Вывих шейного позвонка

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 809_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
S10.8 — Поверхностная травма других частей шеи
S12.0 — Перелом первого шейного позвонка
S12.1 — Перелом второго шейного позвонка
S12.2 — Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7 — Множественные переломы шейных позвонков
S13.0 — Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
S13.1 — Вывих шейного позвонка
S13.3 — Множественные вывихи на уровне шеи
S13.4 — Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника
S14.0 — Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

Опубликовано в рубрикаторе
15.11.2024

Разработчики
Ассоциация нейрохирургов России
Ассоциация травматологов-ортопедов России
Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Российская ассоциация хирургов-вертебрологов

Сокращения:
АБ – антибактериальные препараты системного действия,
БОС – биологическая обратная связь,
БТА – ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**,
ВАШ – визуально-аналоговая шкала 10-балльная,
ГБО – гипербарическая оксигенация,
ЖЕЛ – жизненная емкость легких,
КТ – компьютерная томография,
МРТ – магнитно-резонансная томография,
ЛФК – лечебная физкультура,
МДРК – мультидисциплинарная реабилитационная команда
МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография,
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты),
ПДС – позвоночно-двигательный сегмент,
ПНФ – проприоцептивная нейромышечная фацилитация
ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма,
ПТП – протез тела позвонка,
ПШС – передний шейный спондилодез,
СКТ – компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией
СМП – скорая медицинская помощь,
ТМО – твердая мозговая оболочка,
ТСМ – травма спинного мозга,
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии,
УВЧ – ультравысокочастотная терапия,
УФО – ультрафиолетовое облучение.
ОФВ1 – объем форсируемого выдоха за 1 секунду,
ФЗТ – физиотерапия,
ФРМ – физическая и реабилитационная медицина,
ЦВД – центральное венозное давление,
ЧЭНС – чрезкожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы,
ЭМС – электромагнитная стимуляция мышц,
ЭОП – электронно-оптический преобразователь.
SCIWORA – повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений.

Нестабильность – это патологическое состояние, характеризующееся снижением способности позвоночно-двигательного сегмента сохранять такие взаимоотношения между позвонками, которые предупреждают раздражение спинного мозга или корешков, а также предотвращают деформацию позвоночного столба под влиянием физиологических нагрузок.

Параплегия – полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Парапарез – частичное нарушение функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Переднемедуллярный синдром – неполное повреждение спинного мозга в виде нарушения двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;

Позвоночно-спинномозговая травма – это патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала.

Синдром Броун-Секара – неполное (половинное) повреждение спинного мозга, которое характеризуется нарушением двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потерей болевой и температурной чувствительности на противоположной от повреждения стороне.

Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков.

Спинальный шок – это отсутствие функции спинного мозга ниже уровня травмы в течение 3-30 дней в результате его отека, ушиба и запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток.

Тетраплегия – полная потеря мышечной силы рук и ног, туловища, нарушение функций тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Тетрапарез – частичное нарушение функций рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Травма позвоночника у взрослых неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы.

Травма спинного мозга без повреждения позвоночника – это повреждение спинного мозга, происходящее при нарушении структуры спинного мозга или его функции под воздействием внешней силы.

Ушиб спинного мозга – повреждение спинного мозга, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток.

Центромедуллярный синдром – неполное повреждение шейного отдела спинного мозга, которое характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними.

Вывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам, во время которого нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком.

Подвывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию одного позвонка относительно другого, при этом нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком в одном суставе.

Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно-спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам в момент травмы и возвращение в анатомическое положение к моменту исследования.

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших).

Механизм повреждения позвоночника, как правило, флексионно-дистракционный, что сопровождается разрывом межпозвоночного диска, растяжением или разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, переломами тела позвонка или межпозвоночных суставов.

Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга:

1. первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника.
2. вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена, реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения.

У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных. Травму шейного отдела позвоночника диагностируют у 28-38% пациентов. Доля вывихов шейных позвонков среди всей ПСМТ составляет 22%.

S10.8 – Поверхностная травма других частей шеи
S12.1 – Перелом второго шейного позвонка
S12.0 – Перелом первого шейного позвонка
S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков
S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
S13.1 – Вывих шейного позвонка
S13.3 – Множественные вывихи на уровне шеи
S13.4 – Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника
S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам:
Острейший период (первые 8 часов);
Острый период (от 8 часов до 3-х суток);
Ранний период (от 3 суток до 4 недель);
Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);
Поздний период (более 3 месяцев).

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов:
Закрытая;
Открытая;
Проникающая.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника:
Стабильная;
Нестабильная.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:

Неосложненная (вид Е по ASIA);
Осложненная (виды A, B, C и D по ASIA).

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур:
Сотрясение спинного мозга;
Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;
Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;
Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов;
Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата:
Субдуральная гематома;
Эпидуральная гематома;
Внутримозговая гематома;
Кости или костные отломки;
Травматическая грыжа диска;
Инородное тело.

Комментарий: Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Вывих шейного позвонка характеризуется болью в шее, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в шее и конечностях, часто – нарушением двигательных функций и наличием расстройств чувствительности.

Клиническая картина при вывихе шейного позвонка, как правило, проявляется одним из следующих синдромов или их комбинацией: корешковый синдром, центромедуллярный синдром, переднемедуллярный синдром, синдром Броун-Секара, спинальный шок.

Критерии установления заболевания или состояния:
Анамнез, не позволяющий исключить наличие ПСМТ.
Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии).
Выявление соответствующих травматических изменений позвоночника на шейном уровне при использовании инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления. Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности. Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить крайне осторожно [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы. При осмотре обратить внимание на характер, тип дыхания и показатели гемодинамики – пульс и артериальное давление. Сочетание артериальной гипотензии и брадикардии может свидетельствовать о тяжести повреждения спинного мозга.

При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) (ПРИЛОЖЕНИЕ Г1) [1-3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем поступившим пациентам с вывихом шейного позвонка с целью оценки общего функционального состояния организма рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор), коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [1-4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с подозрением на вывих шейного позвонка с целью оценки степени костно-травматических повреждений позвонков и изменений анатомических взаимоотношений в ПДС рекомендовано выполнение спиральной компьютерной томографии шеи [1-6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией с целью определения всего объема сочетанных повреждений [4, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и/или КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг, рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии спинного мозга (один отдел) [1, 6, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: МРТ спинного мозга позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может быть выявлена травматическая грыжа диска.

При описании повреждения шейного позвонка рекомендуется использовать классификацию AOSpine (ПРИЛОЖЕНИЕ Г2) [1, 2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях (прямой, боковой и косых с визуализацией фасеточных суставов) при отсутствии возможности выполнения СКТ (компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией) [5, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, не дает полного представления о характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях подозрения на травму позвоночника, рекомендуется проведение компьютерной томографии позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией.

Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ в целях выявления патологии, не видимой при СКТ [1, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (введение контрастного вещества производят в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну)

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования, селективной ангиографии или КТ-ангиографии позвоночных артерий для исключения нарушения кровотока в них при вывихе шейного позвонка в сочетании с переломом дужки и/или суставного отростка [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (A05.02.001.003 Электронейромиография стимуляционная одного нерва) для уточнения уровня повреждения спинно-мозговых нервов при наличии неврологического дефицита и несоответствии клинических данных и рентгенологической картины [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника, в случае невозможности проведения СКТ и МРТ рекомендуется выполнение рентгенографии позвоночника с функциональными пробами в раннем и промежуточном периоде ПСТ для выявления нестабильности [4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника рекомендуется использовать жесткий головодержатель [3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Выполнение иммобилизации шейного отдела позвоночника не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц, нет неврологических нарушений, нет сочетанной травмы, и сохранен полный объем движений в шее и конечностях [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме по данным рентгенографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях и КТ, рекомендуется прекратить [3, 6]:

а) при исчезновении жалоб;

б) при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах выполненных в раннем периоде;

в) при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы;

г) по решению лечащего врача.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендована осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У пострадавших с наличием неврологической симптоматики при отсутствии патологии по данным СКТ шейного отдела позвоночника, рекомендуется [6]:

а) продолжать иммобилизацию шейного отдела позвоночника вплоть до исчезновения жалоб;

б) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах;

в) прекратить иммобилизацию шейного отдела позвоночника при отсутствии повреждений на МРТ, которая выполнена в пределах 48 часов после травмы;

г) прекратить иммобилизацию по решению лечащего врача.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы [1, 12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст.) рекомендуется ее скорейшее устранение в рамках базовой терапии [6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; применение препаратов ангио- и цитопротективного действия, проведение сеансов ГБО и др.

