Воспаление слуховой (евстахиевой) трубы
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» ноября 2017 года Протокол № 32
Пересмотр
2017 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Surgical management of otitis media with effusion in children pathway // Copyright © NICE 2013
2) Богомильский М.Р., Иваничкин С.А. Слухоулучшающие операции у детей: современное состояние проблемы. Часть I: Тимпанопластика и мирингопластика // Вестн. оториноларингологии. – 2012. – № 3. – С. 99 – 103
3) Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. — М., 2003, -328с.
4) Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингологии, учебник 3-е издание переработанное и дополненное, М.:2013г.- 571с.
5) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина.-1997.-608с.
6) Төлебаев Р.К., Ерсаханова Б.К., Жусупов Б.З. Оториноларингологиядан қысқаша оку құралы [Мәтін] : оқу құралы Астана : б.и., 2013. - 175 б.
7) Ina F. Wallace, Nancy D. Berkman, Kathleen N. Lohr, Melody F. Harrison, Adam J. Kimple, Michael J. Steiner. Surgical Treatments for Otitis Media with Effusion: A Systematic Review. February 2014, Vol. 133/ISSUE2
8) S. Burkert, CH. Rasinski, R. Burkert, K. Neumann Otitis media with effusion - current management in children.. - 2012. - Vol. 22, Iss.l. - P. 9-12.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков клинического протокола:
- Аженов Талапбек Муратович – доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением №1 РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан».
- Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана».
- Бекпанов Алмат Жаксылыкович – кандидат медицинских наук, детский оториноларинголог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
- Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент: Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1 РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.О. Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32
Евстахиит – это воспалительное поражение слуховой трубы, приводящее к ухудшению вентиляции барабанной полости с развитием катарального среднего отита.
NB! Евстахиит проявляется заложенностью в ухе, ощущением переливающейся в нем жидкости, понижением слуха, шумом в ухе, аутофонией.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| Н68.0 | Воспаление слуховой (евстахиевой) трубы |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| СТ | слуховая труба | |
|---|---|---|
| ОСО | острый средний отит | |
| ХСО | хронический средний отит | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов | |
| ОАМ | общий анализ мочи |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, оториноларингологи, детские оториноларингологи.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
H68.0 – Воспаление слуховой [евстахиевой] трубы
По характеру протекания различают:
1) Острый евстахиит
NB! Причиной острого евстахиита является распространение инфекции из носоглотки и верхних дыхательных путей на глоточное устье и слизистую оболочку слуховой трубы. При ОРВИ, гриппе, ангине, остром фарингите и рините, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, кори, коклюше. Инфекционными агентами евстахиита при этом чаще всего бывают вирусы, стафило- и стрептококки, у детей - пневмококки).
2) Хронический евстахиит
NB! Хронический евстахиит развивается на фоне хронических воспалительных процессов в носоглотке: тонзиллита, аденоидов, хронического ринита и синусита, искривления носовой перегородки, доброкачественные опухоли полости носа и новообразования глотки, атрезия хоан, гипертрофические изменения нижних носовых раковин.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
Острый и хронический евстахиит сопровождается симптомами:
шумом в ухе;
заложенностью в ухе, исчезающей при сглатывании;
ощущением переливающейся жидкости при повороте головы;
аутофонией – больной слышит свой голос, эффект возникает при заполнении барабанной полости жидкостью, которая и служит резонатором.
Физикальное обследование:
Риноскопия: отек и гиперемия слизистой полости носа, слизистое или гнойное отделяемое из носа, гипертрофия слизистой полости носа.
Задняя риноскопия: признаки сужения просвета устья евстахиевой трубы, аденоидные вегетации.
Отоскопия: втяжение барабанной перепонки, выступание короткого отростка слухового молоточка, укорочение светового конуса, изменение цвета барабанной перепонки – помутнение, при хроническом евстахиите происходит склероз внешне воспринимаемая как помутнение.
Фарингоскопия: гипертрофия небных миндалин, гранулы задней стенки глотки.
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
Бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки: наличие патогенных микробов, а также определение на чувствительность к антибиотикам.
Инструментальные исследования:
пробы Вальсальвы: изучение проходимости слуховых труб;
аудиометрия: у больных наблюдается чаще кондуктивная тугоухость, но может встречаться и смешанная;
Импедансометрия.
Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога – при подозрении на внутричерепное осложнение;
консультация сурдолога – проведение аудиометрии, тимпанометрии, при снижении слуха;
консультация врача общей практики, терапевта, педиатра – для исключения соматических заболеваний.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Наружный отит | Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – боль в ухе, отделяемое из уха. Снижение слуха, острое начало) | Отоскопия. Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции | Процесс проходит в пределах наружного уха. Отделы среднего уха без патологии |
| Нейросенсорная тугоухость | Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – отделяемое из уха нет. Снижение слуха, острое или постепенное начало заболевания. Шум высокой частоты) | Отоскопия. Аудиометрия. Исследование слухового паспорта камертональными пробами. | Процесс проходит с вовлечением слухового нерва. При не измененном локальном статусе отмечается снижение слуха. |
| Адгезивная болезнь среднего уха, адгезивный отит | Клинические методы исследования(анамнез, осмотр врача-оториноларинголога – боль в ухе. Снижение слуха хроническое течение | Отомикроскопия. Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции | Процесс имеет хроническое течение. Барабанная перепонка изменена за счет хронического процесса нарушения аэрации среднего уха. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Этанол (Ethanol) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Немедикаментозное лечение:
Режим – общий;
Диета №15.
