Врожденный буллезный эпидермолиз: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
дата разработки 2024г и дата пересмотра протокола 2028г.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Лыкова С.Г., Максимова Ю.В., Немчанинова О.Б., Гусева С.Н. Врожденный буллезный эпидермолиз. //Архив патологии.2018.№4.С.54-60. 2. Хегер П.Г. Детская дерматология. Пер. с нем. Кубанова А.А., Львов А.Н. Москва:БИНОМ.2013. 3. Pearson R/W/ Studies on the pathogenesis of epidermolysis bullosa/ //J.Invest/Dermatol.1962.vol.39.P.551-575. 4. Chiaverini C., Bourratb E., Mazereeuw-Hautiere J.Bodemerd C. Hereditary epidermolysis bullosa French national guidelines for diagnosis and treatment. //Ann.Dermatol.Venereol.2017.vol.144.P.6-35. 5. Mitsuhashi Y., Hashimoto I. Genetic abnormalities and clinical classification of epidermolysis bullosa. //Arch.Dermatol.Res.-2003. vol.295.P.29-22. 6. Uitto J., Richard G. Progress in epidermolysis bullosa: genetic classification and clinical implications. //Amer.J.Med.Genet. 2004.vol.131.P.61-74. 7. Кубанова А.А., Альбанова В.И., Карамова А.Э. Распространенность врожденного буллезного эпидермолиза у населения Российской Федерации. //Вестн.дерматол.2015.№3.С.21-30. 8. Новиков П.В. Правовые аспекты редких (орфанных) заболеваний в России и мире.// Медицина.2013.№4.С.50-70. 9. Fine J.D., Eady R.A., Bauer E.A. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on diagnosis and classification of EB. //J.Amer.Acad.Dermatol.2008.vol.58.P.931-950. 10. Fine J.D., Bruckner-Tuderman I., Eady R.A. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. //J.Amer.Acad.Dermatol.2014.vol.70.P.1103-1126. 11. Буллезный эпидермолиз /под ред. Дж.-Д.Файна и Х.Хинтнера. Москва:Практика.2014.357с. 12. Альбанова В.И., Нефедова М.А. Аутоиммунные буллезные дерматозы.Дифференциальныйдиагноз.//Вестн.дерматол.2017.№3.С.10-20. 13. Pope E., Lara-Corrales I., Mellerio J. A consensus approach to wound care in epidermolysis bullosa. //J.Amer.Acad.Dermatol.2012.vol.67.P.904-917. 14. Fine J.D., Hintner H. Life with epidermolysis bullosa: etiology, diagnosis, multidisciplinary care and therapy. Springer-Verlag. (Wien). 2009.P.210-226.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению дерматовенерология:

1. Рахматов Акрам Баратович – ведущий научный сотрудник РСНПМЦДВиК МЗ РУз, доктор медицинских наук, профессор, ответственный по республике за работу с больными буллезным эпидермолизом
2. Халдарбеков Мадамин Каримжанович – научный сотрудник РСНПМЦДВиК МЗ РУз
3. Медетова Жанна Сарсенбаевна – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Республике Каракалпакистан
4. Самандаров Азамат Камилович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Хорезмской области
5. Сагдуллаев Феруз Тухтамурадович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Бухарской области
6. Шамурадов Бахтиер Негматович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Навойинской области
7. Равшанова Дилафруз Тагаевна – врач-дерматолог, отвественный за больных буллезным эпидермолизом по Самаркандской области
8. Хидиров Олимжон – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Сурхандарьинской области
9. Бердыев Бахтиер Тураевич – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Кашкадарьинской области
10. Азимов Сохиб Алимжанович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Джизакской области.
11. Ташпулатов Нодырбек Джурабаевич – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Сырдарьинской области
12. Махмудов Шерзод Хасанович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Ташкентской области
13. Салохитдинов Анвар Кабулович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Андижанской области
14. Джураева Равшаной Таджимирзаевна – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Наманганской области
15. Ахраров Аброр Акрамович – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по Ферганской области
16. Мулложанова Гульсара Абдулажановна – врач-дерматолог, ответственный за больных буллезным эпидермолизом по г.Ташкенту
17. Гафурова Гульноза Тельмановна – директор NNT «КАПАЛАК БОЛАЛАР»
18. Айходжаева Муборак – врач-диетолог, РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
19. Рахимова Дилафруз Алимжановна – врач-педиатр, РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
20. Адурахманова Фатима Риксибаевна – врач-неонатолог, РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
21. Валиев Санжар Эргашевич – врач-онколог, городской онкологический диспансер (детское отделение)
22. Пак Антонина Аликовна – врач-генетик, Республиканский центр «Скрининг матери и ребенка»

