Внематочная беременность (Кыргызстан)

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР №33 от 23.01.2019г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (CG154) – NICE, 12 December 2012; nice.org.uk/guidance/cg154. 2. Early pregnancy loss – Queensland Clinical Guideline, May 2017, Email: Guidelines@health.qld.gov.au; URL:www.health.qld.gov.au/qcg. 3. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2012; 19:24–30 4. Early Pregnancy Loss. ACOG. Practice Bulletin Number 150, Obstetrics and Gynecology: May 2015 – Volume 125 – Issue 5 – P.1258 – 1267. 5. Elson C.J., Salim R., Potdar N., Chetty M., Ross J.A., Kirk E.J., on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG. 2016; 123: e15–e55. 6. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine_Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor_Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG Practice Guidelines: performance of first_trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound ObstetGynecol. 2013; 41: 102–113. 7. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990. 8. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No. 21RCOG/AEPU Joint Guideline, November 2016. – 41p.https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-researchservices/guidelines/gtg21/ 9. Marion LL and Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clinical Obstetrics and Gynecology 2012; 55:376-386. 10. Tenore JL. Ectopic pregnancy. American Family Physician 2000; 61:1080. 11. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: touth edition. Crit Care. 2016 Apr 12;20(1):100. 12. Fowler A. Perry DJ. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015 Jan; 70 Suppll:68-72 15. 13. Bonhomme F, Ajzenberg N, Schved JF, Molliex S, Samama CM; French Anaesthetic and Intensive Care Committee on Evalution of Routine Preoperative Testing; French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Pre-interventional haemostatic assessment: Guidelines from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2013 Apr;30(4):142-62. 14. Benes J, Zatloukal J, Kletecka J. Viscoelastic Methods of Blood Clotting Assessment A Multidisciplinary Review. Front Med (Lausanne). 2015 Sep 14; 2:62. 15. Mallett SV, Armstrong M. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesrhesia. 2015 Jan; 70 Suppl 1:73-7. 16. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M; Scientific suhcommitte on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratyvsriteria, and a scoribg system fnr disseminated invascular coagulation. Trombhaemost. 2001 Nov;(99(5) : 1327-30. 17. Levi M. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol,2014 Jun;36(3):228-36.54. 18. Kobayashi T. Obstetrical disseminated intravascular coagulation score. J ObstetGynaecol Res. 2014 Jun; 40(6):1500-6. 19. Erez O, Mastrolia SA, Thachil J. Disseminated intrascular coagulation in pregnancy: insights in pathophysioloz Z >Yildimz Z, Yildiri,,SakME,gy, diagnosis and managemet. Am J Ohstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):452-63. 20. Basaranoglu S, Evsen MS, Agacayak E, Deregozu A, Tunc SY, Yilma ME, Yildirim ZB, KavakGo,Gull T. Evaluation of Obstetrical Patients with Disseminated Intravascular Coagulopathy- Tertiary Center Experience. J MatemGenal Neonatal Med. 2015 Oct 29:1-20. 21. Kozek-Langenecker SА, Afshari А, ALbaladejo Р, SantullanoCA.DeRobertis E. Filipescu DC. Fries D. Wyffels P. Management of severe perioperative bleeding:guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EurJAnaesthesiol. 2013 Jun 30(6):270-382. 22. Pacheco LD. Saade GR. Costantine MM. Clark SL. An Update on the use of Massivt Transfusion Protocols in Obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep 5. Pii: S0002- 9378(15)01016-9 23. Meier J. Blood transfusion and management. Best PractClinAnaesthesiol. 2016 Sep. 30(3) 371 – 9. 24. Внематочная беременность (Пособие для врачей и интернов), Ярославль, 2003г., 23 с. 25. Tubal Ectopic Pregnancy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. ACOG. PracticeBulletinNumber 193, March 2018. 26. ChunYang,JingCai,YuhongGeng,Ying Gao Gynecology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430022, Chinahttps: Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis Department of Obstetricsand, Reproductive biomedicine online 34 (2017) 383 – 391//www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(17)30004-4/pdf

Рабочая группа по разработке протокола

Стакеева Ч.А. – зав. отделом сексуального и репродуктивного здоровья КГМИПиПК, руководитель рабочей группы, к.м.н.

