Воспалительные заболевания пародонта: гингивит, пародонтит

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 327 от 11.06. 2012

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Эпидемиология, этиология, профилактика болезней периодонта : докл. науч. группы ВОЗ / Сер. технич. докл. 621, ВОЗ. Женева, 1980. 51 с. Office for National Statistics (2000) Adult dental health survey: oral health in the United Kingdon, 1998. Albandar, J.M. and Kingman, A. (1999) Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. Journal of Periodontology 70(1), 30-43. Micheelis W., Schiffner U., Hrsg. Dritte Mundgesundheitsstudie (DSM IV). Koln: Institut der Deutschen Zahnarzte; 2006. Макарьева А.А. Применение десневых протезов в комплексном лечении заболеваний пародонта. // Стоматология. - 1997. - № 6. - с. 23-24. Соловьева A.M., Матело С.К., Тотолян А.А. и соавт. Эпидемиологическое исследование распространенности периодонтопатогенной микрофлоры полости рта у населения России // Стоматологическое обозрение. -2005.-№2.-С. 1-5. Рассолова М.В., Кубрушко Т.В., Сабуров Б.А. Значение эпидемиологических исследований в профилактике кариеса зубов и болезней пародонта у подростков. // Актуальные вопросы стоматологии (Тезисы 5-й научно-практической конференции стоматологов). Фрунзе.-1988.-с.93-95. Сельпиев Т.Т. Принципы оказания стоматологической помощи населению Кыргызской Республики в условиях рыночных отношений: Автореф. дисс. канд. мед. наук - Бишкек.-1995.- 26 с. Кожокеева В.А., Павкина Т.А. Обращаемость взрослого населения с болезнями пародонта в стоматологические поликлиники г. Бишкек.//Наука и новые технологии. Бишкек. -№1.-2010.- с. 126-129. Gingivitis And Periodontitis - Plaque-Associated. Clinical Knowledge Summaries, Http://Www.Cks.Nhs.Uk/Gingivitis_And_Periodontitis/View_Whole_Topic, NHS Evidence Accreditation (Http://Www.Evidence.Nhs.Uk/Accreditation). Мanagement of chronic periodontitis, clinical practice guidelines, 2009, http://www.Infosihat.Gov.My/Media/Garispanduan/CPG/CPG Manageme nt chronic periodontis/CPG Management chronic periodon tis_Web.Pdf. Effectiveness Of Antimicrobial Adjuncts To Scaling And Root Planing Therapy For Periodontitis. Evidence Report/Technology Assessment №88, Volume 1. Evidence Report And Appendixes, Agency For Healthcare Research And Quality, AHRQ Publication No. 04-E014-3 March 2004, Www.Ahrq.Gov. Weston P, Yaziz YA, Moles DR, Needleman I. Occlusal Interventions For Periodontitis In Adults. Cochrane Database Of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004968. DOI: 10.1002/14651858.CD004968.Pub2. Recall intervals for oral health in primary care patients (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Free Full-text] Beirne, P., Clarkson, J.E., and Worthington, H.V. (2007). Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007. Coventry, J., Griffiths, G., Scully, C. and Tonetti, M. (2000) ABC of oral health: periodontal disease. // British Medical Journal 321(7252), 36-39. Merck (2005) Gingivitis. Merck Manual. Scully, C. (2004) The oral cavity and lips. In: Burns, T., Breathnach, S., Cox, N. and Griffiths, C. (Eds.) Rook's textbook of dermatology: volume 4. 7th edn. Oxford: Blackwell Science. 66.1. Lehner, T. (2003) The mouth and salivary glands. In: Warrell, D.A., Cox, T.M., Firth, J.D. and Benz, E.J.Jr (Eds.) Oxford textbook of medicine. 4th edn. Oxford: Oxford University Press. Section 14.5 (прогноз потери). Hartnett, A.C. and Shiloah, J. (1991) The treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. // Quintessence International 22(2), 95-100. Madianos, P.N., Bobetsis, G.A. and Kinane, D.F. (2002) Is periodontitis associated with an increased risk of coronary heart disease and preterm and/or low birth weight births? // Journal of Clinical Periodontology 29(Suppl 3), 22-36. British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (2004) Clinical guidelines for the referral of oral squamous cell carcinoma. British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons., 2004. Periodontal Screening and Recording Index –PSR. Ainamo et al. 1982, WHO, 1997. Corbet. E.F (1998). Practical periodontal screenibg and diagnosis. // Int Dent J. 48 (3Suppl 1), Jun, pp 268-74. Madden, IM (2001). Practical periodontal care in general hractice. Dental Asia, Jan, pp 18-25. Barker.T. (1999). Patient motivation. Dental Update, 26, pp 453-456. Ower P. (2003). The Role of Selt-Administered Plaque Control in the management of periodontal diseases: 1. A review of the evidence. Dental Update; 30, pp 60-68. Hung H.C., Douglass C.W., (2002) Meta-analysis of the effect of scaling and root planning, surgical treatment and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. // J. Clin Periodol, 29 (11), pp 975-986. Greenstein G. (1992). Periodontal response to mechanical non-surgial therapy: A review. // J of Periodontol; 63, pp 118-130. Quirynen, M.; Teughels, W.; De Soete, M. van Streenberghe D (2002). Topical Antiseptics And Antibiotics in the Initial Therapy of Cronic Adult Periodontitis: Microbiological Aspects Periodontol, 28, pp 72-90. Griffiths G.S., Smart G.J., Bulman J.S. et al. J Clin Periodontol 2000; 27:910-917 Liebana, J.; Castillio, A.M., Alvares, M. (2004). Periodontal Diseases: Microbiological considerations Med Oral Patol Oral Cir Bucat: Suppl, pp S 75-91. Escribano M., Herrera D., Morante S. etc. al. Efficacy of a low-concentration chlorhexidine mouth rinse in non-compliant periodontitis patients attending a supportive periodontal care programme: a randomized clinical trial. // J. Clin. Periodontol. 2010 Mar; 37(3):266-75. Epub 2010 Jan 19. Flemmig T.F., Milian E., Karch H., Klaiber B. Differential clinical treatment outcome after systemic metronidazole and amoxicillin in patients harboring Actinobacillus actinomycetem comitans and/or Porphyromonas gingivalis. // J. Clin. Periodontol., 1998; 25:380-387 . Haffajee A.D., Socransky S.S., Gunsolley J.C. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. // Ann Periodontol. 2003 Dec;8(1):115-81; Eckert A.W., Maurer P., Wilhelms D., Schubert J. Bacterial spectra and antibiotics in odontogenic infections. Renaissance of the penicillins? // Mund Kiefer Gesichtschir. 2005 Nov;9(6):377-83 Slots, J.; Jondersen, M.G. (2002). Effective, safe, practical and are affordable periodontal antomicrobal therapy: Where are we going, ang we there yet? Periodontal 2000, 28 pp 298-312. Slots, J.; Ting, M. (2002). Systemic Antibiotics in the Treatment of Periodontol Disease, Periodontol 2000. 28, pp 106-176. Drisco, C.H. (2000). Nonsurgical Periodontol Therapy. // J Periodontol, 25, pp 77-88. Cionca N., Giannopoulou C., Ugolotti G.Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. // J Periodontol. 2009, Mar;80(3):364-71. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. -М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – Ч.2 – Болезни пародонта. – 224 с. Мюллер Х. П., Пародонтология, пер. с нем.- Львов: Галдент, 2004. – 256 с. American Academy of Periodontology. (2003). Academy Statement. Tooth Extraction During the Course of Periodontol Therapy. J. Periodontol. 74 (6), pp 933. Ong C.T., Ivanovski S., Needleman I.G., Retzepi M., Moles D.R., Tonetti M.S., Donos N. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. // Journal of Clinical Periodontology 2008 35(5):438-462. Palmer, R.M., Floyd P.D., (1995). Periodontology: a clinical approach. 7. Intergrated treatment planning. Br. Dent., 178 (11), pp 423-428. Hoffer, D., Hammerle C.H., Lang, N.P., (2002). Comprehensive treatment concepts in a young adult patient with severe periodontal disease: a case report. Quintessense Int, 33(8), pp 567-568. Cheng, Y.M., (2000). Dynamics of dental implants and orthodontics in todays periodontal procthesis. Compend Contin Edu Dent, 21(3), pp 191-206. Axelson, P., Nystrom, B., Lindhe J. (2004). The Long-term effect of a plague control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 yers of maintenance. // J Clin Periodontol, 31(9), pp 749-754. Soskolne, W.A., Proskin, H.M., Stabholz, A. (2003). Probing depth changes following 2 years of periodontal maintenance therapy icluiding adjunctive controllrd release of chlorhexidine. // J Periodontol. 74(4), pp 420-427.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
АБП – антибактериальные препараты
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГИ – гигиенический индекс
ДМ – доказательная медицина
КР – клиническое руководство
КГМА – Кыргызская государственная медицинская академия

