Врожденный буллезный эпидермолиз

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» июня 2024 года

Протокол №208

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВРОЖДЁННЫЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) – это группа генетически и клинически гетерогенных заболеваний, характеризующихся образованием пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках в результате малейших механических воздействий, либо спонтанно.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ10

Дата разработки / пересмотра протокола: разработка 2019 год, пересмотр 2022 год, 2024 год.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, врачи общей практики, педиатры, неонатологи, генетики, хирурги, ортопеды, стоматологи, гастроэнтерологи, офтальмологи, оториноларингологи, травматологи, урологи-нефрологи – взрослые и детские.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Классификация [2,4,5]

Различают 4 основных типа, 6 подгрупп и около 30 клинических форм заболевания (таблица 1).

Таблица 1. Классификация буллезного эпидермолиза [2,4,5]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-12]

Диагностические критерии:

Жалобы:

 полушаровидные напряженные пузыри на коже туловища и конечностей, а также в ротовой полости;

 длительно заживающие эрозии;

 ранимость кожных покровов, чувствительность к любым механическим воздействиям;

 уплотнение, деформация или потеря ногтей пальцев рук и ног, сращение;

 облысение;

 зуд в области пузырей.

Анамнез:

 наследственность: наличие буллёзного эпидермолиза у родственников 1-й и 2-й степени родства;

 сезонность заболевания: при простом типе буллёзного эпидермолиза наблюдается четко выраженная сезонность заболевания – обострение и ухудшение состояния кожных покровов в летний период;

 аллергоанамнез при буллёзном эпидермолизе не отягощен;

 наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (таблица 2).

При буллёзном эпидермолизе наблюдаются множественные внекожные проявления: микростомия, анкилоглоссия, аномалии эмали и дисплазия зубов, кариес, поражение органов зрения, патология ЛОР-органов, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, деформации и контрактуры опорно-двигательной системы, поражение мочевыводящей системы.

Физикальное обследование:

 полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью, на коже и слизистых оболочках в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;

 длительно заживающие эрозии;

 ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим и температурным воздействиям;

 ониходистрофия или отсутствие ногтевых пластинок;

 алопеция;

 ладонно-подошвенная кератодермия;

 милиумы;

 пигментные невусы.

Таблица 2. Основные кожные и внекожные сопутствующие заболевания и осложнения БЭ.

Лабораторные исследования [2, 3, 4, 6, 7, 12, 13]:

Перечень основных лабораторных исследований:

 общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина;

 общий анализ мочи – повышение уровня лейкоцитов, наличие солей, глюкозы;

 биохимический анализ крови – изменение уровня мочевины, ферритина, общей железо-связывающей способности, сывороточного железа, электролитов.

Перечень дополнительных лабораторных исследований:

 Гистологическое исследование биоптата кожи при сложных случаях при нетипичном проявлении симптомов.

 Полноэкзомное секвенирование ДНК человека с использованием NGS технологий - метод, который одновременно считывает сотни и тысячи генов за один эксперимент. Метод анализирует транскрибируемые участки ДНК, где предположительно находятся около 85% всех мутаций, ассоциированных с тем или иным генетическим заболеванием. Применяется для определения мутаций в генах, отвечающих за развитие заболевания пациента, прогнозирования течения, а также для планирования беременности после консультации генетика с целью оценки риска появления больного ребенка в семье, информирования семьи о риске развития наследственного заболевания, о возможных диагностических и терапевтических методах. Показания для консультирования – предыдущее рождение ребенка с БЭ, наличие заболевания у одного из родителей, установленное или подозреваемое заболевание в семье. Правила забора, доставки и проведения молекулярно-генетического исследования проводится согласно приложению 1.

 Трансмиссионная электронная микроскопия проводится при необходимости для установления субтипа БЭ: Простой БЭ – расслоение на уровне базального слоя эпидермиса, под ядрами клеток или выше, возможно скопление кератиновых филаментов. При пограничном БЭ – расслоение кожи на уровне светлой пластинки базальной мембраны, малые размеры и/или количество гемидесмосом. При дистрофическом БЭ – расслоение кожи непосредственно под плотной пластинкой базальной мембраны, малое количество или полное отсутствие крепящих фибрилл.

 Реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) проводится при необходимости для определения в зоне дермо-эпидермального соединения экспрессии структурных белков.

Инструментальные исследования:

Перечень основных инструментальных исследований: нет.

Перечень дополнительных инструментальных исследований:

 УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря – при наличии изменений в обязательных обследованиях или при наличии симптомов поражения.

