Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль "Онкология". Злокачественные новообразования женской половой сферы (взрослые)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» июня 2021 года

Протокол №140

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, профиль "Онкология, злокачественные новообразования женской половой сферы" (взрослые)

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2020 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
АПО – амбулаторно поликлиническое отделение
ВАШ – визуальная аналоговая шкала боли
ДС – дневной стационар
ЗГТ – заместительная гормональная терапия
ЗНО – злокачественное новообразование
КС – круглосуточный стационар
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МДК – мультидисциплинарная команда
МРТ – магнито-резонансная томография
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗДГ – ультразвуковая диагностика
ШРМ – шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиограмма

Пользователи протокола: врач – реабилитолог/физической медицины и реабилитации, онколог, лучевой терапевт, врач общей практики, гинеколог, специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты), члены МДК.

Категория пациентов: взрослые.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II b – польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности

Таблица 1.

МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реабилитации:
полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма;
улучшение мышечного тонуса тазовых органов;
адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
улучшение качества жизни;
психологическая реабилитация;
коррекция нарушений вызванных проведенной терапией (химиотерапия, лучевая терапия);
повышение толерантности к физическим нагрузкам;
овладение навыками самоконтроля;
формирование мотивации на активную реабилитацию;
профилактика возникновения, лечение лимфедемы.

Показания для медицинской реабилитации:

На 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты: взрослые, имеющие в личном анамнезе онкологические заболевания согласно коду МКБ С 51-58.

Противопоказания для реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
острые инфекционные заболевания;
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности;
активная стадия всех форм туберкулеза;
злокачественные новообразования (IV клиническая группа);
недостаточность функции дыхания III степени и более;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
эпилепсия в приступный период;
психические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
анемия 2-3 степени;
дистрофия 3 степени;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день;
рецидивирующее рожистое воспаление;
пациентки с рецидивом или метастазами не должны подвергаться терапии снятия лимфатических отеков, чтобы не спровоцировать дальнейшее распространение опухоли;
декомпенсированная ХСН, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, неконтролируемая АГ (АД> 180/110 мм рт. ст.), злокачественные аритмии, выраженная патология периферических сосудов, легочная гипертензия, аневризма и тромбозы различных отделов аорты;
злокачественные новообразования (III клиническая группа при подозрении на наличие метастазирования).

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий

ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ, согласно Приказу МЗ РК от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации». Адаптированный индекс Карновского (приложение 1)

Этапы и объемы реабилитации.

Этап – второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль «онкология».

Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи:
дистанционная медицинская реабилитация с применением телемедицинских и информационных технологий;
стационар с круглосуточным наблюдением/ дневной стационар/амбулаторно поликлиническое отделение.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия:
осмотр врача онколога;
осмотр врача реабилитолога (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
консультация психолога;
шкала Карновского (0-100%) Приложение 1;
шкала ECOG Приложение 1;
Модифицированная шкала Рэнкина (mRS) Приложение 1;
оценка риска падения (по шкале Морзе);
оценка боли;
определение стадии лимфостаза приложение 2;
Шкала самооценки дистресса.

Дополнительные мероприятия:
общий анализ крови по показаниям;
общий анализ мочи по показаниям;
биохимический анализ крови по показаниям;
КТ, МРТ по показаниям;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген) по показаниям;
ЭКГ, ЭхоКГ по показаниям;
УЗДГ вен конечностей по показаниям;
нутриционный скрининг;
оценка риска тромбоэмболических осложнений по показаниям;
консультация узких специалистов по показаниям.