Руководитель рабочей группы:
Директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (РСНПМЦДВиК МЗ РУз), доктор медицинских наук, профессор Сабиров У.Ю.

Ответственный исполнитель:

Рахматов Акрам Баратович – координатор всей работы по выявлению, диагностике, лечению и профилактики больных с буллезным эпидермолизом, проживающих на территории Республики Узбекистан

Рецензенты:

Маннанов Абдушукур Маликович – заведующий кафедрой дерматовенерологии и детской дерматовенерологии Ташкентского педиатрического медицинского института, доктор медицинских наук, профессор

Арифов Саидкасым Саидазимович – заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии Ташкентского института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук, профессор

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦДВиК и заместителей), врачей региональных учреждений системы дерматовенерологической службы в онлайн-формате 7 апреля 2023 г., протокол №1.

Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан.

Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.

Cписок сокращений:

МКБ Международная классификация болезней

ВБЭ врожденный буллезный эпидермолиз

ПБЭ простой буллезный эпидермолиз

ПогрБЭ пограничный буллезный эпидермолиз

ДБЭ дистрофический буллезный эпидермолиз

ДДБЭ доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз

РДБЭ рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз

иРИФ непрямая реакция иммунофлюоресценции

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Термины и определения:

Врожденный буллезный эпидермолиз – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках вследствие генетически обусловленных дефектов структурных белков кожи, обеспечивающих интрадермальные или дермоэпидермальные связи.

Lamina densa – ультраструктурный компонент базальной мембраны, продуцируемый базальными кератоноцитами и состоязщий преимущественно из коллагена IV и VII типов.

Lamina lucida – ультраструктурный компонент базальной мембраны, располагающийся между lamina densa и надлежащими базальными кератоноцитами.

Десмоплакин – белок полудесмосом, обеспечивающий связь между десмосомальной бляшкой и кератиновыми филаментами.

Интегрин a6β4 – структурный белок, участвующий в образовании полудесмосом.

Кератин 5 и 14 – белок и группы креатинов II типа, формирующий промежуточные филаменты.

Киндлин – структурный белок, экспрессирующийся в зоне фокальной адгезии, в цитоплазме и ядре кератиноцитов и участвующий в процессах миграции, пролиферации и адгезии кератиноцитов.

Колаген VII типа – структурный белок кожи, являющийся основным компонентом якорных фибрилл и принимающий участие в адгезии кератоноцитов к базальной мембране.

Коллаген XVII типа – структурный белок с молекулярной массой 180кДа, который относится к подсемейству нефибриллярных трансмембранных коллагенов, является компонентом полудесмосом и участвует в адгезии кератиноцитов к подлежащей базальной мембране в многослойном, псевдомногослойном и переходном эпителии.

Ламинин 332 – структурный белок, соединяющий между собой базальные кератиноциты эпидермиса и дерму посредством специфического взаимодействия с интегрином а6β4 в области полудесмосом и коллагеном VII типа со стороны дермы.

Плакофилин-1 – белок, участвующий в обеспечении стабильности десмосомальной пластинки.