Асылбашева Р.Б. – главный специалист УОМПиЛП МЗ КР

Ракишев М.А. – заместитель главного врача, Городская гинекологическая больница г.Бишкек

Мамбеталиева Д.С. – зав. отделением анестезиологии и реанимиции ГПЦ г.Бишкек

Сманкулова Н.С. – руководитель программы по репродуктивному здоровью

Барыктабасова Б.К. – консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

Внешние эксперты

Стелиан Ходороджа–доцент кафедры акушерства и гинекологии, Государственный Университет Медицины и Фармации «Николае Тестемицану», международный эксперт ВОЗ

Руфь Чу – врач акушер-гинеколог, Институт научных технологий и языков, международный консультант

Внутренние эксперты

Самигуллина А.Э. – д.м.н., профессор, КГМИПиПК

Камбаралиева Б. – клинический фармаколог

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек,

ул. Тоголока Молдо №1, 720040.

Тел. 66-27-98, 62-18-29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А/Б Антибиотики

АД Артериальное давление

БНЛ Беременность неизвестной локализации

ВБ Внематочная (эктопическая) беременность

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДАД Диастолическое артериальное давлени

ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ДЗ Диагноз

КГМИПиПК Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации

КРМС Конфиденциальный разбор материнской смертности

КР Кыргызская Республика

КТР Кобчиково-теменной размер плода

МВА Мануальная вакуум аспирация

МЕ Международные единицы

МКБ Международная классификация болезней

МРТ Магнитно-резонансная томография

МТХ Метотрексат

ОЗ Организация здравоохранения

ОРДС Острый респираторный дистресс синдром

ОПН Острая почечная недостаточность

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

САД Систолическое артериальное давление

ТВС Трансвагинальное сканирование

УД Уровень доказательности

УЗИ Ультразвуковое исследование

ХГЧ Хорионический гонадотропин человеческий

ЧД Частота дыхания

ЧСС Частота сердечных сокращений

Ш/М Шейка матки

GRADE Классификация оценки, разработки и определения эффективности рекомендаций

NICE National Institute for Health and Care ExcellenceRCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists

КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины репродуктивного возраста с признаками острого живота и/или наличии вагинального кровотечения, а также с симптомами острого расстройства желудочнокишечного трака, особенно с диареей, должны обязательно пройти экспресс – тест на беременность.
2. Если при первичном обследовании женщин с подозрением на внематочную беременность трансабдоминальное УЗИ не может подтвердить внематочную беременность, следует, обязательно, провести трансвагинальное УЗИ.
3. Выжидательная тактика при внематочной беременности возможна только при локализации беременности в маточной трубе, когда диаметр образования в области придатков менее 20 мм и у эмбриона отсутствует сердечная деятельность, первоначально низком (менее 500 МЕ/л) и далее снижающемся уровне сывороточного ХГЧ, минимальных клинических симптомах внематочной беременности, а также при наличии согласия пациентки и возможности последующего непрерывного наблюдения за ней.
4. Метотрексат – терапия может рассматриваться у женщин с внематочной беременностью при следующих условиях: ненарушенная трубная беременность, диаметр образования в области придатков – менее 35 мм, первоначальное ХГЧ – менее 5000 МЕ/л, отсутствие сердечной активности эмбриона (УЗИ), клинические симптомы минимальны и есть возможность соблюдения последующих мер по наблюдению и лечению пациентки.
5. Лапароскопический метод лечения внематочной беременности является предпочтительнее лапаротомии с последующей сальпингэкомией или сальпинготомией, но только при условии, что пациентка гемодинамически стабильна.
6. Сальпингэктомия предпочтительна у женщин, имеющих здоровую контрлатеральную маточную трубу. Если контрлатеральная маточная труба повреждена или отсутствует, а кровотечение контролируемо, предпочтительнее сальпинготомия, но удаление маточной трубы становится необходимым в случаях ее обширного повреждения и/или неконтролируемого внутрибрюшного кровотечения.
7. Сальпинготомия имеет риск стойкой трофобластической активности, требующей строго соблюдения мониторинга уровня сывороточного ХГЧ. При этом метотрексат – терапия подходит для лечения стойкой трофобластической активности.
8. Пациентка с внематочной беременностью и ее партнер (семья) должны быть очень тщательно консультированы и четко информированы по возможным методам лечения и осложнениям, при том или ином методе терапии. При выборе метода лечения следует учитывать предпочтения пациентки (будущая фертильность, возможность длительного наблюдения и т.д.). Вне зависимости от метода лечения, обязательно должно быть получено информированное согласие женщины.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств: поиск клинических руководств, а также результатов мета-анилизов, систематических обзоров рандомизированных клинических исследований и т.д. проводился в Кохрейновской Библиотеке, в базе медицинских данных Медлайн (Medline) и других национальных и крупнейших международных электронных базах доказательных руководств в сети Интернет. Для поиска литературы использовались следующие ключевые слова: «ectopic pregnancy», «tubal pregnancy», «interstitial pregnancy», «cornual pregnancy», «cervical pregnancy», «caesarean scar pregnancy», «ovarian pregnancy», «abdominalpregnancy», «heterotopic pregnancy», «pregnancy of unknown location», «extrauterine pregnancy».

