Восстановление менисков

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» февраля 2019 года Протокол №54

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 260-273. 2. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. – М., 2006. 3. Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. - №8. - Р. 56-75. 4. Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 20-26. 5. Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 343-349.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела ортопедии, травматолог-ортопед высшей категории заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно – исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РК.
Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела ортопедии, травматолог-ортопед высшей категории, врач ординатор отделения ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно – исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РК.
Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Жадыгеров Дан Булатович – заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

M23.2 – Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы
S83.2 – Разрыв мениска свежий

Клиническая классификация [1]:

По плоскости разрыва

(R.Metcalf, 1988):
вертикальный продольный разрыв по типу «ручка лейки»;
косой (лоскутный);
дегенеративный;
радиальный (поперечный);
горизонтальный;
другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска).

По отношению плоскости разрыва к его кровоснабжению:
разрыв в «красно-красной» зоне;
разрыв в «красно-белой» зоне;
разрыв в «бело-белой» зоне.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Восстановление анатомии сустава с сохранением менисков и их функций

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству

Показания к процедуре/вмешательству:
повреждения менисков (медиального, наружного), сопровождающиеся болевым синдромом в коленном суставе.

Экстренные:
блокада сустава;
свежий разрыв менисков.

Плановые:
застарелые разрывы менисков.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные:
тяжелое состояние пациента;
декомпенсация хронических заболеваний;
воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные:
хроническая заблокированная нестабильность;
нестабильность в сочетании с гиперподвижностью;

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
Рентгенография сустава - позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), косвенно оценить состояние хряща, определяющего прогноз лечения.

Дополнительные:
УЗИ (ультрасонография) [2].

NB! Из-за кулисной помехи связки надколенника и самого надколенника метод имеет ограниченные возможности в диагностике проблем коленного сустава и не может быть рекомендован как определяющий диагноз.

МРТ – позволяет выявить более 90% случаев повреждений менисков [3-5]. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:
артроскопическая стойка;
набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
установочный набор для расходных материалов;
устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
расходный материал (якорные фиксаторы, винты);

Требования к подготовке пациента:
подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.

В остром периоде основное лечение направлено на купирование болевого синдрома, поэтому основной группой препаратов, назначаемое при повреждении мениска анальгетики. Возможно применение НПВП как внутрь, так и парентерально в обычных суточных дозах: кетонал, кеторолак, этодин, аркоксиа и др. При проблемах с желудочно-кишечным трактом, НПВП должны применяться с осторожностью, у данной категории лиц должны применяться анальгетики центрального действия (трамадол).

Методика проведения процедуры/вмешательства:

В настоящее время 99% вмешательств при данной патологии должно выполняться артроскопическим методом. Артроскопия – раздел эндоскопической малоинвазивной хирургии, позволяющий верифицировать диагноз и произвести необходимые лечебные процедуры в полости сустава.

80.262 – артроскопическое сшивание мениска коленного сустава. При артроскопической ревизии коленного сустава уточняется тип повреждения менисков, состояние хряща и наличие дополнительных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

При вертикальном повреждении мениска в красно-красной или красно-белой зонах, особенно у лиц молодого возраста показан шов мениска. При повреждениях, локализующихся в передних и средних отделах сустава (передний рог, передняя часть и тало мениска) шов выполняется при помощи техник «in-out» или «out-in». При повреждениях в задних отделах сустава предпочтительна техника «all in».

Артроскопический шов мениска:
как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения мениска, сопутствующие проблемы с хрящом. Далее выполняется непосредственно шов мениска. При повреждении заднего рога используется техника all-in: помощи специальных шовных фиксаторов (расходный материал) на область повреждения накладываются швы (расходный материал). При повреждении мениска в области тела, переднего рога используется техника in-out или out-in.

Индикаторы эффективности процедуры:
купирование болевого синдрома;
восстановление функции коленного сустава;
отсутствие описанных выше осложнений;
купирование жалоб, беспокоивших до операции;
восстановление трудовой и спортивной деятельности.