Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль "Онкология". Злокачественные новообразования прямой кишки и ануса (взрослые)
Страна
Казахстан
Год
2020
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» июня 2021 года Протокол №140
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1) Silver JA, Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatmentrelated morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2103; 92: 715-727.
2) Berkel AEM, Bongers BC, van Kamp MS, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh FHC, Eijsvogel MMM, Wymenga ANM, Bigirwamungu-Bargeman M, van der Palen J, van Det MJ, van Meeteren NLU, Klaase JM. The effects of prehabilitation versus usual care to reduce postoperative complications in high-risk patients with colorectal cancer or dysplasia scheduled for elective colorectal resection: study protocol of a randomized controlled trial. BMC Gastroenterol. 2018 Feb 21;18(1):29.
3) Hijazia Y, Gondal U, Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in abdominal cancer surgery. International Journal of Surgery Volume 39, March 2017, Pages 156-162
4) Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(15):1851–7.
5) Gillis C, Li C, Lee L, et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology. 2014;121:937–947.
6) Tsimopoulou I, Pasquali S, Howard R, Desai A, Gourevitch D, Tolosa I, Vohra R. Psychological Prehabilitation Before Cancer Surgery: A Systematic Review. Ann SurgOncol. 2015 Dec;22(13):4117-23.
7) P. Li, F. Fang, J.X. Cai, et al.Fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy: a meta-analysis World J Gastroenterol, 19 (2013), pp. 9119-9126
8) S. M. Wren, M. Martin, J. K. Yoon, and F. Bech, “Postoperative pneumonia-prevention program for the inpatient surgical ward,” Journal of the American College of Surgeons, vol. 210, no. 4, pp. 491–495, 2010
9) De Almeida E.P.M., De Almeida J.P., Landoni G., Galas F.R.B.G., Fukushima J.T., Fominskiy E., De Brito C.M.M., (...), Hajjar L.A. Early mobilization programme improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: A randomized controlled trial. (2017) British Journal of Anaesthesia, 119 (5) , pp. 900-907.
10) P. Li, F. Fang, J.X. Cai, et al.Fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy: a meta-analysis World J Gastroenterol, 19 (2013), pp. 9119-9126
11) Dreyer NE, Cutshall SM, Huebner M, Foss DM, Lovely JK, Bauer BA, Cima RR. Effect of massage therapy on pain, anxiety, relaxation, and tension after colorectal surgery: A randomized study. Complement TherClinPract. 2015 Aug;21(3):154-9. doi: 10.1016/j.ctcp.2015.06.004.
12) Kukimoto Y, Ooe N, Ideguchi N. The Effects of Massage Therapy on Pain and Anxiety after Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain ManagNurs. 2017;18(6):378-390. doi: 10.1016/j.pmn.2017.09.001
13) Visser WS, TeRiele WW, Boerma D, van Ramshorst B, van Westreenen HL. Pelvic floor rehabilitation to improve functional outcome after a low anterior resection: a systematic review. Ann Coloproctol. 2014;30(3):109-14.
14) Denost Q, Laurent C, Capdepont M, Zerbib F, Rullier E. Risk factors for fecal incontinence after intersphincteric resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 963-968.
15) Parc Y, Zutshi M, Zalinski S, Ruppert R, Furst A, Fazio VW. Preoperative radiotherapy is associated with worse functional results after coloanal anastomosis for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 2004-2014.
16) Soh JS, Lee HJ, Jung KW, Yoon IJ, Koo HS, Seo SY, Lee S, Bae JH, Lee HS, Park SH, et al. The diagnostic value of a digital rectal examination compared with high-resolution anorectal manometry in patients with chronic constipation and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2015;110:1197–1204.
17) Lundby L, Duelund-Jakobsen J. Management of fecal incontinence after treatment for rectal cancer. CurrOpin Support Palliat Care. 2011;5:60–64.
18) Sokol ER. Management of fecal incontinence - focus on a vaginal insert for bowel control. Med Devices (Auckl).2016May 10;9:85-91.
