Язвенная болезнь у взрослых: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968:420–65. (https://studfile.net/preview/21444119/page:5/) 2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390(10094):613–24. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28242110/) 3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. Chap 14. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6140150/) 4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007;(76):1005–12. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17956071/) 5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезн. М: Медицина, 1987. [Vasilen- ko V Ch., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer disease. Moscow: Meditsina; 1987 (In Russ.)].( https://www.clinmedjournal.com/jour/article/view/119?locale=ru_RU) 6. Lau J.Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: in- cidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011;(84):102–13. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21494041/) 7. Заболеваемост всего населения России в 2006 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2007:98. [Morbidity of the entire population of Russia. Statistical materials of the Ministry of Health of Russian Federation. Moscow, 2007:98 (In Russ.)].( https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-zabolevaemosti-i-kadrovoe-obespechenie-naseleniya-selskih-territoriy-v-rossiyskoy-federatsii) 8. Заболеваемост всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018:101. [Morbidity of the entire population of Russia. Statistical materials of the Ministry of Health of Russian Federation. Moscow, 2018:101 (In Russ.)]. (https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god) 9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinicаl manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10682181/) 10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K., et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; 2 (6): 255–61. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6308079/) 11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс-информ, 2009. [Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diseases of esophagus, stomach and intestines. Moscow: MEDpress-inform, 2009 (In Russ.)]. (https://www.researchgate.net/publication/340513448_Diagnosis_and_Treatment_of_Peptic_Ulcer_in_Adults_Clinical_Guidelines_of_the_Russian_Gastroenterological_Association_Russian_Society_of_Colorectal_Surgeons_and_the_Russian_Endoscopic_Society) 12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R., et al. Low hemoglobin levels are associated with upper gastrointestinal bleeding. Biomed Rep. 2016;5(3):349–52. 13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J., et al. Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: performance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin Proc. 2002;77(1):23–8. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998006/) 14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A., et al. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR. 2018;39(2):183– 92. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29571554/) 15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am. 2015;53(6):1131–57. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26526430/) 16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with per- forated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15(8):1329– 35. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21567292/) 17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H., et al. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer. Int Surg. 2014;99(6):824–9. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254247/) 18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F., et al. Imaging as- sessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37(1):16–22. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26827734/) 19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G., et al. Gastrointes- tinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1): S4. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711723/) 20. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6– 30. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707777/) 21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S., et al. Non-in- vasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(3):CD012080. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29543326/) 22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refrac- tory ulcers. Clin Endoscop. 2015;(4):285–90. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26240800/) 23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(4):298–302. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4743227/) 24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology. 1990;99:345–51. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2142113/) 25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-anal- ysis of randomized trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(4):231–41. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29475806/) 26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ra- nitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7:661–5. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8590162/) 27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of pro- ton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized con- trolled trial. Saudi J Gastroenterol. 2017;23(1):11–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28139495/) 28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res. 2013;182(2):219– 26. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23158404/) 29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico- bacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD003840. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27092708/) 30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2012;22(2):87–9. [Ivashkin V.T., Mayev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. Recommenda- tions of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2012;22(2):87–9 (In Russ.)]. (https://www.gastroscan.ru/literature/authors/10334) 31. Terano A., Arakawa Y., Sugiyama H., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for He- licobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol. 2007;42(8):690–3. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17701133/) 32. Song K.H., Lee J.C., Fan D.M., et al. Healing effects of rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive gastric ulcer patients after eradication therapy: a random- ized double- blind, multinational comparative study. Di- gestion. 2011;84(3):221–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21757914/) 33. Nishizawa T., Nishizawa Y., Yahagi N., Kanai T., Takahashi M., Suzuki H. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hep- atol 2014;29(Suppl.4):20-24. DOI:10.1111/jgh.12769. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25521728/) 34. Andreev DN, Maev IV, Dicheva DT. Efficiency of the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy for Helicobacter pylori infection: Meta-Analysis of Ran- domized Controlled Studies. J Clin Med. 2019;8 (9). PII: E1498. DOI: 10.3390/jcm8091498 (https://www.mdpi.com/2077-0383/8/9/1498) 35. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net- work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem. 2016;39(6):2477–91. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27855401/) 36. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективност антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденалных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010;20(3):55– 62. [Evseev M.A., Klishin I.M. The effectiveness of an- tisecretory therapy with proton pump inhibitors in gas- troduodenal ulcer bleeding. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. 2010;20(3):55–62 (In Russ.)]. (https://www.gastroscan.ru/literature/authors/5270) 37. Barkun, A.N., Martel M., Thomsen R.W., et al. Interna- tional consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152(2):101–13. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414476/) 38. Satoh, K., Yoshino J., Akamatsu T., et al. Evidence- based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. J Gastroenterol. 2016;51 (3):177–94 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26879862/). 39. Язвенные гастродуоденалные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласителной конференции по принятию националных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: 1–9. http:// общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgent- naja-abdominalnaja-hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye krovotechenija.html. [Gastroduodenal ulcer bleeding. Clinical recommendations of the Russian Society of Sur- geons. Adopted at the All-Russia Conciliation Conference on the adoption of national clinical recommendations on June 6, 2014, Voronezh:1–9 http://общество-хирургов. рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja- hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye-krovotechenija. html (In Russ.)] (https://www.mrckb.ru/files/yazvennye_gastroduodenalnye_krovotecheniya.PDF). 40. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016:1–50. [Perforated ulcer in adults. Clinical recommendations of the Russian Society of Surgeons. Ministry of Health of the Russian Federation, 2016:1–50 (In Russ.)] (https://www.mrckb.ru/files/probodnaya_yazva_u_vzroslyx.PDF). 41. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж: Проспект, 2015. [Tarasenko S.V., Zaitsev O.V., Kochu- kov V.P. et al. Surgery for complicated peptic ulcer. Voronezh: Prospect Publ. H., 2015 (In Russ.)] (https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf). 42. Chatten K., Pursell H., Banerjee A.K., et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleeding: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond). 2018;18(2):118–22. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29626014/) 43. Farrar F.C. Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018;30(1):55–66. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29413215/) 44. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., How- den C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta- analysis. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):331–45; quiz 346. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23381016/) 45. Moller M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ul- cer perforation: a systematic review. Scand J Gastroen- terol. 2010;45(7–8):785–805. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20384526/) 46. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M., et al. System- atic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol. 2008;103(10):2625–32; quiz 2633. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18684171/) 47. Tsoi K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(1):8–13. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20136971/) 48. Barkun A.N., Martel M., Toubouti Y., et al. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high- risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc. 2009;69(4):786–99. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19152905/) 49. Morris D.L., Hawker P.C., Brearley S., et al. Op- timal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6426):1277–80. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6424827/) 50. Lagoo J., Pappas T.N., Perez A. A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Surg. 2014;207(1):120–6. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24139666/)