Декларация конфликта интересов: перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики внематочной беременности

Система оценки убедительности рекомендаций по системе GRADE (настоятельность рекомендаций)

Согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции человека (ЕSHRE, 2005г.), наряду с вышеизложенным, имеет место термин «Беременность неизвестной локализации» – диагноз, который ставится всякий раз, когда есть доказательства беременности (уровень ХГЧ), но еще нет подтверждения ее внутриматочной или внематочной локализации трансвагинальным ультразвуковым исследованием (2, 4).

ФАКТОРЫ РИСКА (2)

ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Ранняя диагностика имеет решающее значение для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с внематочной беременностью, поэтому медицинский работник всегда должен быть настороженным и внимательным.

I. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Клиническая картина: варьирует в очень широком спектре, когда могут отмечаться только аменорея или мажущие выделения без наличия болей, или односторонняя легкая или умеренная боль в области малого таза, до тяжелой односторонней боли в области малого таза (угрожающий разрыв) или острого живота с гипотензией и гемоперитонеумом (разрыв маточной трубы).
2. Клиническая картина (может включать или не включать):

Отсутствие менструации;
Нерегулярное вагинальное кровотечение или мажущие выделения;
Боль в области живота, обычно односторонняя;
Чувствительность при смещении шейки;
Пальпируемое придатковое образование, но это свидетельствует о запоздалой диагностике!!!
Отсутствие внутриматочной беременности при ультразвуковом сканировании женщин с положительным ХГЧ (2).

3. Ведущие симптомы при разрыве трубы (3):

рвота во время болевого приступа,
диффузная боль во всех отделах живота,
гипотония и тахикардия,
«мигающая» (волнообразная) боль.

4. Диагностика:

сбор анамнеза, обратите особое внимания на факторы риска, менструальный цикл, использование контрацепции, наличия бесплодия, на характер болей (время появления, локализация),
физикальный осмотр, если нет клиники острого живота, следует провести биманульное влагалищное исследование,
экспресс тест на беременность (моча),
трансвагинальное УЗИ, но если нет возможности провести трансвагинальное УЗИ, проведите трансабдоминальное,
титр ХГЧ,
диагностическая лапароскопия. Однако при наличии трансвагинального УЗИ и своевременных титров ХГЧ, диагностическая лапароскопия требуется не часто. Но диагностическая лапароскопия может быть использована при подозрении на гетеротопическую беременность. Лапароскопия не является золотым стандартом в диагностике эктопической беременности. Сообщается о ложноотрицательных результатах в 3,0 - 4,5% случаев, когда процедура выполняется слишком рано.

