Восстановление боковых связок коленного сустава

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» февраля 2019 года Протокол №54

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2014 год (пересмотр 2018 г.).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 284-312. 2. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. – М., 2006. 3. Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. - №8. - Р. 56-75. 4. Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 20-26. 5. Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 343-349.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории, старший научный сотрудник отдела ортопедии, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно – исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РК.
Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории, старший научный сотрудник отдела ортопедии, врач ординатор отделения ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно – исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗ РК.
Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

M23.8 – Другие внутренние поражения колена
S83.7 – Травма нескольких структур коленного сустава
M23.5 – Хроническая нестабильность коленного сустава

Клиническая классификация:

Повреждение связочной структуры – это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами (связка и ее прикрепление к кости). Выделяют три степени повреждения [1]:

I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
II степень – разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+).

1 (+) – суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
2 (++) – расхождение составляет от 5 до 10 мм;
3 (+++) – расхождение превышает 10 мм.

Повреждение боковых связок сопровождается боковой нестабильностью коленного сустава, которая в свою очередь делится на острую – возникшую сразу после травмы и хроническую – возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление боковой стабильности коленного сустава. Каждый эпизод нестабильности коленного сустава приводит к изменениям питания хряща коленного сустава, при необратимости которых развивается остеоартроз коленного сустава.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству: повреждения боковых связок, сопровождающиеся боковой нестабильностью коленного сустава.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания:
тяжелое состояние пациента;
декомпенсация хронических заболеваний;
воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
выраженная сосудистая и неврологическая патология на повреждѐнной конечности;
отказ от следования рекомендациям послеоперационному протоколу.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение группы крови и резус-фактора;
коагулограмма;
биохимический анализ крови;
кровь на вирус иммунодефицита человека;
кровь на реакцию Вассермана;
определение сахара в крови;
кровь на HbsAg, Anti-HCV;
ЭКГ;
рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях;
УЗИ коленного сустава;
МРТ коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:
артроскопическая стойка;
набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
набор инструментов для восстановления боковых связок;
установочный инструмент для расходных материалов;
устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
расходный материал (фиксаторы).

Требования к подготовке пациента:
подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
антикоагулянты накануне вечером.
периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения процедуры/вмешательства

Артроскопическое восстановление боковых связок коленного сустава

как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения связок, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При реконструкции боковой связки выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом.
при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантатов сухожилий подколенных мышц (полусухожильная и нежная).
далее в головке малоберцовой кости формируется канал диаметром 4 мм, в который проводится аутотрансплантат. В латеральном мыщелке бедренной кости формирование канала выполняется по спице диаметром 4 мм (расходный материал). Подготовленный аутотрансплантат через тоннель малоберцовой кости заводится в тоннель бедренной кости. Фиксация на бедре при помощи биокомпозитного винта (расходный материал в зависимости повреждение одной или двух связок).

Индикаторы эффективности процедуры:
купирование болевого синдрома;
восстановление функции коленного сустава;
восстановление трудовой и спортивной деятельности.