Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль "Онкология". Злокачественные новообразования костей и мягких тканей (взрослые)
Страна
Казахстан
Год
2020
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» июня 2021 года Протокол №140
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1) Silver JA, Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatmentrelated morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2103; 92: 715-727.
2) Silver JK. Cancer prehabilitation and its role in improving health outcomes and reducing health care costs. SeminOncolNurs. 2015 Feb;31(1):13–30.
3) Nilsson H, Angerås U, Bock D, Börjesson M, Onerup A, Fagevik Olsen M, Gellerstedt M, Haglind E, Angenete E. Is preoperative physical activity related to post-surgery recovery?. BMJ Open. 2016 Jan 14;6(1):e007997. doi: 10.1136/bmjopen2015-007997
4) Tang MH, Castle DJ, Choong PFM. Identifying the prevalence, trajectory, and determinants of psychological distress in extremity sarcoma. Sarcoma 2015;2015
5) Siegel GW, Biermann JS, Chugh R, et al. The multidisciplinary management of bone and soft tissue sarcoma: an essential organizational framework. J Multidiscip Healthc. 2015;8:109–15
6) Kolk S, Cox K, Weerdesteyn V, et al. Can orthopedic oncologists predict functional outcome in patients with sarcoma after limb salvage surgery in the lower limb? A nationwide study. Sarcoma. 2014;2014:436598.
7) Shehadeha A, El Dahlehb M, Salemc A, Sarhand Y, Sultane I, Henshawf RM, Aboulafia AJ. Standardization of rehabilitation after limb salvage surgery for sarcomas improves patients’ outcome. Hematol Oncol Stem Cell Ther 2013; 6(3–4): 105–111/
8) Oren R, Zagury Al, Katzir O, Kollender Y, Meller I. Principles and Rehabilitation after Limb-sparing Surgery for Cancer. Malawer Chapter 36 22/02/2013
9) Marchese VG, Spearing E, Callaway L, et al. Relationships among range of motion, functional mobility, and quality of life in children and adolescents after limb-sparing surgery for lower-extremity sarcoma. Pediatr Phys Ther. 2006;18(4):238– 44.
10) Cox CL, Montgomery M, Oeffinger KC, et al. Promoting physical activity in childhood cancer survivors: results from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 2009;115:642e654.
11) Chaudhry H, Bhandari M. Cochrane in CORR ®: Continuous Passive Motion Following Total Knee Arthroplasty in People With Arthritis (Review). Clinical Orthopaedics and Related Research: November 2015 - Volume 473 - Issue 11 - p 3348– 3354.
12) Field T. Massage therapy research review. Complement Ther Clin Pract. 2016;24:19-31.
13) Windisch C, Brodt S, Röhner E, Matziolis G. Effects of Kinesio taping compared to arterio-venous Impulse System™ on limb swelling and skin temperature after total knee arthroplasty. nt Orthop. 2017 Feb;41(2):301-307
14) Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F. Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol. 2012;23(Suppl 7):vii139–54.
15) Paul S, Yocheved L, Gabyzon EM, Kittelson A, Stevens L J; Maffiuletti, N A. Neuromuscular Electrical Stimulation Therapy to Restore Quadriceps Muscle Function in Patients After Orthopaedic Surgery: A Novel Structured Approach. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume: 7 December 2016 - Volume 98 - Issue 23 - p 2017–2024).
16) Raiss P, Kinkel S, Sauter U, Bruckner T, Lehner B. Replacement of the Proximal Humerus with MUTARS Tumor Endoprostheses, European Journal of Surgical Oncology (2009), doi: 10.1016/j.ejso.2009.11.001
17) Bruns J., Delling G., Gruber H., Lohmann C. H., Habermann C. R.. Cementless fixation of megaprostheses using a conical fluted stem in the treatment of bone tumours. J Bone Joint Surg Br. 2007 Aug;89(8):1084-7.
