J., Pappas T.N., Perez A. A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Surg. 2014;207(1):120–6. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24139666/)
Участники, внесшие вклад в разработку клинических протоколов и стандартов:
| 1. Аляви Б.А. | – директор ГУ «РСНПМЦТ и МР», д.м.н., профессор |
|---|---|
| 2. Исмаилова Ж.А. | – Заместитель директора ГУ «РСНПМЦТ и МР» д.м.н. |
| 3. Каримов М.М. | – Заведующий отделением гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР», д.м.н., профессор |
| 4. Дусанова Н.М. | – Старший научный сотрудник отделения гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР» |
Рецензенты:
Рахимов К.Д. д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии Казахского НМУ
Зуфаров П.С. д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии ТМА
Номер и дата выписки из протокола обсуждения проектов Национальных клинических протоколов на заседании многопрофильной рабочей группы:
- Клинический отчет обсуждался по неофициальной договоренности на итоговом заседании рабочей группы с участием профессоров и преподавателей ОТМ, членов Ассоциации терапевтов Республики Узбекистан, организаторов здравоохранения (директоров РСНПМЦТ и МР и их заместители) и врачей региональных учреждений, проведенных в онлайн-режиме 7 декабря 2023 года, подтвержден протоколом №1.
- Клинический протокол рассмотрен ученым советом ГУ «РСНПМЦТ и МР» и утвержден протоколом №5 от 30 ноября 2023 г.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
1. Дўстмухамедова Э.Х. – Заведующий отделением гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР».
Предназначение клинического протокола
Использовавшиеся методологические подходы основаны на принципах доказательной медицины, в их основе лежат клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, Российского Общества Колоректальных хирургов и Российского Эндоскопического Общества (2020 г).
В настоящем протоколе, предназначенного для специалистов, оказывающих лечебно-профилактическую деятельность больным с язвенной болезнью, приведены доступные к настоящему дню клинические данные основанные на доказательствах, а также мнения ведущих экспертов.
Данный протокол предоставляет методическую помощь врачам, осуществляющим диагностику и лечение язвенного колита.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| ИПП | ингибиторы протонной помпы |
|---|---|
| Н. pylori | Helicobacter pylori |
| КТ | компьютерная томография |
| НПВП | нестероидные противовоспалительные препараты |
| ОР | относительный риск |
| ОШ | отношение шансов |
| ЭГДС | эзофагогастродуоденоскопия |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЯБ | язвенная болезнь |
Термины и определения:
Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)
Схема эрадикации 1-й линии - схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь.
Схема эрадикации 2-й линии - схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.
Шкала оценки Уровней Достоверности Доказательств (УДД) для методов диагностики (для диагностики вмешательств)
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсных значений или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа. |
|---|---|
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсных значений или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа. |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсных значений или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. |
| 4 | Несравниваемые исследования, описание клинического случая. |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов. |
Уровни Достоверности Доказательств с указанием использованной классификации Уровней Достоверности Доказательств (УДД) (на профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия)
| 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа. |
|---|---|
| 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа. |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. |
| 4 | Несравниваемые исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль». |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта. |
Оценочная шкала надежности рекомендаций
| А | Убедительные доказательства (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными). |
|---|---|
| В | Значительные доказательства (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). |
| С | Относительно слабые доказательства (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). |
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества |
|---|---|
| 1 | Проведена эзофагогастродуоденоскопия |
| 2 | Взята биопсия из язвы при ее локализации в желудке |
| 3 | Определен уровень гастрина в крови при часто рецидивирующем (чаще 2 раз в год) течении язвенной болезни |
| 4 | Проведена диагностика инфекции H. pylori (дыхательный тест с меченой мочевиной, или быстрый уреазный тест (CLO-тест), или определение антигена H. pylori в кале), если она не была диагностирована на догоспитальном этапе |
| 5 | Проведено определение инфекции H. pylori методом исследования антител к H. pylori класса IgG, если пациент в течение последних 2 недель принимал ингибиторы протонной помпы |
| 6 | Проведена эрадикации инфекции H. pylori по схемам 1-й (ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута) или 2-й линий (квадротерапия с препаратами висмута или тройная терапия с левофлоксацином) |
| 7 | Проведена терапия ингибиторами протонной помпы |
| 8 | Проведена ЭГДС при язвенном кровотечении в течение первых 2 часов после госпитализации |
| 9 | Проведена повторная ЭГДС для оценки эффективности ранее проведенного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития |
| 10 | Выполнено экстренное хирургическое вмешательство при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки |
| 11 | Проведена диагностика инфекции H. pylori, эрадикационная и поддерживающая терапии после хирургического лечения |
| 12 | Проведено своевременное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза |
Организационные аспекты протокола:
- сведения об отсутствии конфликта интересов - отсутствуют.