Плектин – структурный белок полудесмосом, связывающий промежуточные филаменты. [3,4]

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рождение больного ребенка является стрессом для родителей, с которым они не всегда могут справиться самостоятельно без помощи и поддержки близких им людей, но порой и этого бывает недостаточно.

Прогноз ВБЭ значительно зависит от клинической формы генодерматоза. Большинство пациентов, особенно с простым ВБЭ и ДДБЭ, имеют нормальные показатели ожидаемой продолжительности жизни, хотя этот показатель может быть уменьшен за счет развившихся осложнений. Пациенты с ПогрБЭ подвержены повышенному риску летального исхода в первые несколько лет жизни. Для пациентов с рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом, особенно генерализованной формой, характерно повышение риска летальности в возрасте старше 30 лет за счет возможного образования метастазов плоскоклеточного рака. Ввиду чего считается, что прогноз при дистрофических формах ВБЭ неблагоприятный: при полидисплатической фороме летальный исход наступает в подростковом возрасте от ХПН, при злокачественной форме – от сепсиса.

Согласно рекомендациям Третьего Международного согласительного совещания по диагностике и классификации буллезного эпидермолиза (2008г.) и их пересмотру в 2014г., различают 4 основных и 6 субтипов врожденного буллезного эпидермолиза, объединенных одним общим признаком – механической слабостью или хрупкостью эпителиальных структур кожи [9.10]. Внутри основных субтипов выделено около 30 клинических форм заболевания. [11]

Классификация буллезного эпидермолиза : [2,7,13]

Диагностика буллезного эпидермолиза

https://emedicine.medscape.com/article/909549-overview

https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-treatment

Диагностика ВБЭ осуществляется на основании клинических проявлений заболевания, гистологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований, позволяющих установить тип ВБЭ, его клинические варианты и прогнозировать дальнейшее течение генодерматоза.

Основным клиническим признаком любой формы ВБЭ является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех подтипов простого БЭ характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травматизации. При пограничных и дистрофических подтипах пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых подтипах заболевания, единичные – преимущественно при простых подтипах. Образование милиумов на коже присуще любому подтипу ВБЭ, пигментные невусы характерны для рецессивных дистрофических подтипов. При всех пограничных и дистрофических подтипах наблюдается длительное заживление эрозий.

При тяжелом генерализованном простом буллезном эпидермолизе образуются множественные пузыри. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах.

При локализованном простом буллезном эпидермолизе первые пузыри локализуются, как правило, на стопах, что связано с началом ходьбы. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.

При простом герпетиформной буллезном эпидермолизе появляются множественные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта с самого рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3-6 месячного возраста больного. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может возникать базальноклеточный рак кожи.

При пограничном генерализованном тяжелом БЭ появляются распространенные вялые, множественные, быстро вскрывающиеся пузыри на коже и слизистых оболочках, грануляции вокруг ногтей и рта. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, охриплость голоса, деформация ногтей или анонихии. После прорезывания зубов заметна гипоплазия эмали. Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и анкилоглоссии. Кроме того, могут наблюдаться эрозии и помутнение роговицы и сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых – плоскоклеточный рак кожи. К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтериты, пневмонии, сепсис. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалии мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.

Пограничный генерализованный среднетяжелый БЭ по начальным симптомам напоминает тяжелую форму ПогрБЭ, когда пузырные высыпания располагаются преимущественно на кистях и стопах. В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Также, как и при тяжелой форме, выявляются рубцовые сращения век, постепенная утрата ногтей, запоры, стриктуры уретры и влагалища, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, позднее половое развитие, боли в сердце, аритмии, низкие рост и вес, пищеводный рефлюкс, миалгии, артралгии, остеопороз. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов ДБЭ является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.

Пограничный БЭ с поздней манифестацией характеризуется, помимо типичных пузырей и эрозий, появлением гипергидроза, несовершенного амелогенеза (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.