18) Gremeaux V, Renault J, Pardon L, Deley G, Lepers R, Casillas J. Low- frequency electric muscle stimulation combined with physical therapy after total hip arthroplasty for hip osteoarthritis in elderly patients: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:2265.
19) Friedmann D, Wunder JS, Ferguson P, et al. Incidence and Severity of Lymphoedema Following Limb Salvage of Extremity Soft Tissue Sarcoma. Sarcoma, vol. 2011, Article ID 289673, 6 pages, 2011.
20) NLN Medical Advisory Committee. Topic: The Diagnosis and Treatment of Lymphedema. Position Statement of the National Lymphedema Network. 2011. 1-19.
21) Haesler, E. Evidence summary: Managing lymphoedema: Low level laser therapy. Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, v.24, no.2, Jun 2016, p.119-121 (ISSN: 1837-6304)
22) Piller N, Douglass J, Heidenreich B, Moseley A. Placebo controlled trial of mild electrical stimulation. Journal of Lymphoedema, 2010, Vol 5, No 1 p. 15-25
23) SEGAL, R. et al. Exercise for people with cancer: a systematic review. Current Oncology, [S.l.], v. 24, n. 4, p. e290- e315, aug. 2017. ISSN 1718-7729
24) Boyd C, Crawford C, Paat CF, Price A, Xenakis L, Zhang W; Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group.). The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part II, Cancer Pain Populations. Pain Med. 2016 May 10
25) Stout NL, Baima J, Swisher AK, Winters-Stone KM, Welsh J. A Systematic Review of Exercise Systematic Reviews in the Cancer Literature (2005-2017). PM R. 2017 Sep;9(9S2):S347-S384.
26) Hu M, Lin W. Effects of exercise training on red blood cell production: implications for anemia. Acta Haematol. 2012;127(3):156-64. Epub 2012 Jan 31
27) Cave J, Paschalis A, Huang CY, West M4, Copson E, Jack S, Grocott MPW. A systematic review of the safety and efficacy of aerobic exercise during cytotoxic chemotherapy treatment. Support Care Cancer. 2018 Oct;26(10):3337-3351.)
28) Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al: Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis. JAMA Oncol 2017;3:961-968
29) Kinkead B, Schettler PJ, Larson ER, Carroll D, Sharenko M, Nettles J, Edwards SA, Miller AH1, Torres MA, Dunlop BW, Rakofsky JJ, Rapaport MH. Massage therapy decreases cancer-related fatigue: Results from a randomized early phase trial. Cancer. 2018 Feb 1;124(3):546-554. doi: 10.1002/cncr.31064).
30) Streckmann F, Zopf EM, Lehmann HC, et al: Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med 2014;44:1289-1304
31) Kleckner IR, Kamen C, Gewandter JS, et al: Effects of exercise during chemotherapy on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a multicenter, randomized controlled trial. Support Care Cancer 2018;26:1019-1028.
32) Lee JM, Look R M., Turner C, Gardiner SK, Wagie T, Douglas J, Sorenson L, Evans , Kirchner S, Dashkoff C, Garrett K, Johnson N. Low-level laser therapy for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Journal of Clinical Oncology 30, no. 15 suppl (May 2012) 9019-9019.
33) Rick, O., von Hehn, U., Mikus, E., Dertinger, H., Geiger, G. (2016). Magnetic field therapy in patients with cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled phase-III study. Bioelectromagnetics, 38(2), 85-94
34) Kılınç M1, Livanelioğlu A, Yıldırım SA, Tan E. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with peripheral and central neuropathic pain. J Rehabil Med. 2014 May;46(5):454-60. doi: 10.2340/16501977-1271.
35) Oberoi S, Zamperlini-Netto G, Beyene J, Treister NS, Sung L. Effect of prophylactic low level laser therapy on oral mucositis: a systematic review and meta-analysis. Send to PLoS One. 2014 Sep 8;9(9):e107418. doi: 10.1371/journal.pone.0107418.
