Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония" (взрослые)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» сентября 2020 года

Протокол №115

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, «Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония» (взрослые)

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2020 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола:
врач – реабилитолог/физической медицины и реабилитации;
врач-пульмонолог;
специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты).

Категория пациентов: взрослые, имеющие в личном анамнезе болезни органов дыхания, в том числе COVID-19 пневмонии.

Шкала уровня доказательности:

Уровень доказательности лечебных рекомендаций

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реабилитации:
улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;
облегчение симптомов беспокойства и депрессии;
снижение риска развития осложнений;
повышение общей физической выносливости и работоспособности;
коррекция мышечной слабости;
улучшение качества жизни, повышение толерантности к физическим и бытовым нагрузкам;
социальная интеграция пациента в общество;
ранняя профилактика инвалидизации.

Принцип персонализации должен соблюдаться независимо от типа реабилитационного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующей патологии (то есть индивидуальные планы реабилитации для пациентов с тяжелым/критическим состоянием, пожилых людей, пациентов с ожирением, беременных, пациентов с сопутствующей патологией и т.д.) с последующей маршрутизацией пациента в соответствии с Приказом МЗ РК №98 от 10.02.2020.

Строгое соблюдение требований по профилактике и контролю инфекций, весь персонал должен быть обучен мерам безопасности при работе с пациентами с COVID-19.

Показания для медицинской реабилитации:

На 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты:
взрослые, имеющие в личном анамнезе болезни органов дыхания, пневмонии, в том числе COVID-19 пневмонии, а также после пребывания на ИВЛ, с наличием дыхательной недостаточности, в том числе нуждающиеся в кислородотерапии, неинвазивной вентиляции легких.

Противопоказания для реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
эпилепсия с частыми приступами, частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания;
обострение хронических гнойных бронхо-легочных заболеваний;
активная стадия всех форм туберкулеза;
злокачественные новообразования (IV стадии);
фебрильная лихорадка неуточненного генеза;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности согласно IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов (NYHA: NewYork Heart Association);
острый остеомиелит;
острый венозный тромбоз;
ранний период после ОНМК, острого инфаркта миокарда;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (международные шкалы согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья)

Критерии и оценка:

Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. План по реабилитации обсуждается мультидисциплинарной командой с привлечением врача реабилитолога/ФМР/специалиста ФМР.

Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).

Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела.

Критерии включения и показания для медицинской реабилитации пациентов с определением этапа и объема реабилитационных мероприятий:

На 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты:
взрослые, имеющие в личном анамнезе болезни органов дыхания, пневмонии, в том числе Covid-19 пневмонии;
имеющие реабилитационный потенциал;
ШРМ 2-4 балла;
нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для 2-го этапа и имеющие возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию.

Критерии включения:
пациенты в сроке ≥ 7 дней от начала заболевания;
пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≥92% (в том числе на фоне кислородотерапии);
АД в покое> 90/60 мм рт. ст. или <140/90 мм.рт.ст.

Критерии исключения:
температура> 38,0 ° C;
срок начала заболевания ≤ 7 дней;
пациенты с уровнем насыщения крови кислородом ≤91% (в том числе на фоне кислородотерапии);
АД в покое <90/60 мм рт. ст. или> 140/90 мм.рт.ст.

Критерии прекращения упражнений: респираторная реабилитация немедленно прекращается, когда во время реабилитации развивается одно из следующих состояний:

индекс одышки по Шкале Борга> 3 (общая оценка: 10 баллов);
стеснение в груди, одышка;
головокружение, головная боль;
помутнение зрения;
учащенное сердцебиение, не уменьшающееся при остановке;
обильная потливость и нарушение баланса;
другие условия, которые определяет врач как неподходящие для продолжения упражнений.

Этапы и объемы реабилитации

Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи

дистанционная медицинская реабилитация с применением телемедицинских и информационных технологий;
стационар с круглосуточным наблюдением/ дневной стационар.

Таблица - Алгоритм дистанционного наблюдения участкового врача ПМСП за пациентом, перенесшим пневмонию

Таблица - Алгоритм дистанционного наблюдения участкового врача ПМСП за пациентом, перенесшим пневмонию при вирусной инфекции, включая коронавирусную инфекцию COVID-19

При наличии осложнений пневмонии (ИТШ, ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.

Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки из стационара. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. Также дистанционную реабилитацию можно проводить в случае невозможности госпитализации пациента непосредственно в лечебное учреждение (по любым причинам), либо при отсутствии реабилитационных коек/отделений в месте проживания пациента.

По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 2 этапа, в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации.

Реабилитация в отделении общего профиля:

Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1

Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после пневмонии и/или острого периода коронавирусной инфекции – это период терапевтического окна.

Диагностические мероприятия

Основные мероприятия:
консультация врача медицинской реабилитологии при поступлении, с целью назначения реабилитационных мероприятий, в динамике для коррекции лечения и заключительная для дачи дальнейших рекомендаций;
осмотр узкопрофильных специалистов по показаниям;
консультация с целью социально-педагогической оценки состояния специалистами психологом и логопедом;
консультации у психотерапевта при наличии тревожно-депрессивного состояния;
оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (ШРМ, БСФ, МКФ);
определение дистанции шестиминутной ходьбы /шаговая проба;
пульсоксиметрия проводится всем пациентам с ВП для выявления ДН [УУР I, УД B] [1-4, 9, 46];
исследование функции внешнего дыхания (спирография, гипоксические пробы).