Физикальное обследование:

Осмотр:
локальные или распространенные отеки;
симметрия или асимметрия в области отека;
разница в длине конечностей;
локализация отека: дистальный, проксимальный, общий, наличие деформаций, связанных с отеком;
наличие: варикозно-расширенных вен, телеангиоэктазий, флебэктатической короны;
нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: дисплазии, эупноэ, ортопноэ, тахипноэ, цианоз, бледность, синюшность, мраморность, гиперемия, блестящий, сухость, потливость, кожи;
клинические особенности: эритема (рожистое воспаление, грибковое поражение, эритродермия), гиперкератоз, эктазия лимфатических сосудов, лимфатические кисты, свищи лимфатических протоков, грибковые инфекции, наличие кожных складок;

Пальпация:
измерение объема конечностей;
признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку, ткани уплотнены;
пальпация пульса;
венозное наполнение;
признаки флебита;
неврологические нарушения и дефициты;
ортопедические нарушения;
гинекологический осмотр.

Тактика реабилитации с указанием уровня МР: Направлена на уменьшение/стабилизацию отека пораженной конечности, симптоматическое лечение при поражении кожных покровов, снижение болевого синдрома, социальная адаптация пациента.

Выбор класса компрессионного изделия

Основные мероприятия:

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 10 рабочих дней.

Мероприятия физической реабилитации:
лечебная гимнастика индивидуальная или групповая по показаниям – 30-40 минут №10.
механотерапия 30 минут по показаниям №10.
Сочетание силовых нагрузок, аэробных, упражнений на растяжку значительно улучшает качество жизни пациенток с раком тела матки, позволяет контролировать вес [15]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа).
Повышенный уровень физической активности значительно улучшает качество жизни и выживаемость пациенток с раком яичников [16]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIа).
Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей. [17]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIа).
Ежедневное выполнение комплекса ЛФК в процессе комбинированного лечения и после его окончания увеличивает мышечную силу, улучшает работу сердечно – сосудистой системы, уменьшает опасность развития тревоги и депрессии, уменьшает слабость, тошноту, рвоту, болевой синдром, улучшает настроение [30]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).
Дозированная, постепенно нарастающая физическая нагрузка улучшает переносимость химиотерапии у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями [31]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).
Применение аэробной нагрузки на фоне высокодозной химиотерапии повышает уровень гемоглобина и эритроцитов, и снижает длительность лейко – и тромбоцитопении [32]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа).
Для уменьшения слабости и депрессии на фоне химиотерапии рекомендовано проведение ЛФК. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция. [33]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).
Психологическая поддержка и информирование пациенток позволяет улучшить качество жизни на фоне менопаузы у пациенток с раком эндометрия [25]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIв).
Работа с психологом, методики релаксации, гипнотерапия улучшают качество жизни пациенток, уменьшая проявления симптомов менопаузы после комбинированного лечения опухолей женской репродуктивной системы [26]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа).
Выполнение комплекса ЛФК снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [43]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – Iв).

Массаж:
дренажный по показаниям - №10;
массаж общеукрепляющий по показаниям.

Проведение курса массажа в течение 6 недель уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения [34]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb).

Физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 5-10) 15-30 минут.

перемежающую пневмокомпрессию конечностей в сочетании с полной противоотечной терапией [18]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIа).
низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [19]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IIа).
Электротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [20]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIа).
Низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [21]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIв).
глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем) в сочетании с полной противоотечной терапией [22.]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIа).
Аккупунктура значительно уменьшает слабость и улучшает качество жизни [23] Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIа).
При нарушении мочеиспускания показаны: упражнения для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапия, Тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности [29]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа).
низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [37]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IIa).
низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне химиотерапии [38]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIa).
чрескожная электростимуляция в течении 20 минут в день 4 недели для лечения полинейроватии на фоне химиотерапии [39]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIв).
низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактики мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [40]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IIb).
криотерапии позволяет проводить профилактику алопеции на фоне химиотерапии [41]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – Ib).
лазеротерапия помогает проводить профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после химиотерапии [42]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств IIb).

Психологическая реабилитация: продолжительность и количество сеансов определяется психологом.

психологическая коррекция;
психотерапия (убеждение);
суггестивная (внушение);
условно-рефлекторная аутогенная тренировка;
формирование мотивации на активную реабилитацию;
групповая психотерапия по показаниям.

NB!! Возможно применение дополнительных методов на усмотрение психолога.