5. Дифференциальная диагностика: Не следует забывать, что клиника внематочной беременности может быть при:

Аппендиците;
Сальпингите;
Разрыве желтого тела или фолликулярной кисты;
Самопроизвольном выкидыше или угрожающей выкидыш;
Перекруте ножки кисты яичника;
Нарушении питания миоматозного узла;
Заболеваниях мочевыводящих путей.

II. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Желточный мешок – это первая структурная часть плодного яйца, которая визуализируется уже в 5 недель беременности. Однако окончательное ультразвуковое свидетельство внутриматочной беременности включает визуализацию эмбриона.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (7)

Диагностика и последующее ведение внематочной беременности основаны либо на ультразвуковом выявлении наличия трофобластической ткани во внематочной локализации, либо на отсутствии беременности в полости матке.

1. Трансвагинальное УЗИ должно быть методом выбора в диагностике эктопической беременности
2. Наличие плодного яйца в полости матки является абсолютным признаком маточной беременности.
3. Помните, что существует редкая (0,02%) вероятность гетеропической беременности, этот риск выше в случаях ВРТ.
4. Дискутабельным остается понятие «ложное» плодное яйцо. В этом случае интрадецидуальные и двойные децидуальные признаки могут помочь в диагностике внутриматочной беременности.
5. Дз «Внематочная беременность» требует визуализации желточного мешка или эмбриона за пределами матки.
6. Наличие в области придатков (рядом с яичником) образования, пониженной эхогенности, может указывать лишь на вероятность трубной беременности (диагностическая ценность – 80%), т.к. эти данные возможны при наличии придатковых образований, таких, как паратубарная киста, киста желтого тела, гидросальпинкс, а также миома матки или кишечник.
7. Эхогенные признаки наличия жидкости в дугласовом пространстве могут означать разрыв эктопической беременности (кровь). Однако эхогенные признаки наличия жидкости в дугласовом пространстве могут сопровождать и нормальную маточную беременность, поэтому не могут быть дополнительным диагностическим критерием внематочной беременности.
8. Если желточный мешок/эмбрион не удается обнаружить, при постановке диагнозаследует учитывать клиническую картину, а также уровень ХГЧ.
9. В ряде случаях предварительный диагноз «Беременность неизвестной локализации» является необходимым и лучшим. Дальнейшее наблюдение, со временем, определит окончательный диагноз и лечение.

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО ХГЧ

Использование титра сывороточного ХГЧ, с целью дифференициальной диагностики маточной и внематочной беременности, основано на следующих принципах:

1. Внематочная беременность, как правило (хотя и не всегда), при имплантации вне полости матки, отстает в росте, поэтому уровень ХГЧ не увеличивается с той же скоростью, как при маточной беременности. Однако, это не всегда помогает отличить маточную беременность от внематочной.
2. С прогрессированием беременности увеличивается уровень ХГЧ и достигает уровня, когда внутриматочная беременность будет видна при УЗИ. Таким образом, если уровень ХГЧ достаточно высок и продолжает расти, но УЗ признаки маточной беременности отсутствуют следует, прежде всего, заподозрить внематочную беременность.
3. Низкие титры ХГЧ лучше описать как «Беременность неизвестной локализации», когда УЗИ еще не может определить является ли беременность маточной или внематочной.
4. Многоплодная беременность сопровождается более высоким уровням ХГЧ в очень раннем сроке гестации, прежде чем эмбрионы станут достаточно большими, чтобы их можно было визуализировать на УЗИ. Этот является еще одной причиной, по которой беременность после ЭКО должна вестись иначе и осторожно.

