Вывих плечевой кости

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «16» июля 2025 года

Протокол №235

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Вывих плечевой кости – стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса [1].

Вводная часть

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра и 11-го пересмотра (далее – МКБ-10, МКБ -11):

Дата разработки и пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2023 год)

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой помощи, фельдшера

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

РКИ - рандомизированное контролируемое испытание

MRC-scale – мedical Research Council Paralysis

АО – акционерное общество

ННЦТО – национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Н.Д. Батпенова

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ЭКГ – электрокардиограмма

ОАМ – общий анализ мочи

ОАК – общий анализ крови

ПТИ – протромбиновый индекс

МНО – Международное нормализованное отношение

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

Шкала уровня доказательности

Методы, подходы и процедуры диагностики [1, 2, 3, 4, 5]

На догоспитальном этапе помощь оказывается свидетелями проишествия (прохожие, родственники). Мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи проводиться травматологом-ортопедом, хирургом, врачом общей практики, врачом/фельдшером скорой помощи, фельдшером фельдшерско-акушерского пункта. При вывихе плеча осуществляют обезболивание анальгетиками, иммобилизация (наложение косыночной повязки) с последующим направлением в медицинскую организацию (травмпункт, при отсутствии травмпункта в приемный покой) для оказания квалифицированной помощи.

сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

1) Диагностические критерии:

Жалобы:
боли в области плечевого сустава;
нарушение двигательной функции в плечевом суставе.

Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды; падение на отведенную и вытянутую руку). Реже от прямого удара в область плечевого сустава спереди или сзади.

Физикальное обследование:

При осмотре отмечается:
вынужденное положение верхней конечности;
деформация плечевого сустава: уплощение дельтовидной мышцы, выступание акромиона, западение мягких тканей, удлинение/укорочение конечности;
отек в области плечевого сустава;
кровоизлияние в окружающие ткани в области плечевого сустава.

При пальпации отмечается:
боль в области плечевого сустава;
болезненность в области плечевого сустава, усиливающая при осевой нагрузке и движениях;
«пружинистое» сопротивление плеча при пассивных движениях.
Активные движения невозможны или резко ограничены;
Локтевой сустав невозможно привести;
Неврологические и сосудистые расстройства (при повреждении нервов или сосудов)

Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

На амбулаторном уровне лабораторные исследования не проводится.

Основные лабораторные исследования: На уровне стационара для определения патологических изменений различных органов и систем в рамках предоперационной подготовки необходимо исследовать общий анализ крови и мочи, время свертывания и длительность кровотечения, определение группы крови и резус фактора.

Дополнительные лабораторные исследования: При наличии факторов риска (сопутствующие заболевания) дополнительно проводятся биохимия крови (мочевина, креатинин, билирубин общий, глюкоза, белок общий, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) калий, натрий), коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ).

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования:
Рентгенография плечевого сустава в прямой проекции: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Дополнительные инструментальные исследования:

Рентгенография в дополнительных проекциях:
Рентгенография плечевого сустава в аксиальной проекции: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
Рентгенография плечевого сустава под перпендикулярным углом к телу лопатки: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
Рентгенография плечевого сустава по параллельной оси к телу лопатки: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий.
Компьютерная томография: кроме вывиха могут выявиться переломы лопатки и плеча.
Электрокардиография (ЭКГ) при наличии сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирения, сахарного диабета в анамнезе, при проведении общей анестезии

Показания для консультации специалистов в стационарных условиях

консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностики приведен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики вывиха плеча.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
вывих плечевой кости надо дифференцировать от перелома плечевой кости

Тактика лечения на амбулаторном этапе [1, 2, 3, 4, 5]

Квалифицированная медицинская помощь оказывается травматологом, имеющим опыт вправления вывиха плеча в травматолгическом пункте или в приемном отделении.

Цель лечения:
Вправление вывиха;
устранение боли;
восстановление объема движений в плечевом суставе.

Немедикаментозное лечение:

1. Вправление вывиха. Лечение вывиха плеча начинают с вправления под местной или общей анестезией. Способов вправления очень много. Здесь мы приведем два распространенных способа.

Способ Гиппократа. Врач садиться лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха двумя руками захватывает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину.

Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Больного укладывают на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последовательно проводимых этапов. Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой - локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье. Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен шелчок. Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа. Четвертый этап. Начинается после тщательного выполнения предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного. В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этаны, не допуская грубых и резких движений.

2. Наложение иммобилизационных средств (косыночная повязка, шины, бандажи, ортезы, мягкие повязки Дезо, гипсовые повязки). Необходим постоянный контроль за иммобилизационными средствами для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [5];

3. Покой

Медикаментозное лечение: [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]

Основные лекарственные препараты, применяемых на амбулаторном уровне:

Основные лекарственные средства:

Дополнительных лекарственных препаратов на амбулаторном этапе не требуется.

Хирургическое вмешательство: на амбулаторном этапе не проводится.

После вправления вывиха на амбулаторном уровне, а также при переломах вывихах с удовлетворительном состоянием отломков (смещение до 2 мм) продолжается консервативное лечение в амбулаторных условиях. При безуспешности вправления вывиха и сочетании вывиха с переломом проксимального отдела плеча со смещением более 2 мм пациента направляют на консервативное или оперативное лечение в стационар.

Дальнейшее ведение [21]:

На амбулаторном этапе:

Этап 1: Острый период (0–2 недели после травмы)

Общие рекомендации:
Иммобилизация верхней конечности в положении покоя с помощью косыночной повязки (слинг) в течение дня, особенно при движении или перемещении.
Разрешается снимать повязку несколько раз в день для выполнения упражнений на сгибание/разгибание локтевого и лучезапястного суставов.
Во время сна – укладывание конечности в удобное и безболезненное положение (можно подушку под локоть).

