Внеорганные забрюшинные опухоли

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» декабря 2023 года

Протокол №198

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕОРГАННЫЕ ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ

ВВОДНАЯЧАСТЬ

Код(ы)МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017год/пересмотр 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [9]

TNM И СТАДИРОВАНИЕ

Определение pT

Первичная опухоль (pT): забрюшинное пространство

pTх: первичная опухоль не может быть определена;

pT0: нет признаков первичной опухоли;

pT1: опухоль 5 см и менее в наибольшем измерении;

pT2: опухоль более 5 см, но менее 10 см в наибольшем измерении;

pT3: опухоль более 10 см, но не более 15 см в наибольшем измерении;

pT4: опухоль более 15 см в наибольшем измерении.

Региональные лимфатические узлы (pN)

pNx: региональные лимфатические узлы не могут быть определены;

pN0: нет метастазов в региональных лимфатических узлах;

pN1: метастазы в региональных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы

Таблица 1. Группировка по стадиям сарком забрюшинного пространства.Стадия

Гистологическая классификация внеорганных забрюшинных опухолей.

Наибольшее распространение получила классификация Ассегmann (1954), который называет разделение опухолей данной локализации условным и в основу его кладет гистогенетический принцип:

I. Опухоли мезодермального происхождения

II. Опухоли нейрогенного происхождения:

III. Опухоли из эмбриональных остатков почки

IV. Злокачественные опухоли метастатического характера.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

 Наличие пальпируемого опухолевого образования в животе;

 Боли в животе – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных;

 Желудочный дискомфорт –потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота;

 кишечные расстройства –запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота;

 Нарушение общего состояния больного – общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов;

 Наличие пальпируемой опухоли.

Физикальное обследование:

Данные объективного исследования:

 осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота;

 пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки;

 перкуссия живота: притупление над опухолью.

Лабораторные исследования:

Основные исследования:

 общий анализ крови –характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;

 анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция при прорастании опухолью толстой кишки;

 коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции (не всегда).

Дополнительные исследования: нет.

Инструментальные исследования

Основные исследования:

 КТ с контрастированием органов брюшной полости, забрюшинного пространства с целью уточнения распространенности опухолевого процесса

 МРТ органов малого таза (при локализации или распространении опухоли в малом тазу) - с целью уточнения распространенности опухолевого процесса.

 Компьютерная томография органов грудной клетки –для выявления метастазов в легких.

Дополнительные исследования:

 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

 ПЭТ-КТ/МРТ–один из наиболее чувствительных и информативных методов для оценки степени распространенности опухолевого процесса малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, головного мозга, мягких тканей, костей, выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, метастазов.

 пункционная биопсия — забор ткани с помощью широкой иглы; процедура проводится под навигационным контролем (УЗИ, КТ, МРТ);

 инцизионная биопсия — удаление или забор части новообразования или образца ткани; может быть выполнена, когда пункционная биопсия небезопасна или ее результаты не ясны.

 Колоноскопия (для определения степени распространенности процесса).

 ФЭГДС (для определения степени распространенности процесса).

Показания для консультации узких специалистов:

 Консультация узких специалистов – по показаниям (при сопутствующей патологии).

 Консультация эндокринолога при эндокринной патологии (показание и противопоказание к проведению спец. лечения).

 Консультация невропатолога, при наличии сопутствующей неврологической патологии (показание и противопоказание к проведению спец. лечения).

 Консультация кардиолога, при серлечно-сосудистой патологии (показания и противопоказание к проведению спец. лечения).

 Консультация сосудистого хирурга, при патологии сосудистой системы (показание и противопоказание к проведению спец. лечения).

 Консультация инфекциониста, при гепатите В, С (показание и противопоказание к проведению спец. лечения).

Диагностический алгоритм:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

План лечения ВЗО обсуждается мультидисциплинарной группой на базе специализированных центров и должен учитывать:

распространенность опухолевого процесса (клиническая стадия течения заболевания);
объективное состояние пациента;
прогноз основного заболевания;
сопутствующую патологию;
пожелания пациента.

В амбулаторном режиме проводится иммунотерапия ВЗО под контролем врача онколога или химиотерапевта кабинета амбулаторной химиотерапии онкодиспансера. Амбулаторному лечению подлежат пациенты с соматически сохранным качеством жизни по классификационной системе ECOG I-II балла.