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХГЧ В МОЧЕ (экспресс-тест)

V. ЛАПАРОСКОПИЯ

VI. КУЛЬДОЦЕНТЕЗ

Кульдоцетез (пункция заднего свода) относится к устаревшим методам диагностики внематочной беременности, т.к. точность его считается неудовлетворительной!!! Возможно применение метода лишь при недоступности других методов (трансвагинальное УЗИ или анализ сывороточного ХГЧ), с целью выяснения наличия крови в брюшной полости.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. ТРУБНАЯ БЕРМЕННОСТЬ

I. Хирургическое лечение

II. Медикаментозное лечение

III. Выжидательная тактика

I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (24)

Рис. 1. Техника линейной сальпинготомии (emedicine.medscape)

Рис. 2. Техника линейной сальпинготомии (emedicine.medscape)

II. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, ингибирует синтез ДНК и РНК путем инактивации дигидрофолатаредуктазы, поэтому такие быстро пролиферирующие ткани, как трофобластные клетки, уязвимых для его действий. Медикаментозное лечение рекомендуется проводить в ОЗ Вторичного и Третичного уровней, после получения информированного добровольного согласия пациентки.

НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ МЕТОТРЕКСАТ ТЕРАПИИ (МТТ) (25)

1. После введения метотрексата следует последовательно контролировать уровень ХГЧ до тех пор, пока не будет достигнут уровень, соответствующий вне беременности (на основании эталонного лабораторного анализа).
2. Тщательный мониторинг необходим для того, чтобы быть уверенным в исчезновение трофобластической активности и исключить возможность пролонгированной внематочной беременности.
3. В течении первых нескольких дней после введения метотрексата уровень ХГЧ может увеличиваться до уровня выше уровня, предшествующего лечению, но затем должен постепенно снижаться.
4. Неспособность снизить уровень ХГЧ по меньшей мере на 15% с 4-го по 7-й день после введения метотрексата связана с высоким риском неудачи лечения и требует дополнительного введения метотрексата (в случае однодозового или двухдозового режима) или хирургическое вмешательство.
5. Ультразвуковое наблюдение за разрешением внематочной беременности обычно не требуется, т.к. его результаты не прогнозируют разрыв маточной трубы.
6. Нормализация уровня ХГЧ в сыворотке крови после медикаментозного лечения, обычно, завершается через 2 – 4 недели от начала введения препарата, но может продлиться до 8 недель, а в редких случаях – до 3 месяцев.
7. Нормализация уровня ХГЧ значительно быстрее отмечается у пациенток, успешно получавших лечение метотрексатом в двух дозах, по сравнению с режимом однократного приема.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ВВЕДЕНИИ МЕТОТРЕКСАТА

1. Побочные эффекты, обычно, зависят от дозы и продолжительности лечения.
2. Желудочно-кишечные проблемы (тошнота, рвота и стоматит) являются наиболее распространенными побочными осложнениями после многократных приемов метотрексата. Нередко женщины испытывают боль в животе через 2–3 дня после приема метотрексата. При отсутствии признаков и симптомов явного разрыва внематочной беременности и значительного гемоперитонеума, боль в животе, обычно, ведут выжидательно, контролируя уровень гемоглобина и количество внутрибрюшной жидкостис помощью трансвагинального УЗИ.
3. Повышение уровня ферментов печени является менее распространенным побочным эффектом и обычно проходит после прекращения применения метотрексата.
4. Алопеция также является редким побочным эффектом низких доз, используемых для лечения внематочной беременности.
5. Сообщалось о случаях пневмонита, поэтому женщине следует сообщать врачам о любых лихорадочных или респираторных симптомах (25).