19) Benezech A, Bouvier M, Vitton V. Faecal incontinence: Current knowledges and perspectives.World J GastrointestPathophysiol.2016Feb 15;7(1):59-71
20) Kraljevi N. Rehabilitation for colorectal cancer. Review/ LibriOncol., Vol. 41 (2013), No 1-3, 87 – 92 /
21) Visser, Wilhelmina S et al. Pelvic floor rehabilitation to improve functional outcome after a low anterior resection: a systematic review. Annals of coloproctology vol. 30,3 (2014): 109-14
22) Finnane, A., Janda, M., Hayes, S.C. (2015). Review of the evidence of lymphedema treatment effect. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 94, 483–498
23) Shaitelman SF, Cromwell KD, Rasmussen JC, Stout NL, Armer JM, Lasinski BB, Cormier JN. Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related lymphedema. CA Cancer J Clin. 2015 Jan-Feb;65(1):55-81.
24) BormanР. Lymphedema diagnosis, treatment, and follow-up from the view point of physical medicine and rehabilitation specialists. Turk J Phys Med Rehab 2018;64(3):179-197
25) Piller N, Douglass J, Heidenreich B, Moseley A. Placebo controlled trial of mild electrical stimulation. Journal of Lymphoedema, 2010, Vol 5, No 1 p. 15-25
26) ГрушинаТ.И. Реабилитациявонкологии: физиотерапия. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.— 240 с.
27) McNeely M L, Peddle CJ, Yurick J L, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer‐ related lymphedema: A Systematic review and meta‐analysis. Cancer. 2011 Mar 15;117(6):1136-48
28) Wolin K.Y., Yan Y., Colditz G.A., et al. Physical activity and colon cancer prevention: a meta-analysis Br J Cancer, 100 (2009), pp. 611-616
29) Jeon J., Sato K., Niedzwiecki D., et al. Impact of physical activity after cancer diagnosis on survival in patients with recurrent colon cancer: findings from CALGB 89903/Alliance Clin Colorectal Cancer, 12 (2013), pp. 233-238.
30) Andrea L., Kollasch J., Vandenberg J., et al. A home-based exercise program to improve function, fatigue, and sleep quality in patients with stage IV lung and colorectal cancer: a randomized controlled trial J Pain Symptom Manage, 45 (2013), pp. 811-821.
31) Stout NL, Baima J, Swisher AK, Winters-Stone KM, Welsh J. A Systematic Review of Exercise Systematic Reviews in the Cancer Literature (2005-2017). PM R. 2017 Sep;9(9S2):S347-S384.
32) Segal R, Zwaal C, Green E, Tomasone JR, Loblaw A, Petrella T; Exercise for People with Cancer Guideline Development Group. Exercise for people with cancer: a systematic review. CurrOncol. 2017 Aug;24(4):e290-e315.
33) Alfano CM., Cheville AL., Mustian K. Developing High-Quality Cancer Rehabilitation Programs: A Timely Need. American Society of Clinical Oncology Educational Book 2016 :36, 241-249
34) Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al: Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis. JAMA Oncol 2017;3:961-968
35) Kinkead B, Schettler PJ, Larson ER, Carroll D, Sharenko M, Nettles J, Edwards SA, Miller AH1, Torres MA, Dunlop BW, Rakofsky JJ, Rapaport MH. Massage therapy decreases cancer-related fatigue: Results from a randomized early phase trial. Cancer. 2018 Feb 1;124(3):546-554.
36) Streckmann F, Zopf EM, Lehmann HC, et al: Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med 2014;44:1289-1304.
37) Kleckner IR, Kamen C, Gewandter JS, et al: Effects of exercise during chemotherapy on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a multicenter, randomized controlled trial. Support Care Cancer 2018;26:1019-1028
38) Muzi JL, Look RM., Turner C, Gardiner SK, Wagie T, Douglas J, Sorenson L, Evans L, Kirchner S, Dashkoff C, Garrett K, Johnson N. Low-level laser therapy for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Journal of Clinical Oncology 30, no. 15_suppl (May 2012) 9019-9019
39) Rick, O., von Hehn, U., Mikus, E., Dertinger, H., & Geiger, G. (2016). Magnetic field therapy in patients with cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled phase-III study. Bioelectromagnetics, 38(2), 85-94.
40) Kılınç M, Livanelioğlu A, Yıldırım SA, Tan E. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with peripheral and central neuropathic pain. J Rehabil Med. 2014 May;46(5):454-60. doi: 10.2340/16501977-1271.
41) Oberoi S, Zamperlini-Netto G, Beyene J, Treister NS, Sung L. Effect of prophylactic low level laser therapy on oral mucositis: a systematic review and meta-analysis. Send to PLoSOne. 2014 Sep 8;9(9):e107418.