МЗ КР – Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОНЯГ – острый некротизирующий язвенный гингивит

ПИ – пародонтальный индекс

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПМЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты

РКИ – рандомизированное клиническое испытание

РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

СОПР – слизистая оболочка полости рта

СРО – свободно-радикальное окисление

ЦНИИС – Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ России

Состав рабочей группы по созданию клинического руководства

Для создания клинического руководства по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами.

Воспалительные заболевания пародонта являются одним из распространенных болезней, с которыми сталкиваются врачи всех специальностей в своей практике.
Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций врачей-стоматологов, пародонтологов, фармакологов, как заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с различных точек зрения.

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли эксперты по созданию клинических практических рекомендаций основанных на принципах доказательной медицины.

Руководитель группы

Кожокеева В.А. – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии КРСУ.

Ответственные исполнители

Кожокеева В.А. – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии КРСУ.

Токтосунова З.У. – старший преподаватель кафедры терапевтической стоматологии КРСУ.

Зыкова М.О. – врач-стоматолог высшей категории ОсОО «Стоматология».

Сабирова Т.С. – к.м.н., доцент кафедры базисной и клинической фармакологии КГМА.

Жакыпова Э.Ж.- пациент с хроническим пародонтитом, 45 лет.

Медицинские консультанты

Сельпиев Т.Т. - заведующий кафедрой ортопедической стоматологии КРСУ, д.м.н., профессор.

Калбаев А.К. - президент Стоматологической Ассоциации КР, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии КГМА.

Юлдашев И.М. - заведующий кафедрой детской стоматологии КРСУ, д.м.н.

Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций и вопросы применимости руководства в учреждениях стоматологической службы и первичного звена здравоохранения Кыргызской Республики.

Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. О конфликте интересов не заявил никто.

Апробация клинического руководства

Клиническое руководство апробировано путем анкетирования врачей стоматологов, пародонтологов г. Бишкек. Были учтены интересы и мнения всех врачей и пациентов, опрошенных по специально разработанному опроснику.

Внешняя и внутренняя экспертиза

Куттубаева К.Б. - заведующая кафедрой терапевтической стоматологии КГМА, д.м.н.

Камбаралиева Б. - клинический фармаколог, координатор по лекарственным препаратам, проект «Сити Хоуп Интернешнл».

Айбек Моон - STLI, Институт научных технологий и языков.

Томас Хоффманн - Univ. – Prof. Dr. Med., director der Poliklinik fur Parodontologie Universitatsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden.

Методологическая поддержка

Барыктабасова Б.К. консультант по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, и.о. заведующая отделом доказательной медицины Республиканского центра развития здравоохранения и информационных технологий, к.м.н.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данного руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики пародонтита.

После апробирования и получения комментариев и рецензий данное клиническое руководство было оценено и утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Председатель Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов - Сагинбаева Д.З., начальник УОМП МЗ КР, к.м.н.

Ответственный руководитель процесса разработки клинических руководств и протоколов - Китарова Г.С., директор РЦРЗиИТ, д.м.н.

Ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов - Барыктабасова Б.К., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ, к.м.н.

Секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов – Каракеева Г.Ж., специалист отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ.

1. Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

Классы рекомендаций и уровни доказательности

Класс I

Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение является эффективным и полезным (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно и должно быть назначено/проведено: польза >>>риск).

Класс II

Состояния, для которых имеются спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры и лечения.

Класс IIа: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть назначено/проведено: польза >>риск).

Класс IIb: полезность/эффективность процедуры плохо изучена, имеется недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство возможно будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза >=риск).

Класс III

Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным, а в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск >=польза).

Практические рекомендации по диагностике и лечению опираются как на данные исследований, так и на экстраполяции этих данных. С учетом этого обстоятельства рекомендации подразделяются на 4 уровня, которые принято обозначать латинскими буквами - A, B, C, D.