Немедикаментозное лечение:

режим больного при проведении консервативного лечения (иммунотерапии) – общий;

диета стол - №15.

Медикаментозное лечение

Амбулаторная противоопухолевая терапия по решению МДГ проводится в кабинете амбулаторной химиотерапии онкологического центра (далее – КАХ) при режимах лечения, не требующих постоянного врачебного контроля.

Показанием для лечения в условиях КАХ является уровень функционального состояния пациента по шкале ECOG 0-1 балл.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения) – нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Режим наблюдения:
первый год – 1 раз в 3 мес.;
второй год – 1 раз в 6 мес.;
в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем обследования:
физикальное;
лабораторное – ОАК, БАК, ОАМ, коагулограмма.

Основные исследование:

 КТ с контрастированием/ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

 МРТ органов малого таза (при локализации / распространении опухоли в малом тазу);

 КТ ОГК.

Дополнительные исследование:

 ПЭТ-КТ/МРТ (по показаниям 1 раз в 6 месяцев);

 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Индикаторы эффективности лечения:

 полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель;

 частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;

 стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;

 прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

 ликвидация опухолевого очага и метастазов;

 достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

По стадиям лечения:

 Стадия Ia (Т1bN0, NXM0, низкая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли.

 Стадия Ib (Т2bN0, NXM0, низкая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на область резидуальной опухоли в СОД 60–70Гр, РОД 2 Гр (при R1,R2).

 Стадии II–III (Т1b–Т2bN0, N1M0, высокая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли (при N+ выполняется лимфодиссекция) + послеоперационная лучевая терапия (СОД40–50Гр, РОД2Гр) + 3–4курса

адъювантной химиотерапии (при чувствительных гистологических типах опухоли).

Широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с учетом принципов футлярности и зональности является стандартом хирургического вмешательства.

При R1, R2 суммарная очаговая доза лучевой терапии на область резидуальной опухоли должна быть увеличена до60–70Гр (без превышения толерантных доз на здоровые органы и ткани).

При сомнении в резектабельности или нерезектабельной опухоли проводится курс лучевой терапии в СОД 40–50Гр в режиме классического фракционирования и/или 2–3 курса химиотерапии (предпочтительнее в условиях общей или регионарной гипертермии).

При сохранении нерезектабельности опухоли проводится лучевая терапия

до СОД 60–70 Гр за весь курс лечения ± 3–4 курса химиотерапии (схема лечения определяется исходя из оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии по данным компьютерной томографии или ультразвукового исследования).

 Стадия IV(любая Т и NM1,любая степень злокачественности):

паллиативное лечение по индивидуальным программам с включением химиотерапии и/или лучевой терапии, в том числе в модифицированных условиях (общая и регионарная гипертермия);

хирургические вмешательства для уменьшения опухолевой массы и ликвидации симптомов опухолевой компрессии.

NB! при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – циторедуктивная операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов.

Абляция, эмболизация используются также для минимизации симптомов, связанных с наличием опухоли (боль, кровотечение, компрессия нервных структур и т. д.).

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

◊ ТАХЭ включает доставку эмболических агентов в печеночные артерии, снабжающие опухоль печени, с целью стаза сосудов.

◊ ТАХЭ можно рассматривать для лечения метастазов саркомы печени у пациентов с нерезектабельным заболеванием печени или у пациентов с заболеванием, которое не поддается традиционной терапии.

Было показано, что местное абляционное лечение улучшает общую выживаемость у пациентов с олигометастатическим заболеванием.

Критерии резектабельности метастазов в печени – отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб–и декомпенсации, возможность удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение

 Режим – больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.

 Диета – Стол №1 после хирургического лечения, затем переход на Стол №2.

 Лучевая терапия:

Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения соответствующей St Ib – St IV.

Проводится послеоперационная лучевая терапия на область резидуальной опухоли в СОД 60–70Гр, РОД2Гр (при R1, R2).

При сомнении в резектабельности или нерезектабельной опухоли проводится курс лучевой терапии в СОД40–50Гр в режиме классического фракционирования.

Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0 Гр до СОД 40-60Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Медикаментозное лечение:

Химиотерапия нейроэндокринных опухолей:

Химиотерапия назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.

Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия):

Октреотид 0,1 мгп/к, 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости затем октреотид ЛАР20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней.

Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания–октреотид ЛАР 10 мг, внутримышечно1 раз/28 дней.

Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид ЛАР 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.

Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид ЛАР 30 мг внутримышечно 1 раз/28 дней до прогрессирования.

Нефункционирующие НЭО:

Ki67<2-10%, G1/G2:

 Аналоги соматостатина;

 α-ИФН;

 Эверолимус 10мг внутрь ежедневнодо прогрессирования;

 Эверолимус10мг внутрь ежедневно в комбинации с Октреотид ЛАР 1раз / 28дней, до прогрессирования Ki 67 3-20%, G1/G2:

 Фторурацил + Эверолимус;

 Темозоломид + Капецитабин;

 аналоги соматостатина. Ki67>20%, G3:

 карбоплатин / цисплатин + этопозид;

 темозоломид + бевацизумаб;

 аналоги соматостатина.

Практические рекомендации по лекарственному лечению гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST)

Лечение нерезектабельных опухолей при рецидиве или метастатической болезни.

Терапия первой линии:

При нерезектабельных опухолях, рецидиве или метастатической болезни основной метод лечения – таргетная терапия иматинибом 400 мг в сутки. При выявлении мутации в 9-м экзоне гена KIT рекомендован иматиниб 800 мг в сутки (достоверно увеличивает время до прогрессирования без статистически значимого улучшения общей выживаемости [2]). При прогрессировании на фоне приема Иматиниба в дозе 400 мг в сутки показана эскалация дозы до 800 мг в сутки. При исходно нерезектабельных опухолях у больных с эффектом в результате терапии целесообразна оценка возможности радикального хирургического лечения через 6 – 12 месяцев после начала терапии.

Терапия второй линии:

При прогрессировании заболевания на фоне приема Иматиниба (после эскалации дозы с 400 до 800 мг), непереносимости Иматиниба либо первичной резистентности показана терапия сунитинибом: 50мг в сутки, 4 недели с двухнедельным перерывом. При выраженных побочных эффектах допустимо снижение дозы до37,5 мг в сутки.

Саркомы забрюшинного пространства

Распространенный опухолевый процесс – стадия III–IV:

Химиотерапия является основным методом лечения диссеминированного процесса при саркомах. Наиболее часто используются доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком первой линии является комбинированный режим доксорубицин + ифосфамид. Для пациентов старше 65лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли. При поверхностных ангиосаркомах альтернативой является назначение таксанов, показавших высокую противоопухолевую активность при данном гистологическом типе. Паклитаксел показал высокую эффективность в терапии местнораспространенных ангиосарком, в частности ассоциированных с синдромом Стюарта-Тривса.

В качестве >2 линии в лечении липосарком, лейомиосарком, синовиальной и экстраоссальной формы саркомы Юинга может быть использован Трабектедин. Также во вторую и более линии для большинства гистологических подтипов, за исключением липосарком и GIST, может быть использован Пазопаниб. Для липосарком возможно использование Эрибулина. Гемцитабин показал наличие противоопухолевой активности в качестве единственного противоопухолевого агента и при лейомиосаркоме. Дакарбазин, назначенный в качестве второй линии химиотерапии, также обладает некоторой противоопухолевой активностью (вероятно, более всего в лечении лейомиосаркомы). Пазопаниб используется в качестве второй и более линий для лечения большинства гистологических подтипов, однако для химиорезистентных гистотипов (альвеолярная саркома, светлоклеточная саркома, солитарная фиброзная опухоль / гемангиоэндотелиома) должен применяться в первую линию лечения.

Наблюдение у больных, закончившим этап комбинированного лечения, динамическое наблюдение проводится каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5лет.

Режимы химиотерапии сарком, монотерапия:

 доксорубицин30 мг/м2, в/в, с1-го по 3-й день;

 доксорубицин 60–75 мг/м2, в/в,1 раз в 3 недели;

 ифосфамид 1,6–2,5 г/м2/сут, в течение 5 дней с уропротектором Месной из расчета 20% + 100% от дозы Ифосфамида одновременно с ним.