42) He M, Zhang B, Shen N, Wu N, Sun J. A systematic review and meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) on chemotherapy-induced oral mucositis in pediatric and young patients. Eur J Pediatr. 2018 Jan;177(1):7-17.
43) Maltser S, Cristian A, Silver JK, Morris GS, Stout NL. A Focused Review of Safety Considerations in Cancer Rehabilitation. PM R. 2017 Sep;9(9S2):S415-S428.
44) Ross M, Fischer-Cartlidge E. Scalp Cooling: A Literature Review of Efficacy, Safety, and Tolerability for Chemotherapy-Induced Alopecia. Clin J OncolNurs. 2017 Apr 1;21(2):226-233.
45) Avci, P., Gupta, G. K., Clark, J., Wikonkal, N., & Hamblin, M. R. (2013). Low-level laser (light) therapy (LLLT) for treatment of hair loss. Lasers in surgery and medicine, 46(2), 144-51
46) Wonga CL, Lee HHC, Chang SC. Colorectal cancer rehabilitation review. Journal of Cancer Research and Practice. Volume 3, Issue 2, June 2016, Pages 31-33
47) Rief H, Omlor G, Akbar M, et al. Feasibility of isometric spinal muscle training in patients with bone metastases under radiation therapy - first results of a randomized pilot trial. BMC Cancer. 2014;14:67. Published 2014 Feb 5.
48) Bensadoun RJ, Nair RG. Low-level laser therapy in the management of mucositis and dermatitis induced by cancer therapy. PhotomedLaserSurg. 2015;33(10):487–491.
49) Приказ МЗ РК от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации»
50) Шкала классификации лимфостаза., 1976 г. Б.Н. Жуков и В.К. Борисов
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Каимбекова Раушан Тогировна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач реабилитолог – онколог первой квалификационной категории.
Омарова Лена Тулегеновна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач физиотерапевт реабилитолог высшей категории.
Балтабеков Нурлан Турсунович – АО «Казахский национальный институт онкологии и радиологии» заместитель председателя правления.
Бейсеуова Жанар Ашимхановна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач онколог высшей категории.
Худайбергенова Махира Сейдуалыкызы – ТОО «Национальный научный онкологический центр» заведующая центром клинической фармакологии, магистр фармакологии.
Каримбаева Еркеш Мухтаровна – руководитель отдела клинической фармации ГКП на ПХВ «Многопрофильный медицинский центр» Управление общественного здравоохранения г. Нур-Султан врач клинический фармаколог первой категории.
Отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Сандыбаев Марат Нурланбекович – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Центр ядерной медицины и онкологии города Семей» Управления здравоохранения Восточно-Казахстанской области, директор.
- Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.» заведующая отделением реабилитации, главный внештатный специалист МЗ РК по профилю «Физическая медицина и реабилитация взрослая».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» июня 2021 года
Протокол №140
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, профиль онкология «Злокачественные новообразования прямой кишки и ануса» (взрослые)
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
|---|---|
| C20 | Злокачественное новообразование прямой кишки |
| C21 | Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала |
Дата разработки протокола: 2020 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
АПО – амбулаторно поликлиническое отделение
БОС – биологическая обратная связь
ВАШ – визуальной аналоговой шкале боли
ДС – дневной стационар
ЗНО – злокачественное новообразование
КС – круглосуточный стационар
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МДК – мультидисциплинарная команда
МРТ – магнито-резонансная томография
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗДГ – ультразвуковая диагностика
ШРМ – шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиограмма
Пользователи протокола: врач реабилитолог, врач онколог, члены МДК, врачи общей практики, хирург, проктолог.
Категория пациентов: взрослые.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
Таблица 1.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
C21 – Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
C20 – Злокачественное новообразование прямой кишки
МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Цель реабилитации:
полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма;
улучшение мышечного тонуса;
адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
улучшение качества жизни;
психологическая реабилитация;
коррекция нарушений вызванных проведенной терапией (химиотерапия, лучевая терапия);
повышение толерантности к физическим нагрузкам;
овладение навыками самоконтроля;
формирование мотивации на активную реабилитацию;
коррекция дефицита массы тела, диспепсических явлений;
обучение уходу за стомой.
Показания для медицинской реабилитации:
на 2-й этап медицинской реабилитации направляются пациенты: взрослые, имеющие в личном анамнезе онкологические заболевания согласно коду МКБ С 20-21.