Шкала уровней доказательности (модифицированная шкала SIGN)

Доказательная медицина (ДМ) – сознательное и адекватное использование лучших доказанных результатов клинических исследований в лечение конкретного пациента (Sackett et al., BMJ, 1996). Необходимость в доказательной медицине возникла, в связи с увеличением объема научной медицинской информации, а также нехваткой финансовых ресурсов, связанных с ростом расходов на здравоохранение. Внедрение принципов ДМ позволяет наиболее эффективно направлять ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение, на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики.

Клиническое исследование/испытание - системная оценка медицинских препаратов или приборов у человека (пациента или добровольца) с целью выявления любых положительных и отрицательных явлений, особенно возникших в результате приёма исследуемых препаратов, и оценки их эффективности и безопасности. Представляет собой рандомизированное контролируемое испытание (РКИ).

Мета-Анализ - методология объединения разнородных исследований, выполненных различными авторами, но относящихся к одной теме, для повышения достоверности оценок одноимённых результатов. Цель мета-анализа — выявление, изучение и объяснение различий (неоднородности, гетерогенности).

Плацебо - препарат (таблетки, капсулы, растворы), содержащий фармакологически неактивные компоненты. Его эффективность может объясняться лишь психологическим фактором, а не объективным свойством препарата. При сомнениях в безопасности компонентов они не должны включаться в состав плацебо. По виду, цвету, запаху и другим внешним признакам плацебо не должно отличаться от исследуемого препарата.

Плацебо-контролируемое исследование - активность нового препарата сравнивается с плацебо в параллельных группах или перекрёстном исследовании.

Препарат сравнения - плацебо или активное вещество, эффективность и безопасность которого заранее известны.

Рандомизированное исследование - пациенты распределяются по группам лечения на основе рандомизации, и все имеют одинаковую вероятность получать каждый из препаратов. Как правило, это двойные слепые контролируемые клинические испытания (РКИ), которые считаются «золотым стандартом» процедуры проверки эффективности терапевтических и хирургических вмешательств.

Описание процесса поиска, оценки доказательств и формулирования рекомендаций

Целью поиска соответствующих данных в опубликованной литературе было клиническое обоснование рекомендаций и адаптация данного руководства к условиям реальной клинической практики различных звеньев здравоохранения Кыргызской Республики на основе имеющихся руководств и международных экспертных консенсусов, основанных на принципах доказательной медицины.

Стратегия поиска

КР по диагностике и лечению гингивита и пародонтита разработано по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе с фокусированием данных на исходах, наиболее важных для пациентов. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию с отслеживанием уровня доказательности рекомендаций. Были использованы все Кохрановские систематические обзоры по воспалительным заболеваниям пародонта. При подготовке руководства использовались источники литературы на английском и русском языках. В основу данного КР легли следующие источники доказательств, отобранные как документы наиболее высокого методологического качества, содержащие клинические рекомендации международной эффективной практики, приемлемые к применению в условиях Кыргызстана.

Gingivitis And Periodontitis - Plaque-Associated. Clinical Knowledge Summaries, Http://Www.Cks.Nhs.Uk/Gingivitis_And_Periodontitis/View_Whole_Topic, NHS Evidence Accreditation (Http://Www.Evidence.Nhs.Uk/Accreditation) [10].
Мanagement of chronic periodontitis, clinical practice guidelines, 2009, http://www.Infosihat.Gov.My/Media/Garispanduan/CPG/CPG%20Management %20chronic%20periodontis/CPG%20Management%20chronic%20periodontis_ Web.Pdf [11].
Effectiveness Of Antimicrobial Adjuncts To Scaling And Root Planing Therapy For Periodontitis. Evidence Report/Technology Assessment №88, Volume 1. Evidence Report And Appendixes, Agency For Healthcare Research And Quality, AHRQ Publication No. 04- E014-3 March 2004, Www.Ahrq.Gov [12].
Weston P, Yaziz YA, Moles DR, Needleman I. Occlusal Interventions For Periodontitis In Adults. Cochrane Database Of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004968. DOI: 10.1002/14651858.CD004968.Pub2 [13].
Recall intervals for oral health in primary care patients (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Free Full-text] Beirne, P., Clarkson, J.E., and Worthington, H.V. (2007) [14].

Конфликт интересов

Клиническое руководство по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта было разработано без внешнего финансирования. Конфликт интересов у членов группы разработчиков данного КР отсутствовал. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта у взрослых.

Адаптация к системе здравоохранения Кыргызстана:

Оснащение. Внедрение КР предполагает наличие в стоматологических лечебных учреждениях медицинского оборудования для проведения качественного снятия зубных отложений, рентгенкабинета.

Медикаменты. Все указанные в КР лекарственные средства зарегистрированы в Кыргызской Республике и имеются на фармацевтическом рынке страны.

Рекомендации КР будут взяты за основу или использованы в процессе пересмотра приказов МЗ КР по оказанию стоматологической помощи.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Атрофия десны – уменьшение без видимого воспаления объема десневой ткани и гребня аппарата прикрепления, сопровождающееся апикальным перемещением десневого края без образования патологического кармана.

Галитоз (неприятный запах изо рта) - следствие анаэробного расщепления белка микробного налета, остатков пищи с образованием летучих соединений серы.

Гингивит - воспаление десны без нарушения целостности зубодесневого соединения, развивающееся вследствие неблагоприятного воздействия местных и общих факторов.

Гиперплазия десны – увеличенные участки десны, образованные за счет количественного роста тканевых элементов.

Десна - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток. В ней различают: межзубной сосочек – часть десны, расположенную между зубами; прикрепленную часть, покрывающую альвеолярный отросток, плотно сращенную с надкостницей; свободную часть десны (маргинальную), прилегающую к поверхности зуба.

Заболевания пародонта – общий термин для обозначения всех заболеваний пародонта или его частей, независимо от этиологии.

Зубная бляшка (микробная «зубная» бляшка) – специфическое, но весьма различное по структуре образование, обусловленное скоплением и ростом микроорганизмов на зубных поверхностях, состоящее из многочисленных видов и штаммов микробов. Клинически различают над- и поддесневую бляшку.

Зубной камень – минерализованная микробная бляшка, прикрепленная к эмали и покрывающая эмаль (поверхность корня). Различают под - и наддесневой «зубной камень».

Кюретаж – удаление эпителия карманов и грануляционной ткани кюретками.