Дополнительные мероприятия по показаниям

ЭКГ;
ЭхоКГ;
кардиопульмональный тест;
электрокардиографическое исследование с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометр);
суточное мониторирование артериального давления (24 часа);
двигательная оценка по шкале больших моторных функции (GMFM);
пикфлоуметрия с физической нагрузкой;
УЗИ плевральных полостей;
УЗДГ брахиоцефального ствола;
УЗДГ вен нижних конечностей;
УЗДГ вен верхних конечностей;
УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей;
Рентгенография, УЗИ органов грудной клетки;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты;
биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий холестерин, общий белок, креатинин, мочевина, сахар крови, СРБ, Д-димер, ферритин, коагулограмма).

Тактика реабилитации:

Функциональный класс при применении разных методик исследования.

Модифицированная шкала одышки (Modified British Medical research Council Questionnaire)

В процессе тренировок следует использовать оценку выраженности одышки по модифицированной шкале Борга для контроля переносимости нагрузки и оценки эффективности проводимой реабилитации.

Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная) [8]

Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациент по результатам выполняемой пробы с нагрузкой̆.

Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.

0 – состояние покоя

1 – очень легко

2 – легко

3 – умеренная нагрузка

4 – довольно тяжело

5 – тяжело

6 – тяжело

7 – очень тяжело

8 – очень тяжело

9 – очень-очень тяжело

10 – максимальная нагрузка

В первые 6–8 недель восстановительного периода следует использовать низкую интенсивность физической нагрузки с одышкой менее 3 баллов по модифицированной 10-балльной шкале Борга.

Тест с 6-мин ходьбой используется соответственно с состоянием пациента.

Методика выполнения:

Проба выполняется в помещении лечебного учреждения. Предварительно с пациентом проводится инструктаж по правилам проведения теста. Разметка коридора, в котором проводится проба, наносится через 1 метр.

Пациентам предлагается пройти по коридору с нанесённой разметкой в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 минут. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновить ходьбу, когда сочтут возможным.

Фиксируются следующие показатели – дистанция, которую пациенты преодолели за 6 минут и скорость движения. До, во время и после теста проводится измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра.

Критерии прекращения теста: возникновение тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружения, боли в ногах, снижение периферической SрO2 менее 4% от исходного.

Для контроля эффективности реабилитации тест 6-минутной ходьбы проводится до и после лечения.

Минимальное достоверное улучшение - увеличение дистанции на 70м по сравнению с исходным результатом.

По показаниям и на усмотрение лечащего врача можно дополнительно использовать оценку баланса по BBS балансовой шкале Берга, оценку силы мышц, оценку шкалы активности человека IPAQ, PASE), оценку способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартела, оценка риска тромбоэмболических осложнений, оценка риска падения (по шкале Морзе), оценка боли.

Основные и дополнительные реабилитационные мероприятия, проводимые после оценки состояния пациента и определения этапа медицинской реабилитации.

Методы кислородной поддержки смотрите в Приложении 1.

Лекарственное применение смотрите в Приложении 2.

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:

Приложение 1

Методы проведения кислородной поддержки в медицинской реабилитации

Пациентам с острой дыхательной недостаточностью необходимо обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия – ведущая причина летальности при пневмонии.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Показаниями к О2-терапии является РаО2 <70 мм.рт.ст. или Sр(a)O2 <92% (при дыхании атмосферным воздухом) [УУР I, УДД С] [2, 9, 18, 46, 50].

Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 – в пределах 60-70 мм.рт.ст.

Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%). Начальная скорость потока до 5 л/мин, с увеличением до 10-12 л/мин при необходимости, чтобы обеспечить целевой уровень оксигенации крови [50].

При недостижении целевых значений SрO2 альтернативой стандартной кислородотерапии может быть высокопоточная кислородотерапия через носовые канули (High-flow nasal cannula oxygen therapy, ВКТ), c потоком 40-60 л/мин. Эффект ВКТ достигается за счет скорости потока кислородо-воздушной смеси, превышающей пиковый инспираторный поток пациента, с постоянным значением FiO2 и оптимальным кондиционированием (увлажнением, подогревом) [51, 52]. ВКТ ассоциирована с меньшим числом неблагоприятных событий таких как десатурация, реинтубация, уменьшение потребности в других методах респираторной поддержки.

Показания к НИВЛ при ТВП

Критерии проведения НИВЛ при ТВП - сохранение сознания, стабильная гемодинамика и тесная кооперация больного и медперсонала.

Предикторами неуспеха НИВЛ при тяжелой ВП являются:
PaO2/FiO2 120 мм.рт.ст. при поступлении;
PaO2/FiO2 140 мм.рт.ст. после 1 ч НВЛ.

НИВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после ИВЛ.

Принципы респираторной поддержки

Приложение 2

Вероятные сценарии применения лекарственных средств на 2 этапе реабилитационного периода