Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит)
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «20» ноября 2015 года Протокол №16
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1) Гинекология. Национальное руководство. В.И.Кулаков, И.Б.Манухин, Г.М.Савельева. М «ГЭОТАР-Медиа», 2011, с.720. 2) http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/195/diagnosis/tests.html 3) http://bestpractice.bmj.com/bestрractice/monograph/195/prevention/secondary.html 4) 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease 5) Приказ МЗ РК №885 «Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний. Инструкция маршрута движения пациента» от 26 декабря 2012г.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
- Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
- Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
- Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
- Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акушерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «20» ноября 2015 года
Протокол №16
Название протокола: Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит)
Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках [1].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
| N70сальпингит и оофорит N70.0острый сальпингит и оофорит N70.1хронический сальпингит и оофорит. Гидросальпинкс N70.9сальпингит и оофорит неуточненные |
Сокращения, используемые в протоколе:
| Агантиген АЛТаланинаминотрансфераза АСТаспартатаминотрансфераза АТантитело ВИЧвирус иммунодефицита человека ВМСвнутриматочная спираль ГСГгистеросальпингография КТкомпьютерная томография МКБмочекаменная болезнь МРТмагнитно-резонансная томография ОАКобщий анализ крови ОАМобщий анализ мочи ПЦРполимеразная цепная реакция УЗИультразвуковое исследование RWреакция Вассермана |
Дата разработки протокола: 2015 год
Категория пациентов: девочки и женщины
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
|---|---|
| I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов | A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
N70.0 – Острый сальпингит и оофорит
N70.9 – Сальпингит и оофорит неуточненные
N70.1 – Хронический сальпингит и оофорит
Клиническая классификация:
острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит;
обострение неспецифического сальпингоофорита;
хронический неспецифический сальпингоофорит [1].
Cимптомы, течение
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
Жалобы при остром сальпингоофорите
сильные боли внизу живота;
повышение температуры выше 38°С;
озноб;
дизурические явления;
вздутие живота;
патологические (серозные, гноевидные, серозно-гноевидные, кровянистые) выделения из половых путей;
диспареуния.
Жалобы при обострении хронического сальпингоофорита
боли внизу живота;
субфебрильная температура до 38°С;
дизурические явления;
вздутие живота;
патологические выделения из половых путей;
диспареуния.
Анамнез
осложненные роды, аборты;
внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМС);
ГСГ;
гистероскопия;
раннее начало половой жизни;
половой акт во время менструации;
случайные половые контакты.
Физикальное обследование:
на зеркалах – воспалительный эндоцервицит, серозно-гноевидные выделения
при бимануальном исследовании – придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестообразной консистенции, при хроническом процессе - тяжистость в области придатков.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
сбор жалоб;
анамнез жизни;
осмотр на зеркалах;
бимануальное исследование;
ОАК;
ОАМ;
мазок на степень чистоты;
тест на беременность;
УЗИ органов малого таза.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ГСГ;
КТ/МРТ;
допплерометрическое исследование сосудов органов малого таза;
лапароскопия;
биопсия эндометрия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
анамнез жизни;
осмотр на зеркалах;
бимануальное исследование;
ОАК;
ОАМ;
анализ крови на RW;
анализ крови на ВИЧ;
УЗИ органов малого таза;
биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, протеинограмма, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ)
мазок на степень чистоты;
бактериологический посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
коагулограмма при планируемом оперативном вмешательстве (фибриноген, МНО, ПТИ, фибриноген В);
КТ/МРТ;
ПЦР-диагностика на хламидии [3];
допплерометрическое исследование органов малого таза [3].
Инструментальные исследования:
при УЗИ – наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб;
на КТ/МРТ наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, изменения тазовой брюшины, утолщение крестцово-маточных связок;
при Допплерометрическом исследовании органов малого таза – усиление кровоснабжения маточных труб;
при лапароскопии – признаки воспаления маточных труб, гидросальпингс, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу.
Показания для консультации узких специалистов:
хирург - дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, хирургическим перитонитом, опухолями кишечника, кишечной коликой;
уролог - дифференциальный диагноз с почечной коликой.
Лабораторные исследования:
в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
в биохимическом анализе крови - диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка;
в коагулограмме возможно изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции;
в ОАМ - отсутствие лейкоцитурии;
в мазке на степень чистоты 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного возбудителя;
в бактериологическом посеве может быть получен возбудитель;
отрицательный тест на беременность;
положительные результаты ПЦР-диагностики на хламидии, гонорею.