При аутосомно-доминантном типе ДБЭ пузыри располагаются в местах давления и трения, а также спонтанно могут возникать на любых участках кожного покрова. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтоватого цвета. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек. К некожным проявлениям заболевания относятся: дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.

При аутосомно-рецессивном ДБЭ появляются множественные вялые пузыри и эрозии, быстро увеличивающиеся в размерах. Симптом Никольского – резкоположительный. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самсообслуживание, передвижение. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, своеобразным дефектом речи. В пищеводе развивается дисфагия, стриктуры и стенозы, заживление эрозий в прямой кишке – сужение анального отверстия с затруднением дефекации. У больных развивается кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформации кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдаются у всех больных.

При синдроме Киндлера типичные проявления развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессируюющую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубочелюстной системы. Нередко наблюдаются дистрофии ногтевых пластинок, эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, скелетные аномалии. Синдром Киндлера наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Кинлера имеет выраженное сходство с наследственной пойкилодермией Ротмунда-Томпсона, наследственной акрокератотической пойкилодермией Вери. В отличие от синдрома Кинлера, наследственная пойкилодермия Вери наследуется по аутосомно-доминантному типу . [12,13,14]

Критерии установления диагноза буллезного эпидермолиза:

Анамнестические данные

https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/epidermolysis-bullosa-eb-care-of-neonates/

Физикальное обследование

https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/epidermolysis-bullosa-eb-care-of-neonates/

Лабораторно-инструментальные данные

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7064925/

Основные кожные и внекожные сопутствующие заболевания и осложнения БЭ.

https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-treatment

Рекомендуются консультации других специалистов по показаниям в следующих случаях для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных поражений, а также осложнений ВБЭ:

https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/epidermolysis-bullosa-eb-care-of-neonates/

Дифференциальная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза

https://emedicine.medscape.com/article/909549-differential

В большинстве случаев диагностика ВБЭ не представляет трудностей для врача-дерматолога. В редких случаях возникает необходимость более детальной диагностики для правильной постановки диагноза . Однако в неонатальный период необходимо дифференцировать внутриутробный простой герпес, особенно в отсутствии семейного анамнеза в отношении пузырных заболеваний, а также при наличии нетипичных для ВБЭ клинических проявлениях. Другие состояния, учитывающиеся при дифференциальной диагностике, представлены в таблице.

Дифференциальная диагностика типов и подтипов буллёзного эпидермолиза

https://emedicine.medscape.com/article/909549-differential

Основные клинические дифференциально-диагностические критерии ранних форм БЭ

https://emedicine.medscape.com/article/909549-differential

Алгоритм ведения пациента https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/epidermoliz-vrozhdennyj-bulleznyj-u-detej_13936/

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию

https://www.actasdermo.org/es-congenital-epidermolysis-bullosa-a-review-articulo-S1578219009705542

https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/epidermolysis-bullosa-eb-care-of-neonates/

Несмотря на то, что буллезный эпидермолиз в настоящее время неизлечим, современное медицинское вмешательство позволяет избежать многих осложнений или уменьшить степень их тяжести. Уход за пациентами с ВБЭ направлен на устранение или облегчение симптомов и, в основном, является поддерживающим, включает в себя профилактику инфекций, защиту кожи от травм, помощь при недостаточности питания и осложнениях, связанных с приемом пищи, сведение к минимуму деформаций и контрактур, а также психологическую поддержку больному и его родственникам.

Этиопатогенетической терапии ВБЭ не существует. Терапия больных ВБЭ включает в себя уход за пораженной и непораженной кожей, лекарственную терапию пораженной кожи и слизистых оболочек, лечение осложнений заболевания (анемии, псевдосиндактилий, кариеса и адентии, стриктур пищевода, остеопороза и др.) специалистами соответствующего профиля (терапевтом, гематологом, гастроэнтерологом, хирургом, стоматологом и др.).