36) He M, Zhang B, Shen N, Wu N, Sun J. A systematic review and meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) on chemotherapy-induced oral mucositis in pediatric and young patients. Eur J Pediatr. 2018 Jan;177(1):7-17. doi: 10.1007/s00431-017-3043-4. Epub 2017 Nov 11.
37) Westphal JG, Schulze PC. Exercise training in cancer related cardiomyopathy. J Thorac Dis. 2018 Dec;10(Suppl 35):S4391-S4399.
38) Ross M, Fischer-Cartlidge E. Scalp Cooling: A Literature Review of Efficacy, Safety, and Tolerability for Chemotherapy-Induced Alopecia. Clin J Oncol Nurs. 2017 Apr 1;21(2):226-233.
39) Avci, P., Gupta, G. K., Clark, J., Wikonkal, N., & Hamblin, M. R. (2013). Low-level laser (light) therapy (LLLT) for treatment of hair loss. Lasers in surgery and medicine, 46(2), 144-51
40) Kessels E, Husson O, van der Feltz-Cornelis CM. The effect of exercise on cancer-related fatigue in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018 Feb 9;14:479-494.
41) Rief H, Omlor G, Akbar M, et al. Feasibility of isometric spinal muscle training in patients with bone metastases under radiation therapy - first results of a randomized pilot trial. BMC Cancer. 2014;14:67. Published 2014 Feb 5. doi:10.1186/1471-2407-14-67
42) Bensadoun RJ, Nair RG. Low-level laser therapy in the management of mucositis and dermatitis induced by cancer therapy. Photomed Laser Surg. 2015;33(10):487–491
43) Приказ МЗ РК от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации»
44) Грушина Т.И. Реабилитация пациенток после радикального лечения первичного рака молочной железы с помощью методов физической терапии. Физиотерапия Бальнеология Реабилитация, 2011.-N 2.-С.11-17
45) Reißhauer A., Schoppe B., Jahr S. Effect of treatment with low-intensity and extremely low-frequency electrostatic fields (DEEP OSCILLATION®) on breast tissue and pain in patients with secondary breast lymphoedema. JRehabilMed 40:645-650 (2008).
46) Шкала классификации лимфостаза., 1976 г. Б.Н. Жуков и В.К. Борисов
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Каимбекова Раушан Тогировна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач реабилитолог – онколог первой квалификационной категории.
Омарова Лена Тулегеновна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач физиотерапевт реабилитолог высшей категории.
Балтабеков Нурлан Турсунович – АО «Казахский национальный институт онкологии и радиологии» заместитель председателя правления.
Бейсеуова Жанар Ашимхановна – ТОО «Национальный научный онкологический центр» врач онколог высшей категории.
Худайбергенова Махира Сейдуалыкызы – ТОО «Национальный научный онкологический центр» заведующая центром клинической фармакологии, магистр фармакологии.
Каримбаева Еркеш Мухтаровна – руководитель отдела клинической фармации ГКП на ПХВ «Многопрофильный медицинский центр» Управление общественного здравоохранения г. Нур-Султан врач клинический фармаколог первой категории.
Отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Сандыбаев Марат Нурланбекович – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Центр ядерной медицины и онкологии города Семей» Управления здравоохранения Восточно-Казахстанской области, директор.
- Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.» заведующая отделением реабилитации, главный внештатный специалист МЗ РК по профилю «Физическая медицина и реабилитация взрослая».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» июня 2021 года
Протокол №140
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации, профиль онкология «Злокачественные новообразования костей и мягких тканей» (взрослые)
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
|---|---|
| C40 | Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей |
| C41 | Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций |
| С43 | Злокачественная меланома кожи |
| C44 | Другие злокачественные новообразования кожи |
| C47 | Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы |
Дата разработки протокола: 2020 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АПО – амбулаторно поликлиническое отделение
ВАШ – визуальной аналоговой шкале боли
ДС – дневной стационар
ЗНО – злокачественное новообразование
КС – круглосуточный стационар
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МДК – мультидисциплинарная команда
МРТ – магнито-резонансная томография
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗДГ – ультразвуковая диагностика
ШРМ – шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиограмма
Пользователи протокола: врач реабилитолог, врач онколог (химиотерапевт, травматолог, ортопед), члены МДК, врачи общей практики, хирург.
