Внутрисуставные поражения колена (педиатрия)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1) Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 3-х томах / под ред. Ю. Г. Шапошника. М.: «Медицина», 1997. 2)Arjun, S, Takahashi, S, Tang, Y, Nakane, N, Yonemitsu, H. MR appearance of anomalous insertion of the medial meniscus. A case report.ActaRadiol 1998;39:554–6. 3)Asik, M, Sen, C, Taser, OF, Alturfan et al. Discoid lateral meniscus: diagnosis and results of arthroscopic treatment. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2003; 11: 99–104.
4) Chen, ZR. Arthroscopic surgery． Shanghai: Fudan University Press, 2001: 381. 5)Dashefsky, JH. Discoid lateral meniscus in three members of a family .j Bone Joint Surg (Am) 1971; 53:1208. 6)Discason, JM, Del Pizzo, W, Blazina, MF. et al. A series of ten discoid medial menisci. ClinOrthop 1982;168:75.
7) Fahmy, NR, Williams, EA, Noble, J. Meniscal pathology and osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg (Br).1983; 65: 24–28. 8)Halashi, KL, Ymaga, H, Ida, K, Miura, T. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 1495–1500.
9) Smillie, IS. Injuries of the Knee Joint. 4 ed. Baltimore: Williams and Norgate, 1970; 39–97.
10) Young, RB, Cleland, J, Mackay, JY. The external semilunar cartilage as a complete disc. Memoirs and Memoranda in Anatomy 179.London: Williams and Norgate, 1889
11) «Оперативная ортопедия», И.А. Мовшович 1983 г.
12) Lower extremity injury medical treatment guidelines, 2009 Июнь 24. 136 р..
13) American Academy of Orthopaedic Surgeons appropriate use criteria for non-arthroplasty treatment of osteoarthritis of the knee. Шиллер (IL): Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS); 2013 декабрь 6. 314 р.,
14) Расстройства колена. В: Hegmann КТ, редактор (ы). Профессиональные Практические рекомендации медицина. Оценка и управление общими проблемами здоровья и функционального восстановления у работников. 3-е изд. ElkGroveVillage (IL): Американский колледж профессиональной и экологической медицины (ACOEM); 2011 р. 1-503.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК;
2. Мукашева Шолпан Мырзагуловна, к.м.н., ГКП на ПХВ "Областной центр травматологии и ортопедии имени профессора Х.Ж Макажанова " Управления здравоохранения Карагандинской области, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии.
3. Буркитбаева Мииршат Сабитовна, ГКП на ПХВ"Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова" Управления здравоохранения Карагандинской области, врач реабилитолог.
4. Сукбаев Дархан Доктырханович, к.м.н. ГКП на ПХВ" Центр детской неотложной медицинской помощи" Управления здравоохранения города Алматы, врач реабилитолог;
5. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна врач-клинический фармаколог АО "Национальный научный центр материнства и детства";

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года

протокол № 9

Внутрисуставные поражения коленного сустава – это ряд заболеваний, с аномалией развития, при которой мениск имеет измененную форму, приводящий к хронизации процесса, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функций коленного сустава.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Внутрисуставные поражения колена

Код протокола:

Код по МКБ 10:
M23.0 – Кистозный мениск;
M23.1 – Дискоидный мениск (врожденный);
M23.3 – Другие поражения мениска;
M23.9 – Внутреннее поражение коленного сустава неуточненные.

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ – компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
ЭхоКГ – эхокардиография;
ЭНМГ – электронейромиография.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские травматологи – ортопеды, детские хирурги, ревматологи, невропатологи, детские инфекционисты, медицинские реабилитологи (физиотерапевты, врач ЛФК).