Применение метилпреднизолона** не рекомендуется [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с наличием неврологического дефицита рекомендовано назначение антитромботических средств [1, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с диагностированным вывихом шейного позвонка рекомендуется экстренное нейрохирургическое вмешательство [1, 12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии следующих факторов (одного или нескольких), выполнение хирургического лечения пострадавших с вывихом шейного позвонка не рекомендуется [1, 4]:

1. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.
2. Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sO2 при инсуфляции кислорода менее 85%)).
3. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго менее 10 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому (Приложение Г6).
4. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80-90 г/л), сердечно-сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина >20 мМоль\л, креатинин >180 мМоль\л) и/или печеночной (общий белок <50 г\л, повышение ферментов более чем в три-четыре раза) недостаточностью.
5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.
6. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1-С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для оценки тяжести травмы в позвоночно-двигательном сегменте и определения тактики лечения рекомендуется использовать шкалу SLIC. Шкала CSISS не рекомендуется к применению в связи с ее низкой чувствительностью при определении тактики лечения и низким уровнем межэкспертного согласия (ПРИЛОЖЕНИЕ Г3, ПРИЛОЖЕНИЕ Г4) [6, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При вывихе С1 позвонка рекомендуется выполнять открытое (хирургическое) вправление. После вправления вывиха атланта производят атланто-аксиальный спондилодез, либо внешнюю фиксацию Гало-аппаратом или ортопедическим корсетом на протяжении10-12 месяцев. В случаях сдавления спинного мозга необходимо устранить компрессию и выполнить спондилодез, при необходимости допустима ламинэктомия и внешняя фиксация сроком на 3-6 месяцев [1] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с дистракционными повреждениями (тип B по AOSpine) рекомендовано переднее или заднее декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство. При повреждении типа В1 показана задняя фиксация при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника с выполнением задней декомпрессии при необходимости. Повреждения типа В2 сопровождаются полным разрушением как задних связочных структур позвоночника, так и переднего диско-связочного аппарата, поэтому методом выбора является удаление разорванного диска, передний спондилодез ауто (алло) трансплантатом и пластиной с последующей задней фиксацией позвонков при помощи сертифицированной системы стабилизации позвоночника. При повреждениях типа В3 удаляют разорванный диск и проводят передний спондилодез при помощи ауто (алло) трансплантата и титановой пластины [3, 12, 14, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При трансляционных повреждениях (тип С по AOSpine) рекомендуется выполнение сначала передней декомпрессии с удаление фрагментов разорванных межпозвоночных дисков и/или по необходимости корпорэктомии сломанного смежного позвонка, затем проводят открытое вправление вывиха и передний спондилодез ауто (алло) трансплантатом и титановой пластиной. В связи с нестабильностью заднего опорного комплекса при подобных повреждениях, на усмотрение оперирующего хирурга вторым этапом возможно проведение задней стабилизации позвоночника [3, 12, 14, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При одностороннем подвывихе позвонка (тип F4 по AOSpine) рекомендуется максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой шейной пластиной [3, 12, 14, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При отсутствии, по данным МРТ, грыжи диска на уровне вывиха рекомендована закрытая репозиция в максимально ранние сроки [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение скелетным вытяжением рекомендуется в случае, когда иные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи. После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентгенконтроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния пациента рекомендуется выполнить удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, аллотрансплантатом) и титановой шейной пластиной [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

После хирургического лечения в любом объеме необходимо выполнение контрольного исследования (рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ или МРТ позвоночника) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем больным после вывиха шейного позвонка рекомендовано проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции. Объем реабилитационных мероприятий (электростимуляция мышц – А17.02.001; электронейростимуляция спинного мозга – А17.23.003; многофункциональная стимуляция мышц – А17.24.010; 24 ; лечебная физкультура при травме позвоночника – A19.03.001; механотерапия при травме позвоночника – A19.03.001.002; роботизированная механотерапия при травме позвоночника – A19.03.001.003; А19.03, 04, 23, 24; А17.02, 03, 04, 23, 24; А20.03, 23,24; массаж шейно-грудного отдела позвоночника – A21.03.002.005 ; А21.03, 04, 23, 24; А22.02, 03, 04, 23, 24; А23.30.005, 006, 008, 009; А25.23, 24 ) определяют для каждого пациента специалисты МДРК совместно с лечащим врачом [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется еженедельно координировать работу мультидисциплинарной реабилитационной команды, с участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход, проводить обсуждение процесса, целей и задач реабилитации с целью коррекции плана реабилитации и оценки достигнутых результатов [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется , с целью увеличения эффективности и безопасности реабилитационного процесса, осуществлять мероприятия по медицинской реабилитации в специализированных реабилитационных отделениях с использованием специального оборудования и материалов в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами эксплуатации используемого оборудования и материалов для медицинских реабилитационных подразделений [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется , осуществлять совместный контроль за диагностикой и верификацией осложнений ПСМТ (дисфагия после ИВЛ, аспирация, автономная дисрефлексия, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, нарушение мочеиспускания (задержка мочеиспускания, уроинфекция), нарушение дефекации, состояние кожных покровов, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры, иммобилизационный синдром, когнитивный статус) членами мультидисциплинарной реабилитационной команды для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента и выраженности функциональных нарушений [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины применять критерии оценки результатов медицинской реабилитации, которые будут использоваться в процессе реабилитации специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью увеличения эффективности реабилитационного процесса [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины оценивать пациентов с полной и неполной тетраплегией согласно классификации AIS, а также еженедельно проводить переоценку с целью выявления динамики состояния [21]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется для повышения эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и приверженности пациента к лечению специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды планировать продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий в соответствии с целями реабилитационной терапии, конкретными потребностями и состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном [21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется для диагностики нарушений функции, структур, ограничения деятельности и ограничения участия, личностных факторов и факторов среды пациентов с ПСМТ специалистами мультидисциплинарных реабилитационных команд использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, а также инструменты оценки, предусмотренные МКФ [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется при высокой вероятности орофарингеальной дисфагии и респираторных нарушений после отключения ИВЛ пациентам с ПСМТ проводить инструментальную оценку ее наличия при выборе лечебного подхода [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется ежедневно проводить осмотр кожных покровов пациента с ПСМТ с объективной оценкой риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал [26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений пациентам с ПСМТ для профилактики гипотрофии мышц ниже уровня травмы и формирования контрактур, улучшения состояние сердечно-сосудистой системы, снижения риска тромбообразования в венах нижних конечностей, повышение проприоцептивной афферентации [27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется нутритивная поддержка пациентам после ПСМТ при имеющейся потребности в повышении калорийности питания для улучшения восстановительных процессов и снижения риска летальных исходов [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется , как можно раньше начинать нутритивную поддержку пациентов с ПСМТ. Начало питания в первые 72 часа показало свою безопасность, однако не влияет на неврологический исход и частоту осложнений [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при нарушении функции мочеиспускания у пациентов с ПСМТ оценить тип дисфункции мочевого пузыря, риск мочевой инфекции, на этой основе формировать индивидуальную программу восстановления, включающую регулярное опорожнению мочевого пузыря, либо побуждение пациента к активному опорожнению, упражнения для мышц тазового дна, периодическую катетеризацию, антихолинергическое лечение и модификацию образа жизни [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется , чтобы все пациенты с ПСМТ были обследованы относительно трудности речевой коммуникации, и получали терапию, индивидуально подобранную в соответствии с их потребностями, с целью улучшения прогноза восстановления [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности, в зависимости от индивидуальных потребностей и с учётом функционального дефицита всем пациентам с ПСМТ с целью уменьшения зависимости и расширения повседневной активности [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется своевременная оценка врачом ФРМ потребности в технических средствах реабилитации, таких как инвалидное кресло-коляска, параподиум, костыли или трость, ортезы для обеспечения эффективной мобильности и безопасности пациентов после ПСМТ, также рекомендуется использовать корсеты для фиксации и поддержки позвоночника при переходе в сидячее положение после окончания постельного режима [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В зависимости от уровня поражения спинного мозга и сочетания с другими сегментами травмы пациенты с ПСМТ в период первичной консервативной и нейрохирургической помощи 1 этап лечения проходят в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) или специально выделенных палатах неотложной помощи травматологического или нейрохирургического отделения с круглосуточным мониторингом состояния. Потребность в проведении медицинской реабилитации на 1 этапе специализированной помощи определяется необходимостью лечения первичных осложнений ПСМТ и профилактикой вторичного синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОРИТ. Диагностика неврологических нарушений при ПСМТ крайне непроста и существенно зависит от фазы заболевания. С одной стороны, в период «спинального шока» 4-12 недель она представляет картину поражения нижнего мотонейрона, постепенно эволюционирующую в истинный топически обусловленный симптомокомплекс поражения верхнего и/или нижнего мотонейрона. С другой стороны, наличие пара или/и тетрапареза в сочетании с клинически обоснованным применением седации, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и других методов интенсивной терапии способствует развитию полимионейропатии критических состояний с соответствующей клинической картиной, что усложняет дифференциальную диагностику и затрудняет прогнозирование исхода реабилитации. Это объясняет неизбежность преимущественно симптоматического подхода к ранней реабилитации. Цели реабилитации на 1 этапе должны быть сосредоточены на профилактике вторичных состояний и подготовке пациента к максимально возможному участию в реабилитации.

Объём реабилитационных мероприятий определяется тяжестью и уровнем ПСМТ, а также других, связанных с ней, травм, степенью выраженности «спинального шока», общей тяжестью состояния, периоперационным статусом пациента. До проведения нейрохирургической стабилизации поврежденного сегмента спинного мозга и компенсации жизненно важных функций (дыхание, кровообращение) поддерживается режим иммобилизации, который постепенно трансформируется в режим активно-пассивной мобилизации. Чем быстрее проведено оперативное лечение, тем быстрее пациент может быть вовлечен в активный реабилитационный процесс и ниже риск развития ПИТ синдрома. ПИТ синдром (рус.) или PICS – Post Intensive Care Syndrome (англ.) – совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ, приводящих к снижению качества жизни пациента и требующих реабилитации. Хотя интенсивность реабилитации на 1 этапе может быть ограничена, всем пациентам с ПМСТ следует предоставить возможность участия в ней. Индивидуализированная программа должна включать (но не должна ограничиваться) деятельностью вне постели, приобретение толерантности к вертикальному положению, расширение диапазона движений (ROM), раннюю силовую тренировку, обучение элементарному самообслуживанию.