Участники, внесшие вклад в разработку клинических протоколов и стандартов:

Рецензенты:

Рахимов К.Д. д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии Казахского НМУ

Зуфаров П.С. д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии ТМА

Номер и дата выписки из протокола обсуждения проектов Национальных клинических протоколов на заседании многопрофильной рабочей группы:

1. Клинический отчет обсуждался по неофициальной договоренности на итоговом заседании рабочей группы с участием профессоров и преподавателей ОТМ, членов Ассоциации терапевтов Республики Узбекистан, организаторов здравоохранения (директоров РСНПМЦТ и МР и их заместители) и врачей региональных учреждений, проведенных в онлайн-режиме 7 декабря 2023 года, подтвержден протоколом №1.
2. Клинический протокол рассмотрен ученым советом ГУ «РСНПМЦТ и МР» и утвержден протоколом №5 от 30 ноября 2023 г.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

1. Дўстмухамедова Э.Х. – Заведующий отделением гастроэнтерологии ГУ «РСНПМЦТ и МР».

Предназначение клинического протокола

Использовавшиеся методологические подходы основаны на принципах доказательной медицины, в их основе лежат клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, Российского Общества Колоректальных хирургов и Российского Эндоскопического Общества (2020 г).

В настоящем протоколе, предназначенного для специалистов, оказывающих лечебно-профилактическую деятельность больным с язвенной болезнью, приведены доступные к настоящему дню клинические данные основанные на доказательствах, а также мнения ведущих экспертов.

Данный протокол предоставляет методическую помощь врачам, осуществляющим диагностику и лечение язвенного колита.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Термины и определения:

Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)

Схема эрадикации 1-й линии - схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь.

Схема эрадикации 2-й линии - схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.

Шкала оценки Уровней Достоверности Доказательств (УДД) для методов диагностики (для диагностики вмешательств)

Уровни Достоверности Доказательств с указанием использованной классификации Уровней Достоверности Доказательств (УДД) (на профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия)

Оценочная шкала надежности рекомендаций

Критерии оценки качества медицинской помощи

Организационные аспекты протокола:

1. сведения об отсутствии конфликта интересов - отсутствуют.
2. информация от экспертов:

1. Рахимова Дилором Алимовна – д.м.н. Заведующий лабораторией ГУ «РСНПМЦТ и МР», главный специалист службы терапии Минздрава.
2. Аликулов Ихтиёр Тиловкобилович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант службы терапии Минздрава.
3. включение условий пересмотра протокола: Протокол будет пересмотрен через 3 или 5 лет после его разработки или при появлении новых методов с уровнем доказательности;

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ВЗРОСЛЫХ”

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ВЗРОСЛЫХ”

Введение:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы в области желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель-обеспечить специалистов научно обоснованной информацией и рекомендациями с учетом актуальности язвенной болезни, организовать и внедрить систему единого подхода к ранней диагностике, лечению заболевания и его профилактики. При разработке протокола использовались клинические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (WGO), Американской Гастроэнтерологической Ассоциации (AGA), Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (RGA), Российского Общества Колоректальных хирургов (ROKX).

В этом протоколе, предназначенном для специалистов, представлены клинические данные, основанные на доказательствах и мнения ведущих экспертов.

Международная классификация болезней – МКБ-10/11 код(ы):

Язва желудка (К25)

Язва двенадцатиперстной кишки (К26)

Дата разработки и пересмотра Национальных Клинических Протоколов и стандартов: 30 ноября 2023 г. Разработано на основе протокола №5.

Дата пересмотра — 2027 год;

Организация, ответственная за разработку Национальных Клинических Протоколов и стандартов: ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации» (РСНПМЦТ И МР)

Цели и задачи:

Целью настоящего документа является обзор наилучших имеющихся данных основанных на доказательствах, внедрение и организация системы и единого подхода по ведению больных с язвенной болезнью в Республике Узбекистан.

Целевая группа протокола

1. Врачи-гастроэнтерологи.
2. Врачи общей практики (семейные врачи).
3. Врачи-терапевты.
4. Врачи скорой и неотложной помощи.
5. Преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей.
6. Студенты, магистры, клинические ординаторы медицинских ВУЗов.

Категория пациентов

Больные с подозрением и установленным диагнозом Язвенной болезнью.

Критерии установления диагноза

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:

1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);
3. инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).

Методы, методики обследования, подходы к лечению и диагностические процессы

Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с ЯБ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе Клиническая картина.

Физикальное обследование

Характерные для пациентов с ЯБ данные физикального обследования приведены в подразделе Клиническая картина.

Лабораторные диагностические исследования

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Инструментальные диагностические исследования

Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики.

При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патоморфологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краев язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего - поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.

Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.

Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.

Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятые классификации Sakita и Miwa (Рисунок 1).

Рис 1. Стадии заживления язвы желудка о Sakita – Miwa

A. (Active) Активная стадия (обострение)

А1 Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отёка, регенерация эпителия отсутствует.

А2 Отёк слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчётливо виден, и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия. По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю — циркулярный белый струп. Сходящиеся складки слизистой оболочки обычно прослеживаются вплоть до края язвы.

