Внезапная смерть у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» июня 2024 года

Протокол №208

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ У ВЗРОСЛЫХ

Внезапная сердечная смерть – это ненасильственная смерть вследствие кардиальных причин, когда ВОК развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания – это принятое кардиологами определение. О наличии заболевания сердца может быть известно или неизвестно, но независимо от этого наступление смерти является неожиданным. Ключевые критерии – нетравматическая природа, неожиданность и скоротечность события.

Клиническая смерть – обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти (Неговский В.А., 1951).

Биологическая смерть – необратимый этап умирания.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это система мероприятий, направленных на восстановление эффективного кровообращения при клинической смерти с помощью специальных реанимационных мероприятий.

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска) и автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). Базовые реанимационные мероприятия проводятся как лицами с медицинским образованием, так и без него.

Расширенные реанимационные мероприятия (РРМ) проводятся медицинскими работниками и включают в себя инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора, обеспечение проходимости дыхательных путей, обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа и введение лекарственных препаратов и др.). [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код МКБ -10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год (пересмотр 2016 год /2021 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи, средний медицинский персонал.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: выяснить невозможно из-за отсутствия сознания.

Анамнез: по возможности выясняется от окружающих.

Физикальное обследование:

 сознание отсутствует: пациент не реагирует на внешние раздражители (вербальный контакт, двусторонне похлопывание по плечам);

 пульсация на крупных магистральных артериях не определяется: на сонных артериях (определение пульсации проводить не менее 5 сек не более 10 сек);

 дыхание агональное или отсутствует: визуальная регистрация симметричной равномерной экскурсии грудной клетки;

 зрачки расширены, на свет не реагируют;

 кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.

Первые три диагностических критерия считаются приоритетными используются как основные критерии при первичной оценке состояния пациента [6].

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: ЭКГ- мониторинг, пульсоксиметрия, капнография.

Консультации специалистов: проводятся по мере необходимости в постреанимационном периоде (врач скорой медицинский помощи, врач неотложной помощи, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, невролог).

Диагностический алгоритм:

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

American Heart Association, 2020

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Основные задачи первой реанимационной помощи:

 восстановление эффективной гемодинамики;

 восстановление дыхания.

Принципы лечения:

 Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала СЛР и от адекватности проводимых мероприятий.

 Проведение СЛР только на твердой основе (поверхности) с целью повысить эффективность массажа сердца.

 При обнаружении пациента нуждающегося в проведении СЛР необходимо начать базовые реанимационные мероприятия.

 Использование метода капнографии может улучшить исход СЛР, обеспечивает мониторинг положения эндотрахеальной трубки, позволяет проводить прогнозирование эффективности и исхода СЛР.

 В случае восстановления спонтанного кровообращения и последующей остановки кровообращения отсчет времени проведения СЛР начинается заново [7].

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий [8,9]:

 СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2020 г, American Heart Association, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021).

 Убедиться в безопасности для себя, больного и окружающих; устранить возможные риски.

 Оценка состояния пациента: определение сознания, наличие дыхания, кровообращения.

 Вызвать помощь, не покидая пациента (бригада СМП, реанимационная бригада, «синий» код).

 Компрессия грудной клетки: перед выполнением компрессии грудной клетки пациент укладывается на твердую ровную поверхность в горизонтальном положении, освобождается от стесняющей его одежды.

 Компрессии производятся путём сдавливания в переднезаднем направлении грудной клетки в точке соответствующей нижней трети грудины на 2 см выше мечевидного отростка.

 Глубина компрессии грудной клетки 5-6 см. Частота компрессий 100-120 в 1 мин.

 После выполнения 30 компрессий необходимо произвести 2 вдоха ИВЛ.

 ИВЛ возможно производить следующими методами: «рот в рот», «рот в нос», с помощью мешка Амбу. Проведение ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» осуществляется при наличии индивидуального защитного оборудования типа «карманная маска с односторонним фильтрующим клапаном». В случае отсутствия подобного оборудования проведение ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» считается небезопасным для реаниматора, в такой ситуации проводится непрерывная компрессия грудной клетки без ИВЛ.

 Соотношение «сжатие-вдох» 30:2 (вне зависимости от количества реаниматологов). 30 компрессий 2 вдоха – это один цикл. 5 циклов составляют 1 период. 1 период занимает приблизительно 2 минуты.

 После каждого периода проводится «СТОП-анализ» - оценка эффективности реанимационных мероприятий (определение пульса на крупных магистральных артериях, наличия или отсутствия самостоятельного дыхания, появление сознания).

Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий:

 Расширенные реанимационные мероприятия осуществляются под ЭКГ контролем ритма сердца с использованием медикаментозных средств и всех возможных ресурсов, которые есть в наличии.

Порядок оказания помощи при нешоковых ритмах [8, 9].

Асистолия и БЭАС:

 СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2020 г,American Heart Association и European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021).

 Дефибрилляция не проводится.

 Проводятся компрессия и ИВЛ согласно алгоритму базовых реанимационных мероприятий.

 При возможности проводится интубация трахеи или установка ларингеальной маски. Интубация трахеи может не являться приоритетной в случае эффективной вентиляции через лицевую маску дыхательным мешком или аппаратом ИВЛ.

 После установки интубационной трубки проводится 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов в минуту), не прерывая компрессии грудной клетки.

 Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды), либо внутрикостный доступ [10].

 Мониторинг состояния (повозможности сердечный ритм, сатурация и капнография).

 Эпинефрин (каждые 3-5 минут) в/в, либо внутрикостно1 мг.

 Корректировка устраняемых причин, вызвавших остановку кровообращения.

Порядок оказания помощи при шоковых ритмах [8, 9].

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:

 СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2020 г, American Heart Association и European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021).

 Необходимо при первой же возможности произвести дефибрилляцию, т.е. как только дефибриллятор готов к работе прекратить СЛР и нанести разряд.

 Разряд дефибриллятора наносится как можно быстрее. При монофазном дефибрилляторе:360Дж; при бифазном (согласно рекомендациям производителей): 120-200Дж. [11].

 После первого разряда сразу же без повторного контроля ритма сердца проводится следующий период реанимации согласно алгоритму базовых реанимационных мероприятий.

 Осуществляется венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды), либо внутрикостный доступ.

 В момент «СТОП-анализа» проводится мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография).

 При сохранении шокового ритма осуществляется второй разряд дефибриллятора (той же мощности или больше для бифазного дефибриллятора) после чего продолжают СЛР.

 После второго разряда дефибриллятора вводится эпинефрин1 мг- в/в, либо внутрикостно (повторные дозы каждые 3-5 минут).

 При возможности, после второго разряда, проводится интубация трахеи или установка ларингеальной маски [12]. Интубация трахеи может не являться приоритетной в случае эффективной вентиляции через лицевую маску дыхательным мешком или аппаратом ИВЛ.

 После установки интубационной трубки проводится 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов в минуту), не прерывая компрессии грудной клетки.

 При неэффективности третьего разряда дефибриллятора вводится струйно в/в амиодарон 300 мг; либо-лидокаин 1-1,5мг/кг в/в струйно.

 При неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии: повторные дозы: амиодарон 150 мг после четвертого разряда дефибриллятора, либо лидокаин 0,5 -0,75 мг/кг после пятого разряда дефибриллятора в/в, или внутрикостно [13].

 Применение амиодарона и лидокаина в 1 эпизоде СЛР одновременно не допустимо.

 При определении ритма желудочковая (пируэтная) тахикардия (Torsade de pointes): сульфат магния 10мл 25% раствора в/в. Начальная доза 2 грамма в течение 1-2-х минут, повторная доза 1-2 грамма через 10 – 15 минут [14].

 Корректировка устраняемых причин вызвавших остановку кровообращения.

Противопоказания к СЛР:
при наличии признаков биологической смерти (на основании наличия трупных изменений);
при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования ранее достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствиях острой травмы, несовместимой с жизнью (наличие письменного заключения врачей в медицинской карте);
документированный отказ больного от реанимации [15].

Показания к прекращению СЛР: неэффективность реанимационных мероприятий в течение 30 минут после зафиксированной асистолии. При невозможности определения ритма сердца реанимационные мероприятия прекращаются через 30 минут при отсутствии признаков её эффективности [14].

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Хирургическое вмешательство: при наличии напряженного пневмоторакса проводится терапия согласно протоколу: «Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс»

Дальнейшее ведение: госпитализация в отделение интенсивной терапии либо реанимации.

Индикаторы эффективности лечения:

 Появление пульсации на центральных артериях (сонная, бедренная);

 Появление артериального давления на магистральных сосудах;

 Появление спонтанного дыхания;

 Восстановление сознания;

 Исчезновение цианоза;

 Регистрация электрической активности сердца на фоне наличия кровообращения;

 Повышение уровня углекислого газа (EtCO2) – выше 40 мм. рт. ст [16, 17].