- информация от экспертов:
- Рахимова Дилором Алимовна – д.м.н. Заведующий лабораторией ГУ «РСНПМЦТ и МР», главный специалист службы терапии Минздрава.
- Аликулов Ихтиёр Тиловкобилович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант службы терапии Минздрава.
- включение условий пересмотра протокола: Протокол будет пересмотрен через 3 или 5 лет после его разработки или при появлении новых методов с уровнем доказательности;
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ВЗРОСЛЫХ”
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ВЗРОСЛЫХ”
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы в области желудка и двенадцатиперстной кишки.
Введение
Предоставление научно обоснованной информации и рекомендаций специалистам с учетом актуальности , организация и внедрение системы единого подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению заболевания. При разработке протокола использовались клинические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (WGO), Американской Гастроэнтерологической Ассоциации (AGA), Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (RGA), Российского Общества Колоректальных Хирургов (ROKX).
В протоколе, предназначенном для специалистов, представлены текущие клинические данные, основанные на доказательствах и мнения ведущих экспертов (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25521728/).
Международная классификация болезней – МКБ-10/11 код(ы):
Язва желудка (К25)
| К25.0 | Острая с кровотечением |
|---|---|
| К25.1 | Острая с прободением |
| К25.2 | Острая с кровотечением и прободением |
| К25.3 | Острая без кровотечения и прободения |
| К25.4 | Хроническая или неуточненная с кровотечением |
| К25.5 | Хроническая или неуточненная с прободением |
| К25.6 | Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением |
| К25.7 | Хроническая без кровотечения и прободения |
| К25.9 | Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения |
| Скачать МКБ (ссылка с МКБ) | https://mkb-10.com/index.php?pid=10145 |
Язва двенадцатиперстной кишки (К26)
| К26.0 | Острая с кровотечением |
|---|---|
| К26.1 | Острая с прободением |
| К26.2 | Острая с кровотечением и прободением |
| К26.3 | Острая без кровотечения и прободения |
| К26.4 | Хроническая или неуточненная с кровотечением |
| К26.5 | Хроническая или неуточненная с прободением |
| К26.6 | Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением |
| К26.7 | Хроническая без кровотечения и прободения |
| К26.9 | Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения |
| Скачать МКБ (ссылка с МКБ) | https://mkb-10.com/index.php?pid=10146 |
Дата разработки и пересмотра Национальных Клинических Протоколов и стандартов: 30 ноября 2023 г. Разработано на основе протокола №5.
Дата пересмотра — 2027 год;
Организация, ответственная за разработку Национальных Клинических Протоколов и стандартов: ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации» (РСНПМЦТ И МР)
K26 – Язва двенадцатиперстной кишки
K25 – Язва желудка
Общепринятой классификации (классификации) ЯК не существует.
Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции H. pylori различают КА, связанные с инфекцией H. pylori, и не связанные с инфекцией H. pylori. Последнюю форму иногда называют идиопатической формой. Также выделяют формы самостоятельного заболевания (эссенциальная язвенная болезнь), возникающие на фоне других заболеваний и симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (обусловленные лекарственными препаратами, «стрессовые», эндокринная патология, другие хронические заболевания внутренних органов), и по механизмам развития разделяются на отдельные этиологические формы и связанные с патогенетическими факторами.