H. (Healing) Стадия заживления

H1 Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы. Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще существует, край язвы отчётливо виден. Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1.

H2 Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы. Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии А1.

S (Scarring). Стадия рубца

S1 Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый слой фибрина исчез. Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной. При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров. Сформировался «красный рубец».

S2 В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался «белый рубец».

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются прямой признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.

Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.

Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок - время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.

Иные диагностические исследования

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) [20] оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94 % (95 % ДИ: 0,89–0,97), а определения антигена H. pylori в кале — 83 % (95 % ДИ: 0,73–0,90) при фиксированной специфичности в 90 % [21].

Если пациентам, которым необходимо провести тестирование на наличие инфекции H.pylori одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувстви тельности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения.

Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно под твержден другим методом диагностики.

Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера - Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3–4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера - Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Обоснование сравнительного диагноза и дополнительных обследований:

Тактика лечения на амбулаторном уровне

1. Немедикаментозное лечение

 Больной должен быть проинформирован о заболевании, его причине, цели и необходимости лечения, а также о здоровом образе жизни. (Пропаганда здорового образа жизни).

 Отказ от курения у пациентов, что в свою очередь уменьшает продолжительность и количество рецидивов, повышает эффективность лечения.

 Сократить или ограничить употребление алкоголя и кофе.

 Рациональное питание. Соблюдение диеты, питание понемногу, часто, небольшими порциями, 4-5 раз в день. Исключение из рациона острых, соленых, копченых продуктов, так как они приводят к развитию симптомов.

 Прекратить прием НПВП и ГКС.

2. Медикаментозное лечение

Трехкомпонентная эрадикационная терапия

Стандартная трехкомпонентная эрадикационная терапия 1-й линии проводится в течение 10-14 дней и включает:

ИПП, 2 р/д.
Амоксициллин 1 г 2 р/д.
Кларитромицин 500 мг, 2 р/д.

Список основных препаратов:

Список дополнительных препаратов:

3. Хирургическое лечение

Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии.

4. Дальнейшее лечение

Послеоперационное ведение ран и уход за пациентами после операции.

Выбор подходящей диеты для пациента (отказ от употребления или ограничение продуктов)
Комфортная физическая нагрузка. Чередование труда и отдыха, занятия лечебной физкультурой.
Отмена НПВП и ГКС.
Отказ от курения и алкоголя.
Санаторно-курортное лечение.

Больным язвенной болезнью рекомендуется санаторно-курортное лечение в течение 14-21 дня через 2-3 месяца после затухания обострения заболевания.

5. Показатели безопасности и эффективности методов диагностики и лечения, представленных в протоколе

Если симптомов заболевания нет - качество жизни улучшится.
Рубцевание раневого дефекта (доказано в ЭГДС).

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Особенности течения ЯБ при беременности

Течение ЯБ при беременности, в целом, мало отличается . Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования [58]. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки беременным противопоказано.

В диагностически неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу своей безопасности для плода может быть проведена при любом сроке беременности [59]. Для исключения скрытого кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь, клинический анализ крови. Дифференциальный диагноз обострения язвенной болезни затруднен, его необходимо проводить с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, острым аппендицитом и ранним токсикозом - рвотой. Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью, необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечением из дыхательных путей, раком желудка.

Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни: у 75–80 % женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако у некоторых пациенток может произойти обострение. Чаще это наблюдается в I триместре беременности (14,8 %), третьем (10,2 %), за 2–4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде. Неосложненная язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.

Лечение включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты; прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (например, коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита). При отсутствии эффекта назначаются Н2-блокаторы.

При выраженных болях, обусловленных нарушениями гастродуоденальной моторики возможно назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг 3–4 раза в день). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у беременных не проводится.

Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

В развитии гастродуоденальных язв у пациентов пожилого возраста - помимо инфекции НР и кислотно-пептического фактора - могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием.

Гастродуоденальные язвы у пациентов пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, отличаются склонностью к развитию осложнений (прежде всего, желудочно-кишечных кровотечений). При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно- язвенной формой рака желудка.

Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

Тактика лечения на стационарном уровне

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать не только назначение препаратов, но и различные мероприятия: диету, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов с ульцерогенным действием, нормализацию труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Пациентов с неосложненным ЯК следует лечить консервативно. В большинстве случаев ее проводят амбулаторно. Однако целесообразна госпитализация больных с выраженным болевым синдромом, высоким риском развития осложнений (например, крупных и огромных язв), необходимостью дополнительного обследования для верификации диагноза (например, при неясном характере травмы желудка с язвой) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

a. Немедикаментозное лечение

Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, разработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и сегодня. Не потеряли своей актуальности рекомендации по частому (5-6 раз в день) порционному питанию, соответствующие следующему правилу: «шесть небольших приемов пищи лучше, чем три обильных», механическая, термическая и химическая экономия. Из рациона следует исключить продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и стимулирующие выделение соляной кислоты: насыщенные мясные и рыбные бульоны, жареную и острую пищу, копчености и консервы, добавки и специи (лук, чеснок, перец), горчица), соленья и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Предпочтение следует отдавать продуктам с буферными свойствами (то есть способным связывать и нейтрализовать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Также разрешены макароны, сухой белый хлеб, сухое печенье , молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить в виде тушеного или пюре-парового суфле. В рацион можно включать каши, кисель из сладких сортов фруктов, муссы, кисели, сырые нарезанные и вареные яблоки, какао с молоком, негорький чай.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

b. Консервативное лечение

В 1990 г. W. Burget и соавт. [24] опубликовали данные метаанализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать среднесуточное рН внутрижелудочного содержимого >3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Согласно одному из последних метаанализов, Н2-блокаторы и ИПП достоверно эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95 % ДИ: 3,28–3,72; p < 0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложненном течении заболевания (ОШ 0,68, 95 % ДИ: 0,60–0,78; p < 0,0001) [25].

Лишь препараты этой группы соответствуют критериям , и после их приема увеличивается продолжительность повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метаанализы) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний метаанализ продемонстрировал, что ИПП практически в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов в отношении эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95 % ДИ: 4,00–6,80 против ОШ 3,80, 95 % ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001) [25].

При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое родство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы.

Н2-блокаторы гистамина (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН>3 на протяжении суток в течение 8–10 часов. Проведенные многочисленные исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4–6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70–80 % пациентов с дуоденальными язвами и у 55–60 % пациентов с язвами желудка [2]. Последний метаанализ продемонстрировал, что Н2-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95 % ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001) [25]. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

В метаанализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95 % ДИ: 1,10–2,03) [28]. Согласно Кокрейновскому обзору и другому метаанализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов с снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95 % ДИ: 0,15–0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95 % ДИ 0,20–0,42) в сравнении с плацебо [29].

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016) [20], выбор той или иной схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину**. Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15 %, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования.

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии.

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной) [20].
2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем [20].
3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней [20].

Квадротерапия с висмутом трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по показаниям.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам [30].

Новым препаратом, предложенным для лечения больных ЯБ, служит ребамипид, представляющий собой производное хинолинонов и оказывающий как гастро, так и энтеропротективный эффект. В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза простагландинов Е2 и I2 в слизистой оболочке желудка и кишечника, что приводит к активации ее защитных свойств. В результате улучшается кровоток в стенке желудка и кишечника, усиливается пролиферация эпителиальных клеток, нормализуется проницаемость слизистой оболочки, происходит поглощение кислородных радикалов, повышается секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. Проведенные исследования продемонстрировали более высокую эффективность ребамипида в заживлении язв желудка по сравнению с плацебо и сходную эффективность ребамипида и омепразола [31, 32].

Два метаанализа, включая 6 и 11 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердили увеличение частоты эрадикации при добавлении ребамипида к его схемам [33, 34].

Снижению риска развития язвенных кровотечениий и повторных кровотечений способствует применение ИПП [35]. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов [36]. Согласно одному из последних метаанализов, внутривенное применение ИПП способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95 % ДИ: 1,02–4,90) [35]. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.