Рекомендуется уход за пораженной кожей, включающей обработку пузырей, эрозий и язв.

Ведение больных на амбулаторном уровне

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3865131/ https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-treatment

Немедикаментозное лечение:

Уход за пораженной кожей – ежедневный с использованием специализированных перевязочных материалов и средств.

Для первичной повязки используются следующие виды специализированных перевязочных средств:

При инфицировании ран

При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования, снижения воспаления и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики, которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое лечение

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7253274/

При всех формах ВБЭ и особенно при дистрофической наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта – слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода и прямой кишки, которое завершается рубцеванием с заращением во рту вестибулярных складок, утратой уздечек, анкилоглоссией, эпизодами дисфагии, формированием стриктур пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса, постоянными запорами. Из-за невозможности гигиенической обработки зубов (в связи с легкой ранимостью слизистой оболочки) среди больных с ВБЭ широко распространено поражение зубной ткани в виде кариеса .

Дилятация пищевода

Показания к проведению дилятации пищевода: наличие стриктур в пищеводе, которые приводят к дисфагии, обструкции и/или накоплению пищи и слюны выше уровня структуры.

Предпочтение должно отдаваться баллонной дилятации для предотвращения повреждения слизистой оболочки пищевода, либо её расслоения.

Противопоказания к проведению вмешательства:
общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.);
наличие пищеводно-респираторных свищей;
полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром через стриктуру;
протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов);
выраженная ригидность стриктур;
для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры;
случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления извне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью;
портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

Наложение гастростомы

Показания к наложению гастростомы: экстремальная потеря веса, отсутствие прибавки в весе и росте, отказ пациента от приёма пищи, болезненные акты дефекации.

Противопоказания к проведению вмешательства:
асцит;
перитонеальный диализ;
выраженная портальная гипертензия;
выраженная гепато- или спленомегалия;
ожирение высокой степени;
анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.

Показания к операции на кистях и стопах для устранения деформаций:
псевдосиндактилии с заключением конечности в коконоподобную оболочку,
сгибательные контрактуры пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, контрактуры запястья.

Противопоказание к проведению вмешательства:
общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.).

При всех формах ВБЭ и особенно при дистрофической наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта, все эти факторы приводят к тому, что многие дети, страдающие ВБЭ, имеют недостаточность питания многофакторного генеза. И, несмотря на накопленный опыт по ведению этой сложной категории больных, многие практические вопросы организации оптимального питания при ВБЭ остаются нерешенными. Помимо других трудностей, это отчасти связано со сложностью проведения клинических исследований из-за редкости заболевания и малого числа пациентов в наблюдениях.

Следует указать, что под недостаточностью питания понимают дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их поступлением, что негативно влияет на рост и развитие ребенка. При ВБЭ и особенно при его тяжелых формах возникает «порочный круг», когда имеющиеся проявления заболевания приводят к нарушению нутритивного статуса, что утяжеляет течение процесса и способствует усилению клинических проявлений самого заболевания.

В настоящее время диетотерапия пациентов с ВБЭ базируется на принципах, разработанных для больных с пролежнями и термическими ожогами. В руководстве Дж.-Д. Файна и Х.Хинтнера приведен простой метод расчета энергетических потребностей детей с ВБЭ, который основан на хронологическом возрасте и нормах потребления питательных веществ Великобритании. Авторы считают, что добиться увеличения массы тела можно, удовлетворяя на 100-150% медианную суточную потребность в энергии. Потребность в белках, согласно тому же руководству, соответствует 115-200% нормы потребления белка.

Для больных ВБЭ характерно несоответствие между повышенной потребностью в питательных веществах и ограниченными возможностями усвоения пищи, что требует применения диетологических подходов, позволяющих повышать энергетическую и белковую ценность пищи без увеличения ее объема.