Противопоказания для реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
острые инфекционные заболевания;
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности;
активная стадия всех форм туберкулеза;
злокачественные новообразования (IV клиническая группа);
недостаточность функции дыхания III степени и более;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
эпилепсия в приступный период;
психические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
анемия 2-3 степени;
дистрофия 3 степени;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день;
рецидивирующее рожистое воспаление;
пациентки с рецидивом или метастазами не должны подвергаться терапии снятия лимфатических отеков, чтобы не спровоцировать дальнейшее распространение опухоли;
декомпенсированная ХСН, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, неконтролируемая АГ (АД > 180/110 мм рт. ст.), злокачественные аритмии, выраженная патология периферических сосудов, легочная гипертензия, аневризма и тромбозы различных отделов аорты;
злокачественные новообразования (III клиническая группа при подозрении на наличие метастазирования).
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий
| № | Нозологическая форма(код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Форма оказания медицинской помощи |
|---|---|---|---|
| 1 | С 20-21 | ШРМ-2: B280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), D230.2 Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; B515.1 незначительные нарушения В515.2 умеренные нарушения; B525.1 незначительные нарушения В525.2 умеренные нарушения; B530.0 отсутствие нарушений; В530.1 незначительные нарушения В530.2 умеренные нарушения; D465.0 отсутствие нарушений; D465.1 незначительные нарушения D465.2 умеренные нарушения; Высокий потенциал (Адаптированный индекс Карновского= 70-80 баллов) (I-II степени отека конечности) | АПО |
| 1 | С 20-21 | ШРМ-3: B280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), D230.3Выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры – ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице Средний потенциал В515.3 выраженные нарушения В525.3 выраженные нарушения; В530.3 выраженные нарушения; D465.3 выраженные нарушения; (Адаптированный индекс Карновского= 50-60 баллов) (II-III степени отека конечности) | АПО, ДС, КС |
| 1 | С 20-21 | ШРМ-4: B280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении D280.4 Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет Низкий потенциал В515.4 резко выраженные нарушения; В525.4 резко выраженные нарушения; В530.4 резко выраженные умеренные нарушения; D465.4 резко выраженные нарушения; (Адаптированный индекс Карновского< 40 баллов) (III с переходом в IV степени отека конечности, появление трофических нарушений является противопоказанием) | АПО, ДС, КС |
ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ, согласно Приказу [49].
Адаптированный индекс Карновского (приложение 1)
Этапы и объемы реабилитации.
Этап – второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль «онкология»
Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи
дистанционная медицинская реабилитация с применением телемедицинских и информационных технологий;
стационар с круглосуточным наблюдением/ дневной стационар.
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
| № | Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Продолжительность/сроки Реабилитации (койко-дней) |
|---|---|---|---|
| 1 | С 20-21 | ШРМ-2 ШРМ-3 ШРМ-4 | 7 - 14 |
Диагностические мероприятия:
Основные мероприятия:
осмотр врача онколога;
осмотр врача реабилитолога (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
консультация психолога;
шкала Карновского (0- 100%) Приложение 1;
шкала ECOG Приложение 1;
Модифицированная шкала Рэнкина (mRS) Приложение 1;
оценка риска падения (по шкале Морзе);
оценка боли.
Дополнительные мероприятия:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
КТ, МРТ органов малого таза;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
ЭКГ;
ЭхоКГ;
УЗДГ вен конечностей;
Шкала самооценки дистресса;
нутриционный скрининг;
оценка риска тромбоэмболических осложнений;
ректороманоскопия;
осмотр врача хирурга;
определение стадии лимфостаза приложение 2;
консультация узких специалистов.
Физикальное обследование:
Осмотр:
общий осмотр пациента;
локальные или распространенные отеки;
симметрия или асимметрия в области отека;
разница в длине конечностей;
локализация отека: дистальный, проксимальный, общий, наличие деформаций связанных с отеком;
наличие: варикозно-расширенных вен, телеангиоэктазий, флебэктатической короны;
нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: дисплазии, эупноэ, ортопноэ, тахипноэ, цианоз, бледность, синюшность, мраморность, гиперемия, блестящий, сухость, потливость, кожи;
клинические особенности: эритема (рожистое воспаление, грибковое поражение, эритродермия), гиперкератоз, эктазия лимфатических сосудов, лимфатические кисты, свищи лимфатических протоков, грибковые инфекции, наличие кожных складок;
при наличии стомы осмотр совместно с хирургом.