Пародонтит – воспаление тканей пародонта, с нарушением целостности зубодесневого соединения, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и альвеолярной кости отростка челюсти.

Пародонтоз – дистрофическое поражение тканей пародонта.

Пародонтомы – опухоли и опухолевидные процессы в пародонте.

Пародонтальный карман – карман, выходящий за пределы зубодесневого соединения, проникая в более глубокие и разрушенные пародонтальные ткани.

Пародонтальный абсцесс – острый воспалительный деструктивный процесс в пародонте.

Профилактика – мероприятия, направленные на предупреждение развития какого- либо события и/или устранение факторов риска.

Ретракция десны – термин, используемый для определения атрофии десны. приводящий к локализованному скоплению гноя.

Сглаживание поверхности корня – удаление бактериального или токсически контаминированного цемента корня или дентина, выравнивание поверхности корня.

Скейлинг - механическое удаление бактериальной зубной бляшки, зубного камня, пигментированных тканей коронки зуба и поверхности корня.

Скрининг – определение не распознанного ранее у человека заболевания путем сбора анамнеза, физикального и лабораторного исследования. Скрининг входит в комплекс многих мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по вторичной профилактике.

Факторы риска - особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействие, приводящие к увеличению вероятности возникновения заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу.

ДИАГНОСТИКА ГИНГИВИТА И ПАРОДОНТИТА

Общие клинические симптомы воспалительных заболеваний пародонта и методы их выявления

Зубной налет и камень

Зубной налет и камень в полости рта легко увидеть невооруженным глазом. Мягкий зубной налет без усилия удаляется с поверхности зуба при помощи зонда, оставаясь при смещении по поверхности зуба на стержне зонда. При незначительной массе налета, можно провести окрашивание зубного налета.

Наддесневой зубной камень можно увидеть или установить при зондировании. Поддесневой зубной камень выявляется исключительно вертикальным или горизонтальным зондированием (при движении кончика зонда по поверхности зуба врач ощущает шероховатость и препятствие продвижению зонда).

Гиперемия

Гиперемия артериальная - десна имеет более яркую окраску с отчетливым красным оттенком, является признаком острого воспаления, травмы или обострения хронического воспалительного процесса. Она сопровождается десквамацией рогового слоя эпителия с поверхности десны.

Гиперемия венозная, цианоз. Десна имеет менее яркий цвет, чем при артериальной гиперемии, с отчетливым синеватым (синюшным) оттенком, является признаком хронического воспалительного процесса. Не всегда сопровождается десквамацией рогового слоя эпителия. Гиперемию следует отличать от других видов изменения цвета десны (дисколорозов) другого происхождения: естественной пигментации, татуировки окислами металлов, графитом, изменения цвета в результате отравления солями тяжелых металлов.

Отек

Отек (снижение тургора) проявляется утолщением края десны, десневой желобок сглаживается, вершины десневых сосочков приобретают округлую форму. Если накопление жидкости в межклеточном веществе прогрессирует, отек может привести к увеличению края десны или десневого сосочка (гипертрофия). Поверхность на участке отека имеет глянцевый блеск в связи с потерей ороговевших клеток, который сохраняется после высушивания десны. Отеку всегда сопутствует десквамация поверхностных ороговевших клеток рогового слоя эпителия, проба Шиллера-Писарева становится положительной.

Кровоточивость

Характеризуется как патологическое состояние, которое указывает на повреждение эпителиального покрова в результате травмы или воспаления, является одним из признаков раны. Имеются три основных способа выявления кровоточивости.

Кровоточивость десны выявляется в ходе вертикального зондирования. Вертикальное зондирование пародонта проводят при помощи зонда у каждого зуба, при исключении дополнительной травмы на участке исследования. Ось зонда располагают параллельно оси зуба. Появление капиллярного кровотечения свидетельствует о положительном симптоме кровоточивости.
Кровоточивость десны выявляется в ходе горизонтального зондирования, которое проводят при помощи пуговчатого зонда. Ось зонда располагают перпендикулярно оси зуба. При этом зонд не продвигают между десной и зубом, а проводят зондирование только десневого сосочка у его вершины, исследуя каждый сосочек.
Кровоточивость десны выявляется в ходе пальпации десны.

Гипертрофия десны

Характеризуется как патологическое состояние, которое указывает на увеличение в объеме десневых сосочков и свободной десны. Гипертрофию десны подтверждают визуальной оценкой размера видимой коронки зуба и вертикальным зондированием. Вертикальный размер коронки зуба условно делят на части в горизонтальной плоскости, начиная от цементо-эмалевой границы. В направлении от нее до режущего края или жевательной поверхности различают первый горизонтальный уровень, соответствующий 1/3 высоты коронки. Второй уровень соответствует 1/2 высоты коронки. В зависимости от того, на каком уровне находится край десны, различают степень гипертрофии десны. Если край десны перекрывает цементо-эмалевую границу, но не достигает первого уровня, симптом гипертрофии не подтверждается.

Клинический карман

Клинический карман – состояние пародонта, выявленное вертикальным зондированием, при котором возможно погружение специального градуированного пародонтологического зонда между поверхностью зуба и тканями десны на глубину 3мм и более от края десны в апикальном направлении. Значение менее 3мм соответствует клинической десневой борозде. Начинается обследование с моляров верхней челюсти по средней линии коронки и у контактных поверхностей зуба. Таким образом, получают 6 измерений.

Обнажение корня

Обнажение поверхности корня зуба – состояние, при котором цементо-эмалевое соединение и поверхность корня зуба доступны к осмотру. Измерение длины обнаженной части корня зуба проводят в тех же 6 точках, как и при выявлении клинического кармана. Для этого необходимо поместить кончик градуированного зонда на уровне края десны, установив ось зонда параллельно оси зуба. Деление линейки зонда, которое окажется на уровне цементо-эмалевой границы, покажет размер обнаженной поверхности корня.

Патологическая подвижность

Характеризует степень повреждения тканей пародонта патологическим процессом. Коронку зуба без усилия смещают пинцетом или зондом в сторону преддверия рта, собственно полости рта, медиально, дистально и вертикально. Смещение зуба, различимое глазом, характеризует патологическую подвижность. Различают 3 степени патологической подвижности:

I степень – зуб смещается вестибулярно или орально по отношению к коронке соседнего зуба на 1 мм;
II степень – зуб смещается в тех же направлениях более чем на 1 мм, или присоединяется подвижность в медиальном и дистальном направлениях;
III степень – присоединяется подвижность в вертикальном направлении, «симптом подушки».