Категория пациентов: взрослые.
Уровни доказательства эффективности
Таблица 1.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
C44 – Другие злокачественные новообразования кожи
C43 – Злокачественная меланома кожи
C41 – Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций
C40 – Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей
C47 – Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы
МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Цель реабилитации:
полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма;
профилактика контрактуры суставов, после проведённого оперативного лечения по поводу ЗНО костей, мягких тканей;
улучшение мышечного тонуса;
разработка суставов;
адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
улучшение качества жизни;
психологическая реабилитация;
коррекция нарушений вызванных проведенной терапией (химиотерапия, лучевая терапия);
повышение толерантности к физическим нагрузкам;
овладение навыками самоконтроля;
формирование мотивации на активную реабилитацию;
профилактика возникновения, лечение лимфедемы.
Показания для медицинской реабилитации:
взрослые, имеющие в личном анамнезе онкологические заболевания согласно коду МКБ C40-C41; С43-С44; С47
Противопоказания для реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
острые инфекционные заболевания;
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности;
активная стадия всех форм туберкулеза;
злокачественные новообразования (IV клиническая группа);
недостаточность функции дыхания III степени и более;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
эпилепсия в приступный период;
психические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
анемия 2-3 степени;
дистрофия 3 степени;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день;
рецидивирующее рожистое воспаление;
Пациентки с рецидивом или метастазами не должны подвергаться терапии снятия лимфатических отеков, чтобы не спровоцировать дальнейшее распространение опухоли;
декомпенсированная ХСН, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, неконтролируемая АГ (АД > 180/110 мм рт. ст.), злокачественные аритмии, выраженная патология периферических сосудов, легочная гипертензия, аневризма и тромбозы различных отделов аорты;
злокачественные новообразования (III клиническая группа при подозрении на наличие метастазирования).
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий
| № | Нозологическая форма(код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Форма оказания медицинской помощи |
|---|---|---|---|
| 1 | C40-C41 С43-С44 С47 | ШРМ-2: В280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) D230.2Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; D465.0 отсутствие нарушений; D465.1 незначительные нарушения D465.2 умеренные нарушения; B530.0 отсутствие нарушений;В530.1 незначительные нарушения В530.2 умеренные нарушения; В710.0 отсутствие нарушений; В710.1 незначительные нарушения В710.2 умеренные нарушения; В730.0 отсутствие нарушений; В730.1 незначительные нарушения В730.2 умеренные нарушения; Высокий потенциал (Адаптированный индекс Карновского = 70-80 баллов) (I-II степени отека конечности) | АПО |
| 2 | C40-C41 С43-С44 С47 | ШРМ-3: B280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), D230.3 Выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры – ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице Средний потенциал D465.3 выраженные нарушения; В530.3 выраженные нарушения; В710.3 выраженные нарушения; В730.3 выраженные нарушения; (Адаптированный индекс Карновского = 50-60 баллов) (II-III степени отека конечности) | АПО, ДС, КС |
| 3 | C40-C41 С43-С44 С47 | ШРМ-4: B280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении D280.4Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет Низкий потенциал D465.4 резко выраженные нарушения; В530.4 резко выраженные умеренные нарушения; В710.4 резко выраженные нарушения; В730.4 резко выраженные нарушения; (Адаптированный индекс Карновского < 40 баллов) (III с переходом в IV степени отека конечности, появление трофических нарушений является противопоказанием) | АПО, ДС, КС |
ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ, согласно приказу [43]
Адаптированный индекс Карновского (приложение 1)
Этапы и объемы реабилитации.