 Рентгеноскопия с контрастом – при наличии или при подозрении на наличие стриктур пищевода.

 Рентгенография кистей для оценки степени деформаций, костного возраста.

 Эндоскопическое исследование (ФГДС, ЭГДС) – для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перствной кишки и проходимости зоны сужения.

 Денситометрия – определятся снижение минеральной плотности костной ткани, остеопороз, остеопения.

 ЭКГ, ЭХО-КГ – для мониторинга развития дилятационной кардиомиопатии.

Показания для консультации специалистов:

● консультация генетика – для верификации диагноза и прогнозирования вероятности заболевания при повторных беременностях;

● консультация гастроэнтеролога – при наличии дисфагии и стриктур пищевода, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатой перстной кишки, хронической диареи или запоров, ректальных кровотечений, трещин заднего прохода и другие заболевания ЖКТ;

● консультация стоматолога – при микростомии, анкилоглоссии, пузырях и эрозиях слизистой десен, аномалии эмали, дисплазии зубов, кариесе и др.;

● консультация педиатра, неонатолога – при наличии пневмонии, анемии, иммунодефицитных состояний, снижение массы тела и других состояний;

● консультация хирурга, травматолога – при наличии псевдосиндактилии, деформации по типу «варежки», контрактур, скручивании дистальных фаланг, остеопорозе и остеопении, дилатация пищевода;

● консультация оториноларинголога – при наличии отита среднего уха, стеноза наружного слухового прохода, тугоухости, утолщения и рубцевания голосовых складок, пузырей и изъязвления трахеи и гортани и др.;

● консультация офтальмолога – при наличии пузырей и эрозий роговицы, рубцевания роговицы, эктропиона, обструкции слизистых канальцев и др.;

● консультация уролога-нефролога – при наличии гидронефроза, гломерулонефрита, пиелонефрита, нефропатии, стриктур и дивертикулов мочеиспускательного канала, рубцевания головки полового члена, цистите, уросепсисе, почечной недостаточности и др.;

● консультация ортопеда – для адекватного реабилитационного лечения для выполнения эффективную разработку стойких контрактур суставов, что уменьшает количество оперативных вмешательств на верхних и нижних конечностях;

● консультация нутрициолога – для оценки нутритивного статуса и организация нутритивной поддержки всех пациентов.

Диагностический алгоритм: [2,4,11-12]

Диагностический алгоритм на уровне родильного дома:

Диагностический алгоритм для дерматовенеролога:

Необходимость проведения генетического исследования решается на основании заключения генетика

Дифференциальный диагноз [11-12]:

При проведении дифференциальной диагностики учитывается возраст пациента.

Дифференциальная диагностика типов и подтипов буллёзного эпидермолиза.

Основные клинические дифференциально-диагностические критерии ранних форм БЭ.

Основные клинические дифференциально-диагностические критерии поздних форм ВБЭ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 3, 5, 6, 9-15, 18 20]:

Алгоритм действий врача

Немедикаментозное лечение:

● Режим №2 (общий) – пациентам с БЭ рекомендуется избегать любых физических нагрузок, повышающих вероятность механического повреждения кожи и усиления потоотделения, резких движений и травмоопасных ситуаций. Перевязочные материалы, одежда и обувь пациентов должны быть изготовлены из натуральных тканей, без швов.

● Терапия включает ежедневный уход за пораженной и непораженной кожей согласно приложению 2.

● Стол 15

● Термически и химически щадящее питание – питание больных БЭ должно быть механически, термически и химически щадящим (протертое, полужидкое, не горячее), обогащенным основными макро- и микроэлементами, с высокой калорийностью. При многочисленности пузырей и эрозивных поверхностей пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости. Детям младшего возраста антирефлюксные смеси.

● При недостаточности питания использование высококалорийных энтеральных смесей, содержащих белки, коррекция проводится согласно клиническому протоколу «Белково-энергетическая недостаточность у детей». Детям до 1 года в зависимости от состояния адаптированные смеси, смеси на основе частичного гидролиза или на основе полного гидролиза со СЦТ, расчет в зависимости от возраста. При большом количестве пузырей и эрозий пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости. Питьевой режим – 30 – 45 мл\кг.

● При дистрофической форме БЭ есть необходимость подбора питания по назначению нутрициолога.