Гноетечение

Характеризуется выделением гнойного экссудата серого, зеленоватого или желтоватого цвета из пародонтального кармана, который можно увидеть при пальпации десны.

Боль

Боль при патологии пародонта всегда связана с одним из перечисленных симптомов, исключение составляет только раневая поверхность при язвенно-некротическом гингивите.

СКРИНИНГ – ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА

Periodontal Screeningand Recording Index (PSR) [23], как инструмент индивидуального скрининга – обследования, может широко применяться среди взрослых пациентов и беременных женщин (Уровень доказательности В).

Обзорная рентгенограмма для скрининга (индексной оценки пародонта) хронического пародонтита не рекомендуется (Уровень доказательности В).

Раннее выявление заболевания способствует простому и более эффективному лечению легких и среднетяжелых форм пародонтита. Скрининг хронического пародонтита позволит врачу начать лечение на более ранних стадиях заболевания.

Британское общество пародонтологов и Американская Ассоциация стоматологов использует Индекс базового обследования пародонтита (Basic Periodontal Examination Index - BPE) и в качестве объективного скрининг – теста (Periodontal Screeningand Recording Index -PSR) [24] (Уровень доказательности В).

Методика основана на изучении состояния тканей пародонта в области 6 секстант. Наиболее значимые признаки патологии пародонта оцениваются определенным числом баллов у каждого секстанта (зубы верхней 17\16 - 11 - 26\27 и нижней челюстей 47\46 - 31

36\37).

Секстантная оценка:

Необходимые мероприятия определяются по следующим оценочным критериям:

Оценка пародонтологического статуса требует соответствующей релевантной информации из истории болезни, стоматологического анамнеза и жалоб пациента (Уровень доказательности В).

Основные ключевые моменты во время визита

Сбор жалоб, включая выяснение жалоб в анамнезе и причину визита. Идентифицировать предшествующие/сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, гипертензия, курение, употребление конкретных лекарственных средств и другие, значимые для традиционной пародонтальной терапии состояния.
Обеспечить консультации соответствующих специалистов в случаях, когда требуется дополнительное обследование.
Информация, касающаяся последнего визита и лечения пародонтита, а также записи о результатах рентгенографии.
Необходимо провести подробное общее обследование.
Внешний осмотр и осмотр полости рта:
могут быть важными осмотр челюстно-лицевого суставного аппарата и связанных с ним анатомических структур;
зубы, ортопедические и ортодонтические конструкции, имплантаты, ятрогенные факторы в полости рта, должны быть тщательно обследованы и оценены на предмет патологических процессов в пародонте и потери зубов;
необходимо основательное обследование тканей пародонта на наличие воспаления, деструктивных проявлений [25].

Гингивит

Гингивитом называют воспаление десны, развивающееся вследствие действия местных и общих факторов без нарушения зубодесневого соединения. По клинико-морфологическим признакам различают гингивит катаральный, язвенно-некротический и гипертрофический (пролиферативный).

По клиническому течению выделяют гингивит острый, хронический и хронический в стадии обострения. Гингивит может быть очаговым или генерализованным.

Клинические формы гингивита

Примечание: при язвенно-некротическом гингивите:

при бактериологическом исследовании в соскобе с изъязвленной поверхности определяется смешанная флора с преобладанием фузобактерий, спирохет, грибов типа актиномицетов и хромицетов на фоне элементов воспаления;
цитологическое исследование показывает преобладание нейтрофильных лейкоцитов в стадии распада;
клинические анализы показывают признаки интоксикации организма, увеличение числа лейкоцитов до верхней границы нормы (10000 – 11000 10/л).
ПародонтитПародонтитом называют воспаление десны, развивающееся вследствие действия местных и общих факторов с нарушением зубодесневого соединения, прогрессирующей деструкцией кости. По клинико-морфологическим признакам различают пародонтит легкой, средней, тяжелой степени тяжести.

По клиническому течению выделяют пародонтит острый, хронический, хронический в стадии обострения и ремиссия. Пародонтит может быть локализованным или генерализованным.

Дифференциальная диагностика катарального гингивита (отличительные признаки схожих заболеваний)

Дифференциальная диагностика хронического катарального гингивита в стадии обострения (отличительные признаки схожих заболеваний)

Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита (отличительные признаки схожих заболеваний)

Дифференциальная диагностика хронического генерализованного гипертрофического гингивита (отличительные признаки схожих заболеваний)

Дифференциальная диагностика хронического локального гипертрофического гингивита (отличительные признаки схожих заболеваний)

Дифференциальная диагностика хронического генерализованного пародонтита (отличительные признаки схожих заболеваний)

Дифференциальная диагностика хронического пародонтита в стадии обострения (отличительные признаки схожих заболеваний)

ОБЩИЕ КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИНГИВИТОВ И ПАРОДОНТИТОВ НА ОСНОВЕ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

Все болезни пародонта могут контролироваться пациентами, которые следят за гигиеной полости рта и придерживаются рациональной диеты (Уровень доказательности В).
Индексная оценка состояния пародонта, как инструмент индивидуального скрининга – обследования, может широко применяться среди взрослых пациентов и беременных женщин (Уровень доказательности В).
Диагноз хронического пародонтита основывается на данных общего обследования, внешнего осмотра и детального осмотра полости рта. Необходимо рентгенологическое обследование (Уровень доказательности В).
Оценка пародонтального статуса требует релевантной информации из истории болезни, стоматологического анамнеза и жалоб пациента (Уровень доказательности В).
Обзорная рентгенограмма для скрининга (индексной оценки пародонта) хронического пародонтита не рекомендуется (Уровень доказательности В).
Уменьшение глубины патологических карманов и улучшение уровня зубодесневого прикрепления лучше достигается путем снятия зубных отложений (Уровень доказательности А).
Зоны фуркаций зубов более доступны для удаления отложений с помощью ультразвуковых или звуковых скейлеров, чем при применении ручных скейлеров (Уровень доказательности В).
Консультации по прекращению курения являются неотъемлемой частью основополагающих принципов терапии воспалительных заболеваний пародонта (Уровень доказательности В).
Мотивация пациентов, страдающих от сахарного диабета, к лечению заболеваний пародонта является неотъемлемой частью основополагающих принципов терапии пародонтита (Уровень доказательности С).