 Гемцитабин 1200 мг/м2 за ≥ 120 мин в 1-й и 8-й дни каждые 21 день с фиксированной скоростью инфузии (только для лейомиосарком матки при невозможности использовать режим GemTax);

 Трабектидин1,5мг/м2 в/в в виде 24-часовой инфузии 1раз в 21день в качестве второй линии в лечении липосарком, лейомиосарком, синовиальных сарком и экстрооссальной формы семейства Юинга;

 Пазопаниб 800мг per os ежедневно в качестве второй линии в лечении СМТ за исключением липосарком и GIST, контроль эффективности после 2 месяцев приема.

Полихимиотерапия:

 AI:
доксорубицин 75 мг/м2, в виде72-часовой инфузии;
ифосфамид 2,5 гр/м2,в/в в виде 3-часовой инфузии, в1-й–4-й дни;
месна 500мг/м2, в1-йдень вместе с ифосфамидом, далее1500 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии в течение 4 дней;
филграстим п/к в 5-й–15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал 3 недели.

 MAID:
месна ОД 8000 мг/м2 в виде 96-часовой инфузии (2000 мг/м2/сутки, 4 дня);
доксорубицин 60мг/м2 в виде 72-часовой инфузии в/в;
ифосфамид 6000мг/м2 в виде 72-часовой инфузии и липо 2000 мг/м2 в/в в виде 4-часовой инфузии в 1-й –3-й дни;
дакарбазин 900 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином;

Интервал 3–4 недели.

 ADIC:
доксорубицин 90мг/м2 в виде 96-часовой инфузии в/в;
дакарбазин 900мг/м2 в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с Доксорубицином.

Интервал 3–4 недели.

Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме:

 VAI:
винкристин ОД 2 мг в 1-йдень;
доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии;
ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й–4-й дни;
месна 500 мг/м2 в 1-й день вместе с ифосфамидом, далее –1500мг/м2 в виде 24-часовой инфузии в течение 4 дней;
филграстим п/к в 5-й–15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал – 3недели.

 VAC:
винкристин 2мг/м2, в 1-й и 8-й дни в/в, интервал – 5 недель;
дактиномицин* 0,5мг/м2, в1-й, 2-й, 3-й, 4-й,5-й дни (повторять каждые 3 месяца, до5 курсов);
циклофосфамид 300 мг/м2, ежедневно в течение 7 дней каждые 6недель.

 VAdriaC:
винкристин 1,5мг/м2, в1-й,8-й,15-й дни в течение первых 2 курсов, далее только в 1-й день;
доксорубицин 60 мг/м2, в виде 48-часовой инфузии;
циклофосфамид 600 мг/м2, в течение 2 дней. Интервал – 3недели.

И далее:
ифосфамид 1800 м/м2 + месна в течение 5 дней;
этопозид 100мг/м2 в 1-й– 5-й дни. Интервал– 3недели.

 Таргетные препараты:
иматиниб по 400 мг в день внутрь постоянно для лечения агрессивного фиброматоза.

Саркомы с высоким уровнем мутационной нагрузки (TMB-H (≥10 mutations/megabase) Tumors) – иммунотерапия:

Пембролизумаб 200 мг каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель - длительность лечения определяется мультидисциплинарной группой.
Ниволумаб + ипилимумаб*: ниволумаб 240 мг в/в кап каждые 2 недели, ипилимумаб* 1 мг/кг в/в кап каждые 6 недель (ипилимумаб* не более 4х введений).*

- показания к иммунотерапии при лечении сарком не зарегистрированы в РК.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения)

Хирургическое вмешательство:

Основным методом лечения внеорганных забрюшинных опухолей является хирургический.

Цель: радикальное, либо циторедуктивное удаление опухоли.

Название вмешательства: тотальное или субтотальное удаление опухоли.

Показания к вмешательству: наличие внеорганного забрюшинного образования.

Противопоказания к вмешательству: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Методика проведения: полное или частичное удаление образования в пределах анатомической области.

Дальнейшее ведение

Наблюдение:

Режим наблюдения:

 первый год – 1раз в3 мес.;

 второй год – 1 раз в 6 мес.;

 в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем обследования:
физикальное;
лабораторное – ОАК, БАК, ОАМ, коагулограмма;

Основные:

КТ с контрастированием/ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

МРТ органов малого таза (при локализации/распространении опухоли в малом тазу);

КТ ОГК

Дополнительные:

ПЭТ-КТ/МРТ (1 раз в 6 месяцев по показаниям).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Другие методы исследования (ФЭГДС, ФКС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:

 Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления послеоперационной раны;

 данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Приложение 1

Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского