Вывихи предплечья

Страна
Казахстан

Год
2016

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» августа 2016 года Протокол №10

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия/ Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО "Издательство Фоллиант", 2004. — 544 с.
2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html )
3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1:
4) Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. Травмы кисти / Москва, 2009.-188с
5) Кипшакбаев Р.К. Анализ новых медицинских технологий на основании доказательной медицины и фармакоэкономических показателей. Методические рекомендации, -Алматы. 2008. - 125с.
6) Грицюк А.А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук/ Грицюк А.А.-М.,2006.-43 с.
7) Травматология: Ортопедия: национальное руководство/ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-808с.
8) Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. Руководство для врачей,- Санкт-Петербург. 2012.-115с.
9) Валетова С.В. Хирургическое реабилитационное лечение больных после реплантации (реваскуляризции) длинных пальцев кисти: автореф. дис. … канд. мед.наук/С.В. Валетова,-СПб.,2004.-23с.
10) The epidemiology of hand injuries in The Netherlands and Denmark / C.F. Larsen, S. Mulder, A.M. Johansen, C. Stam // Eur J Epidemiol. - 2004.-Vol. 19.-№4.-P.323-327.
11) Moran S.L., Berger R.A. Biomechanics and hand trauma: what you need //Hand Clin. -2003.-Vol. 19.-№1.-P.17-31.
12) Родоманова JI.A., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности //Травматология и ортопедия России—2006—№4 (42). — С. 15—19.
13) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е. Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
14) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей, 2007.

Сокращения, используемые в протоколе:

MRC Medical Research Council		медицинский научно-исследовательский совет
АЛТ		аланинаминотрансфераза
АСТ		аспартатаминотрансфераза
НПВС		нестероидные противовоспалительные средства
ОАК		общий анализ крови
ОАМ		общий анализ мочи
ЭКГ		электрокардиограмма

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
Тажин Кайрат Болатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «25» августа 2016 года

Протокол №10

Вывих – полное разъединение суставных концов костей вследствие повреждения сустава, при котором происходит смещение соприкасающихся в его полости суставных концов костей с выходом одной из них через разрыв капсулы из полости сустава в окружающие ткани [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10	МКБ-10	МКБ-9	МКБ-9
Код	Название	Код	Название
S53.0	Вывих головки лучевой кости	79.82 79.72 80.82 81.93	Открытое вправление вывиха локтя Закрытое вправление вывиха предплечья Другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава локтя Ушивание суставной капсулы или связки верхней конечности
S53.1	Вывих в локтевом суставе неуточненный	79.82 79.72 80.82 81.93	Открытое вправление вывиха локтя Закрытое вправление вывиха предплечья Другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава локтя Ушивание суставной капсулы или связки верхней конечности

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой помощи, фельдшеры, хирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика (амбулатория) / Диагностика (стационар)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:
боли в области локтевого сустава;
нарушение двигательной функции в локтевом суставе.

Анамнез:
наличие травмы с непрямым механизмом (падение на вытянутую руку с чрезмерным разгибанием в локтевом суставе или падение на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья).

Физикальное обследование:

При осмотре отмечается:
вынужденное положение верхней конечности (предплечье разогнуто и часто поддерживается здоровой рукой);
деформация локтевого сустава (при заднем вывихе отмечается выстояние локтевого отростка и западение мягких тканей над локтевым отростком; при переднем вывихе по задней поверхности локтевого сустава подкожно выступает дистальный конец плечевой кости; при боковых и дивергирующем вывихе отмечается расширение локтевого сустава);
отек в области локтевого сустава;
ограничение активных и пассивных движений в локтевом суставе;
кровоизлияние в окружающие ткани в области локтевого сустава.

При пальпации отмечается:
сильная боль в области локтевого сустава;
болезненность, усиливающая при движениях в локтевом суставе;
положителен симптом «пружинистого сопротивления»;
деформация треугольника Гютера.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
рентгенография локтевого сустава в двух проекциях: нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
определение времени свертываемости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
общий анализ крови;
кровь на микрореакцию;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
общий анализ мочи;
рентгенография локтевого сустава в двух проекциях.
ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Вывих предплечья	боль; ограничение активных и пассивных движений в локтевом суставе.	рентгенография сустава в 2-х проекциях.	нарушение конгруэнтности суставных поверхностей; наличие симптома «пружинистого сопротивления»; деформация треугольника Гютера.
Перелом проксимального отдела лучевой, локтевой костей	боль; затруднения при движении в локтевом суставе.	рентген снимок в переднезадней и боковой проекциях;	треугольник Гютера не нарушается. при пальпации: крепитация костных отломков; наличие линии перелома в кости.
Перелом нижнего отдела плечевой кости	боль; затруднения при движении в локтевом суставе.	рентген снимок в переднезадней и боковой проекциях;	треугольник Гютера не нарушается. при пальпации: крепитация костных отломков; наличие линии перелома в кости.

Лечение

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Вправление вывиха предплечья проводится под местной анестезией. После вправления вывиха обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.

Немедикаментозное лечение:
режим III;
диета №15;
ношение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовая лонгета) на 2-3 недели;
физиолечение (аппликации с электрофорезом, ЛФК).

Медикаментозное лечение:

Нестероидные противовоспалительные средства для купирования болевого синдрома.