По локализации различают следующие виды ран:
язвенная болезнь желудка (кардиальный и субкардиальный отделы, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал)
язва двенадцатиперстной кишки (корни, постбульбарный отдел)
сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться по малой или большой кривизне, на передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
По количеству поражений язвой различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - мелкие (диаметр до 0,5 см) и средние (диаметр 0,6-1,9 см), крупные (диаметр до 0,5 см). 2,0-3,0 см) и гигантские (более 3,0 см в диаметре) язвы.
В диагностике отмечают стадии течения заболевания: обострение, заживление, рубцевание («красный» и «белый» рубец, эндоскопически подтвержденная стадия) и ремиссию, а также деформацию желудка и/или двенадцатиперстной кишки в виде имеющийся рубец-язва. Классификация диагноза указывает на наличие осложнений (в том числе анамнестических) ХБП: кровотечения, перфорации, пенетрации, рубцово-раневого стеноза, а также характер хирургических вмешательств, если они проводились (https://lex.uz/docs/6245011).
Записывать медицинские и/или хирургические методы, подходы и процедуры, специфичные для нозологии, основанные на национальных клинических протоколах и стандартах.
малоинвазивные и сложные реконструктивные вмешательства (Язвенная болезнь желудка без осложнений кровотечения и перфорации).
малоинвазивная сложная реконструктивная процедура (необходима пациентам с сужением пилорического канала в стадии субкомпенсации и декомпенсации).
Специфические методы лечения
Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, разработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и сегодня. Не утратили своей актуальности рекомендации частого (5-6 раз в день), дробного питания, соответствующие следующему правилу: «шесть небольших приемов пищи лучше, чем три обильных», механической, термической и химической экономии. В 1990 г. W. Burget и соавторы [24] опубликовали данные метаанализа 300 исследований, на основании которых они установили, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически во всех случаях, если значение среднесуточного внутрижелудочного рН> 18. В дальнейшем, во всех работах, посвященных применению антисекреторных препаратов, встречается ссылка на эти сведения, получившие название «правила Бурже». С учетом этого правила в качестве базовой противоязвенной терапии можно принимать только антациды, N2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП). По данным одного из недавних метаанализов, Н2-блокаторы и ИПП способствуют заживлению язвенного дефекта (ИН 3,49, 95% II: 3,28-3,72; р <0,0001) и снижают риск повторного кровотечения при тяжелом течении заболевания (ИН 0,68, 95% II: 0,60-0,78; p<0,0001) достоверно эффективнее плацебо [25].
Антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы рекомендуется проводить в течение 4–6 нед. с целью достижения заживления ран у больных с повышенным АПФ.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21567292/)
Способ применения медикаментозного лечения и/или хирургического вмешательства, выбранного в данной нозологии.
Цель лечения.
Лечение ХБП должно быть комплексным и включать не только назначение препаратов, но и различные мероприятия: диету, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов с ульцерогенным действием, нормализацию труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
Пациентов с неосложненным ЯК следует лечить консервативно. В большинстве случаев ее проводят амбулаторно. Однако целесообразно госпитализировать пациентов с выраженным болевым синдромом, высоким риском осложнений (например, крупных и огромных язв), необходимостью дополнительного обследования для верификации диагноза (например, при неясном характере травмы желудок с язвой), при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25521728/).
Противопоказания к лечению. Абсолютных противопоказаний к лечению нет. Развитие побочных эффектов во время данной процедуры может быть противопоказанием к процедуре (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/).
Инструкция по лечению. Наличие язвенной болезни.
Требования к специалисту, проводящему лечение или операцию. Гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, если требуется хирургическое вмешательство, процедуру выполняют хирурги (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21567292/).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28242110/).
Сбор жалоб и анамнеза
Рак в анамнезе, семейный анамнез по злокачественным новообразованиям желудка, прием НПВП или ГКС.