| Симптомы, лабораторные данные | Воспалительные заболевания органов малого таза | Острый аппендицит | Хирургический перитонит | Почечная колика | Внематочная беременность | Перекрут кисты яичника | Эндометриоз |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Боли внизу живота | + | Боли иррадиируют в правую подвздошную область | Боли по всему животу | Боли в поясничной области | + | + | Боли внизу живота носят циклический характер |
| Повышение температуры | + | + | + | +- | +- | ||
| анамнез | Хронический сальпингоофорит, длительное ношение ВМК, случайные половые связи, внутриматочные инвазивные манипуляции | Язва желудка или 12-типерстной кишки | Заболевания почек, МКБ | Возможна задержка месячных | Киста яичника | Эндометриоз в анамнезе, бесплодие | |
| Положительные симптомы раздражения брюшины | + | + | + | + | + | ||
| Лейкоцитоз | + | + | + | + | +- | + | |
| Ускорение СОЭ | + | + | + | + | + | ||
| Изменения в ОАМ | + | -+ при поражении мочеточников | |||||
| Положительный С-реактивный белок | + | + | + | + | |||
| Тест на беременность | + | ||||||
| Боли при бимануальном исследовании | + | + | + | + | |||
| Данные УЗИ | Наличие жидкости в позадиматочном пространстве или в трубах, утолщение стенок маточных труб | Специфических признаков нет | Специфических признаков нет | Наличие конкремента в почечных лоханках | Наличие плодного яйца вне матки | Эхонегативное образование в области придатков | Признаки эндометриоза на УЗИ |
Цели лечения:
Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение общего состояния пациентки, элевация возбудителя из вагинального и цервикального секрета.
Тактика лечения:
антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Пациенткам, пользующихся внутриматочной контрацепцией, рекомендуется удаление ВМС, однако, доказательств об эффективности недостаточно [3]. При отсутствии эффекта от лечения в течение 48-72 часов, рекомендуется удаление ВМС [3,4] (УД – II С).
при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 72 часов рекомендуется оперативное лечение (УД – II С)
Немедикаментозное лечение:
1-2 режим, стол №15, при оперативном лечении стол №1
Медикаментозное лечение:
Все схемы антибактериальной терапии должны быть эффективными против гонореи, хламидий и анаэробной инфекции, а также учитывать результаты посева из цервикального канала и чувствительность высеянного возбудителя к антибиотикам [3] (УД – 1А).
Применяется только одна из предложенных схем лечения:
Антибактериальная терапия:
Схема №1 (УД - 1A):
цефтриаксон 500 мг в/в/внутримышечно 2 раза в день или цефокситин 2 грамма в/в/внутримышечно однократно + доксициклин по 100мг в/в либо доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней;
Применение цефалоспоринов может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения, доксициклин продолжают до 14 дней терапии.
Схема №2 (УД - 1A):
клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов, до клинического улучшения + гентамицин внутривенно или внутримышечно (2 мг/кг массы тела), с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.
Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения; пероральная терапия должна продолжаться и состоять из клиндамицина 450 мг внутрь четыре раза в день, 14 дней или доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней.
Схема №3 (УД - 1B):
ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 часов – до клинического улучшения;
доксициклин или внутривенно каждые 12 часов до клинического улучшения далее по 100 мг перорально – 14 дней.
Схема №4 (УД - 1B):
цефтриаксон 250мг внутримышечно в разовой дозе;
доксициклин 100 мг в/в либо перорально два раза в день в течение 14 дней;
метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
Схема №5 (УД - 1B):
цефокситин 2 г внутримышечно в разовой дозе;
пробенецид 1 г перорально одновременно в одной дозе;
доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 14 дней;
метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
При наличии тубоовариального абсцесса, применение схемы с клиндамицином более эффективно. У женщин с положительным тестом на гонорею при невозможности применения цефалоспоринов, возможно использование азитромицина: 2 грамма перорально однократно [3,4].
Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): нет
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Показания:
безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С;
нарастание симптомов интоксикации;
нарастание клиники острого живота;
нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;
бесплодие трубно – перитонеального генеза.
При наличии показаний возможный объем операции - тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение абдоминальных спаек.
Оперативное лечение при бесплодии проводится лапароскопическим доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в отношении возможности наступления беременности.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
купирование воспалительного процесса;
отсутствие рецидивов и хронизации процесса;
восстановление репродуктивной функции.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Пробенецид (Probenecid) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Цефокситин (Cefoxitin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
острый сальпингоофорит с симптомами интоксикации;
обострение хронического сальпингоофорита с симптомами интоксикации.
Большинство женщин получают амбулаторное лечение. Госпитализация показана при неэффективности амбулаторного лечения. УД 1-А
Профилактические мероприятия:
консультирование по безопасному сексу;
использование презервативов;
скрининг сексуально активных женщин на хламидиоз с последующим лечением [3] УД – II С;
лечение сексуального партнера, если половой акт был в течение 60 дней до появления клиники заболевания, либо последнего полового партнера при половом акте ранее 60 дней до появления клиники заболевания. Лечение должно включать препараты, эффективные при лечении гонореи и хламидиоза [4].
Дальнейшее ведение:
При хроническом процессе
исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища – 1 раз в год;
УЗИ органов малого таза - по показаниям;
исследование на наличие уреаплазмы и микоплазмы - по показаниям;
исследование методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ – по показаниям.
Наблюдение в процессе проведения лечения 2 раза в неделю, после окончания лечения 2 раза в год, в течение года.
При остром и обострении хронического процесса
ОАК, ОАМ – при обращении (в течение 1-2 дней.);
исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; наличия уреаплазмы и микоплазмы;
мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ-по показаниям;
УЗИ органов малого таза – по показаниям [5].