Пальпация:
измерение объема конечностей;
признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку, ткани уплотнены;
пальпация пульса;
венозное наполнение;
признаки флебита:
неврологические нарушения и дефициты.
Тактика реабилитации с указанием уровня МР: Направлена на восстановление функции тазовых органов, при наличии стомы, обучение уходу, социальная адаптация пациента. Лечение при поражении кожных покровов, снижение болевого синдрома.
Выбор класса компрессионного изделия
| 1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст | - ретикулярный варикоз, телеангиэктазии - функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног" - профилактика варикоза у беременных |
|---|---|
| 2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст | - ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных - состояния после флебэктомии или склерооблитерации - для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных |
| 3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст | - ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов СЕАР) - острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни - тромбоз глубоких вен - посттромбофлебитическая болезнь - лимфовенозная недостаточность |
| 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст | - Лимфедема - Врожденные ангиодисплазии |
Основные:
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 10 рабочих дней
Мероприятия физической реабилитации:
Лечебная гимнастика индивидуальная или групповая по показаниям – 30-40 минут №10;
Выполнение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна [17]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
БОС-терапия [18]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака, снижает риск общей смертности на 29% [29]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшает слабость, увеличивает мобильность, снижает уровень депрессии и улучшает качество жизни [30]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
Выполнение комплекса ЛФК на фоне адьювантной химиотерапии улучшает качество жизни [31]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -II);
Рекомендуются силовые тренировки на фоне адьювантной химиотерапии [32]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – II);
Методики релаксации, включающие в себя диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию помогают уменьшать уровень тревоги и депрессии на фоне химиотерапии [33]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - IIa);
Для уменьшения слабости на фоне химиотерапии рекомендовано проведение ЛФК. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция [34]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Упражнения на тренировку баланса более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [36] Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – Ib);
6 – недельных курс спортивной ходьбы помогает контролировать клинические проявления полинейропатии [37]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIb).
Массаж
дренажный по показаниям- № 10;
массаж общеукрепляющий по показаниям
Проведение курса массажа в течение 6 недель уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения [35]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIв).
Физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 7-10) 15-30 минут
Тибиальная нейромодуляция [19]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
Электростимуляция мышц тазового дна и промежности [20]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
При нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции показаны: упражнения для укрепления мышц тазового дна, БОС-терапия, Тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности [21]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [22]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - Iа);
перемежающуюся пневмокомпрессию нижней конечности в сочетании с полной противоотечной терапией [23]; Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - II);
низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [24]; Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - II);
Электротерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [25]; Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - II);
Низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [26]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - II);
Глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем) в сочетании с полной противоотечной терапией [27]; Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - II);
Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [38]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Рекомендована низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне химиотерапии [39]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Рекомендована чрескожная электростимуляция в течении 20 минут в день 4 недели для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии [40]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактики мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [41]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в лечении мукозитов на фоне химиотерапии [42]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – II);
Применение криотерапии позволяет проводить профилактику алопеции на фоне химиотерапии [44]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – Iа);
Низкоинтенсивная лазеротерапия помогает проводить профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после химиотерапии [45]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств IIa).
Психологическая реабилитация: продолжительность и количество сеансов определяется психологом.
Психологическая коррекция;
Психотерапия (убеждение);
Суггестивная (внушение);
Условно-рефлекторная аутогенная тренировка;
Формирование мотивации на активную реабилитацию;
Групповая психотерапия по показаниям.
NB!! Возможно применение дополнительных методов на усмотрение психолога.
Дополнительные:
Аккупунктура значительно уменьшает слабость и улучшает качество жизни [10]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - II);
Фототерапия;
Бальнеотерапия и гидротерапия.
Примечание. Количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний.