Дополнительные мероприятия:
пассивная разработка №10;
мануальная терапия №10;
рефлексотерапия №10;
акупунктурные методы лечения;
фототерапия;
бальнеотерапия и гидротерапия;
тейпирование нижних конечностей, передней брюшной стенки.

Примечание. Количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний.

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно МКФ).

Приложение 1

Общее состояние онкологических больных рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).

Модифицированная шкала Рэнкина

Оценка по шкале Рэнкина 0 баллов

•Нет симптомов заболевания

•Нет ограничения жизнедеятельности

Оценка по шкале Рэнкина 1 балл

отсутствие существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности:

Могут быть определенные симптомы (физические или когнитивные): снижение настроения, стенокардия, артериальная гипертензия, перелом, рубец, нарушения речи, проблемы с передвижением или чувствительностью, нарушение толерантности к нагрузке и другие,
Имеется ограничение жизнедеятельности, но
Может вернуться на прежнюю работу, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
Тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.
Оценка по шкале Рэнкина 2 балла

Легкое ограничение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи:

Имеются симптомы заболевания;
Не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.);
Может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается и др.);
Не нуждается в наблюдении;
Может проживать один дома от недели и более без помощи.
Оценка по шкале Рэнкина 3 балла:

умеренное ограничение жизнедеятельности;

потребность вне которой помощи, находит самостоятельно:
имеет симптомы заболевания,
может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи,
самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, если выполняет др. виды повседневной активности,
нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками,
нуждается в помощниках при ведении финансовых дел.
может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.
Оценка по шкале Рэнкина 4 балла:

Выраженное ограничения жизнедеятельности; неспособен передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи:

имеет симптомы заболевания,
не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи,
нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.,
в обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом,
может проживать один дома без помощи до 1 суток.
Оценка по шкале Ренкин 5 баллов:

Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала:

имеет симптомы заболевания,

не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи,

нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.,

нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью),

не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.

Приложение 2

Классификации лимфостаза:

В 1976 г. Б.Н. Жуков и В.К. Борисов предложили классификацию вторичной лимфедемы

I стадия — поражение стопы и голеностопного сустава. Отек мягкий, преходящий, значительно уменьшается после ночного отдыха;
II стадия — поражение стопы и голени. Отек плотный, стойкий, после ночного отдыха и лечения уменьшается незначительно. Появляются жалобы на чувство тяжести в ноге. Асимметрия конечности — до 5 см;
III стадия — поражение всей конечности. Отек стабильный. Асимметрия конечности — 5—10 см;
IV стадия — резко выраженная деформация и нарушение функции конечности. Появляются осложнения: экзема, изъязвления, лимфорея, гиперкератоз, папилломатоз.

4 клинические степени лимфедемы

I степень – отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти – на 0,5-1,0°С.

II степень – отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25- 50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С.

III степень – отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзносклеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, развивается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0°С.

IV степень – наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,0°С.

Выделяют следующие варианты качественной характеристики отека

I стадия (преходящий отек). Характеризуется непостоянным увеличением объема конечности. Подвижность кожи полностью сохранена, утолщение ее при разрезе не отмечается.
II стадия (мягкий отек). Отек конечности сохраняется полностью. Кожа берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям; при надавливании на нее остается хорошо видимая глубокая ямка. При разрезе кожи и подкожной клетчатки обильно выделяется светлая прозрачная жидкость, имеется умеренное утолщение кожи.
III стадия (плотный отек). Характеризуется увеличением объема конечности. Мягкие ткани напряжены и плотны на ощупь. Кожа в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу видимой ямки на ней не остается. Нередко имеются участки гиперпигментации кожи. При разрезе отмечается значительное утолщение и фиброз кожи и подкожной клетчатки.
IV стадия (деформирующий отек). Характеризуется обезображиванием конечности за счет избыточного разрастания мягких тканей. Движения в суставах конечности ограничены в связи с увеличением ее массы. Нередко наблюдается папилломатоз и гиперкератоз кожи.