Поиск младенцем соска может вызвать или усугубить повреждение кожи лица, а процесс сосания - привести к образованию пузырей на слизистых оболочках рта, языке, десен. Тем не менее считается, что следует поощрять кормление грудью, так как оно дает ребенку множество преимуществ . Однако, за исключением легких случаев, исключительно грудное вскармливание не удовлетворяет повышенных потребностей младенцев с ВБЭ. Необходимо организовать питание, более насыщенное питательными веществами. Для обогащения рациона на практике используют такие подходы, как повышение калорийности сцеженного грудного молока сухой питательной смесью, повышение концентрации разведенной питательной смеси, добавление полимера глюкозы и/или жировой эмульсии.

Для детей старше одного года формируется адекватный рацион с достаточным количеством всех основных нутриентов. Однако, формирование достаточного рациона за счет только натуральных продуктов у детей с дистрофической формой ВБЭ является практически невыполнимой задачей. Поэтому для обогащения рациона детям старшего возраста также могут быть использованы специализированные продукты для энтерального питания. Большинство этих смесей являются изокалорийными, т.е. содержат 100ккал в 100мл. При тяжелой степени нутритивной недостаточности предпочтение следует отдавать гиперкалорийным продуктам, которые позволяют дать большое количество нутриентов и энергии в меньшем объеме.

При тяжелой недостаточности наиболее оправданным является энтеральное зондовое питание: медленное непрерывное поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт, лучше всего с помощью инфузионного насоса, с учетом низких энерготрат на переваривание и усвоение питательных веществ по сравнению с порционным введением. При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки, нормализуется моторика верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холецистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает такие осложнения, как билиарный сладж и холелитиаз .

Основным показателем адекватной диетотерапии является прибавка массы тела, которая считается оптимальной, если превышает 10г/кг в сутки, средней – при 5-10г/кг в сутки, низкой – менее 5г/кг в сутки. Однако, по свидетельству специалистов, достичь хороших показателей эффективности лечебного питания у детей с ВБЭ чрезвычайно трудно.

Помимо коррекции основной части рациона, больные с ВБЭ нуждаются в дополнительной дотации железа, цинка, по данным некоторых авторов – селена и карнитина.

В настоящее время ведутся исследования по разработке подходов к лечебному питанию больных ВБЭ с использованием специальных продуктов и нутриентов, способствующих заживлению ран. Получены положительные результаты применения их у взрослых больных с ВБЭ – заживление ран, оптимизация иммунного статуса и сниженные показатели воспаления.

Повреждение слизистой оболочки ЖКТ у детей с ВБЭ и связанное с этим снижение барьерных функций у некоторых детей может стать причиной пищевой сенсибилизации и пищевой аллергии, что значительно осложняет нутритивную поддержку этих детей. При аллергии на белок коровьего молока детям необходимо организовать безмолочную диету. В таком случае в качестве дополнительного питания для создания адекватного рациона могут быть использованы только аминокислотные смеси или смеси на основе высокогидролизированного молочного белка.

Самые тяжелые формы ВБЭ, несмотря на современные технологии диетотерапии, сопровождаются значительной белково-энергетической недостаточностью. Это связано с многофакторным патогенезом недостаточности питания у этой сложной категории больных. Тем не менее признается, что питание воздействует на комплекс факторов, принимающих участие в восстановлении тканей, поэтому оно должно быть максимально оптимизировано.