Стандартная программа ранней реабилитации пациента с ПСМТ на 1 этапе включает следующие технологические компоненты:

дооперационная иммобилизация
лечение вегетативной дизавтономии;
профилактика развития и прогрессирования острой дыхательной недостаточности у пациентов с ПСМТ на шейно-грудном уровне
профилактика и лечение болевого синдрома;
профилактика дисфагии и нутритивного дефицита, в том числе нарушений работы кишечника и водно-электролитного дисбаланса;
позиционирование и мобилизация с учетом: - раннего синдрома спастичности - высокого риска развития полимионейропатии критических состояний в сочетании с поражением нижнего мотонейрона с исходом в мышечную гипотрофию/атрофию и образование контрактур
вертикализация с учетом ортостатической недостаточности;
профилактика пролежней, инфекции мочевыводящих путей, тромбоза глубоких вен голени, включая специальный уход;
профилактика ранней депрессии;
обучение навыкам самообслуживания.

Методическую основу программы составляет комплекс реабилитационного лечения «РеабИТ», дополненный специфическими практиками для пациентов с ПСМТ. В соответствии с федеральным Порядком организации реабилитационной помощи для реализации данной программы предусмотрена организация отделения ранней реабилитации (ОРР). Базу отделения составляет мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК), в которую входит врач по медицинской реабилитации, не менее 2 специалистов по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации.

Нижеприведенные рекомендации по ранней реабилитации содержат базовые тезисы программы РеабИТ с комментариями, касающимися особенностей ее реализации у пациентов с ПМСТ и специфические рекомендации, ориентированные исключительно на данную патологию.

Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 часов, профилактика синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), вне зависимости от нозологии заболевания, вида оперативного вмешательства, тяжести состояния и респираторного статуса [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Более 50% всех пациентов ОРИТ и 80% пациентов на ИВЛ демонстрируют развитие ПИТ-синдрома. Его основным компонентом является иммобилизационный синдром:

Рекомендуется лечащим врачам (врач-нейрохирург, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог) пациента с ПМСТ совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом и членами мультидисциплинарной реабилитационной команды проводить диагностику и мониторинг осложнений ПСМТ и ПИТ-синдрома для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента в ежедневном режиме с первых суток пребывания в ОРИТ [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: осложнения, возникающие в острейшем и остром периоде ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают до 80 % пациентов с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза. Ранняя реабилитация пациента с ПСМТ начинается с профилактики. Из лиц, живущих с ПСМТ 70% будут иметь по крайней мере одно первичное или вторичное состояние (не неврологическое) во время пребывания в стационаре; у лиц с высокой травмой (С1-4) вероятность наличия по крайней мере одного осложнения в 2,2 раза выше. Предотвращение вторичных состояний ускоряет вступление в фазу реабилитации и повышает уровень социализации пациента].

Рекомендуется все реабилитационные мероприятия проводить при отсутствии противопоказаний и прекращать немедленно при развитии СТОП-сигналов [36] (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: В список СТОП-сигналов включены признаки, обладающие максимальным уровнем воспроизводимости, полученные в результате тщательного анализа литературы и клинического опыта отделений ОРИТ. При появлении любого одного из этих симптомов РеабИТ следует не начинать или прекратить. Если СТОП-сигналы развились в момент вертикализации, процедуру следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 20 0 ) или опустить до 0 0 .

Рекомендуется проводить диагностику синдрома вегетативной дизавтономии у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника как специфического комплекса СТОП-сигналов, требующего терапии перед началом реабилитационных мероприятий [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Особенностью ПМСТ является разнообразие проявлений нарушений со стороны вегетативной нервной системы. В зависимости от уровня поражения и сочетания ПСМТ с черепно-мозговой травмой в острейшем периоде пациент может демонстрировать симптомокомплексы пароксизмальной симпатической гиперактивности , вегетативной дисрефлексии .

Вегетативная дисрефлексия – это феномен массивной нейросимпатической реакции, возникающий как ответ на раздражение спинного мозга при локализации очага поражения выше сегмента Th6 (редко встречается при поражении ниже T10), т.е. выше соединения чревного сплетения со спинным мозгом. В 48-90% случаев возникает после спинального шока, когда возвращаются рефлексы. Потеря супраспинального тормозного контроля за сегментарными симпатическими нервами, нарушение межсинаптических связей и приводит к дисбалансу между симпатической и парасимпатической нервными системами. При этом нисходящие проводящие пути от сосудодвигательного центра, по которым могут передаваться импульсы, нормализующие артериальное давление, «заблокированы» на уровне поражения спинного мозга. Реакция вазомоторного центра в стволе головного мозга активирует блуждающий нерв и вызывает брадикардию. Патологическая стимуляция ниже уровня поражения вызывает массивные симпатические импульсы, приводящие к сужению сосудов артериол, увеличению периферического сосудистого сопротивления и повышению артериального давления за счет стимуляции барорецепторов в каротидном синусе и аорте. Вегетативная дисрефлексия (ВД) характеризуется внезапным, неконтролируемым симпатическим ответом, обычно вызванному болезненным или раздражающим стимулом , приводящим к резкому повышению артериального давления в сочетании с брадикардией. Помимо этого, в симптомокомплекс ВД включены: пульсирующая головные боли, тревожность, покраснение лица, заложенность носа, нечеткость зрения, тошнота, феномен «гусиной кожи» (пилоэрекция), макулезная сыпь и гиперемия выше уровня поражения, ознобы без повышения температуры; повышение мышечного тонуса, профузное потоотделение, спазм мочевого пузыря.

Пароксизмальная симпатическая гиперактивность (ПСГ) - обусловлена потерей торможения возбуждения (синдром симпатического разобщения) в симпатической нервной системе без участия парасимпатической. Эти механизмы включают генерацию симпатического тонуса в стволе головного мозга, гипоталамусе и спинном мозге, а также ингибирование симпатического разряда в корковых структурах. Синдромы разобщения могут развиться в результате структурных и(или) функционального повреждения. К признакам ПСГ относят типичные проявления гиперадреналемии: тахикардию, повышение АД, гипергидроз, повышение мышечного тонуса, гипертермию. Приступы провоцируются как болевым, так и неболевым стимулом, но могут развиваться спонтанно. У пациентов с ПСМТ на уровне шейного отдела ПСГ встречается в случае сочетанной черепно-мозговой травмы в первые часы пребывания в ОРИТ. В это же время могут быть соматические проявления ПСГ: стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта, цереброкардиальный синдром (изменения на ЭКГ, характерные для субэндокардиальной ишемии, острые нарушения сердечного ритма и пр.), нейрогенный отек легких. В последующем подобные состояния могут быть проявлением соматических осложнений, в первую очередь, венозных тромбоэмболий и нозокомиальных инфекций, что требует внимания членов МДРК.

Рекомендуется у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и верхнего отделов мониторировать и профилактировать гиповентиляцию, обусловленную нарушением биомеханики дыхания из-за нарушенной иннервации респираторных мышц и диафрагмы [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Нарушение респираторной функции и легочные осложнения – значительная проблема для пациентов со спинальными поражениями. Повреждение шейного отдела спинного мозга связано со значительным нарушением вентиляционной регуляции, дыхательного цикла, респираторных механизмов и реактивности бронхов. Слабость дыхательной мускулатуры играет ведущую роль в альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической/гипоксемической респираторной недостаточности. Средняя длительность легочной вентиляции у пациентов с повреждениями на уровне С1-С4 составляет 65 дней, на уровне С5-С8-22 дней. Полное повреждение выше уровня С3 приводит к апноэ и смерти при отсутствии оказания немедленной вентиляционной поддержки. В остром периоде имеется снижение емкости легких, требующее вентиляционной поддержки, но значительная часть их не требует искусственной вентиляции уже по истечении времени от недели до месяца с момента повреждения. Респираторная дисфункция характеризуется со 2 по 5 день, затем прогрессивно улучшается, тем не менее, никогда не возвращается к исходному уровню. Восстановление функции отражает функциональный регресс неврологических повреждений с ослаблением отека спинного мозга, включения вспомогательной дыхательной мускулатуры. Повреждения ниже С5 в меньшей степени связаны с вентиляционными нарушениями, но риск легочных осложнений у этих пациентов сохраняется особенно при тетраплегии. Эффективный кашель и отхаркивание обеспечивается также путем работы экспираторной мускулатуры. Эффективный кашель и возможность отхаркивания секрета ограничены параличом экспираторных мышц, увеличивая риск развития ателектазов и пневмонии. В этой группе пациентов и при повреждении грудного отдела спинного мозга и позвоночника, респираторные нарушения обычно являются результатом прямой травмы грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс, перелом ребер и легочная контузия).