● Вспомогательные изделия

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

 динамическое наблюдение у дерматовенеролога и врача общей практики или педиатра в поликлинике по месту прикрепления;

 наблюдение и лечение у смежных специалистов;

 ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, специализированные повязки, наружные средства, уход за полостью рта);

 периодический контроль лабораторных показателей крови для выявления и контроля анемии;

 полный осмотр пациентов с целью выявления раннего выявления злокачественных опухолей кожи;

 своевременное лечение зубов.

Индикаторы эффективности лечения:

 уменьшение площади поражения кожи и слизистых оболочек;

 регресс основных кожных высыпаний;

 отсутствие появления новых элементов;

 улучшение общего состояния.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 3, 8, 9, 12, 14-21]

Карта наблюдения пациента, карта стационарного пациента:

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Хирургическое лечение: вмешательство при осложнениях буллезного эпидермолиза [22-24]:

Дилятация пищевода: наличие стриктур в пищеводе, которые приводят к дисфагии, обструкции и/или накоплению пищи и слюны выше уровня структуры [22-24].

Показания к баллонной дилатации пищевода:

● уменьшение диаметра просвета пищевода

● нарушение глотания (дисфагия) различной степени

● обильная саливация

● наличия препятствия в просвете пищевода

● потеря веса и задержка физического развития ребенка

Предпочтение должно отдаваться баллонной дилятации для предотвращения повреждения слизистой оболочки пищевода, либо её расслоения.

Противопоказания к проведению вмешательства:

● общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.);

● наличие пищеводно-респираторных свищей;

● полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром через стриктуру;

● протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов);

● выраженная ригидность стриктур;

● для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры;

● случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления извне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью;

● портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

Алгоритм лечения стриктур пищевода при БЭ

Рентгенография используется для выполнения обзорных и контрольных рентгенограмм до и после проведения баллонной дилатации, или исключения наличия послеоперационных осложнений.

Послеоперационный период: в послеоперационном периоде основной акцент ставится на постепенное увеличение энтеральной нагрузки с расширением питания:

● в первые сутки после вмешательства разрешается свободный питьевой режим и введение в рацион жидкой холодной пищи (йогурты, жидкая молочная смесь);

● на вторые сутки после проведения процедуры энтеральная нагрузка увеличивается, рацион расширяется до полужидкой пищи;

● через 7 дней после вмешательства разрешается введение в рацион твердой пищи.

Для улучшения процесса эпителизации слизистой оболочки пищевода:

 прием антацидных препаратов (смотреть п 3.2) перед основным приемом пищи 3 раза в сутки в течение 7 дней;

 после каждого приема пищи назначается антисептические и обволакивающие препараты в течение 1 месяца;

 с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса все пациенты должны получать ингибиторы протонной помпы в возрастной дозировке в течение 7-10 дней.

Наложение гастростомы: экстремальная потеря веса, отсутствие прибавки в весе и росте, отказ пациента от приёма пищи, болезненные акты дефекации. Перед проведением гастростомы рекомендуется УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению гастростомы:

 асцит;

 перитонеальный диализ;

 выраженная портальная гипертензия;

 выраженная гепато- или спленомегалия;

 ожирение высокой степени;

 анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.

Показания к проведению гастростомы:

 экстремальная потеря веса;

 отсутствие прибавки в весе и росте;

 отказ пациента от приёма пищи;

 болезненные акты дефекации.

Альтернативным способом кормления детей, которые испытывают нутритивную недостаточность, является постановка гастростомической трубки для кормления и гипералиментации. Гастростомия является инвазивным, но эффективным методом, позволяющим адекватно поддерживать нутритивный статус и физическое развитие ребёнка. Гастростома, также облегчает усвоение и введение лекарственных препаратов, которые требуются пациентам.

Основные правила, во время постановки гастростомы:

 исключить все возможные травмирующие факторы на кожу и слизистую оболочку при выполнении оперативного вмешательства.

Операции на кистях и стопах для устранения деформаций [25-27]: псевдосиндактилии с заключением конечности в коконоподобную оболочку, сгибательные контрактуры пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, контрактуры запястья.

Цель лечения:

 устранение псевдосиндактелии пальцев кисти и стоп;

 устранение контрактуры пальцев и стоп и суставов;

 устранение косметического дефекта и улучшение качества жизни пациента.

Перед проведением операции на кистях и стопах для устранения деформаций необходимо следующие обследования: рентгенография кистей для оценки степени деформаций, костного возраста, денситометрия.

Показания к операции (наличие 2 или более нижеперечисленных критериев):
деформация пальцев кисти и стоп, прогрессирующие деформации конечностей

Абсолютные противопоказания к операции:
наличие хронических сопутствующих заболеваний (сердца, почек, печени и др.);
психические расстройства, неадекватность пациента.