Боль является основным симптомом язвенной болезни. Боль пульсирующая, давящая, в подложечной области или под левым ребром. Боль распространяется по пищеводу, появляется сильная отрыжка, изжога, нередко наблюдается язвенная болезнь при сердечной недостаточности и гастроэзофагеальном рефлюксе. Боль распространяется на правое плечо, под правое или левое ребро, что свидетельствует о вовлечении в процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Характер и локализация боли
Язва желудка – ранние боли; язва верхнего отдела желудка (кардиального отдела), боли, начинающиеся сразу после еды, чаще после острой и/или горячей пищи; если язва расположена в теле или на дне желудка (медиогастральная язва), боль возникает через 20-30 минут после еды, в редких случаях наблюдается в ночное время.
Если рана вокруг двенадцатиперстной кишки и в двенадцатиперстной кишке, вечером она болезненна; если язва находится в луковице двенадцатиперстной кишки или в антральном отделе желудка, появляются боли после еды (натощак), ночные боли, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды (вечерние боли). Боль уменьшается после еды. Сильная боль наблюдается при расположении раны в канале привратника, появляется через 40 минут – 1 час после еды.
Лабораторно-инструментальные исследования
a. Для подтверждения диагноза - ЭГДС.
b. Для определения НР-инфекции – уреазный тест.
c. Взятие биопсии слизистой оболочки желудка и морфологическое исследование – для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии (по показаниям).
d. Трансэндоскопические, топографические рН-метрические исследования.
Рентгенологическое исследование выявляет как прямой признак ХБП — «ямочку» на контуре или рельефе слизистой оболочки, так и косвенные признаки заболевания (локальный круговой спазм мышечных волокон в виде «указательного пальца» на стенка желудка на противоположной от язвы стороне, сближение слоев слизистой оболочки в «ямку», желудок и рубцово-язвенная деформация корня двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, расстройства гастродуоденальной моторики).
В настоящее время рентгенологическое исследование не используется так часто, как раньше, для диагностики ХА. Его применяют, когда эндоскопическое исследование невозможно провести по каким-либо причинам (например, наличие противопоказаний), когда необходимо оценить перистальтику стенки желудка с целью дифференциальной диагностики с инфильтративно-язвенным раком, когда необходимо оценить характер эвакуации из желудка.
Этот метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, размеры и характер абсцесса (гноя), локализацию патологических изменений, в том числе место перфорации.
Важным показателем успеха в спасении жизни пациента и лечении прободной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный период - время от начала заболевания до момента оперативного вмешательства. Длительные диагностические исследования могут привести к ухудшению состояния больного с плохим прогнозом. Только при отсутствии КТ в медицинском учреждении можно провести УТТ и рентгенографию брюшной полости для диагностики перфорации. Следует помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста ультразвуковой диагностики.
Требования к проведению процедуры.
Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать не только назначение препаратов, но и различные мероприятия: диету, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов с ульцерогеннымдействием, нормализацию труда и отдыха, санаторно-курортное лечение (https://www.researchgate.net/publication/271600068_Nutritional_care_in_peptic_ulcerhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/).
Требования к подготовке пациентов. Особых требований к подготовке пациентов к лечению нет (https://www.researchgate.net/publication/271600068_Nutritional_care_in_peptic_ulcer).
Показатели эффективности лечения (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25521728/).
o Если симптомы заболевания отсутствуют – качество жизни улучшается.
o Рубцевание раневого дефекта (доказано на ЭГДС).
o Отсутствие HP-инфекции.
o Улучшены показатели pH-метрики.
Приложение 1
Алгоритмы действий врача при диагностике и лечении язвенной
Приложение 2
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.
1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»__г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)
информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в ____________________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.
3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.
4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.
6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.
7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.
8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.
9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:
(доверенные лица)
10. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.
Подпись
Дата «___»______________ ______г.
Приложение 3
Информация для пациента
Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый Helicobacter Pilory (пилорическим геликобактером). Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4–6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное «прикрытие» препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.