Рекомендуется рассматривать использование электростимуляции диафрагмы, межреберных мышц, мышц бедра (А17.02.001 Электростимуляция мышц) у пациентов с ПСМТ на уровне шейного и грудного отделов, длительно находящихся в ОРИТ, особенно в условиях искусственной вентиляции легких [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: электростимуляция мышц (ЭМС) была исследована в качестве лечения для профилактики полимионейропатии критических состояний. Она включает в себя размещение на коже электродов, при помощи которых вызывается изометрическое сокращение мышц. Лечение сопровождается минимальными движения суставов и не требует взаимодействия с пациентом. Лечение с помощью ЭМС, проводимое в ходе исследований, длилось от 30 до 60 минут ежедневно в течение не менее 4 дней. Три систематических обзора (включая восемь рандомизированных исследований) показали, что ЭМС может быть полезным вмешательством для пациентов в критическом состоянии и может способствовать поддержанию мышечной массы и силы в условиях интенсивной терапии, особенно у пациентов с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии в условиях ИВЛ. В более позднем метаанализе были проанализированы результаты 6 рандомизированных клинических исследований, представлявших 718 пациентов.

На данный момент нет достоверных данных о необходимости и пользе использования шейных воротников для стабилизации поврежденного сегмента у пациентов с ПСМТ [40]. Положение пациента для достижения достаточного вытяжения спины, должно выполняться с пристальным вниманием к осложнениям, которые включают утяжеление неврологического повреждения; повышение внутрибрюшного давления и увеличение риска кровотечения; соответствующее поражение грудной клетки, ишемическая нейропатия зрительного нерва и повреждение периферических нервов. У пациентов с повреждениями позвоночника изменения положения могут привести к значительным гемодинамическим изменениям; резкое поднятие головы может привести к тяжелой гипотензии вследствие нарушения дренирования крови из церебральных вен, тогда как позиция головой книзу может привести к повышению внутричерепного давления. Рациональность иммобилизации кажется однозначной, она широко рассматривается как стандарт помощи пациентам с риском спинального повреждения. Тем не менее, иммобилизация не является безобидным вмешательством, так как она может осложниться болью, сдавлением, нарушением экскурсии грудной клетки у более 70 % пациентов; вдобавок к этому, иммобилизация шеи приводит к увеличению опасности дыхательных нарушений, сложности интубации, аспирации желудочного содержимого и повышению внутричерепного давления.

Рекомендуется у пациентов с ПСМТ применять корсетирование пояснично-крестцового отдела при переводе в вертикальное положение для уменьшения комплайнса передней брюшной стенки, прогрессирования респираторных и сосудистых нарушений [41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение оценки нутритивного статуса у всех пациентов ОРИТ c ПСМТ с применением клинических шкал как обязательного элемента планирования индивидуальной программы ранней реабилитации [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется осуществлять скрининг состояния кожных покровов и оценку риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал всем пациентам с ПСМТ [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение ранней комплексной программы профилактики инфекции мочевыводящих путей и контроля мочеиспускания у пациентов с ПСМТ с целью долгосрочной адаптации к условиям нейрогенной дисфункции [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется интермиттирующая катетеризация (А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) пациентам в остром периоде ПСМТ при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря [46]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования; (3) периодическая стерильная катетеризация любрицированным катетером. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений.

В основе механизма дисфункции мочеиспускания при посттравматической миелопатии лежит нарушение коммуникации между спинальными и вышележащими уровнями регуляции мочеиспускания в результате повреждения проводящих путей или центров микции спинного мозга. В остром периоде спинномозговой травмы развивается спинальный шок с угнетением рефлекторной активности спинного мозга и парезом детрузора, с сохранением резидуального тонуса сфинктеров уретры и, как их следствие, задержкой мочеиспускания. Угрожающими жизни осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания в остром и раннем периодах спинномозговой травмы является уросепсис и уремия, применяться в ранние сроки после спинномозговой травмы, на практике применение метода в период спинального шока затруднено интенсивностью реабилитационных мероприятий, значительным диурезом и необходимостью его точного контроля.

Метод периодического опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером – это симптоматическая терапия, направленная на компенсацию утраченной эвакуаторной функции органа и профилактику связанных с этим осложнений со стороны мочевыделительной системы.

Количество катетеризаций

В раннем периоде спинномозговой травмы предпочтение следует отдать проведению стерильной периодической катетеризации, в последующем пациент может быть переведен на ассептическую или чистую катетеризацию. В Европейских странах 95% пациентов с посттравматической миелопатией при периодической катетеризации используют лубрицированные катетеры, проводят асептическую катетеризацию. При этом, самокатетеризацию применяют 85% пациентов с параплегией и 46% пациентов с цервикальной миелопатией и снижением мануальных возможностей верхних конечностей. Уровень поражения спинного мозга не обязательно является ограничивающим фактором для периодической самокатетеризации. При цервикальной миелопатии с моторным поражением ниже С5 сегмента, пациенты в состоянии освоить самокатетеризацию.

Рекомендуется проведение ранней комплексной программы функционального переучивания процесса дефекации у пациентов с ПМСТ с нейрогенным нарушениями [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: нормальная функция кишечника происходит от активации кишечного рефлекса с волной перистальтики и расслабления обоих сфинктеров (S2-S4). Недержание кала невозможно из-за тонического сокращения внутренних (гладких мышечных волокон) и внешних сфинктеров ануса (скелетные мышечные волокна). Повреждение центрального мотонейрона над S2, рефлекс дефекации остается неизменным, но будут случаться автоматические дефекации из-за внешнего сфинктера, гипертонический или спастический. При повреждении периферического мото нейрона рефлекс дефекации нарушается и наружный сфинктер гипотоничен, но в кишечнике остается некоторое эндогенное сокращение. Перистальтика «возвращается», когда уменьшается парез подвздошной кишки из-за спинального шока. Методика переучивания кишечной функции одинакова при поражении центральной и периферической нервных систем включает несколько правил:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациенты с острым спинномозговым поражением имеют высочайший риск венозных тромбоэмболических осложнений в течение всего срока госпитализации. Встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с поражениями позвоночника, которым не проводилась профилактика составляет от 39 до 100 %, в сравнении с 9-32 % с нелеченными медикаментозно и хирургически ICU пациентами. Среди пациентов со спинномозговым повреждением риск ТГВ выше при полном повреждении, чем при неполном и при торакальном, чем при шейном и в первые три месяца после повреждения. Встречаемость легочной эмболии после спинномозгового повреждения и в отсутствие профилактики оценена от 4 % до 10 %. ТЭЛА одна из трех самых распространенных причин смерти после спинномозгового повреждения

Рекомендуется для профилактики синдрома спастичности пациентов с ПМСТ в остром периоде TENS (чрезкожной электрической нейростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) или FES (функциональной электростимуляции А17.02.001 Электростимуляция мышц) [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется для всех взрослых пациентов ОРИТ многокомпонентное нефармакологическое вмешательство для профилактики делирия, которое направлено (но не ограничивается) на снижение модифицируемых факторов риска делирия и состоит из мобилизации, оптимизации анальгоседации, нормализации сна, поддержания когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: на сегодняшний день не существует обоснованных с позиций доказательной медицины методов фармакологической и комбинированной профилактики

Рекомендуется организовать маршрутизацию пациентов с признаками ПИТ-синдрома и(или) с хроническим критическим состоянием, соответствующим 5-6 баллам оценки по Шкале Реабилитационной маршрутизации (приложение Г6), в отделения медицинской реабилитации или реабилитационные центры (3-4 уровень) с отделениями реанимации и интенсивной терапии для оказания реабилитационной помощи, используя телемедицинское консультирование [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: критерии для перевода в специализированный реабилитационный центр с отделением реанимации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации второго этапа пациентам с ПИТ-синдром или (и) находящимся в хроническом критическом состоянии:

наличие персистирующих инфекционных осложнений бактериальной природы (инфекция дыхательных путей, мочеполовой системы, декубитальные язвы), наиболее вероятной причиной которых является наличие инвазивных устройств (трахеостомическая трубка, гастростома, мочевой катетер);
последствия длительной иммобилизации: синдром спастичности, дегенеративные изменения в суставах, тено-миогенные контрактуры.

При отсутствии регионального центра реабилитации для организации телеконсультирования следует подать заявку на проведение телеконсультации на сайт ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России по установленному образцу. Запрашивая тип консультации, следует указать «хроническое нарушение сознания. ШРМ 6. В назначенный день после телеконсилиума со специалистами одного из аккредитованных центров реабилитации должно быть сформировано заключение о направлении пациента на 2 этап реабилитации или в паллиативное отделение по месту жительства