M23.9 – Внутреннее поражение коленного сустава неуточненные
M23.1 – Дисковидный мениск (врожденный)
M23.3 – Другие поражения мениска
M23.0 – Кистозный мениск

Клиническая классификация:

классификация дискоидного мениска по Watanabe [1,3,9]:
полный тип 1 (дискоидный мениск полностью покрывает поверхность тибиального плато, при этом фиксация мениска не изменена. Отсутствует патологическая подвижность мениска в совокупности с разгибанием и сгибанием в коленном суставе);
неполный тип 2 (дискоидный мениск является очень тонким, особенно в области свободного края и покрывает менее 80% поверхности тибиального плато);
Тип гипермобильный 3 (данный тип встречается только у латерального мениска и характеризуется отсутствием фиксации к задней поверхности тибиального плато и наличием Wrisberg Ligament).

Кистозное перерождение мениска делят по степени [1,3,9]:
I степень (кистозное перерождение ткани можно определить только гистологически);
II степень (кистозное перерождение прикапсулярной зоны и ткани мениска проявляется в виде небольшого выпячивания, исчезающего при разгибании ноги);
III степень (слизистое перерождение, сопровождающееся формированием кистозных полостей в ткани хряща, капсуле и связках; опухоль легко определяется визуально и при движениях сустава не исчезает).

По локализации поражения мениска [1,3,9]::
заднего рога;
тела;
переднего рога.

По форме поражения мениска [1,3,9]::
горизонтальные (являются результатом кистозного перерождения);
радиальные, продольные, косые (на границе задней и средней трети мениска);
комбинированные разрывы (в заднем роге), так называемая «ручка корзины».

По степени дегенерации нормальных тканевых структур менисков [1,3,9]:
дегенерацию первой степени (признаки кистозного перерождения выявляются только при непосредственном анализе ткани, взятой из сустава с помощью инвазивной операции; субъективно хроническую менископатию 1 степени, которая характеризуется умеренной периодически возникающей болью и отечностью коленного сустава);
дегенерацию второй степени (кистозные изменения при 2 степени затрагивают не только внутрисуставные хрящи, но и часть суставной капсулы коленного сустава, к которой прикрепляются измененные мениски.При этом в переднесреднем отделе коленного сустава при согнутом положении ноги определяется выпячивание, создаваемое кистозной полостью, которое при разгибании ноги исчезает, так как при разгибании мениск движется вглубь сустава);
дегенерацию третьей степени (кистозные полости располагаются по всей суставной капсуле, повреждены внутрисуставные связки; множественные выпячивания – внешние признаки кистозных полостей – не исчезают полностью при разгибании ноги).

По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller) [9]:

Степень 0 —это нормальный мениск.
Степень I—это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
Степень II—появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
Степень III—сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях [2].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
МРТ (при определении степени дегенерации нормальных тканевых структур менисков, локализации и формы поражения мениска) [1];
КТ(при деформациях коленного сустава, для решения вопроса о показаниях к оперативному лечению);
ЭНМГ;
Анализы крови на реакцию Райта (при исключение инфекционного происхождения заболевания) [1];
Анализы крови на реакцию Хеддельсона (при исключение бруцеллеза)[1];
Проба Манту (для исключения патологии, которое приводит к аналогичному симптомо–комплексу данного заболевания);
общий анализ крови( уровень гемоглобина, уровень эритроцитов, гематокрит, уровень тромбоцитов, уровень лейкоцитов с лейкоформулой, скорость оседания эритроцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор) [5].