Относительные противопоказания к операции:
нарушение со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой патологии.

Особенности оказания стоматологической помощи детям с БЭ [28-29]

 при воспалительных процессах в полости рта проводится полоскание с раствором, содержащим октенидин;

 первичный осмотр у стоматолога в 6-8 месяцев;

 профилактика стоматита, вызванного прорезыванием временных зубов;

 кратность осмотра 1 раз в 3-6 месяцев;

 постоянная консультация о гигиене полости рта и профилактике кариеса;

 профессиональная гигиена и обработка фторсодержащими препаратами не реже 3-4 раза в год;

 герметизация фиссур постоянных зубов сразу после прорезывания;

 при лечении кариеса применять ART технику при препарировании эмали и дентина, пломбирование кариозных полостей проводить стеклоиономерными цементами;

 при необходимости проведения рентгенологического исследования предпочтительнее использовать ОПТГ, так размещение кассеты с пленкой затруднено с ограниченным открыванием рта;

 при проведении стоматологических манипуляций рекомендуется использовать неадгезивную повязку для защиты кожи вокруг полости рта или обильное нанесение жирного крема, что предохраняет кожу лица пациента от дополнительной травмы и возникновения впоследствии новых пузырей.

NB!!! Оказание стоматологической помощи проводится согласно действующим клиническим протоколам в РК с учетом вышеуказанных рекомендаций.

Индикаторы эффективности лечения:

● значительная прибавка массы тела;

● восстановление нутритивного статуса;

● улучшение качества жизни пациентов и их социализации.

Приложение 1

Правила забора, доставки и проведения молекулярно-генетического исследования:

Приложение 2

Уход за пораженной кожей

● Уход за пораженной кожей – ежедневный с использованием специализированных перевязочных материалов и средств.

1 этап – снятие повязок предыдущего дня - сухие внешние слои повязок аккуратно удаляют с помощью ножниц, а прилипшие слои – путем отмачивания в ванне (с добавлением эмолентов, морской соли, антисептика) или путём накладывания мокрых компрессов;

2 этап - напряженные пузыри прокалывают стерильной иглой с соблюдением правил асептики параллельно его покрышке, создавая 2 отверстия: входное и выходное. Содержимому пузыря дают вытечь, аккуратно помогая легкими промакивающими движениями. Не рекомендуется срезать покрышку пузыря во избежание обнажения раневой поверхности и провокации дополнительных болевых ощущений.

3 этап - проколотые пузыри обрабатывают раствором антисептика с серебром, хлоргексидином, мирамистином, октенидином или другими антибактериальными средствами, либо антисептическими или антимикробными кремами для создания аналога собственной гидролипидной мантии.

4 этап - на раневые участки накладываются специальные перевязочные материалы для создания надежной защиты пораженных участков.

Для первичной повязки используются следующие виды специализированных перевязочных средств:

● атравматичные (неадгезивные) повязки – раневые повязки, обеспечивающие не прилипание к ране – липидно-коллоидные, мазевые (вазелин, глицерин, жир), силиконовые, парафиновые, содержащие пчелиный воск, повидон йод, ионы серебра, когезивные полимеры, гидроколлоидные частицы;

● пористые (абсорбирующие) повязки - применяют при обильном отделяемом, варианты – губчатые полиуретановые, ватно-марлевые, губчатые с полисахаридами, содержащие активированный уголь, коллагеновые; самоклеющиеся, абсорбирующие повязки, не приклеивающиеся к ране;

● для лечения инфицированных эрозий применяются повязки с добавлением противомикробных средств: с серебром, с хлоргексидином, с мирамистином, с антибактериальными средствами;

● при сильных болевых ощущениях используется покрытия с обезболивающими веществами;

● при плохо заживающих язвах применяют специальные регенерирующие повязки в виде эластичных полупрозрачных пластинок, плотно прилегающих ко дну язвы, и не дающих возможности ей высохнуть – гидрогелевые, гидроколлоидные, коллагеновые пористые покрытия.

Поверх любых покрытий накладывают вторичные повязки, к которым относятся самофиксирующие, фиксирующие, трубчатые фиксирующие, эластичные трубчатые бинты или нательное белье, специализированные перчатки, ортезы.

При инфицировании ран.

При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования, снижения воспаления и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики, которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ, крема или мази с содержанием антибиотиков, глюкокортикостероидов, цинка, комбинированных наружных средств с антибактериальным, местноанестезирующим и регенерирующим действием.