Рекомендуется медицинскую реабилитацию пациентов с ПСМТ проводить командой специалистов по медицинской реабилитации состоящей из лечащего врача, врача физической и реабилитационной медицины, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта; инструктора-методиста по лечебной физкультуре, клинического психолога, инструктора по лечебной физкультуре, палатной медсестры и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования, с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использовать функциональную электростимуляцию мышц верхних и нижних конечностей у пациентов после ПСМТ для улучшения моторной функции [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение позиционирования плечевого сустава в положении максимальной наружной ротации не менее 30 минут в день у пациентов с выраженным парезом верхних конечностей для профилактики развития контрактуры в плечевом суставе [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение позиционирования паретичных нижних конечностей пациентам с ПСМТ в антиспастическом паттерне для профилактики развития суставных контрактур и уменьшения тонуса [54,55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ мочевого пузыря, документировать учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации у взрослых и детей [56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется разработать программу восстановления функции кишечника, включающую сбалансированную диету с достаточным потреблением жидкости, физические упражнения и регулярный запланированный установленный порядок опорожнения кишечника, пациентам с ПСМТ с нарушением дефекации. Установленный порядок опорожнения кишечника может включать расписание дефекации, использование свечей или клизм, массаж живота, ректальную стимуляцию [57,58]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется участие врача физической и реабилитационной медицины в реализации программы вторичной профилактики, разработанной специалистом неврологом для пациента с ПСМТ с целью повышения ее эффективности [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется провести стандартную оценку активности повседневной жизни и действий по самообслуживанию, коммуникационных способностей и функциональной мобильности при планировании объема дальнейшего ухода за пациентами с ПСМТ с целью поддержания оптимального максимально высокого уровня независимости [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить тренировки верхних конечностей и туловища, включающие цель-ориентированные движения с большим количеством повторов, у пациентов со спастическим парезом при ПСМТ, с целью улучшения двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции конечности [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется этапное использование статических или регулируемых ортезов (фиксирующих устройств) при формирующихся контрактурах локтевого, лучезапястного суставов при умеренной и легкой степени выраженности спастики [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется для облегчения самостоятельной гигиены пациентов специалисту по физической реабилитации осуществлять ортезирование, сплинтование паретичной руки/ лучезапястного сустава в покое [54]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в качестве адъювантного метода реабилитации проведение мысленных (идеомоторных) тренировок с представлением движения пациентам с парезом конечностей любой степени выраженности, в раннем, промежуточном и позднем восстановительном периоде ПСМТ [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение аппаратной (экзоскелет) реабилитации пациентам с парезом, плегией конечностей после ПСМТ с целью улучшения активности в повседневной деятельности [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение технологий виртуальной реальности пациентам в восстановительном периоде ПСМТ с легкой или умеренной степенью пареза конечностей и/или спастичности, дополнительно к базовым методам физической реабилитации, с целью улучшения повседневной двигательной активности [62].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется разрабатывать индивидуальную комплексную программу восстановительного лечения для пациентов с синдромом нейропатической боли у пациентов с ПСМТ [63,64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использовать междисциплинарный подход, включающий фармакотерапию, физические упражнения, физиотерапевтические методы и психотерапию с целью коррекции болевого синдрома у больных с ПСМТ [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение нейроразвивающей ПНФ в комплексной терапии, направленной на повышение мышечной силы, вертикализацию из положения сидя, баланс, способность ходить и активность руки [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется использование адаптивного (сплинты) и вспомогательного оборудования для повышения безопасности и повышения активности в повседневной жизни пациентов, если другие методы недоступны или не могут быть освоены пациентом [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение силовых тренировок пациентам с ПСМТ при стабилизации основных витальных функций и хорошей переносимости нагрузок в раннем, промежуточном и позднем восстановительном и резидуальном периодах [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение тренировок по улучшению инструментальных навыков повседневной активности в зависимости от индивидуальных потребностей и с учётом функционального дефицита для пациентов с ПСМТ с целью восстановления двигательных функций и трудовой адаптации [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использовать тренировку ходьбы с разгрузкой массы тела, в том числе с применением роботизированных устройств, для пациентов с ПСМТ, неспособных к самостоятельной ходьбе, с целью восстановления мобильности [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется для пациентов с ПСМТ использование медицинской беговой дорожки (с или без поддержки массы тела), использование велотренажеров, в том числе с сопротивлением движению, голосовых команд для побуждения выполнения фаз ходьбы, использование аппаратуры с биологически обратной связью, функциональной электростимуляции, роботизированных устройств, обеспечение контроля за адекватностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предъявляемую нагрузку с целью улучшения функции ходьбы [68,69,70].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется проводить процедуры транскраниальной (А17.23.004.001 Транскраниальная магнитная стимуляция) и магнитной стимуляции [71].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется проведение оценки равновесия, когнитивных функций, социальных факторов и формирование индивидуальной программы тренировки равновесия для пациентов с ПСМТ с синдромом неполного перерыва спинного мозга, с целью профилактики падений пациентов и обучения лиц, осуществляющих уход за ними [72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется проведение активной медицинской реабилитации с БОС под контролем ЭМГ (А19.03.001.012 Тренировка с биологической обратной связью по электромиграфии при травме позвоночника) для повышения эффективности реабилитации пациентов с ПСМТ при различных уровнях спинального поражения [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется проведение лечебной физкультуры (син.: кинезиотерапия А19.03.001 Лечебная физкультура при травме позвоночника) пациентам с ПСМТ с целью профилактики контрактур в суставах конечностей, восстановления активных движений в конечностях и локомоторной функции, тренировки кардиореспираторной системы [74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется тренировка верхних конечностей в аэробном режиме у пациентов с ПСМТ с целью увеличения выносливости сердечно-сосудистой системы [76,77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется применение моторизованных пассивных велотренировок для верхних и нижних конечностей у взрослых и детей [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение аппаратной (электромеханической и роботизированной A19.03.004.004 Роботизированная механотерапия при травме позвоночника с поражением спинного мозга) реабилитации пациентам с парезом, тетрапарезом, плегией, тетраплегией после ПСМТ с целью улучшения активности в повседневной деятельности [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано проведение пациентам с ПСМТ процедур электротерапии (импульсные токи и лекарственный электрофорез) с целью стимуляции паретичных мышц конечностей, прямой кишки, предупреждения атрофии мышц и снижения локальной мышечной спастичности (А17.24.001 Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы; А17.24.005 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях периферической нервной системы; А17.30.006 Чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС); А17.16.002 Электростимуляция желудочно-кишечного тракта; А17.02.001 Электростимуляция мышц) [79,80]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется стимуляция спинного мозга у пациентов с ПСМТ с целью уменьшения выраженности спастичности мышц нижних конечностей (А17.23.003 Электронейростимуляция спинного мозга) [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется лазеротерапия у пациентов с ПСМТ с целью уменьшения выраженности спастичности мышц нижних конечностей (А22.02.001 Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях мышц) [82].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется локальная криотерапия спастичных мышц у пациентов с ПСМТ c целью уменьшения выраженности спастичности мышц нижних конечностей (A24.01.005.003 Криотерапия локальная) [83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение курсов массажа конечностей, спины, грудной клетки пациентам с ПСМТ с целью уменьшения спастичности в мышцах нижних конечностей, предупреждения атрофий мышц, улучшения дыхательной функции для дальнейшего повышения интенсивности нагрузки [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение гигиенических процедур посредством мобильных душевых кабин пациентам с ПСМТ, с целью улучшения качества жизни, и профилактики урогенитальных инфекций [85]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение нутритивной поддержки пациентам с ПСМТ в восстановительном периоде с недостаточностью питания в сочетании с физическими упражнениями [86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пациентов самостоятельных в самообслуживании, перемещении и общении, в том числе с использованием технических средств реабилитации направлять для медицинской реабилитации в отделения медицинской реабилитации в амбулаторных условиях [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется включать комплексную оценку двигательных функций пациентов с ПСМТ в динамике используя стандартизированные шкалы по оценки силы мышц, баланса, походки [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется использование телемедицинских технологий для обеспечения преемственного реабилитационного лечения после перехода пациентов с ПСМТ от стационарного этапа реабилитации к амбулаторному, особенно для пациентов, живущих в отдаленных районах, с целью расширения доступа к медицинскому обслуживанию и реабилитации [90].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется проведение инъекций БТА (ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**) взрослым пациентам с фокальной спастичностью мышц нижней конечности ≥2 баллов по модифицированной шкале Ашфорта (Приложение Г10), с целью уменьшения спастичности, улучшения пассивной функции, самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью, начиная с раннего восстановительного периода после ПСМТ [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано совместно с ботулинотерапией проведение физической реабилитации пациентам с синдромом спастичности мышц нижней конечности ≥2 баллов по модифицированной шкале Ашфорта (Приложение Г10) с целью улучшения моторной функции [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить упражнения на увеличение подвижности суставов и растягивание околосуставных мышц ниже уровня травмы для снижения влияния гиподинамии и повышения тонуса околосуставных мышц [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется электронейростимуляция (ЭНС) (А17.23.003 Электронейростимуляция спинного мозга; А17.24.001 Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде ПСМТ и в период остаточных явлений [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в целях купирования нейропатической боли в плече, после тщательного осмотра/оценки этиологических факторов применять по показаниям: кортикостероидные инъекции для системного применения (H02A кортикостероиды системного действия) в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокаду надлопаточного нерва, электростимуляцию мышц плеча, инъекции ботулотоксина (ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** для взрослых и детей старше 2 лет) в подлопаточную и/или грудные мышцы с целью снижения спастичности, применение плечевых ортезов, противовоспалительных и противоревматических препаратов (М01А нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), массаж и щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, иглорефлексотерапию [63,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуются в качестве дополнения к комплексной терапии синдрома спастичности применение электромагнитной стимуляции мышц (ЭМС) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса [63,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение оценки равновесия, когнитивных функций, социальных факторов и индивидуальной программы тренировки равновесия для пациентов с ПСМТ, с целью профилактики падений пациентов и обучения лиц, осуществляющих уход за ними [72].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется применение различных методик гидротерапии, бальнеотерапии пелоидотерапии (грязелечения) в позднем восстановительном и периоде остаточных нарушений ПСМТ, при отсутствии противопоказаний с целью улучшения функционального статуса состояния пациента [94,95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после ПСМТ [96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для профилактики ортостатической гипотензии рекомендуется заниматься аэробной нагрузкой с умеренной или повышенной интенсивностью как минимум 2 раза в неделю не менее 20 минут, а также выполнять силовые упражнения на основные группы мышц с умеренной или повышенной интенсивностью по 3 подхода [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Ортостатическая гипотензия чрезвычайно распространена у лиц с ТСМ: по результатам одного из исследований, выявлена при выполнении ортостатических проб во время лечебной физкультуры и мобилизации у 74% пациентов [75,97].