Таблица 1. Локализация белков-мишеней в коже

https://www.actasdermo.org/es-congenital-epidermolysis-bullosa-a-review-articulo-S1578219009705542

Таблица 2. Поверхность отдельных участков тела (правило «девятки»)

Таблица 3. Определение площади поверхности тела (м2)

Таблица 4. Нутритивная поддержка больных с ВБЭ: https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/neonatology/epidermolysis-bullosa-eb-care-of-neonates/

Пре НАН гипоаллергенная смесь, Альфаре и Альфаре Амино с 0 до 1 года (высокогидролизированным белком)

Уровень убедительности рекомендаций В

Таблица 5. Детям с 1 года до 10 лет

Уровень убедительности рекомендаций В

Таблица 6. С 10 лет и взрослые

Уровень убедительности рекомендаций В

Таблица 7

Уровень убедительности рекомендаций В

Информация для пациентов

Дети с БЭ часто имеют сложные потребности, особенно если у них тяжелая форма заболевания. Их должна будет лечить разнообразная команда медицинских специалистов, работающих вместе. В эту команду могут входить:

врач, специализирующийся на лечении кожных заболеваний (дерматолог)
стоматолог
диетолог
физиотерапевт
дефектолог, который использует игровые действия, чтобы помочь улучшить физическое и психологическое благополучие ребенка
медсестра-специалист, которая обычно выступает в качестве связующего звена между вами и другими членами команды.

Общие советы

Важной частью плана лечения вашего ребенка будут практические советы о том, как предотвратить травмы или трение кожи вашего ребенка, чтобы уменьшить частоту образования пузырей. Советы зависят от типа БЭ и тяжести симптомов вашего ребенка:

не ходить на большие расстояния (это может вызвать образование волдырей на подошвах ног вашего ребенка);
избегать повседневных ударов, ударов и царапин;
избегать трения кожи вашего ребенка (возможно, вам придется следить за тем, как вы поднимаете ребенка); · держать ребенка в прохладе в теплую погоду;
избегать ношения одежды, плотно прилегающей или трущейся об кожу, чтобы предотвратить образование пузырей;
носить одежду из натуральных тканей, например, из хлопка (это также поможет вашему ребенку сохранять прохладу);
выбрать удобную обувь, которая хорошо сидит и не имеет неровных швов внутри.

Возможно, вашему ребенку понадобится опекун, когда он будет на детской площадке, и избегать занятий контактными видами спорта.

Но важно, чтобы они не избегали физических нагрузок или контактов с другими детьми. Ваш физиотерапевт должен порекомендовать занятия, которые вряд ли приведут к образованию волдырей, например, плавание.

Уход за кожей

Ваша лечащая бригада посоветует, как ухаживать за кожей вашего ребенка.

Например:
когда и как прокалывать новые волдыри,
как ухаживать за ранками от волдырей и предотвратить заражение,
оставлять раны открытыми или использовать повязки,
какие типы повязок использовать, как их применять и снимать и как часто их менять,
следует ли использовать увлажняющие кремы на коже вашего ребенка.

Обычно рекомендуется прокалывать (прокалывать) новые пузыри с помощью стерильной иглы. Ваш терапевт сможет предоставить вам запас стерильных игл. Прокалывание волдырей предотвратит их увеличение. Большие волдыри могут оставить большие болезненные раны, которые заживают дольше.

Обычно рекомендуется оставлять кожу поверх волдыря, чтобы защитить нижние слои кожи. Если открытая рана нуждается в повязке, лучше всего использовать ту, которая не прилипает к коже и легко снимается.

Чтобы удерживать повязку на месте, вам могут посоветовать использовать носок, хлопчатобумажную повязку или трубчатую повязку. Следует избегать регулярного наклеивания пластырей.

Инфекции

Открытые раны или огрубевшие участки кожи часто могут инфицироваться и требуют лечения. Признаки инфицирования участка кожи включают:

покраснение и жар вокруг области,
место утечки гноя или водянистые выделения,
корки на поверхности раны,
рана не заживает,
красная полоса или линия, отходящая от волдыря, или скопление волдырей,
высокая температура (лихорадка) 38оC или выше.

Если вы считаете, что у вашего ребенка кожная инфекция, как можно скорее сообщите об этом своему врачу. При отсутствии лечения кожная инфекция часто может быстро распространиться на другие части тела, особенно при более тяжелых формах БЭ.