Этап – второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. Профиль «онкология»
Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи
дистанционная медицинская реабилитация с применением телемедицинских и информационных технологий;
стационар с круглосуточным наблюдением/ дневной стационар.
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
| № | Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Продолжительность/сроки Реабилитации (койко-дней) |
|---|---|---|---|
| 1 | C40-C41 С43-С44 С47 | ШРМ-2 ШРМ-3 ШРМ-4 | 7-14 |
Диагностические мероприятия
Основные мероприятия:
осмотр врача онколога;
осмотр врача реабилитолога (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
консультация психолога;
MSTS;
шкала Карновского (0- 100%) Приложение 1;
шкала ECOG Приложение 1;
модифицированная шкала Рэнкина (mRS) Приложение 1;
оценка риска падения (по шкале Морзе);
оценка боли.
Дополнительные мероприятия по показаниям:
консультация травматолога – ортопеда;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
КТ, МРТ пораженной конечности;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
ЭКГ;
ЭхоКГ;
УЗДГ вен конечностей;
Шкала самооценки дистресса;
нутриционный скрининг;
оценка риска тромбоэмболических осложнений;
определение стадии лимфостаза приложение 2;
консультация узких специалистов.
Физикальное обследование:
Осмотр:
оценка функции суставов;
локальные или распространенные отеки;
симметрия или асимметрия в области отека;
разница в длине конечностей;
локализация отека: дистальный, проксимальный, общий, наличие деформаций, связанных с отеком;
наличие: варикозно-расширенных вен, телеангиоэктазий, флебэктатической короны;
нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: дисплазии, эупноэ, ортопноэ, тахипноэ, цианоз, бледность, синюшность, мраморность, гиперемия, блестящий, сухость, потливость, кожи;
клинические особенности: эритема (рожистое воспаление, грибковое поражение, эритродермия), гиперкератоз, эктазия лимфатических сосудов, лимфатические кисты, свищи лимфатических протоков, грибковые инфекции, наличие кожных складок;
Пальпация:
измерение объема конечностей;
признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку, ткани уплотнены;
пальпация пульса;
венозное наполнение;
признаки флебита:
неврологические нарушения и дефициты;
ортопедические нарушения.
Тактика реабилитации с указанием уровня МР: Направлена уменьшение/стабилизацию отека пораженной конечности, симптоматическое лечение при поражении кожных покровов, снижение болевого синдрома по средствам применения физиопроцедур, социальная адаптация пациента проведение психологической работы.
Выбор класса компрессионного изделия
| 1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст | - ретикулярный варикоз, телеангиэктазии - функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног» - профилактика варикоза у беременных |
|---|---|
| 2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст | - ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных - состояния после флебэктомии или склерооблитерации - для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных |
| 3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст | - ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов СЕАР) - острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни - тромбоз глубоких вен - посттромбофлебитическая болезнь - лимфовенозная недостаточность |
| 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст | - лимфедема - врожденные ангиодисплазии |
Основные мероприятия:
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 10 рабочих дней
Мероприятия физической реабилитации:
лечебная гимнастика индивидуальная или групповая по показаниям – 30-40 минут №10;
механотерапия 30 минут по показаниям №10.
выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни [23]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IIа);
применение аэробной нагрузки на фоне высокодозной химиотерапии повышает уровень гемоглобина и эритроцитов, и снижает длительность лейко – и тромбоцитопении [26]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIа);
применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии безопасно и улучшает переносимость системного лечения, улучшает качество жизни и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам [27]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IIа);
объем и интенсивность ЛФК на фоне химиотерапии подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния интенсивность ЛФК увеличивается. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой [25]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIа);
проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии [41]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - IIa);
для уменьшения слабости и депрессии на фоне химиотерапии рекомендовано проведение ЛФК. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция [28]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – II);
упражнения на тренировку баланса более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [30]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – Ib);
6 – недельных курс спортивной ходьбы помогает контролировать клинические проявления полинейропатии [31] Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIb);
Массаж
дренажный по показаниям- № 10
проведение массажа с целью предотвращения грубого рубцевания №10
Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей. [20] Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - Ib);
рекомендован массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости [24]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - Iв);
проведение курса массажа в течение 6 недель уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения [29]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIв);
Физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 7-10) 15-30 минут.
применение электростимуляции в сочетании с ЛФК после эндопротезирования крупных суставов увеличивает тонус и силу мышц в оперированной конечности, что позволяет в более короткие сроки достигнуть мышечного баланса между оперированной и здоровой конечностью [18]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
применение перемежающей пневмокомпрессии, длящейся не менее 1 часа с давлением в камерах 30 – 60 мм.рт.ст. [20] Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IIb);
применение низкоинтенсивной лазеротерапии в сочетании с полной противоотечной терапией [21]; Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IIb);
применение электротерапии [22]; Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IIb);
применение электростимуляции в сочетании с ЛФК после эндопротезирования крупных суставов увеличивает тонус и силу мышц в оперированной конечности, что позволяет в более короткие сроки достигнуть мышечного баланса между оперированной и здоровой конечностью [18]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа);
рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [32]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IIa);
рекомендована низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне химиотерапии [33]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIa);
рекомендована чрескожная электростимуляция в течении 20 минут в день 4 недели для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии [34]. Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIв);
рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактики мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [35]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IIb);
рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в лечении мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [36]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IIb);
применение криотерапии позволяет проводить профилактику алопеции на фоне химиотерапии [38]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IIb);
низкоинтенсивная лазеротерапия помогает проводить профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после химиотерапии [39]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств IIb);
через 3 дня после начала лучевой терапии рекомендовано подключить низкоинтенсивную лазеротерапию, 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [42]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - IIb);
низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотечной терапией [44]; Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IIb);
глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем) в сочетании с полной противоотечной терапией [45]; Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IIb).
Психологическая реабилитация: продолжительность и количество сеансов определяется психологом.
психологическая коррекция;
психотерапия (убеждение);
суггестивная (внушение);
условно-рефлекторная аутогенная тренировка;
формирование мотивации на активную реабилитацию;
групповая психотерапия по показаниям.
NB!! Возможно применение дополнительных методов на усмотрение психолога.
Дополнительные мероприятия:
лечение положением №10;
мануальная терапия №10;
фототерапия;
бальнеотерапия и гидротерапия;
Примечание. Количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний.
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно МКФ).
| № | Нозологическая форма (код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) |
|---|---|---|
| 1 | C40-C41 С43-С44 С47 | Адаптированный индекс Карновского – увеличение на 10-20 баллов Уменьшение баллов по шкале ECOG |
Приложение 1
Общее состояние онкологических больных рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
| Индекс Карновского | Активность, % | Шкала ECOG - ВОЗ | Балл |
|---|---|---|---|
| Состояние нормальное, жалоб нет | 100 | Нормальная активность | 0 |
| Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания | 90 | Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию | 1 |
| Нормальная активность с усилием | 80 | Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию | 1 |
| Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе | 70 | Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лёжа | 2 |
| Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей | 60 | Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лёжа | 2 |
| Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании | 50 | Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени | 3 |
| Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской | 40 | Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени | 3 |
| Тяжелая инвалидность, показана госпитализация | 30 | Не способен обслуживать себя, прикован к постели | 4 |
| Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение | 20 | Не способен обслуживать себя, прикован к постели | 4 |
| Умирающий | 10 | Не способен обслуживать себя, прикован к постели | 4 |
Модифицированная шкала Рэнкина
| Нет симптомов | 0 |
|---|---|
| Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности: наличие симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности с прежней интенсивностью | 1 |
| Легкое ограничение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи | 2 |
| Умеренное ограничение жизнедеятельности: потребность в некоторой помощи. | 3 |
| Выраженное ограничение жизнедеятельности; справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи | 4 |
| Грубое ограничение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала, сиделки или родственников | 5 |
| Смерть пациента | 6 |
Оценка по шкале Рэнкина 0 баллов
нет симптомов заболевания;
нет ограничения жизнедеятельности.