ЛЕЧЕНИЕ ГИНГИВИТА И ПАРОДОНТИТА

Нехирургическое лечение гингивита и пародонтита

При всех формах гингивита и пародонтита выбор методов и средств определяется особенностями клинического течения заболевания и степенью тяжести процесса. Особое внимание уделяется тщательному удалению бактериального зубного налета и прекращению его скопления.

Гигиена полости рта

Все болезни пародонта могут контролироваться пациентами, которые следят за гигиеной полости рта (Уровень доказательности В).

Индивидуальная гигиена полости рта пациента с заболеваниями пародонта преследует цель сокращения количества патогенов полости рта. Необходимо проводить:

тщательную чистку зубов зубной щёткой утром и вечером;
систематически соблюдать гигиену межзубных промежутков.

Профессиональная гигиена полости рта представляет собой комплекс мероприятий, устраняющих и предотвращающих развитие патологии пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений. Профессиональная гигиена полости рта включает в себя:

мотивацию пациента к лечению;
коррекцию индивидуальной гигиены полости рта;
удаление над- и поддесневых зубных отложений;
полирование поверхности зуба;
контроль гигиены полости рта на этапах лечения.

Мотивация пациента к лечению

У пациентов с заболеванием пародонта часто нет четких представлений о соблюдении эффективной гигиены полости рта. Необходимо сосредоточить внимание пациента на необходимости систематического ухода. Пациент должен понять, что адекватный уход за ротовой полостью является необходимой процедурой на протяжении всей его жизни и врач является наставником и советчиком по сохранению здоровья ротовой полости. После того как установлен диагноз, врач обязан ознакомить с ним пациента, разъяснить причину заболевания и в доступной форме изложить сущность развившихся патологических процессов.

Необходимо ознакомить пациента с планом лечения для доверительного отношения ко всем рекомендациям врача и получения информированного добровольного согласия на лечение [26].

Коррекция гигиены полости рта

Необходимо подробно разъяснить важность причины и устранения микробного налета. Пациенту необходимо продемонстрировать наличие зубной бляшки при помощи окрашивающих растворов (йод, метиленовый синий, фуксин), провести поиск труднодоступных для чистки участков (пациент держит в руках зеркало), определить и разъяснить связь между кровоточивостью десны и патологическими пародонтальными карманами. Разъяснить способ очищения зубов, который показан конкретному пациенту с учетом его заболевания и наличия многочисленных техник чистки зубов зубной щеткой.

Пациенты в большинстве случаев предпочитают технику швабры (горизонтальная чистка), при этом данная техника не гарантирует удаление зубной бляшки и может иметь опасность повреждения тканей пародонта.

Особое внимание необходимо уделить гигиене межзубных промежутков не только при помощи зубных щёток, но и зубной нити, щётки для очистки межзубных промежутков, зубочистки.

Врач дает рекомендации по применению средств ухода за полостью рта: подбирает зубную щетку, дает совет по составу и режиму применения зубной пасты, дополнительных средств гигиены и инструктирует пациента к их применению [27]. Чистка зубов зубными щетками, зубными нитями и применение жидкостей для полоскания полости рта эффективны только при легких формах заболеваний пародонта и мало эффективны при лечении пародонтита из-за наличия пародонтальных карманов.

Удаление над- и подддесневых зубных отложений

Уменьшение глубины патологических карманов и улучшение уровня зубодесневого прикрепления лучше достигается путем снятия зубных отложений, сглаживанием и полированием поверхности корня зуба [28] (Уровень доказательности А).

Зоны фуркаций зубов более доступны для удаления отложений с помощью ультразвуковых или звуковых скейлеров, чем при применении ручных скейлеров (Уровень доказательности В).

Выбор лечения должен быть основан на предпочтениях пациента и клинической картины, так как доказательства превосходства какого-то одного метода недостаточные. Ультразвуковая или ручная хирургическая обработка может проводиться у больных с легкими умеренными формами хронического периодонтита [29].

Над- и поддесневой скейлинг и сглаживание поверхности корня направлены на снижение количества патогенных микроорганизмов в полости рта, устранение инфекции в пародонтальных карманах.

Для удаления минерализованных зубных отложений используют скейлеры (от анг.scaling – скоблить). Инструменты подразделяются на ручные, электромеханические, пародонтологические боры, инструменты для сглаживания и полирования поверхности корня зуба, водно- воздушные абразивные аппараты.

Применение электромеханических скейлеров особенно удобно в области фуркации зубов [30]. Удаление зубных отложений и полирование поверхности корня зубов в комбинации с 25% гелем метронидазола дает лучший клинический результат при лечении пародонтита [31] (Уровень Iа).

Методы профессиональной гигиены рта контролируют рост микробного налета, но они не всегда достаточны для ликвидации воспалительных явлений в пародонте.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Чистка зубов зубными щетками, зубными нитями, и жидкости для полоскания полости рта эффективны только при легких формах заболеваний пародонта. Они неэффективны при лечении пародонтита из-за наличия патологических карманов.

Наиболее распространенные способы местного применения различных лекарственных препаратов в пародонтологии

Аппликации – способ нанесения мазей, паст, гелей и растворов. Перед нанесением препарата на десну изолируют протоки крупных слюнных желез ватными и марлевыми валиками. Пропитанную препаратом марлевую полоску помещают на десну, адаптируют гладилкой.
Ротовая ванна – проводят экспозицию данной лекарственной жидкости в полости рта некоторое время (в зависимости от цели применения и состава препарата).
Промывание кармана и орошение участка воспаления - применяется с целью антисептической обработки и механического удаления с током жидкости (под давлением) продуктов распада, осколков зубного камня, гнойного экссудата и др. Для проведения манипуляции пользуются одноразовым шприцем с затупленной иглой объёмом 5 – 10 мл, 1 карман орошается не менее 10мл антисептического раствора.
Введение лекарственного препарата в пародонтальный карман – применяется для целенаправленного введения\нанесения масел, гелей. С этой целью целесообразно использовать одноразовый шприц объёмом 1 мл с затупленной иглой или лекарственный препарат вносят на гладилке по поверхности корня зуба в просвет кармана. Предварительно перед внесением лекарственного препарата необходимо изолировать ватными (марлевыми) валиками протоки крупных слюнных желез.

Антисептики

Терапевтический эффект местных антисептиков заключается в снижении уровня агрессивного действия микроорганизмов зубной бляшки на всех этапах лечения в связи с постоянным риском инфицирования раневой поверхности. Антисептическими препаратами с высоким уровнем доказательности являются хлоргексидин и перекись водорода [33,34] (Уровень доказательности В).