Лечение кожных инфекций включает:
антисептические кремы или мази
кремы или лосьоны с антибиотиками
таблетки антибиотика
специально разработанные повязки для стимуляции процесса заживления

Облегчение боли

Волдыри и раны могут быть болезненными и затруднять простые действия, такие как движение и ходьба.

Безрецептурных обезболивающих, таких как парацетамол, может быть достаточно для более легких форм БЭ, таких как ПБЭ.

При более тяжелых типах БЭ могут потребоваться более сильные обезболивающие, такие как морфин, либо для устранения фоновой боли, либо для таких процедур, как перевязка, переодевание или купание.

Детям в возрасте до 16 лет нельзя давать аспирин, поскольку существует небольшой риск того, что это может вызвать серьезное заболевание, называемое синдромом Рейе.

Вам могут потребоваться более сильные лекарства, такие как амитриптилин или габапентин, для тех типов БЭ, которые вызывают длительную боль.

Стоматологический уход

Болезненность, вызванная волдырями во рту вашего ребенка, может затруднить чистку зубов. Но хорошая гигиена полости рта с использованием мягкой зубной щетки и жидкости для полоскания рта, содержащей фтор (а также регулярное посещение стоматолога), очень важна. Узнайте больше о стоматологической помощи младенцам и детям.

Уход за ногтями

Ногти на руках и ногах вашего ребенка могут стать толще, чем обычно, и их будет трудно подрезать, особенно если под ногтем образуются волдыри. Персонал вашей больницы должен быть в состоянии порекомендовать кремы, которые смягчают ногти и облегчают их стрижку.

Уход за глазами

Дети с генерализованным тяжелым буллезным эпидермолизом и рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом часто испытывают волдыри и раздражение в глазах и вокруг них. Обычно это требует обработки глазными каплями и мазями, чтобы глаза оставались влажными.

Кормление и питание

Если у вашего ребенка имеются волдыри во рту, это может вызвать проблемы с кормлением. Лечащая бригада посоветует, как решить проблемы с кормлением.

Например:
кормление младенца или младенца с помощью шприца, пипетки или «искусственной соски»,
добавление жидкости в пюре, чтобы его было легче глотать (когда ваш ребенок станет достаточно взрослым, чтобы есть твердую пищу),
включение в рацион вашего ребенка большого количества мягкой пищи,
не подавать слишком горячую пищу, так как это может вызвать появление пузырей.

Если ваш ребенок старше, ваша лечащая бригада также может посоветовать вам его диету.

Процесс заживления предъявляет большие требования к организму, и здоровое питание важно для заживления кожных ран вашего ребенка и предотвращения недоедания. Вашему ребенку также могут потребоваться добавки в виде напитков на основе молока или пудингов с высоким содержанием белка и калорий.

Также могут потребоваться добавки витаминов, железа или цинка, если в анализах крови обнаруживается их дефицит. Об этом посоветует ваш диетолог.

Запор может быть распространенной проблемой для детей с БЭ, особенно если им трудно переваривать продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как непросеянный хлеб или мюсли. Если ваш ребенок регулярно страдает запорами, ему может быть полезно принимать пищевые добавки с клетчаткой.

Операция

Для лечения некоторых осложнений, которые могут возникнуть в тяжелых случаях БЭ, может потребоваться операция.

Ниже описаны различные виды операций:
Если пальцы рук и ног вашего ребенка срослись вместе рубцовой тканью, создавая эффект «рукавицы», может потребоваться операция, чтобы разделить их.
Если пищевод вашего ребенка (трубка, соединяющая полость рта и желудок) сузился из-за рубцов, может потребоваться операция по его расширению. Для этого внутрь пищевода помещают баллон и надувают его, чтобы расширить суженную область.
Если у вашего ребенка недостаточный вес, и он не растет должным образом из-за симптомов БЭ, из-за которых невозможно есть, можно хирургическим путем имплантировать ему питательную трубку в живот.