Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Подведение к опухолевому очагу максимальной дозы излучения без повреждения охватывающих тканей. Локальное “boost” облучение предстательной железы после высокотехнологичной методики ДЛТ в дозе 45-60 Гр. [1,2].

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания и противопоказания для проведения высокодозной брахитерапии рака предстательной железы определяются в зависимости от стадии заболевания, для определения которой используется Классификация Международного противоракового союза по системе TNM (2009г). Представленная классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.

Т – первичная опухоль.
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.
Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.
Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.
Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).
Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу (но не за ее пределы).
Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше.
Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.
T2c – опухоль поражает обе доли.
Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.
Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
Т3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря.
Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек (или оба пузырька).
Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.
Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, мочевой пузырь, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.
N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Примечание. Метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1mi.
М – отдаленные метастазы.
МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
М1 – отдаленные метастазы.
M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов.
M1b – поражение костей.
M1c – другие локализации отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяются следующие стадии заболевания:

Показания к процедуре/ вмешательству:
Гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы;
Клиническая стадия Т1 – Т3а N0M0, отсутствие клинических признаков поражения семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. В самостоятельном виде не применяется, только в качестве “boost” облучения после дистанционной лучевой терапии СОД 45-60 Гр;

Противопоказания к процедуре/вмешательству

Абсолютные противопоказания к брахитерапии:
Плохо заживающий дефект после ТУР;
Выраженная инфравезикальная обструкция (Qмакс<10 мл/сек при объеме мочеиспускания 100 мл) и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре более 100 мл;
Острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Относительные противопоказания к брахитерапии:
Предшествующая ТУР;
Размер предстательной железы (подданным УЗИ или КТ) более 60 см³;
Наличие выступающей средней доли предстательной железы;
Опухолевое поражение семенных пузырьков.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [1-3]

Процедура выполняется в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению. К работе допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующего излучения, отнесенные в учреждении к персоналу класса А [4]. В помещении для проведения высокодозной брахитерапии рака предстательной железы обеспечивается соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, соответствующего операционному блоку, с соблюдением правил асептики, антисептики, стерилизации [2].

Процедура состоит из 4 этапов:
Исследование объема предстательной железы
Дозиметрическое планирование
Имплантация игл-проводников
Оценка качества проведенной имплантации.

Исследование объема предстательной железы

С целью выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объеме предстательной железы. Это достигается при помощи трансректального ультразвукового сканирования, в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы с наложенной на них координатной сеткой[4-9].

Пациенту производится стандартная процедура – эпидуральная (спинно- мозговая) через установленный эпидуральный катетер или общая анестезия.

Затем пациента укладывают в положение на спине. Ноги фиксируют таким образом, чтобы угол между разведенными левым и правым бедром был равен 90 градусов. Нижние конечности должны быть согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов (Рис.1).

Рисунок 1 Изображение стандартной укладки пациента с установленным оборудованием для брахитерапии

УЗ датчик вводится в прямую кишку и жестко фиксируется на пошаговом устройстве. Производится катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея 16-18 Сh; для лучшей визуализации при ТРУЗИ в полость катетера вводится вспененный стерильный гель. Баллон катетера раздувают физиологическим раствором до объема 10-20 см3. Затем устанавливается и фиксируется промежностный шаблон к УЗИ датчику. Промежностные шаблоны обычно представляют собой жесткую матрицу с определенным расположением отверстий (Рис. 2).

Рисунок 2 Схематическое изображение взаимного расположения оборудования для брахитерапии с принадлежностями, включающее стабилизатор, степпер с устройством крепления датчика ультразвука, систему позиционирования, шаблон

С целью выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объеме предстательной железы. Это достигается при помощи трансректального ультразвукового сканирования, в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы с наложенной на них координатной сеткой (это достигается включением режима наложения координатной сеткой на УЗ аппарате) (Рис. 3).

Рисунок 3 Схематическое изображение исследования объема

При этом необходимо соблюдать следующие условия:
За срез «0 мм» принимают ближайшее шейке мочевого пузыря изображение баллона катетера Фолея и семенных пузырьков.
На всех срезах изображение предстательной железы должно быть расположено симметрично относительно координатной сетки, при этом за ось принимают линию “D” (G в некоторых аппаратах). На всех изображениях мочеиспускательный канал должен находиться на этой линии. Это позволит правильно расположить источники при планировании, а также избежать повреждение уретры при имплантации.
На срезе максимального поперечного размера железы нижний ряд координатной сетки должен быть на 1-2 мм выше нижнего контура предстательной железы.
На каждом срезе нижний ряд координатной сетки должен быть вне прямой кишки.
Для достижения перечисленных условий изменяется угол наклона датчика от 0 до 15 град., а также раздувается баллон в прямой кишке.

Дозиметрическое планирование

На полученных изображениях врач-радиолог производит оконтуривание объемов предстательной железы, уретры и прямой кишки. Производится автоматическое расположение зерен с помощью специальной компьютерной программы (Рис 4).

Рисунок 4 Оконтуренные объемы предстательной железы, уретры и прямой кишки, с автоматическим расположением игл.

На полученных изображениях врач-радиолог производит оконтуривание предстательной железы, уретры и прямой кишки.

Расчет доз осуществляется с помощью специальной компьютерной программы. Полученные изображения с контурами предстательной железы, уретры и прямой кишки импортируются в компьютерную планирующую систему. Зерна располагаются в узлах координатной сетки в соответствии с необходимой дозой излучения. При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1–2мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах – семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90% изодозой, доза за фракцию 8,5Гр, негомогенность дозы допускается ±10%, а в локализованных «горячих» точках – до 30%. Необходим расчет дозы, основанной на анатомии каждой индивидуальной предстательной железы.

Имплантация игл- проводников

Согласно дозиметрическому плану вводятся иглы, которые будут подключены к брахитерапевтическому аппарату с источником излучения ирридия-192. Необходимо применять совместимый с брахитерапевтическим аппаратом ирридия-192, набор для простатических и промежностных имплантатов. Если не применять стерилизационные заглушки и круглые ограничители для защиты от жидкостей, возможна контаминация, поскольку внутренние поверхности аппликатора нестерильны. Стерилизационная заглушка должна оставаться на месте вплоть до момента введения аппликатора. После выполнения сеанса лечения на ее место должна быть установлена новая заглушка.

Оценка качества проведенной имплантации проводится методом дозиметрии на КТ или МРТ изображении на первые сутки после имплантации, и через 30 дней после имплантации. Сканируются как мягкие, так и костные ткани для определения объема простаты, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и расположение зерен. Кривая изодозы строится для каждого изображения с детальным анализом распределения дозы радиации. На основании полученных данных строятся гистограммы дозы-объема, по которым и определяют полученную дозу. Для оценки лечебного плана используются изодозные распределения в отношении органа-мишени, соответствующие 50%, 100%, 110%, 120% и 150% от предписанной дозы. (V50, V100, V110, V120, V150 соответственно) Эти показатели не должны превышать полученные данные при интраоперационной дозиметрии пациента.[10]

Осложнения после проведения процедуры высокодозной брахитерапии рака предстательной железы:

Задержка мочеиспускания развивается менее чем в 5% случаев. [11]
У 15% пациентов отмечалась стриктура уретры и в области бульбоуретральной железы [12]
Длительное недержание мочи (менее 2% случаев), прямокишечный свищ (менее 1% случаев) [13].
Развитие эректильной дисфункции у 40% мужчин [14].

Индикаторы эффективности процедуры:

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST[15].

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование - увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация - нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.