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Взаимодействуя со стенкой бактерии, отрицательно заряжает ее, вызывает выход цитоплазмы и гибель клетки. Препарат эффективен в отношении вегетатив-ных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий (включая Str. Mutans, Treponema, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas, Chlamidia, Ureaplasma, вирус герпеса). Не действует на кислотоустойчивые формы бактерий, микробные споры. Оказывает бактериостатический (в концентрации до 0,01%) и бактери-цидный эффекты (0,01 - 0,2%) при экспозиции в течение 1 мин. Фунгицидный эффект отмечается при применении препарата в концентрации 0,05% в течение 10 мин, вирулицидный - 0,2-1%. Сохраняет активность в присутствии примесей крови, гноя, различных секретов и органических веществ. При полоскании полости рта препарат всасывается и медленно выделяется в слюну. Плохо всасывается из ЖКТ. Элиминируется кишечником (около 90%) и почками (менее 1%).

В стоматологии при гингивите и парадонтите наносят аппликации 10% лака, применяют 0,12% раствор для полоскания 3 раза в сутки; при стоматите (в т.ч. кандидозный) и альвеолите 0,2% раствор 2-3 раза в сутки. Раствор для полоскания полости рта и гель для местного применения в стоматологии назначают обычно 2-3 раза в сутки.

Перекись водорода (Hydrogenium peroxidum)

Оказывает антисептическое действие. Обладает также гемостатическим эффектом и дезодорирующим свойством. Активность препарата сильнее проявляется на раневой поверхности, чем на неповрежденных участках слизистой оболочки. В стоматологии для полоскания полости рта используются 1-3% растворы перекиси водорода.

Пародонтопатогенные микроорганизмы также часто колонизируют другие области полости рта и глотки, в том числе спинку языка, миндалины и могут таким образом вновь инфицировать десневые участки (32).

С целью воздействия на микрофлору зубной бляшки в период коррекции индивидуальной гигиены полости рта, для обработки полости рта перед хирургическим вмешательством, обработки раневой поверхности и в послеоперационный период для предотвращения инфицирования используют перекись водорода (6% раствор), 2 раза в сутки, до клинического улучшения; хлоргексидин (0,12-0,2% раствор), 2 раза в сутки, до клинического улучшения [33,34].

Обработка десны проводится рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе антисептика. Промывание пародонтальных карманов проводится из шприца с тупой иглой, рекомендуются ротовые ванны из растворов антисептиков (3-5 мин) 2 раза в день после чистки зубов в течение 5-7 сут. Аппликации и введение в карманы на 10-15 мин проводятся в условиях стоматологического кабинета при повторных посещениях.

Информация для пациентов

При регулярном применении хлоргексидина глюконата для полоскания рта возможно окрашивание зубов в коричневый цвет, но это, как правило, непостоян-но. Чистка зубов примерно за 30 минут до полоскания рта хлоргексидином глюконата может свести к минимуму окрашивание, но нужно убедиться, что вы пропо-лоскали рот водой, прежде чем использовали жидкость для полоскания рта. Дополнительно нужно избегать употребления жидкости, содержащие танин (чай, кофе, красное вино и т.д.) Не используйте хлоргексидина глюконат для полоскания рта непрерывно в течение более 1 месяца.

Длительное использование перекиси водорода в качестве средства для полосканий полости рта может привести к обратимой гипертрофии сосочков языка.

Антибактериальные препараты

По данным имеющихся исследований ряд антибактериальных препаратов показали примерно одинаковую эффективность в отношении пародонтопатогенных бактерий. Есть убедительные доказательства в пользу эффективности применения метронидазола, оказываюшего бактерицидное действие на грамотрицатель-ные анаэробные бактерии и простейшие [35,36].

Антибактериальная терапия не должна рассматриваться как обычное консервативное вмешательство болезнях пародонта, рекомендуется очень избирательный подход к её использованию и только в том случае, когда антибактериальный препарат необходим. При этом он должен быть назначен как дополнение к механи-ческой пародонтальной терапии [37,38]

Назначение антибактериальной терапии может быть рассмотрено в следующих случаях:
нет эффекта от обычной механической терапии;
острые инфекции пародонта, связанные с системными проявлениями в организме;
медицинская ятрогения;
как дополнение в отдельных случаях к нехирургическому и хирургическому лечению пародонта [39];
когда обычная терапия не уничтожает некоторые пародонто-патогенные микроорганизмы (Actinobacillus actinomycetem comitans, Prevotella intermedia, Porphyronomas gingivalis), расположенные под эпителиальными тканями десны, в коллагеновых слоях, измененных цементах и кореш-ковых дентинных канальцах, при вовлечении бифуркации или других анатомических особенностях, осложняющих адекватное использование скейлеров [30] (Уровень доказательности III).

Рекомендуемая антибактериальная терапия пародонтита

(дозировки для взрослых с нормальной функцией почек) [40]. (Уровень доказательности В)

Метронидазол гель (метрогил дента) может использоваться местно в виде аппликаций на десну.

План лечения катарального гингивита

Коррекция гигиены полости рта.
Удаление зубных отложений.
Контроль гигиены полости рта.
Местная медикаментозная терапия (антимикробные препараты).
Санация зубов.
Консультация и лечение у стоматолога-ортопеда (ортодонта).
Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия.

План лечения язвенно-некротического гингивита

Удаление зубных отложений.
Первичная хирургическая обработка очагов некроза.
Местная медикаментозная противовоспалительная терапия*.
Общее медикаментозное лечение**.
Санация зубов.
Хирургическое лечение, динамическое наблюдение и поддерживающая терапия.

Хлоргексидина глюконат 0,2% жидкость для полоскания рта: промыть/полоскать 10 мл в течение 1 минуты дважды в день;

или Хлоргексидина глюконат 0,12% жидкость для полоскания рта: промыть 15 мл в течение 30 секунд дважды в день;

или перекись водорода 3% для ополаскивания рта.

**- Метронидазол (или амоксициллин, если есть противопоказания к метронидазолу) в течение 3 дней.

Парацетамол или ибупрофен для снятия боли. Обезболивание / жаропонижающее: использовать в случае необходимости

Парацетамол по 1-2 таблетки (500 мг) каждые 4-6 часов или 4 раза в день для снятия боли и снижения высокой температуры. Не более 8 таблеток в сутки.