Список основных препаратов:

Список дополнительных препаратов:

с. Хирургическое лечение

Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии.

Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний [44]. Это, в свою очередь, требует от врача очень большого внимания при работе с коморбидными пациентами и анализа всех факторов риска развития осложнений язвенной болезни до момента их реализации [45].

Оценка язвенного кровотечения проводится по классификации Forrest.

Показания к применению эндоскопических методов гемостаза:

1. Активное, продолжающееся в момент осмотра, кровотечение типов F 1а и F lb.
2. Высокий риск рецидива кровотечения — типы F IIa и FIIb.

Ряд исследований подтверждают, что выполнение лечебной эндоскопии для остановки язвенного кровотечения достоверно снижает смертность, необходимость хирургического вмешательства, риск рецидива кровотечения, а также время продолжающегося кровотечения в сравнении с фармакотерапией [48].

По данным литературы, эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении больных с язвенными кровотечениями.

Своевременное и правильное эндоскопическое пособие позволяет достичь устойчивого гемостаза в 89–92 % случаев.

Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения являются клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечений, такие как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих препаратов, гемоспрей, эндоклот, должны использоваться в комбинации с основными методами.

По данным систематического обзора B. J. Elmunzer и соавт, факторами риска рецидива кровотечения являются: большой размер язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы на малой кривизне желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также нестабильная гемодинамика - снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови [46]. Также важно отметить, что прием антикоагулянтов и дезагрегантов существенно повышает риск развития язвенного кровотечения, в том числе повторного, равно как и резкое повышение артериального давления (например, как реакция на боль или вследствие пропущенной дозы антигипертензивного препарата). Выполнение повторной ЭГДС у пациентов с низким риском рецидива кровотечения не влияет на частоту рецидивов кровотечения и экономически нецелесообразно [37, 38, 47].

Хирургическое лечение больных с язвенным кровотечением показано в тех случаях, когда нет возможности контролировать его эндоскопически (при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве). Несвоевременное хирургическое лечение ухудшает прогноз пациента и увеличивает риск летального исхода. Операция необходима для достижения надежного гемостаза и снижения риска рецидива кровотечения. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, но важно помнить, что хирургическое вмешательство должно носить максимально щадящий характер. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям, наиболее предпочтительным является выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этот метод уступает по своей надежности резекционным операциям [10]. Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекции желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ваготомией [50], однако в зарубежной литературе ваготомия рассматривается как сложная, ограниченно применимая опция, для полноценного признания которой должны быть проведены исследования высокого уровня доказательности [51]. Российское научное хирургическое сообщество рекомендует выполнение ваготомии, ограничивая при этом показания к ее проведению [39].

Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни необходимо выполнять по Б-II в модификации Гофмейстера - Финстерера. При этом виде резекции желудка щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка и ощелачивает содержимое, что предупреждает развитие рецидива язвы в культе и в гастроэнтероанастомозе. При резекции желудка по Ру ощелачивания не происходит, и вероятность рецидива язвы значительно выше.

Перфорация язвы - это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30 %. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства -ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости [16, 38, 52]. Однако клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента [52]. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения [40].

Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента.

Для снижения риска повторных язвенных кровотечений необходимо добиться стойкой эрадикации Н. pylori. Исследования показали, что доля ложноотрицательных результатов при острых язвенных кровотечениях достигает 25–55 %, в связи с этим необходимо дополнительное проведение тестов для достоверного исключения инфицирования Н. pylori [56].

Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у больных с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенке двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.

d. Медицинская реабилитация

Пациентам с язвенной болезнью через 2–3 месяца после затухания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14–21 день.

Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Чинобод, Чимён и др. и включает в себя грязе и торфо лечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод [5].

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания.

Приложение 1

Алгоритмы действий врача при диагностике и лечении язвенной

Приложение 2

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»__г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в ____________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

10. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись

Дата «___»______________ ______г.

Приложение 3

Информация для пациента

Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый Helicobacter Pilory (пилорическим геликобактером). Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4–6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное «прикрытие» препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.