Местное лечение:
Санация полости носа солевыми растворами;
Продувание слуховых труб по Вальсальве;
Пневмомассаж барабанной перепонки;
Парацентез барабанной перепонки при наличии жидкости в барабанной полости;
Физиопроцедуры
Тепловые компрессы на область сосцевидного отростка.
Медикаментозное лечение: антибактериальные препараты назначаются только при отсутствии положительной динамики от проводимой местной терапии. Сроки назначения определяются докторами индивидуально, учитывая состояние пациентов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Антибактериальные препараты | Ампициллин или | 250 или 500мг х 4 раза в сутки. Детям до 20 кг суточная доза 50-100 мг/кг массы на 4 прием | А |
| Антибактериальные препараты | Амоксициллин + клавулановая кислота или | легкие и среднетяжелые течения инфекции по 1 таб 250 мг+125 мг каждые 8 часов или 1 таб 500 мг+125 мг каждые 12 часов, при тяжелом течение инфекции-1 таб 500 мг+125 мг каждые 8 часов или 1 таб 875 мг+125 мг каждые 12 часов. Детям 50 мг/кг массы тела. 500 мг разовая доза. Частота введения 2 раза в день в/в 100-200 мг/кг | А |
| Антибактериальные препараты | Азитромицин | по 0,5 г ежедневно (курсовая доза 1,5 г) Детям старше 12 лет и с массой тела более 45 кг . При инфекциях ЛОР-органов, - 500 мг/сут за 1 прием в течение 3 дней (курсовая доза - 1.5 г). | А |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Ибупрофен или | 200-800 мг, частота приема - 3-4 раза/сут; для детей - 20-40 мг/кг/сут в несколько приемов. | В |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Кетопрофен | 100мг однократно. 300 мг суточная доза. Противопоказан: детский возраст до 18 лет - для инъекций, до 6 лет - для геля, до 15 лет - для таблеток. | В |
| Противогистаминные средства | клемастин или | Внутрь, до еды, по 1 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 3-6 мг/сут. Детям в возрасте от 6 до 12 лет назначают по 0.5 мг утром и вечером (2 раза в день), в возрасте от 1 года до 6 лет – сироп 0.67 мг (1 ч.ложка). | В |
| лоратадин | 10 мг/сут Дети с массой тела свыше 30 кг по 1 таблетке (10 мг) в сутки или сиропа из расчета 10 мг действующего вещества. Дети с массой тела ниже 30 кг таблетку делят на 2 дня или 5 мг сутки | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Антисептические препараты | Перекись водорода | 3% раствор по 100 мл | С |
| Антисептические препараты | Повидон йодированный | По 20-50 мл | С |
| Антисептические препараты | Спирт этиловый | 70% и 96% | С |
| Антисептические препараты | Хлоргесидин | Раствор для местного и наружного применения | С |
Хирургическое лечение
Парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения);
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение у отоларинголога с осмотром 2 раза в год, консультация невропатолога 1 раз в год, и сурдолога 2 раза в год.
Наблюдение у отоларинголога в поликлинике в течение 6 мес, контрольная аудиометрия.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование воспалительного процесса в полости слуховой трубы;
отсутствие заложенности в ухе;
восстановление слуховой функции;
нормализация лабораторных показателей;
отсутствие осложненных форм заболевания.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение:
режим – общий;
диета - общая
Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.
Хирургическое лечение:
1) парацентез барабанной перепонки;
Показания: наличие экссудата в барабанной полости, не поддающийся консервативному лечению.
Противопоказания: слипание барабанной перепонки с медиальной стенкой.
2) баллонная дилатация слуховой трубы;
Показания: стеноз слуховой трубы в результате хронического воспаления. Противопоказания: тотальный стеноз слуховой трубы (результат лучевой терапии).
3) дренирование барабанной полости;
Показания: наличие густого экссудата в барабанной полости, не поддающийся эвакуации через разрез барабанной перепонки.
Противопоказания: слипание барабанной перепонки с медиальной стенкой.
4) удаление аденоидов;
Показания: наличие аденоидной вегетации, которые механически сдавливают тубарные валики и сужают устья слуховых труб. Аденоидит является источником инфекции для слуховой трубы и барабанной полости.
Противопоказания: только при наличии тяжелых соматических заболеваний.
5) тонзилэктомия;
Показания: наличие хронического воспаления небных миндалин, тонзиллиты - является источником инфекции для слуховой трубы и барабанной полости. Противопоказания: только при наличии тяжелых соматических заболеваний.
Дальнейшее ведение:
Наблюдение у ЛОР-врача в поликлинике в течение 6 мес, контрольная аудиометрия через 6мес.
Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
при хроническом воспалении СТ госпитализация в оториноларингологическое отделение проводится для санации СТ и хирургического лечения.
Показания для экстренной госпитализации:
Наличие гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха и слуховой трубы;
Выражены симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, рвота после любой пищи или питья, нарушения сознания);
Неэффективность амбулаторного лечения;
При развитии отогенных осложнений на фоне евстахиита, госпитализация в ЛОР–отделение для обследования и хирургического лечения в объеме санации;