Ибупрофен по 1-2 таблетки (200 -400 мг) 3-4 раза в сутки для снятия боли и снижения высокой температуры. Не превышать суточную дозу.

Метронидазол таблетки: по 1-2 таблетки (250 -500 мг) три раза в день в течение 3 дней.

Амоксициллин капсулы: по одной капсуле (250-500 мг) три раза в день в течение 3 дней.

План лечения гипертрофического гингивита

Коррекция гигиены полости рта.
Удаление зубных отложений.
Местная медикаментозная противовоспалительная терапия.
Контроль гигиены рта.
Санация зубов.
Гингивэктомия.
Консультация и лечение у стоматолога-ортопеда (ортодонта).
Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия.

План лечения пародонтита

Коррекция гигиены рта;
Удаление зубных отложений;
Контроль гигиены полости рта;
Местная медикаментозная противовоспалительная терапия (антимикробные препараты);
Общее медикаментозное лечение
Санация зубов;
Кюретажпародонтальных карманов;
Открытыйкюретажпародонтальных карманов;
Лоскутная операция;
Другие виды хирургического лечения;
Консультация и лечение у стоматолога-ортопеда (ортодонта).
Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия.

В стадии ремиссии пародонтита на этапе динамического наблюдения и восстановительного лечения необходимо обеспечить восстановление полноценной функции жевания и устранения травматических узлов. Это достигается изготовлением постоянных шинирующих конструкций или ортодонтическим лечением. Наличие сопутствующей патологии органов и систем организма требует последовательного лечения у специалистов в связи с болезнями, осложняющими течение пародонтита.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ [41,42].

Ограничивается специфическими для каждого метода относительными противопоказаниями и показаниями.

Относительные противопоказания к хирургическому лечению
Сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние, период до 6 мес после перенесенного инфаркта, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, приступ мерцательной аритмии, острый септический эндокардит).
Острые заболевания и обострение хронических заболеваний паренхиматозных органов.
Геморрагические диатезы и заболевания с геморрагическими симптомами (гемофилия, авитаминоз С, острый лейкоз, агранулоцитоз).
Острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, пневмония, рожистое воспаление).
Заболевания ЦНС (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит).
Психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз).
Острая лучевая болезнь.
Заболевания слизистой оболочки полости рта с нарушением целостности слизистых покровов или их некрозом.
Острое течение или обострение заболеваний пародонта.

Удаление зуба

Удаление зуба является решением пациента, стоматолога и пародонтолога [43]. Удаление зуба проводится по неотложным показаниям и в плановом порядке (во время начальной нехирургической обработки и поддерживающей терапии).

Неотложные показания к удалению зуба при пародонтите:
обострение хронического пародонтита при патологической подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости на 2\3 длины корня зуба;
обострение хронического пародонтита при патологической подвижности зуба II степени, резорбции альвеолярной кости более 1\2 длины корня и очага хронического воспаления периодонта в области верхушки корня зуба;
обострение хронического пародонтита при патологической подвижности зуба II степени, резорбции альвеолярной кости на 1\2 длины корня, осложненное радикулярной кистой;
Хроническое течение пародонтита при патологической подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости более 1\2 длины корня зуба, осложненное острым периодонтитом, обострением хронического периодонтита, радикулярной кистой.

Показания к плановому удалению зуба при пародонтите:
пародонтит при полной резорбции альвеолярной кости, пародонтальная и радикулярная киста охватываюшая более 1\2 длины корня зуба;
пародонтит при патологической подвижности зуба III степени и снижения высоты межальвеолярных перегородок на 2\3 длины корня зуба;
пародонтит при патологической подвижности зуба II степени и снижения высоты межальвеолярных перегородок на 1\2 длины корня зуба, осложненный радикулярной кистой.

Другие причины удаления зубов (Уровень доказательности III) [44]:
подвижность зубов;
степени участия бифуркации;
отсутствие окклюзионных антагонистов;
окклюзионная травма.

Гингивотомия

Показания:
абсцедирование хронического пародонтита;
обострение хронического пародонтита, осложненного пародонтальной кистой.

Гингивэктомия

Показания:
«ложный» карман при гипертрофическом гингивите;
пародонтальный карман при горизонтальной резорбции альвеолярной кости (десневой карман).

Гемисекция зуба

Показания:
моляры нижней челюсти, фуркационный дефект III класса, снижение высоты межальвеолярных перегородок не более 1\2 длины корня, каналы корней обтурированы пломбировочным материалом на всем протяжении, периапикальные изменения отсутствуют;
моляры верхней и нижней челюстей, фуркационный дефект II-III класса, вертикальные дефекты, резорбция альвеолярной кости на 1\2 длины корня и более, эндодонтическое лечение не эффективно, в области верхушки корня очаг воспалительной деструкции.

Ампутация зуба

Показания:

1. моляры верхней и нижней челюстей, фуркационный дефект II-III класса, осложненный одностенным вертикальным дефектом, резорбция альвеолярной кости более 1\2 длины корня, эндодонтическое лечение не эффективно, в области верхушки корня очаг воспалительной деструкции.

Кюретаж пародонтального кармана

Показания:

1. глубина пародонтального кармана 3-4 мм.

Открытый кюретаж пародонтального кармана

Показания:

1. глубина пародонтального кармана 5 мм.

Лоскутная операция

Показания:
глубина пародонтального кармана более 5 мм.
хирургический доступ для проведения гемисекции зуба, ампутации корня, операции для восстановления утраченных структур пародонта (реконструктивные методы).

Динамическое наблюдение и поддерживающая терапия гингивитов и пародонтитов

Поддерживающее лечение должно проводиться каждые 3- 6- 12 месяцев в зависимости от клиники и тяжести патологических процессов [48] (Уровень доказа-тельности IIа). Поддерживающая терапия может определить состояние пародонта пациента и возможные факторы риска [49] (Уровень доказательности IIа). Фаза динамического наблюдения наступает при устранении патологического действия причинных факторов, когда прервано развитие деструктивных нарушений, но условия для восстановления их клинических признаков полностью не устранены. В период динамического наблюдения необходимо определить индивидуаль-ный для каждого пациента режим контрольных посещений, в ходе которых проводится детальная регистрация пародонтального статуса позволяющая выявить все локальные проявления болезни. Необходимо выявить все факторы, способствующие возврату заболевания и устранить их.

В ходе динамического наблюдения следует определить периоды времени и составить календарный план контрольных осмотров.