Вывих ключицы
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» ноября 2015 года Протокол № 17
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3) HYPERLINK " HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term;="Bowater RJ"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"Bowater RJ, HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term;="Stirling SA"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"Stirling SA, HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term;="Lilford RJ"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // HYPERLINK "[removed]AL_get(this, 'jour', 'Ann Surg.');"Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 4) RJ,HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term;="Stirling SA"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"Stirling SA, HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term;="Lilford RJ"[Author]&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // HYPERLINK "[removed]AL_get(this, 'jour', 'Ann Surg.');"Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 7) HYPERLINK "http://www.bnf.org/bnf/bnf67.htm"BNF 67, April 2014 (HYPERLINK "http://www.bnf.org"www.bnf.org) 8) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.
Список разработчиков протокола:
- Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
- Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением травматологии №5.
- Балгимбаев Арман Куралбаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач-травматолог 1 категории.
- Абильмажинов Мухтар Толегенович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующий кафедры травматологии и ортопедии.
- Ботаев Руслан Сагатович – руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии КГП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны.
- Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
Вывих – полное разъединение суставных концов костей [1].
Название протокола: Вывих ключицы.
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
S43.1 – Вывих акромиально-ключичного сустава
S43.2 – Вывих грудино-ключичного сустава
S43.3 – Вывих другой и неуточненной части плечевого пояса
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
МРТ–магнитно-резонансная томография
НПВС–нестероидные противовоспалительные средства
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
УВЧ-терапия–ультравысокочастотная терапия
ЭКГ–электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые больные с вывихами ключицы.
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшера.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
S43.1 – Вывих акромиально-ключичного сустава
S43.2 – Вывих грудино-ключичного сустава
S43.3 – Вывих другой и неуточненной части плечевого пояса
Клиническая классификация:
По степени повреждения связочного аппарата:
полный;
неполный.
Вывих грудинного конца ключицы подразделяется на:
предгрудинный;
загрудинный.
Вывих акромиального конца ключицы подразделяется на:
надакромиальный;
подакромиальный.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография ключицы в прямой проекции.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
ЭКГ;
МРТ плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава);
определение группы крови;
определение резус-фактора;
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
определение глюкозы крови (по показаниям);
определение времени свертываемости;
определение длительности кровотечения;
биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
рентгенография ключицы в прямой проекции;
ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
ОАМ;
рентгенография плечевого сустава в аксиальной проекции;
МРТ плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава);
определение группы крови;
определение резус-фактора;
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
определение глюкозы крови (по показаниям);
определение времени свертываемости;
определение длительности кровотечения;
биохимический анализ крови: (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии.
Жалобы: на
боли в области плечевого сустава;
нарушение двигательной функции в плечевом суставе.
Анамнез:
Чаще наличие травмы с непрямым (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды).
Реже от прямого удара в область плечевого сустава.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
вынужденное положение верхней конечности;
деформация плечевого сустава (при вывихе грудинного конца ключицы отмечается асимметрия ключично-грудинного сочленения, ключица выстоит над грудиной, укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние дистального отдела ключицы);
отек в области ключицы;
ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе;
кровоизлияние в окружающие ткани в области плечевого сустава.
При пальпации отмечается:
сильная боль в области ключицы;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области ключично-грудинного, акромиально-ключичного сустава;
положителен симптом «клавиши»;
западение в области ключичино-грудинного сочленения.
Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
рентгенография ключицы в прямой проекции: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Иногда необходима дополнительная аксиальная проекция.
для дифференциального диагноза между вывихом и подвывихом необходима симметричная рентгенография обоих акромиально-ключичных сочленений.
магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии.
Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация терапевта при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля;
консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета и зоба.
вывих ключицы надо дифференцировать от перелома ключицы.
Цель лечения:
устранение боли;
восстановление объема движении в плечевом суставе.
Тактика лечения:
При не полных вывихах показано консервативное лечение. Накладываются повязки типа Дезо. При полных вывихах показано оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение:
Режим свободный.
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение (таблица 1):
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе ключицы:
| № | Препарат | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Препарат для проведения блокады | Препарат для проведения блокады | Препарат для проведения блокады | Препарат для проведения блокады | |
| 1 | Прокаин | Не более 1 г для однократного введения | однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | |
| Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства | |
| 2 | Цефазолин или | 1 г внутривенно | однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | IA |
| 3 | Амоксициллин/клавулановая кислота или | 1,2 г внутривенно | однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов | IA |
| Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы | Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы | Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы | Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы | |
| 4 | Ванкомицин или | 1 г внутривенно | однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | IA |
| 5 | Клиндамицин 300мг/2мл, 600мг/4мл | 900 мг внутривенно | однократно, за 30 мин до операции | IA |
| Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | |
| 6 | Трамадол или | вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | 1-3 сут. | IA |
| 7 | Тримеперидин | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. | 1-3 сут. | IC |
| Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | |
| 8 | Кетопрофен или | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | IIaB |
| 9 | Кеторолак или | вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов | в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. | IIaB |
| 10 | Парацетамол | Разовая доза –500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг. | Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. | IIaB |
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для исключения рецидива вывиха и профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня;
новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для исключения рецидива вывиха и профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7];
новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие косыночные повязки, брейс, ортез).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Показания: полный вывих ключицы.
Противопоказания: сопутствующие заболевания.
При полном вывихе акромиального конца и вывихах грудинного конца ключицы показано оперативное лечение:
восстановление связок;
открытое и закрытое вправление вывиха с фиксацией различными конструкциями;
другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки;
закрытая репозиция вывиха других уточненных локализации;
открытая репозиция вывиха других уточненных локализации;
ушивание суставной капсулы или связки верхней конечности.
Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-4 недель.
Диспансеризации не подлежат.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
устранение боли;
восстановление двигательной функции плечевого сустава.
индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – от 3 баллов;
индекс Карновского – 80 баллов;
гониометрия – менее 80% от нормы.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
при полном вывихе ключицы.
Показания для плановой госпитализации:
при полном вывихе ключицы.
Профилактика травматизма:
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.