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТКИ

1. Прежде всего пациентку, получающую терапию метотрексатом, следует предупредить о риске разрыва маточной трубы. Важно информировать о симптомах разрыва маточных труб и о необходимости немедленного обращения к врачу в случае возникновения этих симптомов.
2. Предупредите женщину о том, что ей следует избегать определенных продуктов питания, добавок или лекарств, которые могут снизить эффективность метотрексата, в том числе фолиевая кислота и продукты, которые содержат фолиевую кислоту, а также нестероидные противовоспалительные препараты.
3. Предупредите женщину о том, что ей следует избегать приема наркотических анальгетиков, алкоголя и газообразных продуктов, чтобы не пропустить или не спутать симптомы разрыва трубы.
4. Перед началом лечения обязательно предупредите пациентку о тератогенном эффекте препарата, поэтому следует избегать беременности во время лечения и, по крайней мере, в течение одного овуляторного цикла после окончания терапии метотрексатом. В среднем, сыворотка крови очищается от метотрексата через 4–12 недель, но имеются сообщения о метотрексате, обнаруживаемом в клетках печени через 116 дней после воздействия (5). Поэтому, исходя из сроков выведения метотрексата из организма, некоторые эксперты продолжают рекомендовать женщинам отсрочить беременность, как минимум, на 3 месяца после приема последней дозы метотрексата
5. Предупредите женщину о необходимости снизить физическую активность и отказаться от половых контактов во время лечения, из-за теоретического риска разрыва внематочной беременности.
6. Наряду с вышеизложенным, медицинский работник также, по возможности, должен ограничить наружные, влагалищные и ультразвуковые исследования.
7. Предупредите женщину, что ей следует избегать воздействия солнечного света во время лечения, чтобы ограничить риск метотрексатного дерматита (25).

ВЛИЯНИЕ МЕТОТРЕКСАТА НА ПОСЛЕДУЮЩУЮ ФЕРТИЛЬНОСТЬ

Объясните пациентке, что имеющиеся данные, хотя и ограниченные, позволяют предположить, что лечение внематочной беременности метотрексатом не оказывает неблагоприятного влияния на последующую фертильность или резерв яичников (25).

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе протокола консервативного лечения метотрексатом следует руководствоваться начальным уровнем ХГЧ и обсуждением с пациенткой преимуществ и рисков каждого приема препарата.
2. Режим одной дозы метотрексата предпочтителен для пациенток с относительно низким начальным уровнем ХГЧ.
3. Режим двух доз метотрексата может рассматриваться как альтернатива режиму однократного приема, особенно у женщин с начально высоким уровнем ХГЧ.
4. Отсутствие снижения уровня ХГЧ, как минимум на 15% с 4-го по 7-й день после введения метотрексата, связано с высоким риском неэффективности консервативного лечения и требует дополнительного введения метотрексата (как в случае и режима одной дозы, так и в случае режима двух доз) или хирургического вмешательства.
5. Часто, после введения метотрексата, наблюдается повышение уровня ХГЧ с 1 по 4 день. Это связано с продолжающейся продукцией ХГЧ синцитиотрофобластом, несмотря на прекращение продукции цитотрофобластом, поэтому последнее не должно вызывать беспокойства.
6. Уровень ХГЧ, полученный на 4 день после начала МТХ терапии необходим не для сравнения с уровнем ХГЧ 1-го дня, а для сравнения с уровнем ХГЧ 7-го дня.
7. В схеме «MTX: режим одной дозы» метотрексат вводят в/м в 0 день, далее сравнивают уровни ХГЧ 4 и 7-го дня и, если снижение составляет менее 15%, на 7-й день вводят вторую дозу MTX.
8. В схеме «MTX: режим двух доз» метотрексат вводят в 0 и 4 дни, вне зависимости от уровня ХГЧ 4-го дня, далее сравнивают уровни ХГЧ 4 и 7-го дня и, если снижение составляет менее 15%, на 7-й день вводят третью дозу MTX.
9. Как только уровень ХГЧ начинает снижаться, необходимость в дальнейшем стационарном лечении может решаться индивидуально.
10. Побочные эффекты от введения МТХ, как правило, отмечаются редко. Наиболее распространенными являются стоматит и конъюнктивит. Очень редкие отмечаются гастрит, энтерит, дерматит, пневмонит, алопеция, повышение уровня печеночных ферментов и подавление костного мозга.

III. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (5)

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение геморрагического шока при внематочной беременности ничем не отличается от лечения геморрагического шока при акушерских кровотечениях!!!