С целью профилактики пролежней рекомендованы больным с ПСМТ процедуры низкоинтенсивной лазеротерапии, преимущественно инфракрасного диапазона, магнитотерапии, КВЧ-терапии, ультразвуковой терапии [94,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендованы больным с ПСМТ локальная криотерапия спастичных мышц с целью уменьшения мышечного тонуса и интенсивности болевого синдрома [83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендованы больным с ПСМТ гипербарическая оксигенация для ускорения процессов восстановления и терапии сопутствующей патологии [100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение курсов массажа конечностей, спины, грудной клетки пациентам с ПСМТ с целью уменьшения спастичности в мышцах нижних конечностей, предупреждения атрофий мышц, улучшения дыхательной функции [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется социально-психологическая реабилитация пациентов с ПСМТ с целью ранней интеграции пациента в социальную жизнь, снижения уровня инвалидизации и предупреждения психической дезадаптации [101-104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуются физические упражнения для восстановления двигательной и сенсорной функции после ПСМТ, и целесообразны при вторичных осложнениях после ПСМТ: хроническом воспалении, вегетативной дизрефлексии, сердечно-сосудистых заболеваниях и кардиометаболическом синдроме [105,106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется реабилитация с применением тренировок ходьбы в экзоскелете для реабилитации при ПСМТ [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Для скрининговой оценки состояния пациентов и исходов реабилитации рекомендовано использовать короткие тесты, дающие глобальную оценку результатов (как минимум каждые 10 дней курса) и завершающую оценку при выписке [21, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Примерами таких тестов могут служить

Шкала Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ) (Приложение Г6),
Шкала Рэнкина (Rankin scale), оценивающая как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности (Приложение Г7),
Шкала Ашфорта (Ashworth) – показатель спастичности мышц (Приложение Г10),
Functional Independence Measure (FIM) – шкала меры независимости (Приложение Г5),
Spinal Cord Independence Measure (SCIM) – шкала мера независимости при повреждении спинного мозга (Приложение Г11).
Рекомендуется использовать следующие критерии оценки качества медицинской реабилитации:

1. Начало мероприятий медицинской реабилитации не позднее 48 часов от проведения хирургического лечения.
2. Формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации на основании диагностики нарушения структур, функций, активности и участия и факторов среды, влияющих на исход заболевания/состояния пациента с учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний.
3. Проведение мероприятий медицинской реабилитации специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды.
4. Проведение в динамике оценки функций и жизнедеятельности пациента на основании шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) на всех этапах медицинской реабилитации.

Осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза [1, 4, 12].

Для профилактики уроинфекции рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109].:

1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; (2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фолея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования. Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; цистостомия при наличии осложнений (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря).
2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря).
3. Электростимуляция мочевого пузыря.
4. Электрофорез на область мочевого пузыря (A17.30.024 Электрофорез импульсными токами).
5. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики пневмонии рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих мероприятий [1, 4, 5, 12, 107-109, 110]:

1. Антибактериальная терапия.
2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная.
3. Санационные бронхоскопии.
4. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж при заболеваниях позвоночника со вторых суток после операции.
5. Ранняя активизация больного.
6. Ингаляторное введение лекарственных препаратов, в т.ч. через небулайзер, и кислорода.
7. Многофункциональная электростимуляция мышц, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем, электростимуляция,
8. воздействие коротким ультрафиолетовым излучением, воздействие длинноволновым ультрафиолетовым излучением, воздействие интегральным ультрафиолетовым излучением

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики пареза кишечника рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:

1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей.
2. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника.
3. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики пролежней всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12]:

1. Применение противопролежневых матрацев и укладок.
2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа.
3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1.
4. Ранняя активизация.
5. Лечебная физкультура при травме позвоночника (ЛФК), массаж шеи медицинский, массаж при заболеваниях позвоночника.
6. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.).
7. Контроль полноценности питания, особенно белкового.
8. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.).
9. Фототерапия (лазерная терапия, УФО, поляризованный свет).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:

1. Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (АТХ Группа гепарина) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (АТХ Антиагреганты кроме гепарина) со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль показателей гемостаза с выполнением коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).
2. Использование в сочетании с НМГ функциональных кроватей, применение прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей или электростимуляции мышц ног
3. Использование ультразвукового дуплексного сканирования (Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней.
4. Решение вопроса о хирургическом методе профилактики ТЭЛА у пациентов, толерантных к антикоагулянтам (АТХ Антиагреганты кроме гепарина) или у пациентов, имеющих противопоказания для антикуагулянтной терапии.
5. Ранняя активизация больного.

7. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж конечностей (Массаж при заболеваниях позвоночника) с первых суток после госпитализации.

6. Эластическая компрессия нижних конечностей.

7. Пневмокомпрессорный массаж конечностей каждые 4-6 часов с целью профилакутики

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики сепсиса рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:

1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, нагноений раны.
2. Профилактика и лечение пареза кишечника.
3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики желудочно-кишечного кровотечения рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:

1. Гастропротекторная терапия на срок до 3-х недель.
2. Контроль показателей системы гемостаза с выполнением коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза).
3. Контроль питания пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для профилактики нагноения послеоперационной раны рекомендуется всем пациентам после оперативного вмешательства выполнение следующих вмешательств [1, 4, 5, 12, 107-109]:

1. Введение антибактериальных препаратов системного действия за 30 мин. до начала хирургического вмешательства, дополнительное введение антибактериальных препаратов каждые 6 часов операции или на каждый 1 литр кровопотери (антибиотикопрофилактика).
2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на вывих шейного позвонка рекомендуется каждую бригаду скорой медицинской помощи укомплектовать жесткиим головодержателем и жесткими или вакуумными носилками (изделия вакуумные иммобилизирующие) [1, 4] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок .

Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время транспортировки любого пациента с подозрением на травму позвоночника (в том числе пострадавших в бессознательном состоянии, после дорожно- транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье) [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Пациент считается пострадавшим с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное.

Рекомендуется осторожная и быстрая транспортировка пациента с вывихом шейного позвонка в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможности оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, а также специалистов, сертифицированных по современным технологиям в спинальной хирургии [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется производить замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или койку- в реанимации [1, 12].
Для лечения больных с вывихом шейного позвонка стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентген прозрачным столом, С-дугой, набором инструментов для микрохирургии, высокооборотными дрелями, набором костных кусачек и конхотомов, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника, гало-аппаратами, транспедикулярными фиксаторами и передними пластинами [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга рекомендовано оценивать по шкале FIM (ПРИЛОЖЕНИЕ Г5). Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур рекомендована МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике [4].

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у пациентов с сочетанной ПСТ:

Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов
Повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А
Возраст старше 51 года
Нестабильные переломы 3 и более позвонков
Нестабильные переломы на двух и более уровнях
Время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов)

Крылов В.В., А.А. Гринь. Травма позвоночника и спинного мозга. Москва: Принт- Студио; 2014. 420 с.
Гелли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник. Москва: Медицина; 1995. 432 с.
Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery. 2002; 50(3 Suppl):S1-S199.
Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2008. 320с.
Орлов В.П., Дулаев А.К. Закрытая травма позвоночника и спинного мозга. В кн.: Парфенов В. Е., Свистов Д. В. (ред.) Лекции по нейрохирургии. Санкт-Петербург: Фолиант; 2004. c. 301-322.
Walters B.C., Hadley M.N., Hurlbert R.J., Aarabi B., Dhall S.S., Gelb D.E., et al; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013;60(CN_suppl_1):82-91.
Гринь А.А., Григорьева Е.В. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. Часть 1. Нейрохирургия. 2012; (4): 8-16.
Гринь А.А., Николаев Н.Н., Горохова Е.Н. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (Часть 1). Нейрохирургия. 2008; (3): 47-55.
Гринь А.А., Горохова Е.Н. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (Часть 2). Нейрохирургия. 2008; (4): 52-59.
Гринь А.А., Григорьева Е.В. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. Часть 2. Нейрохирургия. 2013; (1): 7-21.
Green R.A., Saifuddin А. Whole spine MRI in the assessment of acute vertebral body trauma. Skeletal. Radiol. 2004;33(3):129-135.
Диагностика и тактика лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга: методические рекомендации № 42. – Москва: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; 2003. 28 с.
Hurlbert R.J., Hadley M.N., Walters B.C., Aarabi B., Dhall S.S., Gelb D.E., et al. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013;72(Suppl. 2):93-105.
Vaccaro A.R., Betz R.R., Zeidman S.M. (eds.) Principles and practice of spine surgery. Philadelphia: Mosby; 2003. 864 p.
Howard S.An. (ed.) Principles and techniques of spine surgery. Williams & Wilkins; 1998. 799 p.
Vaccaro A.R., Hulbert R.J., Patel A.A., Fisher C., Dvorak M., Lehman R.A. Jr, et al. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32(21): 2365-2374.
Гринь А.А., Львов И.С., Аракелян С.Л. Современные классификации повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Часть 1. Обзор наиболее популярных шкал и систем. Нейрохирургия. 2019; (1): 90–102.
Benzel E.C. (ed.) Spine surgery: techniques, complication avoidance, and management.2 nd ed. Philadelphia (Pa.): Elsevier Churchill Livingstone; 2005. 2205 p.
Deng Z., Su J., Cai L., Ping A., Jin W., Wei R., et al. Evidence-based treatment for acute spinal cord injury. Neural. Regenerat. Res. 2011;6(23):1791-1795.
ВОЗ. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Женева; 2001. 342 с.
Nas K., Yazmalar L., Şah V., Aydın A., Öneş K. Rehabilitation of spinal cord injuries. World J. Orthop. 2015;6(1):8-16.
Nathens A.B., Jurkovich G.J., Maier R.V., Grossman D.C., MacKenzie E.J., Moore M., et al. Relationship between trauma center volume and outcomes. JAMA. 2001;285(9):1164-1171.
Bickenbach J. (ed.) International Perspectives on Spinal Cord Injury. World Health Organization; 2013. c.7-8; 11-41.
Васильченко Е.М., Ляховецкая В.В., Карапетян К.К., Филатов Е.В., Золоев Г.К. Применение инструментов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в реабилитационной практике на модели пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2017; 16(5): 234-243.
McRae J., Smith C., Beeke S., Emmanuel A. Oropharyngeal dysphagia management in cervical spinal cord injury patients: an exploratory survey of variations to care across specialised and non-specialised units. Spinal. Cord. Ser. Cases. 2019;5:31.
Guihan M., Bombardier C.H., Ehde D.M., Rapacki L.M., Rogers T.J., Bates-Jensen B., et al. Comparing multicomponent interventions to improve skin care behaviors and prevent recurrence in veterans hospitalized for severe pressure ulcers. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2014;95(7):1246-1253.e3.
van der Scheer J.W., Martin Ginis K.A., Ditor D.S., Goosey-Tolfrey V.L., Hicks A.L., West C.R., et al. Effects of exercise on fitness and health of adults with spinal cord injury: a systematic review. Neurology. 2017;89(7):736-745.
Dhall S.S., Hadley M.N., Aarabi B., Gelb D.E., Hurlbert R.J., Rozzelle C.J., et al. Nutritional support after spinal cord injury. Neurosurgery. 2013;72(Suppl 2):255-259.
Taweel WA, Seyam R. Neurogenic bladder in spinal cord injury patients. Res Rep Urol . 2015;7:85-99. Published 2015 Jun 10. doi:10.2147/RRU.S29644
Gordan W., Gerber D., David D.S., Adornato V, Brougham R, Gassaway J, et al. Relationship of speech-language pathology inpatient rehabilitation interventions and patient characteristics to outcomes following spinal cord injury: the SCIRehab project. J. Spinal Cord Med. 2012;35(6):565-577.
WHO. Rehabilitation in Health Systems. France: World Health Organization; 2017.
Nas K., Yazmalar L., Şah V., Aydın A., Öneş K. Rehabilitation of spinal cord injuries. World J. Orthop. 2015;6(1):8-16.
Белкин АА., Заболотских И.Б., Петриков С.С., Погонченкова И.В., Проценко Д.Н., Царенко С.В. (с соавт.). Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022; 2: 7–40.
Steeves J.D., Lammertse D., Curt A., Fawcett J.W., Tuszynski M.H., Ditunno J.F., et al. Guidelines for the conduct of clinical trials for spinal cord injury (SCI) as developed by the ICCP panel: clinical trial outcome measures. Spinal Cord. 2007;45(3):206-221.
Shank CD, Walters BC, Hadley MN. Current Topics in the Management of Acute Traumatic Spinal Cord Injury. Neurocrit Care. 2019 Apr; 30(2):261-271.
Ding N, Yao L, Zhang Z, et al. [Safety criteria for early goal-oriented rehabilition exercise in patients undergoing mechanical ventilation in intensive care unit: a systematic review]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.2019; 31(1):91-97.
Kirshblum, Steven. Medical Management and Complications of Spinal Cord Injury. In: Sisto SA, Druin E, Sliwinski MM, eds. Spinal Cord Injuries: Management and Rehabilitation. St. Louis, MO: Mosby-Elsevier. 2009; 18-36.
Berlowitz DJ, Wadsworth B, Ross J. Respiratory problems and management in people with spinal cord injury. Breathe. 2016; 12:328-340.
Kandare, F., Exner, G., Stanič, U., Jaeger, R. (2002). Functional Electrical Stimulation of Respiratory Muscles in Spinal Cord Injury. In: Aliverti, A., Brusasco, V., Macklem, P.T., Pedotti, A. (eds) Mechanics of Breathing. Springer, Milano. https://doi.org/10.1007/978-88-470-2916-3_26
Hawkridge K, Ahmed I, Ahmed Z. Evidence for the use of spinal collars in stabilising spinal injuries in the pre-hospital setting in trauma patients: a systematic review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(1):647-657. doi:10.1007/s00068-020-01576-x.
el Masry WS, Short DJ. Current concepts: spinal injuries and rehabilitation. Curr Opin Neurol . 1997;10(6):484-492
Singer P., Blaser A.R., Berger M.M., Alhazzani W., Calder P.C. Casaer M.P. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019; 38(1), 48–79.
Brienza D, Krishnan S, Karg P, Sowa G, Allegretti AL. Predictors of pressure ulcer incidence following traumatic spinal cord injury: a secondary analysis of a prospective longitudinal study. Spinal Cord. 2018; 56(1):28-34.
Maher JL, Mcmillan DW, Nash MS. Exercise and health-related risks of physical deconditioning after spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2017; 23(3):175-187.
Lane GI, Driscoll A, Tawfik K, Chrouser K. A cross-sectional study of the catheter management of neurogenic bladder after traumatic spinal cord injury. Neurourol Urodyn. 2018;37(1):360-367.
Newman DK, Willson MM. Review of intermittent catheterization and current best practices. Urol Nurs. 2011; 31(1):12-28.
Clinical practice guidelines: Neurogenic bowel management in adults with spinal cord injury. Spinal Cord Medicine Consortium. J Spinal Cord Med. 1998 Jul; 21(3):248-93.
Prevention of Venous Thromboembolism in Individuals with Spinal Cord Injury: Clinical Practice Guidelines for Health Care Providers, 3rd ed.: Consortium for Spinal Cord Medicine. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2016; 22(3):209-240.
Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and functional electrical stimulation (FES) for spasticity in spinal cord injury - A pilot randomized cross-over trial» 2018 Jul Sivaramakrishnan A, Solomon JM, Manikandan N. J Spinal Cord Med. 2018 Jul;41(4):397-406.
Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med. 2019; 47(1):3-14.
Belkin A.A., Rudnik E.N., Belkin V.A., Pinchuk, E.A., Lipovka, N.S. Optimization of Step-By-Step Care for Patients in Intensive Care Units Based on Grade 6 of the Rehabilitation Routing Scale. Physical and Rehabilitation Medicine, Medical Rehabilitation. 2021; 3(1): 142–148.
Jain AK. ISCOS - Textbook on comprehensive management of spinal cord injuries. Indian J Orthop. 2016 Mar-Apr; 50(2):223–4.
Seib T.P., Price R., Reyes M.R., Lehmann J.F. The quantitative measurement of spasticity: effect of cutaneous electrical stimulation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1994;75(7):746–750.
Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J. Spinal. Cord Med. 2005;28(5):434-470.
SCI PI Toolkit found on the Agency for Clinical Innovation https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/387940/ACI-34-sample-positioning-plan.pdf
Consortium for Spinal Cord Medicine. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers. J. Spinal. Cord Med. 2006;29(5):527-573.
Lynch A.C., Frizelle F.A. Colorectal motility and defecation after spinal cord injury in humans. Prog. Brain. Res. 2006;152:335-343.
Halstead L.S., Seager S.W. The effects of rectal probe electrostimulation on spinal cord injury spasticity. Paraplegia. 1991;29(1):43–47.
Consortium for Spinal Cord Medicine. Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J. Spinal Cord. Med. 2008;31(4):403-479.
Sackheim K.A. (ed.). Rehab clinical pocket guide. Rehabilitation medicine. New York; London: Springerl; 2013. 670p.
Gorgey AS, Wade R, Sumrell R, Villadelgado L, Khalil RE, Lavis T. Exoskeleton Training May Improve Level of Physical Activity After Spinal Cord Injury: A Case Series. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2017; Summer;23(3):245-255.
