Внематочная беременность

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «01» марта 2019 года

Протокол №56

Внематочная (эктопическая беременность) беременность – это беременность, при котором плодное яйцо имплантируется и развивается вне в полости матки [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Диагностика и лечение внематочной беременности

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 г (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, ВОП.

Категория пациентов: женщины фертильного возраста.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
сниженный или малый прирост βХГЧ;
при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки;
абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

Жалобы (УД – D) [1,2]:

При прогрессирующей внематочной беременности: специфических жалоб нет.

При прервавшейся внематочной беременности:
клиника «острого живота»;
боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации;
мажущие кровянистые выделения

Анамнез:
задержка менструации.

Физикальное обследование (УД – D) [1,2]:

При двуручном гинекологическом исследовании:
с одной стороны определяется объемное образование, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации
матка увеличена в размерах и размягчена, но не соответствует сроку беременности.

NB! При прервавшейся беременности – задний свод уплощен или выпячен во влагалище, пальпация заднего свода резко болезненна.

Лабораторные исследования:
иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный;
иммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ.

NB! При этом важна количественная оценка динамики уровня βХГЧ в сыворотке крови. В норме прирост βХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет не более 50%, крайне редко при внематочной беременности выявляются значения βХГЧ характерные нормальной беременности (УД- А) [1,2].

Инструментальные исследования:
осмотр гинекологическим зеркалом:
темно-коричневые выделения из цервикального канала;
цианоз шейки матки.
трансвагинальное ультразвуковое исследование (УД - В)

При трубной беременности:
отсутствие плодного яйца в полости матки;
увеличение придатков матки или скопление жидкости в позадиматочном пространстве.

При шеечной беременности:
пустая матка;
бочкообразная шейка матки;
плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

NB! При УЗИ с цветным доплеровским картированием – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка (УД - D) [1]

При беременности в рудиментарном роге (УД - D) [1]:
в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружена миометрием;
к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка.

При интерстециальной беременности (УД - D) [1]:
пустая полость матки;
плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга – для исключения хирургической патологии.

Диагностический алгоритм:

Схема – 1.Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Выжидательная тактика – при низком уровне βХГЧ менее 200 и отсутствие его прироста, возможно спонтанная регрессия эктопической беременности (УД - D) [1]

Маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: 50 мг/м2 метотрексата в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности (УД - B) [1]

NB! Согласно международным рекомендациям (ASRM 2006, ACOG 2015, RCOG 2016) возможно консервативное лечение (медикаментозная терапия) внематочной беременности (приложение №1). В Казахстане инструкция по применению метотрексата не предусматривает лечение внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-4 уровня.

Хирургическое вмешательство (УД –B):

Дальнейшее ведение:
контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами);
рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

Индикаторы эффективности лечения:
выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

Приложение 1

Применение метотрексата при внематочной беременности

NВ! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата:

Тактики: Если - βХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно – ТВУ и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.

Если - βХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4-7 дней, повторяют исследования - βХГЧ 1раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Схема однократного введения является предпочтительной при низких уровнях ХГЧ, в то время как схема многократного введения может применяться при уровнях ХГЧ 5000 мМЕ/ мл и более.

Схема однократного введения заключается во внутримышечном введении препарата в дозе 50 мг/м2 поверхности тела. Малая доза препарата обладает менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением метотрексата. Схема однократного введения более удобна для пациента и более выгодна с экономической точки зрения. Однократное введение метотрексата не исключает необходимости повторной инъекции препарата в той же дозе при следующих ситуациях: уровень ХГЧ не снизился, как минимум на 15% в период между 4-м и 7-м днями лечения, или если во время очередного амбулаторного посещения выявлено снижение уровня ХГЧ менее чем на 15% .

Схема многократного введения заключается во внутримышечном введении метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела (в дни 1, 3, 5, 7), чередующиеся с внутримышечным введением фолиевой кислоты в дозе 0,1 мг/кг (в дни 2, 4, 6, 8).

Схема двукратного введения представляет собой модификацию схемы однократного введения — метотрексат вводится внутримышечно в дозе 50 мг/м 2 в 1-й и 4-й дни лечения. При пероральном применении принимают 50 мг препарата в день в течение 5 дней или 60 мг /м2 однократно в 2 приема [5].

Кандидаты для лечения метотрексатом:
reмодинамическая стабильность;
отсутствует значительная боль;
низкий сывороточный βХГЧ, в идеале менее 1500 МЕ/л, но может быть до 5000 МЕ/л;
непрервавшаяся внематочная беременность с диаметром плодноro яйца менее 35 мм, без видимых по УЗИ сердцебиений;;
уверенность в отсутствии маточной беременности;
готовность пациентки к последующему наблюдению;
отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТА

Абсолютные:
Гемодинамическая стабильность
Планирование в будущем беременности
Значительные риски для общей анестезии
Не имеет противопоказаний к метотрексату
Высокая надежность пациента (приходить каждый раз на осмотр и контроля ХГЧ )

Относительные:
Непрервавшаяся внематочная беременность < 3.5 см
Нет сердцебиения
ХГЧ не превышающий 6000-15000mIU/ml

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные
Чувствительность к метотрексату
Грудное вскармливание
Болезнь легких, язвенная болезнь желудка и печеночно-почечные заболевания
Предварительное существующие гематологические изменения крови или анемия
Алкоголизм
Иммунодефицит организма
Нестабильная гемодинамика
Жидкость в брюшной полости

Относительные:
Сердцебиение и движения эмбриона
Плодное яйцо >3.5 cm

Метотрексат как лечение первой линии для женщин, которые организованы и дисциплинированы, способны вернуться для последующего наблюдения и получения метотрексата в медицинском учреждений.

Побочные эффекты

При использований одноразовой дозы: стоматит, конъюнктивит, тошнота, рвота и тазовая боль.
Очень pедко при использовании многодозовой терапии повышение печеночных ферментов, гастрит, энтерит, дерматит, алопеция, плеврит и подавление костного мозга

Показания для хирургического лечения при применении метотрексата:
Уровень ХГЧ более > 5000IU/L
Большой размер плодного яйца
Возможно + сердцебиение
Разрыв маточной трубы
Несоблюдение протокола лечения метотрексатом
Разрыв маточной трубы во время лечения метотрексатом