Определение тяжести кровопотери коагулопатии (шкала ATLS ) (11)

В экстренной ситуации необходимо использовать набор лабораторных тестов для оценки системы гемостаза (12,13,14,15)

Необходимо выполнить:

1. Для снижения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей повернуть женщину на левый бок.
2. Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожных покровов, АД, ЧСС, ЧД).
3. Поднять ноги больной или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного возврата к сердцу.
4. Начать ингаляцию кислородом (не менее 50%) со скоростью 6-8 л/мин, через носовые канюли или через лицевую маску или по показаниям проведение ИВЛ.
5. Катетеризировать не менее две периферические вены катетером диаметром 14-16G, начало инфузионной терапии: кристаллоиды.
6. Взять кровь для определения групповой, резус принадлежности и совместимости.
7. Использовать только согретые, теплые растворы (380С).
8. Проводить четкий контроль инфузионно - трансфузионной терапии (ведение гемодинамического листа, сбор и подсчет флаконов).
9. Обеспечить адекватный тепловой режим для больной.
10. Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза.
11. С антифибринолитической целью введение в/в транексамовой кислоты.

В приемном отделении стационара:

1. Выполнить мероприятия, указанные выше (при невыполнении их на догоспитальном этапе).
2. Максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследование для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения.
3. При ГШ 3 - 4 ст. все исследования проводятся в условиях развернутой операционной и одновременно проводимой интенсивной терапии

При ГШ тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением», который включает следующие этапы:

1. Акушер-гинеколог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается способом - сдавление, наложение зажимов, лигатур, тампонадой, пережатием аорты.
2. Анестезиолог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма.
3. Акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз (11,12,13):

Оптимально придерживаться СрАД 65 мм рт. ст. (14);
Поддерживать периоперационную нормотермию (снижает объем кровопотери и потребность в трансфузии – уровень доказательности 1В);
Использовать ЦВД для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении под УЗИ контролем, R-gграфией органов грудной клетки (20);
Для оценки восприимчивости к инфузии необходимо использовать прикроватный тест с пассивным поднятием ног на 30—45° для оценки реакции сердечного выброса и АД. Этот тест рекомендуют для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой. Для более тяжелых больных, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, лучше провести эхокардиографическую оценку функции сердца.

Прикроватный тест на определение волемического статуса

Пассивное поднятие ног свидетельствует о реакции гемодинамики на увеличение объема венозного возврата. Тест лучше проводить с исходной позицией пациента ровно на спине, с пассивным поднятием ног на 30 - 450. Если в течение 30–90 сек. у пациента улучшаются гемодинамические параметры, то это свидетельствует о потребности восполнения объема.

Если состояние пациента ухудшается, появляется одышка, то это свидетельствует об избытке жидкости у пациента.

Применение компонентов крови и принцип «контроль за гемостазом»

Компоненты крови используются в соответствии с Приказом МЗ КР № 544от 22 сентября 2015 г. «Об утверждении Правил медицинского обследования донора перед дачей (донацией) крови и ее компонентов, Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов в организациях здравоохранения, инструкций по службе крови, а также первичной медицинской документации по службе крови».

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне Hb < 70 г/л (уровень 1С), но показания определяются индивидуально.

Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови (уровень 2В).

Используют аппарат Cell Saver - кровь из операционной раны поступает в стерильный резервуар, обрабатывается и промывается в центрифуге. Отмытые эритроциты собираются в контейнер и возвращаются к больной.

Консервативный гeмостаз при кровопотере должен включать:

1. Антифибринолитики (транексамовая кислота в однократной дозе 15 мг/кг, скорость введения 1 мл/мин)
2. Компоненты крови: СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факторов) свертывания крови.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин 5%, фентанил 0,005%, бензодиазепины).

Использовать режим ИВЛ по объему.