Оценка по шкале Рэнкина 1 балл
отсутствие существенных ограничений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности;
могут быть определенные симптомы (физические или когнитивные): снижение настроения, стенокардия, артериальная гипертензия, перелом, рубец, нарушения речи, проблемы с передвижением или чувствительностью, нарушение толерантности к нагрузке и другие;
имеется ограничение жизнедеятельности, но может вернуться на прежнюю работу, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.
Оценка по шкале Рэнкина 2 балла
легкое ограничение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи;
имеются симптомы заболевания;
не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.);
может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается и др.);
не нуждается в наблюдении;
может проживать один дома от недели и более без помощи.
Оценка по шкале Рэнкина 3 балла:
умеренное ограничение жизнедеятельности;
потребность в некоторой помощи, находит самостоятельно;
имеет симптомы заболевания;
может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, если выполняет др. виды повседневной активности;
нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;
нуждается в помощниках при ведении финансовых дел;
может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.
Оценка по шкале Рэнкина 4 балла:
выраженное ограничения жизнедеятельности; неспособен передвигаться без посторонней помощи и справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи:
имеет симптомы заболевания;
не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др;
в обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом,
может проживать один дома без помощи до 1 суток.
Оценка по шкале Ренкин 5 баллов:
Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала;
имеет симптомы заболевания;
не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание;
раздевание, туалет, прием пищи и др.;
нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью);
не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
Приложение 2
Классификации лимфостаза [46]
I стадия — поражение стопы и голеностопного сустава. Отек мягкий, преходящий, значительно уменьшается после ночного отдыха;
II стадия — поражение стопы и голени. Отек плотный, стойкий, после ночного отдыха и лечения уменьшается незначительно. Появляются жалобы на чувство тяжести в ноге. Асимметрия конечности — до 5 см;
III стадия — поражение всей конечности. Отек стабильный. Асимметрия конечности — 5—10 см;
IV стадия — резко выраженная деформация и нарушение функции конечности. Появляются осложнения: экзема, изъязвления, лимфорея, гиперкератоз, папилломатоз.
4 клинические степени лимфедемы
I степень – отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти – на 0,5-1,0°С.
II степень – отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25- 50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С.
III степень – отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзносклеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, развивается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0°С.
IV степень – наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,0°С.
Выделяют следующие варианты качественной характеристики отека
I стадия (преходящий отек). Характеризуется непостоянным увеличением объема конечности. Подвижность кожи полностью сохранена, утолщение ее при разрезе не отмечается.
II стадия (мягкий отек). Отек конечности сохраняется полностью. Кожа берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям; при надавливании на нее остается хорошо видимая глубокая ямка. При разрезе кожи и подкожной клетчатки обильно выделяется светлая прозрачная жидкость, имеется умеренное утолщение кожи.
III стадия (плотный отек). Характеризуется увеличением объема конечности. Мягкие ткани напряжены и плотны на ощупь. Кожа в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу видимой ямки на ней не остается. Нередко имеются участки гиперпигментации кожи. При разрезе отмечается значительное утолщение и фиброз кожи и подкожной клетчатки.
IV стадия (деформирующий отек). Характеризуется обезображиванием конечности за счет избыточного разрастания мягких тканей. Движения в суставах конечности ограничены в связи с увеличением ее массы. Нередко наблюдается папилломатоз и гиперкератоз кожи.