кетопрофен;
кеторолак;

Опиоидный анальгетик

трамадол

Показания для консультации специалистов:
консультация специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.

Профилактические мероприятия:
соблюдение техники безопасности на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
создание безопасной среды на улице, в быту (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма;
снизить вероятность вывиха на спортивных занятиях и соревнованиях, использование средств защиты (налокотники);
проведение полноценной разминки перед физической нагрузкой.

Мониторинг состояния пациента:
индивидуальная карта наблюдения пациента;

Индикаторы эффективности лечения:
устранение боли;
восстановление двигательной функции локтевого сустава;
индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
индекс Карновского – 80 баллов;
гониометрия – менее 80% от нормы.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: под местной или общей анестезией осуществляют вправление вывиха предплечья.

После вправления вывиха обязательна рентгенография сустава в двух проекциях. Возникновение рецидива вывиха при сгибании и разгибании, выраженная лучевая или локтевая нестабильность, а также отрыв связочного аппарата с костным фрагментом являются показанием к оперативному лечению. Показаниями к неотложной операции являются повреждения локтевой артерии, а также двигательные или чувствительные нарушения, открытый вывих или неудачи при вправлении вывиха.

Немедикаментозное лечение:
режим II, III;
диета №15;
ношение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовая лонгета) на 2-3 недели;
физиолечение (аппликации с электрофорезом, ЛФК).

Медикаментозное лечение:

Ненаркотические и наркотические анальгетики применяются с целью обезболивания и предоперационной премедикации (таблица 1). НПВС в целях обезболивания назначается перорально, в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно.

NB! Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Антибактериальные средства используются для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при открытом оперативном вправлении вывиха и в качестве терапии при инфицировании послеоперационной раны (таблица 1). Изменение перечня антибиотиков должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Перечень основных лекарственных средств

Местноанестезирующие препараты:
прокаин;

Периоперационная антибиотикопрофилактика

цефазолин;

или

ванкомицин;

Антибиотикотерапия:
цефуроксим;

или

линкомицин;

или

цефтазидим;

Опиоидные анальгетики:
трамадол;

Нестероидные противовоспалительные средства

кетопрофен;
кеторолак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Таблица - 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе костей предплечья

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Местноанестезирующие препараты	Местноанестезирующие препараты	Местноанестезирующие препараты	Местноанестезирующие препараты
1	Прокаин	Не более 1 г для однократного введения	однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу	В
	Периоперационная антибиотикопрофилактика	Периоперационная антибиотикопрофилактика	Периоперационная антибиотикопрофилактика	Периоперационная антибиотикопрофилактика
2	Цефазолин	1-2 г в/в	однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч)	А
	При аллергии на β-лактамные антибиотики	При аллергии на β-лактамные антибиотики	При аллергии на β-лактамные антибиотики
3	Ванкомицин	1 г в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	А
	Антибиотикотерапия при инфицировании раны	Антибиотикотерапия при инфицировании раны	Антибиотикотерапия при инфицировании раны	Антибиотикотерапия при инфицировании раны
4	Цефуроксим или	В/в и в/м 2,25-4,5 г/сут в 3 введения;	7-10 дней	А
5	Линкомицин или	в/м, в/в (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. 0,6-1,2 каждые 12 ч.	7-10 дней	А
6	Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa)	в/в и в/м 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки)	7-10 дней	А
	Опиоидные анальгетики	Опиоидные анальгетики	Опиоидные анальгетики	Опиоидные анальгетики
7	Трамадол	в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.	1-3 сут.	А
	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома	Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8	Кетопрофен или	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	В
9	Кеторолак	вводят 10-60 мг в первое введение, затем – по 30 мг каждые 6 часов	в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней.	В

Хирургическое лечение

Название оперативного вмешательства: артротомия и открытое вправление вывиха.

Цель оперативного вмешательства: открытое вправление вывиха и восстановление поврежденных связок и капсулы сустава.

Показания:
рецидив вывиха предплечья;
лучевая/локтевая нестабильность;
повреждения локтевой артерии, двигательные/чувствительные нарушения конечности;
открытый вывих предплечья;
безуспешность одномоментного вправления вывиха.

Противопоказания:
гнойничковые заболевания кожи в области локтевого сустава;

Другие виды лечения:
ЛФК;
физиолечение.

Показания для консультации специалистов:
консультация специалистов при обострении сопутствующих заболеваний и при осложнениях угрожающей жизни.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

наличие жизнеугрожающего состояния, требующее проведения интенсивной терапии и реанимации, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

Индикаторы эффективности лечения.

устранение боли;
восстановление двигательной функции локтевого сустава.
индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
индекс Карновского – 80 баллов;
гониометрия – менее 80% от нормы.

Дальнейшее ведение: проводится комплекс реабилитационных мероприятий с целью восстановления функции конечности.

Мягкие косыночные повязки, брейс, ортез при вывихе локтя ношение иммобилизационных средств, жестко фиксирующих локтевой сустав.

NB! После снятия иммобилизационной повязки рекомендуется своевременная правильная разработка всех движений верхней конечностью, с целью восстановления полного объема физиологических движений.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите протокол по реабилитации по профилю «Травматология».

Лечение (скорая помощь)

Госпитализация