1. Использовать малые ДО – 5-6 мл/кг/массы тела до восполнения, 7-8 мл/кг/массы тела после восполнения ОЦК.
2. ЧД для поддержания минутного объема вентиляции 22-24 в мин до восполнения ОЦК, 12-14 в мин после восполнения ОЦК.
3. Использовать РЕЕР 0-2 см вод.ст. до восполнения ОЦК, 5-8 см вод.ст. после восполнения ОЦК.
4. FiО2 > не менее 50% (0,5) и по показаниям газового состава артериальной крови (PаО2, PСО2, лактата плазмы).
5. Использовать инспираторную паузу, при склонности к гипоксемии 10-15% от времени вдоха, после восполнения ОЦК.
6. Рекомендуется использование ступенчатого перехода режимов вентиляции от принудительной вентиляции по объему до режима CPAP (принудительная – вспомогательная – спонтанная).
7. При переводе на ИВЛ, по возможности, использование эндотpахеальных тpубок с манжетой большого объема и низкого давления.
8. ИВЛ проводить под контролем газового состава крови (по возможности).

В послеоперационном периоде продленная ИВЛ показана:

1. При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (САД < 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров).
2. Продолжающемся кровотечении.
3. При уровне Hb < 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
4. SpO2 < 70%.
5. Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АЧТВ > чем в 1,5 раза больше нормы, фибриногeн < 1,0 г/л, количество tr < 50тыс. в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
6. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ В ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и гeморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

1. Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;
2. САД более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;
3. Hb > 70 г/л;
4. Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;
5. Диурез > 0,5 мл/кг/ч;
6. SpO2 > 70%;
7. Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели коррекции кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то необходимо исключить продолжающееся кровотечение:

повторный осмотр,
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

1. Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность кожных покровов, олигурия, нарушения микроциркуляции);
2. Лабораторный контроль (Hb, tr, фибриногeн, МНО, АПТВ, тромбоэластография);
3. При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии;
4. С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярный гепарин в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Критерии качества оказания медицинской помощи у пациенток с внематочной беременностью, осложнившейся геморрагическим шоком:

1. Поставлен диагноз внутрибрюшного кровотечения;
2. Поставлен диагноз массивной кровопотери и геморрагического шока;
3. Катетеризирована периферическая вена в течение первых минут после установки диагноза;
4. Начата инфузионная терапия кристаллоидами (в объеме не менее 30 мл/кг);
5. Начата ингаляция О2 или перевод на ИВЛ;
6. При геморрагическом шоке все обследование и диагностические манипуляции выполнены в условиях операционной;
7. Проведено исследование уровня Hb, эритроцитови, параметров системы гемостаза (тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, время свертывания крови, при возможности тромбоэластограмма);
8. Выполнено определение группы крови и резус-принадлежности;
9. Выполнено мониторирование жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧД, SpO2, темпа диуреза) в первые минуты от момента установления диагноза;
10. Проведена трансфузия компонентов крови (эритроциты, СЗП, тромбоциты, криопреципитат) при массивной кровопотере и гипокоагуляции;
11. С антифибринолитической целью начато введение Транексамовой кислоты;
12. При отсутствии эффекта инфузионно-трансфузионной терапии по стабилизации гeмодинамики применены вазопрессоры.

Результативные критерии качества:

1. Остановлено внутрибрюшное кровотечение;
2. Отсутствие признаков коагулопатическогo кровотечения иной локализации (носовое, мест вколов, операционной раны, гeматурия, отделяемое по дренажу и т.д.);
3. Достигнуты целевые показатели уровня Hb > 70 г/л;
4. Достигнуты целевые показатели системы гемостаза (tr >50000 в мкл, фибриноген > 2,0 г/л, МНО, АЧТВ < 1,5 от нормы);
5. Достигнуты целевые значения СрАД > 65 мм рт.ст.;
6. Достигнуты целевые значения диуреза > 0,5 мл/кг/мин;
7. Восстановление сознания;
8. Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии;
9. Отсутствие признаков полиорганной недостаточности;
10. Прекращение ИВЛ;
11. Проведена тромбопрофилактика.