Этап 2: Подострый период (2–6 недель после травмы)

Общие рекомендации:
Минимальная нагрузка на верхнюю конечность – до 0,5–1 кг (например, при самообслуживании).
Разрешается использовать руку для повседневной активности (гигиена, приём пищи) в пределах болевого порога.
Косыночную повязку можно использовать при необходимости – для комфорта, но пациент должен регулярно (несколько раз в день) снимать её для движений в локтевом и лучезапястном суставах.
Начинается программа упражнений для восстановления объема движений в плечевом суставе.

Программа упражнений:
Маятникообразные движения (пендулюм).
Активно-ассистивные и пассивные упражнения на восстановление объема движений в плечевом суставе. Руководствоваться болевыми ощущениями – боль является индикатором допустимой нагрузки. Повторения: до 10 раз за подход, 3 подхода в день.

Этап 3: Ранняя функциональная фаза (6–12 недель после травмы)

Общие рекомендации:
Постепенное увеличение нагрузки на конечность до 4–5 кг.
Прекращение использования повязки.
Подключение активных упражнений на объём движений и прогрессивное укрепление мышц.
Продолжение растягивающих упражнений, начатых ранее.

Программа упражнений:
Активные движения в плечевом суставе во всех плоскостях.
Прогрессивные упражнения на укрепление мышц плечевого пояса.
Поддерживать регулярность: 3 раза в день, по 10 повторений.
Темп восстановления индивидуален, сохраняется принцип ориентирования на болевые ощущения.

Тактика лечения на стационарном этапе: [1, 2, 3, 4, 5]

Немедикаментозное лечение:

1. Вправление вывиха. Лечение вывиха плеча на стационарном уровне начинают с вправления под общей анестезией с миорелаксацией. Способов вправления очень много. Можно применять вышеприведенные способы Гиппократа и Кохера. А также приведем способы Джанелидзе, Мухина-Мота и его варианты.

Способ Джанелидае. Применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край стола таким образом, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рисунок 2). Через 10-15 мин наступает расслабление мыши плечевого пояса. Затем травматолог сгибает предплечье до 90° и производит тягу книзу (надавливая на согнутое предплечье), одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Рисунок 2. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе.

Способ Мухина – Мота, Купера, Воронкевича, Тарасенко. Может быть применены при любом виде вывиха (рисунок 3). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную впадину пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку больного, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляяумеренную тягу по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводящие-отводящие движения руки до вправления вывиха.

Рисунок 3. Вправление вывиха плеча по способу Мухина – Мота (а), Купера (б), Воронкевича (в), Тарасенко (г).

2. Наложение иммобилизационных средств (косыночная повязка, шины, бандажи, ортезы, мягкие повязки Дезо, гипсовые повязки) осуществляется после вправления вывиха. Необходим постоянный контроль за иммобилизационными средствами для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [5];

3. Покой

4. Режим - общий

5. Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение: [6.7.8.9.10.11.12]

Перечень лекарственных средств:

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [5];

новокаиновые блокады.

Хирургическое вмешательство (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20):

При безуспешности закрытого вправления вывиха плеча переходят к оперативному вмешательству:

Открытое вправление вывиха плеча:

Доступ дельтоидопекторальный. Операцию начинают с кожного разреза. Подлопаточную мышцу выделяют и пересекают от места прикрепления к плечу. После ротации плеча кнаружи пальцем определяют малый бугорок и по его верхнему краю разрезают суставную сумку, вскрывая сустав. Выделяется головка плеча. Вправление вывихнутой головки производят плавно и постепенно после тщательного очищения суставной впадины. В трудных случаях допустимо вправление вывихнутой головки давлением кулаком из под-мышечной впадины. Ушиваются все поврежденные и пересеченные связки, мышцы, капсула сустава. В послеоперационное периоде проводиться иммобилизация плечевого сустава повязкой Дезо или его аналогами на 4 недели.

артроскопия плеча (во время операции могут быть использованы якорные фиксаторы);
артродез плеча: артродез по Вульпиусу. Доступ к суставу -переднебоковой. После доступа из головки плечевой кости иссекают два фрагмента из ее верхнего и среднего полюсов. Суставной хрящ удаляют. Головку вправляют в суставную впадину. Некоторые авторы фиксируют плечевую кость к акромиону и клювовидному отростку. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 мес. Внутрисуставной артродез можно производить с помощью костного трансплантата, металлических винтов, спиц.
суставной капсулы или связки верхней конечности: Операция Вайнштейна. Доступ к плечевому суставу - передне-внутренний. Вскрывают канал между бугорками плечевой кости. Тупым крючком приподнимают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Подлопаточную мышцу рассекают в виде буквы Z. При этом необходимо следить за тем, чтобы не поранить расположенную поблизости переднюю артерию, огибающую плечо. Плечо на протяжении всей операции находится в положении крайней наружной ротации. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перекидывают через малый бугорок и укладывают на переднюю поверхность головки плечевой кости. Соответственно середине головки на сухожилие накладывают П-образный шов, конец которого выводят через толщу подлопаточной мышцы и завязывают над ней. Затем сшивают рассеченную подлопаточную мышцу. Накладывают швы на сухожильное влагалище двуглавой мышцы выше и ниже сшитой подлопаточной мышцы, 2-3 шва на большую грудную мышцу, швы на кожу. Руку фиксируют косыночной повязкой на 4 недели.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
вправление вывихи;
устранение боли;
восстановление двигательной функции плечевого сустава;
отсутствие рецидива вывиха в течении 6 месяцев.