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

определение группы крови и резус фактора;
общий анализ крови (уровень гемоглобин, уровень эритроцитов, гематокрит, уровень тромбоцитов, уровень лейкоцитов с лейкоформулой, скорость оседания эритроцитов);
анализ крови на коагулограмму (длительность и время свертывания, время кровотечения, протромбин, фибриноген, агрегация, индекс адгезивности, антитромбин);
общий анализ мочи (цвет мочи, прозрачность мочи, удельная плотность, кислотность мочи, белок в моче, глюкоза в моче, кетоновые тела в моче, биллирубин в моче, уробилиноген в моче, гемоглобин в моче, лейкоциты в моче, эритроциты в моче, эпителий в моче, цилиндры в моче, соли в моче, бактерии в моче, грибы в моче, диастаза в моче);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, биллирубин, прямой биллирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, уровень калия, уровень натрия, уровень фосфора, уровень кальция, уровень хлора);
ЭКГ;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
определение группы крови;
определение резус фактора.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
общий анализ крови (уровень гемоглобина, уровень эритроцитов, гематокрит, уровень тромбоцитов, уровень лейкоцитов с лейкоформулой, скорость оседания эритроцитов);
анализ крови на коагулограмму (длительность и время свертывания, время кровотечения, протромбин, фибриноген, агрегация, индекс адгезивности, антитромбин);
общий анализ мочи (цвет мочи, прозрачность мочи, удельная плотность, кислотность мочи, белок в моче, глюкоза в моче, кетоновые тела в моче, биллирубин в моче, уробилиноген в моче, гемоглобин в моче, лейкоциты в моче, эритроциты в моче, эпителий в моче, цилиндры в моче, соли в моче, бактерии в моче, грибы в моче, диастаза в моче);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, биллирубин, прямой биллирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, уровень калия, уровень натрия, уровень фосфора, уровень кальция, уровень хлора);
артрография коленного сустава;
артроскопическое обследование;
КТ коленного сустава;
внутрикостная флебография;
консультация хирурга;
консультация педиатра;
консультация врача лечебной физкультуры и спорта;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
МРТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи:
осмотр, сбор анамнеза, пальпаторное исследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: на боли в области коленного сустава возникающие и усиливающиеся при ходьбе и физических нагрузках. Боли в области коленной ямки и вокруг колена, могут иррадиировать в голень. Характерной жалобой является крепитация в коленных суставах, чувство неустойчивости в коленном суставе, псевдоблокады, периодически явления синовита и отечности сустава, слабость [3].

Анамнез:
неоднократные травмы коленного сустава; • прогрессирование заболевания.

Физикальное обследование:
При переразгибании коленного сустава характернонарастание болевого синдрома по латеральной стороне сустава. При клиническомисследовании коленного сустава характерным является щелчок в диапазоне последних 10-20 градусов разгибания сустава, в результате медиолатерального смещения мениска;
функциональные пробы коленного сустава (положительный тест McMurray (максимальная флексия, наружная ротация и пальпация в проекции суставной щели при разгибании сустава в положении наружной ротации), симптом SteinmannI (перемещающаяся кзади боль при сгибании) и симптом Fouche (обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени)[6].

Лабораторные исследования:
биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:
Рентген исследования коленного сустава: выявление при застарелых повреждениях (2-3 месяца) изменений края ипсилатерального плато большеберцовой кости с отложением периостальных депозитов или образованием остеофитов (симптом Rauber), которые могут расти вверх или вниз от края возвышения, также возможного утолщения кортикального слоя без образования остеофитов. Рентгенографическими признаками кист мениска в переднезадней проекции являются вдавления медиального и латерального плато большеберцовой кости с заостренными и склерозированными краями.
КТ исследования коленного сустава: выявление локализации и степени поражения анатомических структур коленного сустава, анатомических вариантов сочленяющих поверхностей и оценка симметричности суставной щели;
Артроскопия: выявление степени дегенерации нормальных тканевых структур менисков, локализации и формы поражения мениска [4].

Показания для консультации узких специалистов (с указанием цели консультации):
консультация травматолога-ортопеда (при наличии деформаций костного скелета);
консультация кардиолога (при наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ, при болях в области сердца);
консультация педиатра (при наличии изменений в легких после обследования);
консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
консультация анестезиолога (с целью предоперационной подготовки);
консультация оториноларинголога, стоматолога (при наличии очагов хронической инфекции носоглотки, полости рта) [6].

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
повреждение нормального сустава;
ушиб;
переломы;
скопление жидкости(крови) в суставе.

Показания для плановой госпитализации:
повторная травма;
препателярный бурсит;
посттравматическая хондромаляция;
посттравматический деформирующий артроз коленного сустава;
посттравматический фиброз жирового тела;
вторичнаяхондромалляцияартроз коленного сустава;
вторичный деформирующий артроз коленного сустава [3].