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно МКФ).
| № | Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) |
|---|---|---|
| С 20-21 | Адаптированный индексКарновского – увеличение на 10-20 баллов Уменьшение баллов по шкале ECOG Уменьшение баллов ШРМ Уменьшение степени лимфостаза |
Приложение 1
Общее состояние онкологических больных рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
| Индекс Карновского | Активность, % | Шкала ECOG - ВОЗ | Балл |
|---|---|---|---|
| Состояние нормальное, жалоб нет | 100 | Нормальная активность | 0 |
| Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания | 90 | Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию | 1 |
| Нормальная активность с усилием | 80 | Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию | 1 |
| Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе | 70 | Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лёжа | 2 |
| Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей | 60 | Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лёжа | 2 |
| Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании | 50 | Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени | 3 |
| Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской | 40 | Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени | 3 |
| Тяжелая инвалидность, показана госпитализация | 30 | Не способен обслуживать себя, прикован к постели | 4 |
| Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение | 20 | Не способен обслуживать себя, прикован к постели | 4 |
| Умирающий | 10 | Не способен обслуживать себя, прикован к постели | 4 |
Модифицированная шкала Рэнкина
| Нет симптомов | 0 |
|---|---|
| Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности: наличие симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности с прежней интенсивностью | 1 |
| Легкоеограничение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи | 2 |
| Умеренноеограничение жизнедеятельности: потребность в некоторой помощи. | 3 |
| Выраженное ограничение жизнедеятельности; справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи | 4 |
| Грубоеограничение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала, сиделки или родственников | 5 |
| Смерть пациента | 6 |
Оценка по шкале Рэнкина 0 баллов
нет симптомов заболевания;
нет ограничения жизнедеятельности.
Оценка по шкале Рэнкина 1 балл
отсутствие существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности;
могут быть определенные симптомы (физические или когнитивные): снижение настроения, стенокардия, артериальная гипертензия, перелом, рубец, нарушения речи, проблемы с передвижением или чувствительностью, нарушение толерантности к нагрузке и другие;
имеется ограничение жизнедеятельности, но может вернуться на прежнюю работу, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.
Оценка по шкале Рэнкина 2 балла
легкое ограничение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи;
имеются симптомы заболевания;
не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.);
может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается и др.);
не нуждается в наблюдении;
может проживать один дома от недели и более без помощи.
Оценка по шкале Рэнкина 3 балла:
умеренное ограничение жизнедеятельности;
потребность в некоторой помощи, находит самостоятельно;
имеет симптомы заболевания;
может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, если выполняет др. виды повседневной активности;
нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;
нуждается в помощниках при ведении финансовых дел;
может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.
Оценка по шкале Рэнкина 4 балла:
Выраженное ограничения жизнедеятельности; неспособен передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи:
имеет симптомы заболевания;
не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др;
в обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом, может проживать один дома без помощи до 1 суток.
Оценка по шкале Ренкин 5 баллов:
грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала;
имеет симптомы заболевания;
не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание;
раздевание, туалет, прием пищи и др.;
нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью);
не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
Приложение 2
Классификации лимфостаза [50]
лимфедемы
I стадия — поражение стопы и голеностопного сустава. Отек мягкий, преходящий, значительно уменьшается после ночного отдыха;
II стадия — поражение стопы и голени. Отек плотный, стойкий, после ночного отдыха и лечения уменьшается незначительно. Появляются жалобы на чувство тяжести в ноге. Асимметрия конечности — до 5 см;
III стадия — поражение всей конечности. Отек стабильный. Асимметрия конечности — 5—10 см;
IV стадия — резко выраженная деформация и нарушение функции конечности. Появляются осложнения: экзема, изъязвления, лимфорея, гиперкератоз, папилломатоз.
4 клинические степени лимфедемы
I степень – отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти – на 0,5-1,0°С;
II степень – отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25- 50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С;
III степень – отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзносклеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, развивается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0°С;
IV степень – наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,0°С.
Выделяют следующие варианты качественной характеристики отека
I стадия (преходящий отек). Характеризуется непостоянным увеличением объема конечности. Подвижность кожи полностью сохранена, утолщение ее при разрезе не отмечается.
II стадия (мягкий отек). Отек конечности сохраняется полностью. Кожа берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям; при надавливании на нее остается хорошо видимая глубокая ямка. При разрезе кожи и подкожной клетчатки обильно выделяется светлая прозрачная жидкость, имеется умеренное утолщение кожи.
III стадия (плотный отек). Характеризуется увеличением объема конечности. Мягкие ткани напряжены и плотны на ощупь. Кожа в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу видимой ямки на ней не остается. Нередко имеются участки гиперпигментации кожи. При разрезе отмечается значительное утолщение и фиброз кожи и подкожной клетчатки.
IV стадия (деформирующий отек). Характеризуется обезображиванием конечности за счет избыточного разрастания мягких тканей. Движения в суставах конечности ограничены в связи с увеличением ее массы. Нередко наблюдается папилломатоз и гиперкератоз кожи.