de Araújo A.V.L., Neiva J.F.O., Monteiro C.B.M., Magalhães F.H. Efficacy of Virtual Reality Rehabilitation after Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Biomed. Res. Int. 2019;2019:7106951.
Franz S., Schulz B., Wang H., Gottschalk S, Grüter F, Friedrich J, et al. Management of pain in individuals with spinal cord injury: Guideline of the German-Speaking Medical Society for Spinal Cord Injury. Ger. Med. Sci. 2019; 17:Doc05. eCollection 2019.
Kim H.Y., Lee H.J., Kim T.L., Kim E., Ham D., Lee J., et al. Prevalence and Characteristics of Neuropathic Pain in Patients With Spinal Cord Injury Referred to a Rehabilitation Center. Ann. Rehabil. Med. 2020;44(6):438-449.
Crnković I., Škapin B., Canjuga E. Effects of the PNF Technique on Increasing Functional Activities in Patients after an Incomplete Spinal Cord Injury: A Case Report. Ann. Physiother. Clin. 2018;1(1):1004.
Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J. Spinal. Cord Med. 2005;28(5):434-470.
Martin Ginis K.A., van der Scheer J.W., Latimer-Cheung A.E., Barrow A., Bourne C., Carruthers P., et al. Evidence-based scientific exercise guidelines for adults with spinal cord injury: an update and a new guideline. Spinal. Cord. 2018;56(4):308-321.
Calabrò RS, Filoni S, Billeri L, Balletta T, Cannavò A, Militi A, Milardi D, Pignolo L, Naro A. Robotic Rehabilitation in Spinal Cord Injury: A Pilot Study on End-Effectors and Neurophysiological Outcomes. Ann Biomed Eng. 2021 Feb;49(2):732-745.
Escribano-Ardura S, Cuesta-Gómez A, Fernández-González P, Carratalá-Tejada M, Molina-Rueda F. Entrenamiento en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal en pacientes con lesión medular incompleta: revisión sistemática [Treadmill training with partial body weight support in subjects with incomplete spinal cord injury: a systematic review]. Rev Neurol. 2020 Aug 1;71(3):85-92.
Phadke CP, Vierira L, Mathur S, Cipriano G Jr, Ismail F, Boulias C. Impact of Passive Leg Cycling in Persons With Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2019 Winter;25(1):83-96.
Korzhova J., Sinitsyn D., Chervyakov A., Poydasheva A., Zakharova M., Suponeva N., et al. Transcranial and spinal cord magnetic stimulation in treatment of spasticity: a literature review and meta-analysis. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2018;54(1):75-84.
Khan A., Pujol C., Laylor M., Unic N., Pakosh M., Dawe J., et al. Falls after spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis of incidence proportion and contributing factors. Spinal. Cord. 2019;57(7):526-539.
Бодрова Р.А., Аухадеев Э.И., Якупов Р.А., Закамырдина А.Д. Эффективность активной медицинской реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Доктор.ру. 2016;(12-2):31-39.
Wang X., Zhang N., Xu Y. Effects of Respiratory Muscle Training on Pulmonary Function in Individuals with Spinal Cord Injury: An Updated Meta-analysis. Biomed. Res. Int. 2020;2020:7530498.
Tweedy S.M., Beckman E.M., Gerahty T.J., Theisen D., Perret C., Harvey L.A., et al. Exercise and sports science Australia (ESSA) position statement on exercise and spinal cord injury. J. Sci. Med. Sport. 2017;20(2):108-115.
Akkurt H, Karapolat HU, Kirazli Y, Kose T. The effects of upper extremity aerobic exercise in patients with spinal cord injury: a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Apr;53(2):219-227.
Martin Ginis K.A., van der Scheer J.W., Latimer-Cheung A.E. et al. Evidence-based scientific exercise guidelines for adults with spinal cord injury: an update and a new guideline. Spinal Cord. 2018; 56: 308–321.
RT300 for spinal cord injury rehabilitation /National Institute for Health and Care Excellence. Medtech innovation briefing [MIB 169]. URL: https://www.nice.org.uk/advice/mib169 .
Van der Salm A., Veltink P.H., Ijzerman M.J., Groothuis-Oudshoorn K.C., Nene A.V., Hermens H.J. Comparison of electric stimulation methods for reduction of triceps surae spasticity in spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006;87(2):222–228.
Нalstead L.S., Seager S.W. The effects of rectal probe electrostimulation on spinal cord injury spasticity. Paraplegia. 1991;29(1):43–47.
Nagel SJ, Wilson S, Johnson MD, Machado A, Frizon L, Chardon MK, Reddy CG, Gillies GT, Howard MA 3rd. Spinal Cord Stimulation for Spasticity: Historical Approaches, Current Status, and Future Directions. Neuromodulation. 2017 Jun;20(4):307-321.
Walker J.B. Temporary suppression of clonus in humans by brief photostimulation. Brain Res. 1985;340(1):109–113.
Price R., Lehmann J.F., Boswell-Bessette S., Burleigh A., de Lateur B.J. Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993;74(3):300–304.
Goldberg J., Seaborne D.E., Sullivan S.J., Leduc B.E. The effect of therapeutic massage on H-reflex amplitude in persons with a spinal cord injury. Phys. Ther. 1994;74(8):728– 737.
Friesen E.L., Theodoros D., Russell T.G. Use, performance and features of mobile shower commodes: perspectives of adults with spinal cord injury and expert clinicians. Disabil. Rehabil. Assist. Technol. 2015;10(1):38–45.
Keogh J.W.L., Beckman E. Exercise and nutritional benefits for individuals with a spinal cord injury or amputation. Nutrition and Enhanced Sports Performance: Muscle Building, Endurance, and Strength. 2019;2nd ed: 175-188.
Strasser D.C., Uomoto J.M., Smits S.J. The rehabilitation team and polytrauma rehabilitation: prescription for partnership. Arch. Phys. Med. Rehab. 2008;89(1):179-181.
Arora T. et al. Current state of balance assessment during transferring, sitting, standing and walking activities for the spinal cord injured population: A systematic review. The journal of spinal cord medicine. 2020; 43(1):10-23.
Noreau L., Vachon J. Comparison of three methods to assess muscular strength in individuals with spinal cord injury. Spinal cord. 1998; 36(10):716-723.
Dallolio L. et al. Functional and clinical outcomes of telemedicine in patients with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(12): 2332-2341.
Thomas C.K., Field-Fote E.C. Spasticity after human spinal cord injury. In: Field-Fote E. (ed.). Spinal Cord Injury Rehabilitation. Philadelphia: FA Davis; 2009.
Белова А.Н., Балдова С.Н. Методы электростимуляции в восстановлении двигательных функций после позвоночно-спинномозговой травмы. Обзор литературы. Трудный пациент. 2014; 12(6): 42–48.
Mehta S., Guy S.D., Bryce T.N., Craven B.C., Finnerup N.B., Hitzig S.L., et al. The CanPain SCI Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation Management of Neuropathic Pain after Spinal Cord Injury: Screening and Diagnosis Recommendations. Spinal. Cord. 2016;54(S1):S7-S13.
Мустафаева А.С., Нургалиев К.Б., Каиржанова Ф.А., Имангожаева А.Т., Сагатбекова Ж.Е., Абдыкалыкова Б.А., Бикулова Н.Р., Борисюк Н.В., Кенжина К.С., Касымханова А.Т. Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности ранней реабилитации. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2013; 1(30):27-31.
Довгань И.А., Хащук Т.А., Хащук А.В. Этапная реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях Сакского военного клинического санатория им. Н.И. Пирогова. Военно-медицинский журнал. 2015; 336(7):25-30.
Moro V, Corbella M, Ionta S, Ferrari F, Scandola M. Cognitive Training Improves Disconnected Limbs" Mental Representation and Peripersonal Space after Spinal Cord Injury. Int J Environ Res Public Health. 2021 Sep 12;18(18):9589.
Biering-Sørensen F., Biering-Sørensen T., Liu N., Malmqvist L., Wecht J.M., Krassioukov A. Alterations in cardiac autonomic control in spinal cord injury. Auton. Neurosci. 2018;209:4-18.
Щедренок В.В., Гуманенко Е.К., Кирьянова В.В., Жарова Е.Н., Симонова И.А., Потемкина Е.Г., Зуев И.В., Могучая О.В. Принципы ранней хирургической реабилитации нейротравмы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2013; 172(5):051-055.
Морозов И.Н., Полякова А.Г., Карева О.В. Комплексная реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Вестник Ивановской медицинской академии. 2011; 16(3):40-43.
Patel NP, Huang JH. Hyperbaric oxygen therapy of spinal cord injury. Med Gas Res. 2017 Jun 30;7(2):133-143.
Карпушенко В.И. Развитие понятия социальной реабилитации как комплексного процесса. Вестник Восточно-Сибирской государственной академии образования. 2012; (17): 91–94.
Dorstyn D., Mathias J., Denson L., Robertson M. Effectiveness of telephone counseling in managing psychological outcomes after spinal cord injury: A preliminary study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2012;93(11):2100–2108.
Houlihan B.V., Brody M., Everhart-Skeels S., Pernigotti D., Burnett S., Zazula J., et al. Randomized trial of a peer-led, telephone-based empowerment intervention for persons with chronic spinal cord injury improves health self-management. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2017;98(6):1067–1076.
Orenczuk S., Mehta S., Slivinski J., Teasell R.W. Depression following spinal cord injury. In: Eng J.J., Teasell R.W., Miller W.C., Wolfe D.L., Townson A.F., Hsieh J.T.C., et al. (eds.). Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence. 2014. Version 5.0. p.1-35. URL: https://scireproject.com/wp-content/uploads/pressure_ulcers.pdf
Vermaak C, Ferreira S, Terblanche E, Derman W. Physical activity promotion in persons with spinal cord injuries: Barriers and facilitators in low-resource communities. Afr J Disabil. 2022 Jun 9;11:988.
A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2017;7(3S):84S-94S.
Errico M., Luoma A. M. V. Postoperative care of neurosurgical patients: general principles //Anaesthesia & Intensive Care Medicine. – 2023. – Т. 24. – №. 5. – С. 282-290.
Ewert E. E., Hoffman H. A. Management of postoperative urinary tract complications //The American Journal of Surgery. – 1944. – Т. 65. – №. 2. – С. 189-196.
. Current Diagnosis & Treatment: Surgery, 15e Ed. Gerard M. Doherty. McGraw Hill LLC, 2020, https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2859&sectionid=242152408 .
Zha S. et al. Prophylactic antibiotics for preventing ventilator-associated pneumonia: a pairwise and Bayesian network meta-analysis //European journal of medical research. – 2023. – Т. 28. – №. 1. – С. 348.